Neumonia

5/17/2018 Neumonia - slidepdf.com

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Mejia, K. Cruz, M

NEUMONIA

DEFINICION

Es una infección del parénquima pulmonar. Tiene una mortalidad y morbilidad alta. Anteriormente

se clasificaba en forma típica, dentro de tres variantes: como una infección adquirida en la

comunidad, en un hospital o vinculada con el uso de un respirador. En la actualidad hay resistencia

a farmacos debido al uso indiscriminado de antibióticos, la transferencia mas temprana de

individuos desde hospitales de cuidados intensivos a su hogar o diversas instalaciones con

atención menos intensiva; empleo cada vez mas amplio de antibioticoterapia IV extrahospitalaria;

envejecimiento general de la población y terapias inmunomoduladoras mas extensas. Por eso hay

una nueva categorización de la neumonía:

1. La extrahospitalaria (adquirida en la comunidad)

2. Vinculada con técnicas asistenciales

a. Nosocomial

b. Vinculada con el uso de respiradores

SITUACION CLINICASQUE SUELEN OCASIONAR NEUMONIA DE ORIGEN ASISTENCIAL Y PATOGENOSPOSIBLE

SITUACIONANORMAL

PATOGENO

MRSA PSEUDOMONA

AERUGINOSA

ESPECIES DE

ACINETOBACTER

ENTEROBACTERIACEAE

MDRHospitalizacion por48h o mas

X X X

Hospitalizacióndurante 2 o mas díaso mas de los 3 meses

X X X

Vivir en un asilo deancianos o en una

instalación deextencion hospitalaria

X X X

Antibioticoterapia en

los 90 dias anterioresX

Diálisis por largo

tiempo. Venoclisis enel hogar (terapia de

infusion)

X

Cuidado de heridasen el hogar.

X

Miembro de la familiacon infección por

germenes MDR

X X

La nueva clasificación tiene la desventaja que no todos los factores de riesgo están vinculados con

los factores de riesgo antes mencionados y hay que considerar a cada paciente idividualmente.



Mejia, K. Cruz, M

FISIOPATOLOGIA

La neumonía es el resultado de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta

del huésped contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos entran al

huésped de varias formas:

1. la mas frecuente es la aspiración.

2. inhalación de gotitas contaminadas

3. propagación hematogena e la endocardit is tricuspidea

4. extensión continua desde los espacios pleural o mediastinico infectados.

Mecanismos de defensa del huésped:

1. vibrisas y los cornetes de las vías nasales (captura)

2. ramificaciones del árbol traqueobronquial (atrapan las partículas en el epitelio de

revestimiento donde eliminación y limpieza por acción mucociliar

3. factores antibacterianos locales (destruye)

4. reflejo nauseoso y tos (protección contra broncoaspiracion)

5. la flora normal que se adhiere a las mucosas de la orofaringe cuyos componenetes son

contanstes (impide que bacterias se adhieran a la superficie)

6. cuando microorganismo es muy pequeño y sobrepasa las barreras anteriores entran los

macrófagos (eliminan y destruyen) estos actúan junto con las proteína A y D de la

sustancia tensoactiva que opsonisan, son antimicrobianas y antivíricas, luego son

eliminados de forma ascendente por la mucociliar o linfático.

Cuando la capacidad de los macrófagos es superada se manifiesta la neumonía clínica.

Desencadenan una reacción inflamatoria para reforzar las defensas de las zonas bajas del pulmon

y es la inflamación la que causa enfermedad.

SINTOMAS Y FISIOPATOLOGIA

1. FIEBRE: causada interleucina 1 y TNF.

2. SECRESION PURULENTA: las quimiocinas (IL-1 y factor estimulante de granulocitos)

estimulan la liberación de neutrofilos que son atraídos al pulmon y asi surge la leucocitosis

periférica y causan secresion.

3. HEMOPTISIS: cuando los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar



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4. HIPOXEMIA: Algunas bacterias patógenas interfieren en la vasoconstricción de origen

hipoxico que normalmente surgiría cuando los alveolos están llenos de liquidos,

interferencia que puede causar hipoxemia profunda.

5. ESTERTORES

6. ALCALOSIS RESPIRATORIA: el mayor impulso respiratorio en el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS)

7. DISNEA: disminución del volumen y distensibilidad pulmonar por fuga capilar, hipoxema,

SIRS, mayor volumen de secresiones y a veces broncoespasmos.

8. MUERTE: si es grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de

disminución en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la desviación

intrapulmonar de sangre.

PATOLOGIA

Edema—hepatizacion roja—hepatizacion gris – resolución

Estas fases son validas en la neumonía neumococica.



Mejia, K. Cruz, M



Mejia, K. Cruz, M

Neumonia de origen comunitario Neumonia por microorganismos

del entorno asistencial

Neumonía nosocomial

Causas Bacterias, hongos, virus,

protozoos. Entre los identificados:

Virus Hanta, metaneumovirus,

coronavirus (SARS). Cepas

comunitarias: Staphyloccusaureus. Mas común

Streptococcus pneumoniae. Ver

cuadro 1

Por lo general causan

miniepidemias.

Comprende agentes resitentes a

multiples drogas (MDR) y los no

resistentes a multiples drogas. Los

no MDR casi los mismos del

cuadro 1 (pensar si aparece en losprimeros 7 dias intrahospital).

Con menor frecuencia los hongos

y virus; que afecta

mayoritariamente a

inmunosupresos

En personas no intubadas,

atendidas dentro y fuera de ICU

con frecuencia similar a neumonía

entorno asistencial. Surge de

microorganismos no MDR.Microorganismos mas comunes

son los anerobios.

epidemiologia Afecta los extremos de la vida con

mas frecuencia. Factores de

riesgo: alcoholismo, asma,

inmunosupresión, hospitalización.

De que aparezca neumonía

neumococica: demencia senil,convulsiones, ICC, alcoholismo,

tabaquismo. Otros factores:

antibioticoterapia anterior, Insuf,

renal

Es complicada en especial en px

intubados. Tres factores son

decisivos en su aparición:

1. Colonización de la

orofaringe con

microorganismos

patogenos

2. Aparición de los mismos

desde la orofaringe a la

porción baja de las vías

3. Deterioro de los



Mejia, K. Cruz, M

mecanismos de defensa.

El factor de riego mas

sobresaliente es la intubación

endotraqueal que anula los

mecanismos de defensa.

Manifestaciones clinicas Inicialmente es indolente afulminante y de leve a fatal.

Fiebre, taquicardia, escalofríos,

hiperhidrosis y tos (productiva o

no). Según gravedad disnea, si

hay afeccion de pleura dolor

pleurítico. Algunos nauseas,

vomitos, diarrea.

Signos: consolidación con

ausencia o presencia de derrame.

Taquipnea, empleo de musculos

respiratorios. Fremito, matidez,

estertores crepitantes, ruidos

bronquiales quizá frote pleural.

En el ancianos los síntomas no

son muy evidentes los individuos

graves entran en shock séptico.

Por lo general iguales a NAC.Fiebre, leucocitosis, mayor

secresion, consolidación. Otros

signos presentes en individuos

intubados son diarreas pos

antibiótico, sinusitis, infecciones

urinarias, pancreatitis, fiebre

medicamentosa

diagnostico 1. Sintomatología

2. Radiología

Ver cuadro 2. Criterios

diagnosticos de clinical pulmonary

infection score

El diagnostico etiológico es mas

difícil ya que el paciente.



Mejia, K. Cruz, M

3. Dx etiológico: tinción

gram, cult ivo de esputo,

hemocult ivos, pruebas

con ant ígenos, PCR,

métodos serlogicos

Diagnostico diferencial Bronquitis aguda a crónica, ICC,

embolia pulmonar, neumonitispor radiación, carcinoma primario

mismo

Pronostico Depende de la edad del paciente,

trastornos coexistentes y si es

ambulatorio u hospitalizado.

Jóvenes: satisfactorio. Mayores:

ocupan semanas. Mortalidad de

ambulatorios menor a 1% en

hospitalizados es 10%.

Las complicaciones salvo por el

fallecimiento; la prolongación de

la respiración mecánica

Prevención Vacunación, alentar a los

fumadores y alcoholicos a dejar el

habito.

Acortar en lo posible el tiempo de

uso de canulas. Uso de mascarilla

nasal.



Mejia, K. Cruz, M



Mejia, K. Cruz, M

CUADRO 1

Causas microbianas de neumonía de origen comunitario según el sitio de atención clínica

Pacientes ambulatorios Pacientes hospitalizados

Fuera de ICU ICU

Streptococcus pneumoniae (T) S. pneumoniae S. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae (A) M. pneumoniae Staphylococcus aureus (T)

Haemophilus influenzae (T) Chlamydia Pneumoniae (A) Especies de Legionella

C. pneumoniae H. influenzae Bacilos gramnegativos

Virus respiratorios Especies de Legionella (A) H. influenzae

Virus respiratorios

(A)=Microorganismos atípicos (otros influenza, adenovirus, sincitial)

(B)=microorganismos típicos (otros pseudomona aeruginosa, klebsiella pneumoniae)

La neumonía causada por S. aureus complica la infección por influenza.

Es muy difícil saber que agente patógeno es el que interviene en el desarrollo de la infección



Mejia, K. Cruz, M

Cuadro 2

Puntuación de infecciones pulmonares clnicas

Criterio Puntuación

Fiebre

Mayor a 38.5 pero menor a 38.9 1

Mayor de 39 o menor de 36 2

Leucocitosis

Menor de 4000 celulas o mayor de 11000 celulas por pico litro 1

Bandas mayores de 50% 1 (adicional)

Oxigenación (mmHg)

Pa O2 / FO2 menor a 250 y sin ARDS 2

Radiografia de torax

Infiltrado localizado 2

Inflrado irregular o difuso 1

Progresión del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2

Material obtenido de aspiración traqueal

Proliferación moderada o abundante 1

Igual morfología en la extensión con tinción gram 1 (adicional)

Puntuación Maxima 12

ARDS= Sd. Dificultad respiratoria aguda; CHF= insuficiencia cardiaca congestiva

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