Aunque no hay una definicin universal aceptada del concepto de

NEUMONAS

Dra. Graciela Nakachi Morimoto

Profesora Asociada de Pediatria

INTRODUCCIN

Las neumonas son la principal causa de mortalidad en pases en desarrollo especialmente en desnutridos menores de 2 aos, y la segunda causa de hospitalizacin, despus de las enfermedades perinatales. Las causas y las presentaciones tpicas de la neumona en los infantes y nios son muy variables y dependen de la edad del paciente, de la poca del ao y de la condicin mdica subyacente. Es importante reconocer que las infecciones que causan neumona en los recin nacidos, pacientes debilitados e inmunocomprometidos son diferentes a los que ocurren en los lactantes y nios normales. Con frecuencia es difcil determinar la causa de la neumona. La mayora de los casos de neumona se producen por microorganismos, pero tambin pueden deberse a causas no infecciosas por injuria qumica. A pesar de que en los nios la mayor parte de las neumonas obedecen a una etiologa viral, comnmente se prescriben antibiticos debido a que la etiologa del proceso es muchas veces difcil de determinar y de diferenciar, y en el nio rpidamente se sobreagrega una infeccin bacteriana. Es necesario tener en cuenta tambin las causas no infecciones que son comunes, como son la aspiracin de alimentos y contenido gstrico, de cuerpo extrao, de sustancias lipoideas y de hidrocarburos, de hipersensibilidad, neumonitis inducidas por frmacos y radiacin El diagnstico a tiempo, el tratamiento precoz de soporte, el inicio de antibiticos en caso necesario, y un manejo adecuado ambulatorio optimizando sobre todo la nutricin del paciente y el control del esquema de vacunaciones (vacuna para Haemophilus influenzae, antineumococo y antigripal) es de vital importancia en los nios.

DEFINICIN

La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar que puede comprometer las unidades alveolares, los bronquolos terminales y respiratorios y el espacio intersticial circundante, y, puede comprometer el intercambio gaseoso.

Usualmente esta inflamacin es el resultado de la invasin de microorganismos (virus,bacterias, hongos) como complicacin de otras infecciones respiratorias bajas (bronquiolitis o laringotraqueobronquitis) que pueden ocurrir por diseminacin aspirativa o hematgena . Las principales vas de llegada y diseminacin del agente son la canalicular y la broncognica descendente, siendo la va hematgena poco frecuente.

EPIDEMIOLOGA

OMS: Incidencia media global de neumonas es de 0.28 episodios / nio-ao. La incidencia anual de nuevos casos es de 150.7 millones, de los cuales 11-20 millones (7-13%9 son severos y requieren hospitalizacin. El 95% de todos los episodios de neumona clnica en nios menores ocurre en pases en desarrollo. A nivel mundial es la segunda causa de muerte en nios menores de 5 aos (2.1 millones, 19.6%).

Los factores epidemiolgicos como la edad, la estacin del ao y el estado de salud del nio ayudan a determinar la causa de la neumona.

1. Edad. Los agentes virales son la principal causa de infecciones respiratorias bajas en los lactantes y nios pequeos. El pico de edad de la neumona viral es a los 2-3 aos, en tanto que la bronquiolitis se produce en los menores de 1 ao. En los < de 3 aos predominan las neumonas virales por VSR (Virus Sincicial Respiratorio) presentndose principalmente entre los 2-8 meses, con una tasa de hospitalizacin de 10/1000 y una tasa de letalidad de 1/100 (Cuadro 1).

Cuadro 1. Causas ms frecuentes de infeccin del tracto respiratorio en nios normales segn la edad.

< 8 semanas8 semanas - 3 meses4 meses 5 aos6 - 18 aos

Bacteriana++++++++++

Viral++++++++++++

Micoplasma--+++++

Chlamidia-++--

Tuberculosa--++

Hongos+---

Muy frecuente: +++++, Frecuente: ++++, Menos frecuente: +++, Raro: -

2. Estacin del ao. Las infecciones respiratorias bajas son ms frecuentes en otoo e invierno. El patrn tpico de las epidemias virales respiratorias son:

En otoo, empieza con el virus de la Parainfluenza: CRUP

En invierno, el Virus Sincicial Respiratorio (VSR) y el virus de influenza producen infecciones respiratoria altas, bronquiolitis y neumonas.

3. Estado de Salud del nio.

Estado de inmunizacin. Los nios bien inmunizados para Haemophilus influenzae (Hib) y Streptococcus pneumoniae (neumococo) no suelen enfermarse con estos grmenes.

Nios inmunodeprimidos y con enfermedad de fondo (Fibrosis qustica) tienen mayor riesgo de compromiso con patgenos como la Pseudomana aeruginosa y el Pneumocistis carinii.

ETIOLOGA

Los grmenes causales de neumona varan dependiendo de la edad y los ms comunes son:

1. En Recin Nacidos los patgenos que infectan el tracto genital femenino

Streptococcus grupo B.

Chlamydia trachomatis

Listeria monocytogenes

E. Coli y otros coliformes fecales

2. En Infantes Menores (1-3 meses) y lactantes.

Virales:

Virus Sincicial Respiratorio (VSR): Bronquiolitis

Parainfluenza tipo 1 y 2

Influenza A y B

Adenovirus (serotipos 3,7,11,21)

Patgenos adquiridos en el periodo perinatal

Listeria monocitogenes

Patgenos adquiridos en la comunidad.

Streptococcus pneumoniae: patgeno ms comn en esta edad

Streptococcus viridans

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Otros grmenes a tener en cuenta:

Bordetella pertussis

Organismos atpicos:

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Pneumocystis carinii:

2. Preescolares. Se observan tanto neumonas virales como bacterianas. Las bacterias ms frecuentes son:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae.tipo b

Staphylococcus aureus

3. Escolares y adolescentes.. Predominan:

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Se deben tener en cuenta otros grmenes como:

Klebsiella pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Grmenes anaerobios (especialmente en casos de neumona por aspiracin)

FACTORES DE RIESGO

1. Neumopata de fondo: asma, fibrosis qustica

2. Problemas anatmicos: fstula traqueoesofgica

3. Reflujo gastroesofgico con aspiracin

4. Transtornos neurolgicos que alteran la capacidad defensiva de las vas respiratorias y su limpieza

5. Enfermedades que alteran el sistema el sistema inmunitario: inmunodeficiencia, hemoglobinopatas

CLASIFICACIN

Las neumonas pueden clasificarse desde el punto de vista del:

A. Tiempo y lugar de inicio.

1.Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en la que las manifestaciones

clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario.

2. Neumona intrahospitalaria (NIH) o nosocomial, las que se inician 72 horas

despus del ingreso al hospital.

B- Anatmico:

1. Lobular o lobulillar

2. Alveolar

3. Intersticial

1. Organismo Causal

La clasificacin basada en el agente etiolgico probable o comprobado tiene mayor inters diagnstico y teraputico.

ETIOPATOGENIA

La va respiratoria baja normalmente tiene mecanismos de defensa:

1. Fisiolgicos que la mantienen estril:

a. Movimiento mucociliar

b. Limpieza de la va por la tos

2. Inmunolgicos pulmonares que limitan la invasin de grmenes:

a. macrfagos alveolares y bronquiolares

b. Ig A secretora

c. Otras inmunoglobulinas

El menor calibre de la va respiratoria en los lactantes pequeos los hace susceptibles a desarrollar infecciones graves. La neumona viral suele deberse a la diseminacin de una infeccin de las vas respiratorias y suele acompaarse de una:

lesin directa del epitelio respiratorio

obstruccin de la va por la tumefaccin, presencia de secreciones anormales o restos celulares que puede causar una hipoxemia significativa debido a que pueden producir:

atelectasias

edema intersticial

desequilibrios entre la ventilacin y la perfusin

pueden predisponer a desarrollar una sobreinfeccin bacteriana secundaria al alterar:

los mecanismos defensivos normales

modificar las secreciones

la flora bacteriana.

Cuando se produce una infeccin bacteriana en el parnquima pulmonar, el cuadro morfolgico vara segn el germen causal.

S. pneumoniae : produce una tpica neumona lobular

Edema local

Permite la proliferacin de grmenes

Extensin a zonas adyacentes del pulmn

M. Pneumoniae

Se une al epitelio respiratorio, inhibe la accin ciliar y produce destruccin celular con respuesta inflamatoria de la submucosa.

Cuando la infeccin progresa se produce obstruccin de la va respiratoria por descamacin de detritus celulares, de clulas inflamatorias y de moco, y permite la diseminacin de la infeccin por el rbol bronquial.

Streptococcus grupo A: neumona intersticial

Causa infeccin ms difusa con alteracin intersticial

Se produce necrosis de la mucosa traqueobronquial con gran formacin de exudado, edema y hemorragia local que se extiende a los tabique interalveolares, vasos linfticos y pleura.

Staphylococcus. aureus: bronconeumona confluente unilateral

Extensas reas de necrosis hemorrgica

Cavitaciones irregulares del parnquima pulmonar que ocasionan:

Neumatoceles

Empiema

Fstula broncopleural

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clnicas de neumonas varan segn la edad, la extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las neumona virales y bacterianas viene precedidas habitualmente por unos das de sntomas de infeccin respiratoria alta especialmente rinitis y tos. Las diferencias clnicas de las neumonas virales y bacterianas se listan en el Cuadro 2.

Los principales signos y sntomas de infeccin del trato respiratorio inferior son:

Especficos:

Taquipnea

Sibilantes

Tos

Crepitantes

Retracciones

Disminucin del murmullo vesicular

Aleteo nasal

Matidez

Inespecficos:

Fiebre

Meningismo

Irritabilidad

Ileo

Succin dbil

Dolor abdominal

En Infantes y Lactantes la neumona de caracteriza por presentar:

Prdromo de infeccin respiratoria alta sobre todo:

Rinitis

Tos: sntoma ms comn despus del 1er mes de vida.

Sntomas generales como:

Disminucin del apetito y rechazo de la alimentacin (pobre lactancia)

Letargia

Inquietud o irritabilidad

Decaimiento

Palidez

Fiebre: poca fiebre o afebril en las neumonas virales o atpicas.

Signos de dificultad respiratoria:

Taqupnea (>50 / min.): es el signo ms sensible

Quejido

Aleteo nasal

Retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares

Tos

La presencia de tos en todo nio menor de 3 aos debe ser investigada como posible infeccin respiratoria aguda.

Signos de insuficiencia respiratoria grave como:

Cianosis

Respiraciones paradjicas

Algunos lactantes con neumona bacteriana se presentan con sntomas digestivos.

Vmitos

Diarrea

Anorexia

Distensin abdominal secundaria a leo paraltico

Un grupo especial de alto riesgo son los menores de 3 meses cuyos sntomas y signos son menos especficos que los nios mayores. Se pueden presentar con:

Hipotermia. La fiebre no siempre est presente, y en casos graves la infeccin puede manifestarse como hipotermia.

No est bien. El compromiso del estado general es tan sutil que la madre lo percibe solo como que el nio no est bien.

Apnea. Es frecuente la presentacin con apnea sin otra manifestacin inicial.

Preescolar

Historia de enfermedad respiratoria alta antes del inicio de sntomas: rinitis

Sntoma ms comn de presentacin: TOS

Vmitos: especialmente despus de la tos

Dolor torcico: es comn en nios con infecciones virales

Dolor abdominal o dolor a la palpacin: puede haber en la neumona del lbulo inferior

El grado y la presencia de fiebre depende del organismo patgeno causal: fiebre elevada con escalofros en neumona bacteriana.

Puede tener sntomas respiratorios en caso severos: taqupnea

Al examen fsico puede encontrarse: disminucin del murmullo vesicular y crepitantes.

Nios Mayores y Adolescentes.

El germen causal ms comn en nios mayores de 5 aos es el Mycoplasma pneumoniae.

Las manifestaciones clnica son menos severas que las otras neumonas (Cuadro 2). El inicio es insidioso y se presenta con:

Fiebre baja

Cefalea

Tos no productiva

Faringitis asociada

Los adolescentes pueden haber perdido la inmunidad a pertussis y, a diferencia de la tos convulsiva en infantes, el pertussis en nios mayores produce TOS PAROXISMAL que persiste por ms de 3 semanas y hasta 3 meses.

La neumona puede presentarse adems como : sindrome febril sin foco clnico evidente

Con ausencia de signologa respiratoria inicial

Se diagnostica slo por una RX de trax

Cuadro 2. Diferencias entre Neumona Bacteriana, Viral y Mycoplasma

BacterianaViralMycoplasma

EdadCualquier edad

Especialmente lactantesCualquier edadEscolares y adolescentes

Temperatura> 39C< 39C< 39C

Otros familiares enfermos

Semanas antesInfrecuenteFrecuenteFrecuente

Signos y sntomas asociadosInfrecuente: meningitis

Otitis

artritisFrecuente: mialgia, rash, conjuntivitis, faringitis, rinitis, lceras en la boca, diarrea, cistitis (raro)Frecuente: cefalea, dolor farangeo, mialgia, rash ocasional, conjuntivitis, miringitis, exantema.

TosProductivaNo productivaParoxstica

A veces productiva

Dolor pleurticoFrecuenteInfrecuenteInfrecuente

Examen FsicoCrepitantes focales

Matidez a la percusin

Murmullo vesicular Crepitantes difusos bilaterales, sibilantes en lactantes pequeosCrepitantes unilaterales en la mayora, usualmente ms de un lbulo

ToxicidadSiMenorMenor

RadiologaHiperaireacin

Infiltrado en parche o consolidado

Broncograma areo

Distribucin lobar o segmentaria

Hiperaireacin

Infiltrado intersticial difuso y perihiliarInfiltrado alveolo-intersticial en uno o varios lbulos contiguos

ProgresinFrecuente y rpidaInfrecuenteInfrecuente

Derrame pleuralPuede ocurrir y progresar rpidamenteNo progresa

InfrecuentePuede ocurrir

Suele ser escaso

No progresa

Laboratorio

Hemograma

Deviacin izquierda

Predominio linfocitos

Protena C Reactiva

Sedimentacin >50> 15,000 leucocitos

Si

No

Elevada

Mayora< 15,000 leucocitos

No

Si

Normal

Mayora< 15,000 leucocit o normal

No

Si

Normal

Mayora

Examen Fsico:

El examen fsico puede inducir a confusin, especialmente en lactantes pequeos, por la escasez de hallazgos en el examen fsico en desproporcin a la taqupnea.

Los hallazgos dependen del estadio de la neumona:

Primero a la auscultacin puede haber:

Murmullo vesicular (MV) disminuido

Crepitantes finos y roncantes en el lado afectado

Respiracin ruidosa por transmisin de vas areas altas

Sibilantes

Al consolidarse o complicarse con derrame, empiema o neumotrax puede encontrarse:

Matidez a la percusin

Aumento de las vibraciones vocales

Murmullo vesicular muy disminuidos

Broncofona

Respiracin soplante

Retraso de la excursin respiratoria en el lado afectado.

Pueden manifestarse tambin:

Distensin abdominal: por dilatacin gstrica (deglucin de aire)

leo

Hgado aumentado de tamao por desplazamiento del diafragma secundario a hiperinsuflacin del pulmn

Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)

Rigidez de nuca (en ausencia de meningitis): cuando hay afeccin del lbulo superior derecho

En paciente con dificultad respiratoria

Durante el examen fsico es importante a la vez identificar y tratar la:

Dificultad respiratoria

Hipoxemia

Hipercarbia

En nios con quejido, aleteo nasal, taqupnea severa y retracciones:

Empezar el soporte respiratorio inmediato dando oxgeno

Medir Saturacin de O2 con pulsoxmetro

Colocar un capnigrafo: si es apropiado y til para el paciente

Intubacin endotraqueal en pacientes con dificultad respiratoria que no responden a O2 suplementario.

En pacientes sin dificultad respiratoria

OBSERVACIN:

Empezar con la observacin: permite identificar signos sutiles de alteracin respiratoria y otros hallazgos importantes como splinting:

Esfuerzo respiratorio

Frecuencia Respiratoria (FR) durante un minuto completo

Alimentacin: en infantes observar como lacta, a menos que tengataqupnea extrema. A veces el beb que est bien en reposo se puede descompensar al lactar.

AUSCULTACIN

Es quizs la parte ms importante del examen del nio con sntomas respiratorios. El examen es difcil en infantes y nios pequeos por diferentes razones:

El llanto puede hacer difcil la auscultacin exacta. Cuando lloran es porque:

Estn incmodos

Tiene hambre

Se asustan con el contacto del estetoscopio o la mano fra

Ansiedad ante personas extraas

No debe perderse la oportunidad de auscultar a un infante dormido.

Las secreciones abundantes en vas areas superiores pueden transmitirse y enmascarar sonidos en los campos pulmonares.

An cuando est quieto y tiene vas areas limpias la fisiologa normal puede dificultar el examen:

La ventilacin minuto es el producto de la FR y el volumen tidal (VT)

En nios pequeos la FR contribuye a incrementar el volumen minuto total: los bebes hacen respiracin rpida superficial

Puede perderse hallazgo sutil, especialmente en la base pulmonar.

Para crear respiraciones profundas:

Aplicar presin suave sobre el trax o abdomen cerca del final de la espiracin.

Esto fuerza ms aire fuera del trax y permite detectar los ruidos espiratorios: SIBILANTES.

Adicionalmente, la inspiracin subsecuente ser ms profunda permitiendo escuchar CREPITANTES.

El sine qua non de las neumonas son los CREPITANTES:

Crepitantes focales en nio febril sin enfermedad pulmonar subyacente es neumona hasta que se pruebe lo contrario.

No todos los nios con neumona tienen crepitantes.

Hallazgo sugestivo de neumona son:

Sibilantes focales o diseminados

Disminucin del murmullo vesicular (MV) en un campo pulmonar

PERCUSIN

Puede revelar informacin importante: MATIDEZ a la percusin

Puede ayudar a identificar un rea de consolidacin

En nios con fiebre alta y tos, pero sin hallazgos auscultatorios de neumona.

OTROS SIGNOS Y SNTOMAS sugestivos de otro proceso generalizado como:

Rash

faringitis

DIAGNSTICO

Radiologa

Las radiografas de trax confirman el diagnstico de neumona y ponen de manifiesto las complicaciones, como derrame pleural y empiema. Las radiografas siempre deben tomarse en las dos proyecciones (anteroposterior y lateral) pues existen neumonas en los lbulos basales posteriores visibles slo en la proyeccin lateral.

En general la neumona viral se caracteriza por hiperinsuflacin con infiltrados intersticiales bilaterales y broncograma areo, y , la neumona neumoccica se presenta como consolidacin lobular confluente. Si bien en lneas generales permiten una orientacin etiolgica inicial, los resultados son inespecficos en el aspecto etiolgico y se deben valorar otras caractersticas clnicas.

Patrones Radiogrficos:

Infiltrado alveolar (lobar): Indicativo de infeccin bacteriana

Infiltrados diseminados o neumona lobar densa con efusin pleural grande: bronquiolitis

Neumona Viral: 4 patrones radiogrficos

1. Infiltrado parahiliar peribronquial

2. Hiperinsuflacin de campos pulmonares

3. Atelectasia lobar segmentaria

4. Adenopata hiliar

Mycoplasma pneumoniae: 3 patrones diferentes de infiltrados

1. Preibronquial y perivascular intersticial

2. Consolidacin en parches

3. Consolidacin acinar homognea como vidrio esmerilado

Adems:

Los campos pulmonares inferiores son ms afectados

Es comn el aumento de glndulas hiliares

Es rara la efusin pleural

El diagnstico diferencial radiogrfico debe considerar:

1. Atelectasias

2. Malformaciones pulmonares

3. Neoplasias

4. Tromboembolismo pulmonar

5. Neumona por radiacin o drogas

6. ICC

7. Hemosiderosis pulmonar (menos frecuente)

Es importante considerar que las manifestaciones clnicas pueden preceder a los hallazgos radiolgicos hasta en 12 horas y por lo tanto una radiografa muy precoz puede resultar falsamente negativa. La mejora radiogrfica de los infiltrados pulmonares depende del agente etiolgico y ocurre en general despus de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes.

Ecografa

Es til en el diagnstico de derrame pleural, libre o tabicado, y para el control seriado en caso de drenaje pleural. Ayuda en la decisin del tratamiento quirrgico.

Laboratorio

Los pacientes con neumona adquiridas en la comunidad generalmente no requieren exmenes de laboratorio, ya que los elementos clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos son suficientes para determinar una conducta teraputica. Se recomienda mayor estudio en casos de sospecha de etiologa atpica, evolucin severa, trpida, recurrente o antecedentes de inmunosupresin.

Los exmenes inespecficos, como hemograma, velocidad de sedimentacin (VSG) y PCR permiten una orientacin diagnstica sobre la infeccin bacteriana o viral.

En la neumona viral usualmente se encuentra

Leucocitos: normal o alto no > de 20,000 clulas/mm3

Con predominio de linfocitos

En la neumona bacteriana:

Leucocitosis > 15,000-40,000 clulas/mm3

Con bastones > 500/mm3

Con predominio de granulocitos

PCR>60 mg/dk

VSG > 30mm/h

Exmenes Microbiolgicos

El diagnstico definitivo de una infeccin viral se basa en:

Aislamiento del virus que suele tardar unos 5-10 das.

Deteccin de antgenos en las secreciones respiratorias

Actualmente se dispone de reactivos fiables para la deteccin rpida de VSR, parainfluenza, influenza y adenovirus

Tcnicas serolgicas: laboriosa, lenta y de poca utilidad clnica.

El diagnstico definitivo de una infeccin bacteriana se basa en el aislamiento del germen en la sangre, en el derrame pleural o en el pulmn:

Hemocultivos. Raramente positivos en nios con neumona. Slo son positivos en 10-30% de los nios con neumona neumoccica. Tienen baja sensibilidad (15-20%) pero alta especificidad (100%). Se deben solicitar slo:

en sospecha de bacteremias asociadas a neumona.

Pacientes crticamente enfermos

Inmunocomprometidos

Cultivo de expectoracin (esputo). De utilidad limitada en nios por la posibilidad de contaminacin. Se utiliza en pacientes hospitalizados y se evala con el recuento diferencial de clulas.

Cultivos bacterianos. Son tiles para grmenes comunes y atpicos como Mycoplasma pneumoniae o Ureaplasma urealyticum. Son difciles de realizar y requieren un tiempo prolongado de estudio para su desarrollo.

Coloracin de Gram en esputo. En nios mayores colaboradores y con tos productiva. Para que sea til la muestra debe contener 25 Globulos Blancos / campo de alto poder.

Inmunofluorescencia. Para casos inusuales o nios muy enfermos. Se realiza en aspirado nasofarngeo. Permite identificar fundamentalmente virus respiratorios y se procesa mediante inmunofluorescentia indirecta (IFI) o cultivos celulares. La sensibilidad de la IFI para Adenovirus es de 50% y de 80% para VRS, Parainfluenza e Influenza. La inmunofluorescencia directa se ocupa adems del diagnstico de Chlamydia trachomatis y Bordetella pertussis.

Crioaglutininas. En la infeccin por M. Pneumoniae se encuentran ttulos por encima del 1:64 en el 50% de pacientes. Estas crioaglutininas son inespecficas pues se encuentran aumentadas tambin en otras infecciones como la gripe.

.

Serologa.

La determinacin de IgM o IgG es til en neumonas atpicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Citomegaluvirus y virus de Ebstein Barr.

Antiestreptolisina (ASO). Utiles para el diagnstico de la neumona por estreptococos del grupo A.

Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR). Se utiliza en el diagnstico de infeccin por Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y Chlamydia trachomatis. Tiene una alta sensibilidad y especificidad.

Prueba de aglutinacin de latex en orina. Ayuda al diagnstico de algunos patgenos.

Toracocentesis. En efusin pleural sirve para el diagnstico y la teraputica. Realizar citologa, cultivos y Gram. (Cuadro 3).

Toracostoma. Si se sospecha de empiema (Cuadro 4, 5).

Cuadro 3. DIFERENCIAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO (Lquido Pleural, pericrdico o peritoneal)

MagnitudTrasudadoExudado

Densidad especfica

Protenas (g/dl)

Cociente lquido/suero

Lactado deshidrogenasa (LDH) (UI)

Cociente lquido/suero (isoenzimas no tiles)

Leucocitos

Hemates

Glucosa

pH< 1 016

< 3

< 0.5

< 200

< 0.6

< 1,000 / mm3

< 10,000

Igual que en suero

7.4 7.5> 1 016

> 3.0

> 0.5

> 200

> 0.6

> 1,000 /mm3

Variable

< que en suero

< 7.4

Tener siempre la cifra de glucosa, LDH, protenas, amilasa, etc. en suero.

No es necesario que se cumplan todos los criterios para ser un exudado

En lquido peritoneal: leucocitos > 800 / mm3 sugiere peritonitis.

TRATAMIENTO

Al iniciar el tratamiento se deben considerar los factores como la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, la presencia de patologa de base (desnutricin, fibrosis qustica).

Tratamiento Ambulatorio.

El tratamiento inicial depende de los hallazgos clnicos y de la edad. Los cuadros leves de neumona o la neumona no complicada pueden ser tratadas ambulatoriamente en la mayora de los casos con antibiticos orales.

Nios menores de 6 aos:

Cuadro leve a moderado. En pacientes febriles con hallazgos focales sugestivos de enfermedad neumoccica, los antibiticos apropiados incluyen:

Amoxicilina, penicilina, o eritromicina+sulfisoxazole, y como antibitico alternativo la Azitromicina o la Claritromicina.

En neumococos resistentes a la penicilina administrar:

Amoxicilina a altas dosis: 80 90 mg/kg/da

Amoxicilina asociado a Sulbactam o cido clavulnico

Cefuroxima

Nios mayores de 6 aos.

Cuadro leve a moderado. Pueden recibir por va oral:

Ampicilina o Amoxicilina asociado a sulbactam o cido clavulnico Cefuroxima

Si se sospecha de Mycoplasma pneumoniae se deber tratar con:

Eritromicina

Claritromicina

Azitromicina

Neumona Viral

En nios que tienen una enfermedad leve, sin dificultad respiratoria, sugestiva de infeccin viral puede ser razonable posponer el uso de antibiticos. Hasta un 30 % de los pacientes con neumona viral demostrada pueden tener una coinfeccin bacteriana. Sin embargo, un deterioro del estado clnico debe hacer sospechar una infeccin bacteriana sobreagregada y debe empezarse con la antibioticoterapia. La terapia antiviral especfica propuesta son:

1. Ribavirina para el VSR

2. Aciclovir para neumona por Herpes virus: Herpes simple o virus de varicela zoster.

Tratamiento en la Emergencia.

1. Es importante identificar y tratar la dificultad respiratoria, hipoxemia e hipercarbia que puedan requerir mayor soporte respiratorio inmediato o resuscitacin.

2. RX de trax puede ser confirmatoria, pero no necesaria.

3. Farmacoterapia adecuada para:

a. Erradicar la infeccin: terapia antimicrobiana emprica y comprensiva (tratar de cubrir todos los patgenos posibles).

b. Reducir la morbilidad

c. Prevenir las complicaciones

Tratamiento en Hospitalizacin

Los neonatos y lactantes deben ser hospitalizados y tratados con antibiticos por va endovenosa. El tratamiento inicial depende de la edad, la clnica de presentacin y de la condicin del nio.

1. Medidas generales:

a. Monitorizacin de signos vitales. Estar alerta a signos de deterioro:

1. taquipnea o bradipnea

2. cianosis

3. respiracin paradjica

4. quejido, etc.

b. Alimentacin fraccionada o por sonda nasogstrica segn la necesidad

c. Aporte de oxgeno: para mantener una SaO2 mayor a 95% a nivel del mar

d. Manejo del S. Obstructivo Bronquial (SOB) asociado si est presente: broncodilatadores (salbutamol)

e. Fisioterapia respiratoria de acuerdo a la evaluacin de las secreciones

f. Antipirticos

g. Manejo del derrame pleural con puncin o drenaje.

2. Tratamiento Antibitico:

a. Neonatos y lactantes menores de 3 meses:

1. Esquema inicial: Ampicilina y aminoglucsido

b. Lactantes y preescolares:

1. Ampicilina: 100-200 mg/kg/da qid (c/6horas) IV

2. Penicilina G Sdica: 200,000 UI/kg/da qid IV

Completar el tratamiento con Amoxicilina oral por 7-10 das.

En caso de mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 horas, iniciar:

1. Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/da

2. Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da qid tid IV +

3. Cloxacilina: 200 mg/kg/da qid IV, en caso de sospecha de etiologa estafiloccica

por 10 das.

En lactantes desnutridos es frecuente la neumona por estafilococos. Considerar la posibilidad de aadir:

1. Meticilina

2. Nafcilina

3. Vancomicina

c. Escolares:

1. Penicilina G sdica: 200,000 UI/kg/da qid IV

Completar tratamiento por VO por 7-10 das conAmoxicilina: 75-100 mg/kg/da

2. Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae:

a. Eritromicina: 50 mg/kg/da qid VO

b. Claritromicina: 15 mg/kg/da bid (c/12hrs) VO

por 14 das.

4. En caso de mala respuesta al tratamiento inicial con penicilina, cambiar

a. Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/ dia IV

b. Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da qid tid IV por 10 das +

c. Macrlido, si se desconoce la etiologa. Continuar por 14 das si se confirma el diagnstico de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.

d. Cloxacilina: 200 mg/kg/da qid IV por 14-21 das , si se sospecha de causa estafiloccica.

Fracaso en el tratamiento. Frente al fracaso del tratamiento inicial considerar:

1. Neumona complicada: derrame pleural, empiema o absceso

2. Microorganismos resistentes:

Streptococcus pneumoniae

de sensibilidad intermedia a penicilina. Aumentar la dosis de penicilina.

Con alta resistencia. Considerar:

Cefalosporina de 3 generacin: Cefotaxima o Ceftriaxona

Vancomicina

Haemophilus influenzae resistente. Considerar el uso de:

Inhibidor de betalactamasa

Cefalosporina de 3 generacin

3. Grmenes no habituales

4. Patologa pulmonar no infecciosa:

Cuerpo extrao

Malformaciones pulmonares

Tumores

Neumonitis intersticial inmunolgica

CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI

A. Absolutos

1. Apnea o antecedentes de paro respiratorio

2. Cuadro infecciosos grave: sepsis, meningitis, otras infecciones invasivas

3. Inestabilidad hemodinmica causada por la neumona:

Shock sptico

Insuficiencia cardiaca congestiva

Falla multiorgnica

4. Insuficiencia respiratoria grave:

Requerimientos de oxgeno > 50%

Retencin de CO2 en pacientes agudos

B. Relativos (segn la disponibilidad en cada centro)

1. Complicaciones

Derrame pleural

Neumotrax con o sin fstula broncopleural

Absceso pulmonar

2. Enfermedad coexistente que pueda facilitar una mala evolucin:

Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas

Dao neurolgico severo

Cardiopatas congnitas

Enfermedad pulmonar crnica reagudizada:

Displasia broncopulmonar

Secuela ADV

Fibrosis qustica

Insuficiencia renal

Sndromes aspirativos

3. Edad menor de 6 semanas.

CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA

A. Generales.

1. Paro cardiorrespiratorio

2. Crisis de apnea

3. Deterioro progresivo de la funcin pulmonar

Taqupnea y retraccin severa de partes blandas

Compromiso progresivo de conciencia

Cianosis con FiO2 > 50%

Agotamiento

Convulsin secundaria a hipoxia

4. insuficiencia circulatoria aguda: Shock

B. Especficos.

1. Hipoventilacin alveolar:

PaCO2 > 60 mmHg en ausencia de patologa pulmonar crnica

Apneas

2. Falla en la oxigenacin arterial

Cianosis con FiO2 > 50%

PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 50%

PaO2 / FiO2 < 150 o en descenso

Shunt intrapulmonar > 30% (25-30% existe riesgo inminente)

Capacidad vital < 15 ml/kg (compromiso parpenquima pulmonar)

COMPLICACIONES

Las neumonas en un paciente inmunocompetente que recibe tratamiento adecuado y en forma precoz tiene una evolucin satisfactoria. Si no presentar mejora clnica despus de las 48 a 72 horas de tratamiento, se debe sospechar una complicacin.

Las complicaciones pulmonares ms frecuentes son:

Atelectasias

Derrames pleurales paraneumnicos (Cuadro 3)

Empiemas pleurales

Neumatoceles

Abscesos pulmonares

Neumotrax

Pioneumotrax

Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son principalmente producidas por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemoltico y Staphylococcus aureus. Pueden producir:

Bacteriemia

Meningitis

Artritis supurativa

Osteomielitis

Existen otras complicaciones asociadas a los factores de riesgo del paciente como:

Inmunodeficiencias primarias

Inmunodeficiencias asociadas a :

Desnutricin

Prematurez

S. Nefrtico

Tratamiento con esteroides o inmunosupresores

Neumonas post virales (influenza, varicela, sarampin)

Factores asociados a condiciones que favorecen la aspiracin pulmonar:

Dao neurolgico

Alteraciones de la deglucin

Absceso Pulmonar

Es una infeccin subaguda que resulta en la formacin de un rea de necrosis en el parnquima pulmonar. Usualmente se presenta en:

Zona dependiente del pulmn

Pulmn derecho ms a menudo que en el izquierdo

Forma insidiosa despus de un evento aspirativo inicial

Con flora oral polimicrobiana: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus.

Menos comn: Klebsiella, Pseudomona, Staphylococcus auureus, S. pneumoniae, Nocardia, Hongos.

Se caracteriza por:

tos productiva

Estertores

fiebre

Egofona

sudoracin nocturna

Respiracin soplante

dolor pleurtico

murmullo vesicular

respiracin entrecortada

Matidez a la percusin

En la RX de trax se encuentran:

Area cavitaria solitaria

Con rea de nivel hidroareo

Tpicamente en la porcin dependiente del pulmn

Area en parches de infiltrado alrededor del rea cavitaria los diferencia del cncer pulmonar.

Tratamiento: curso prolongado de antibiticos parenterales para organismos en neumona aspirativa.

Empiema. (Cuadro 4, 5)

Se define como pus en el espacio pleural. Es una complicacin tpica de la neumona. En el empiema prolifera la flora drmica. Las causas ms frecuentes de empiema son S. aureus y

S. pneumoniae

Cuadro 4. EMPIEMA

EXUDADO:

- Protenas > 3 g/dl Protena pleura / plasma > 0.5

- DHL > 200 UI DHL pleura / plasma > 0.6

INFECCIN PLEURAL:

- pH pleural < 7.25 7.30

- Glucosa < 47% de glicemia

- Aspecto Purulento

- Leucocitos y piocitos Aumentados

- Grmenes en Gram y Cultivo (+) < 35% positividad

Cuadro 5. ETIOLOGA DE LOS EMPIEMAS

EMPIEMAS PRIMARIOS. Va hematgena

EMPIEMAS SECUNDARIOS

A. Por Expansin directa de una infeccin bronco-pulmonar

Neumona (derrame para-neumnico

Bronquiectasias

Tuberculosis pulmonar

Abscesos pulmonares

Secuestros pulmonares infectados

Quistes broncognicos infectados

B. Por introduccin directa de Grmenes

Post ciruga de trax

Perforacin esofgica

Cuerpos extraos

Dilatacin esofgica

C. Por difusin transdiafragmtica (Vecindad o Linfticos)

Patologas infecciosas de pared

Peritonitis

Abscesos subfrnicos

Abscesos heptico

Pancreatitis

D. Empiemas Post traumticos

En la RX de trax se encuentra:

Extensin del nivel hidroareo hacia la pared torcica y hacia la cisura

Borde cncavo de la coleccin hidroarea

Oclusin del ngulo costofrnica sugiere efusin o empiema

En la RX de trax de pie: obturacin del ngulo costofrnico al acumularse 175 ml de lquido.

RX lateral en decbito: revela si lquido pleura es mvil, forma capas o es loculado.

Ecografa o TAC si no se puede diferenciar absceso de empiema o tumor

El tratamiento del empiema depende del estado (exudativo, fibrinopurulento o de organizacin)

La ecografa y la TC resultan tiles para determinar dicho estado. El tratamiento incluye antibioterapia y drenaje mediante toracostoma con tubo de drenaje. Otros posible tratamientos son fibirnolticaos y toracoscopa selectiva para desbridar, lisar las adherencias y drenar reas de pus organizado. El diagnstico y tratamiento precoces pueden evitar esto.

Atelectasia

Colapso de parte del pulmn o del pulmn entero. Es ms frecuente en nios menores. Se produce hipoxemia transitoria debido al cortocircuito que hace el flujo sanguneo al atravesar el pulmn atelectsico sin intercambiar oxgeno.

Enfisema intersticial. Neumotrax. Neumomediastino.

Anormal presencia de aire en el tejido intersticial de los pulmones, en la cavidad pleural y en el mediastino. La primera alteracin es el enfisema intersticial, al romper la pared alveolar el aire se infiltra en los espacios broncovasculares a partir de los cuales puede llegar al mediastino (Neumomediastino), y por ruptura de la pleura mediastnica llega a la gran cavidad pleural (Neumotrax). Cuando el aire pasa desde el neumomediastino al tejido celular subcutneo a travs de la fascia cervical superficial o media se presenta el enfisema subcutneo. El aire puede extenderse a pericardio (Neumopericardio) y a peritoneo (Neumoperitoneo).

NEUMONA DE RESOLUCIN LENTA

Es la persistencia de los sntomas o trastornos radiolgicos ms tiempo del esperado en una evolucin normal. Esta evolucin depender del germen responsable, la extensin de la enfermedad y la presencia de cuadros que compliquen el proceso (derrame pleural, empiema, absceso pulmonar). Los factores que pueden causar esto son:

Tratamiento inadecuado por mala eleccin del antibitico o de su dosis o mal cumplimiento teraputico.

Aparicin de resistencias en los grmenes

Trastornos en la capacidad defensiva del husped (inmunodeficiencias, discinesia ciliar, enfermedades coexistentes)

Posible causa no bacteriana de la neumona: virus, hongos, parsitos y micobacterias

Causas no infecciosas. Se pueden confundir a nivel sintomtico y radiolgico con la neumona y se resuelven ms lentamente:

Bronquiolitis obliterante

Neumonitis por hipersensibilidad

Neumona eosinoflicaAspiracin

Granulalomatosis de Wegener

Lesiones endobronquiales obstructivas (congnitas o adquiridas)

Cuerpo extrao

Secuestro pulmonar

Malformacin adenomatoide qustica

Bronquiectasias postinfecciosas

Las muestras de sangre, esputo, pleura o lavado broncoalveolar, as como las biopsias pulmonares, pueden aportar tejidos para Gram o cultivo que pueden ayudar a la terapeutica. Si estas pruebas no encuentran la causa, realizar otras pruebas:

Serolgica: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) de la granulomatosis de Wegener

Tomografa Computarizada (TC) multicortes o de alta resolucin

Fibrobroncoscopa

Biopsia pulmonar: transbronquial o percutnea mediante video toracoscopa (VATS)

PRONSTICO

Los pacientes con neumona no complicada adquirida en la comunidad tienen buena evolucin y suelen responder al tratamiento y mejorar su clnica (tos, fiebre, disea o dolor torcico) a las 48-96 horas de empezar la antibioterapia. Los cambios de la antibioticoterapia emprica se deben demorar de 2-4 das, a menos que el paciente empeore. Las neumona virales se resuelven sin tratamiento antibitico.

En general deben existir evidencias de mejora radiolgica a las 4-6 semanas, aunque el tiempo que tarda en producirse una resolucin completa depender del organismo responsable:

Neumonas neumoccicas: 1-3 meses antes de desaparecer por completo de la radiografa

Neumona por clamidias: 1-3 meses

Mycoplasma pneumoniae: 2 semanas a 2 meses

Staphylococco, Legionella y grmenes entrico gramnegativos: 3-6 meses en resolverse

Neumona virales: lesiones radiolgicas pueden quedar durante muchos meses.

El pronstico es reservado en determinados casos en los que se puede producir un cuadro serio a pesar del tratamiento. Esto se ve en:

Varicela

Staphylococcus

Pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad subyacente, en recin nacidos con alto riesgo de secuelas.

Algunos virus que producen enfermedades graves como la bronquiolitis obliterante y la neumona necrotizante

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: PEDIATRA

Separata N 31

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