Actualización neumonía

Actualización en neumonías en el niño

Pablo Rojo

Sección Lactantes e Inmunodeficiencias

Servicio de Pediatría

Hospital 12 de Octubre

Neumonía en el niño

• Etiología

• Diagnóstico

• Criterios de derivación al hospital

• Tratamiento inicial

• Seguimiento

• Medidas preventivas

Etiología

• Difícil conocer el diagnóstico:

– Hemocultivo positivo 5-10%

– Estudios de investigación: diagnóstico 65-86% (PCR)

• No es necesario en:

– Consulta habitual.

– Casos leves-moderados.

Etiología

• Principales patógenos responsables:

– Virus.

– Neumococo

– Estreptococo del grupo A

– S. aureus

– Mycoplasma pneumoniae

Etiología

• Novedades:

– Virus:

• Principal germen causal, en especial en los lactantes.

• Principales virus: VRS, parainfluenza, influenza.

• Nuevos virus: Metaneumovirus humano, Bocavirus, Coronavirus.

Etiología

• Neumococo:

– Principal bacteria causal,

en torno al 40%.

– Estudios de serotipos

recientes en empiema:

• Aumento del diagnóstico

por PCR.

Picazo J. PIDJ 2011.

Etiología

• Estreptococo grupo A:

– Germen poco frecuente,

1-7%

– Cuadros más graves que

por neumococo.

Al-Kaabi N. PIDJ 2006.

Etiología

• S. aureus:

– Germen poco frecuente

– Asociación con gripe MUY

GRAVE.

– Factores de virulencia en

estudio:

• LPV

• Resistencia a meticilina

Finelli L. Pediatrics 2008.

Etiología

• Mycoplasma pneumoniae:

• Gérmenes frecuentes.

• Más frecuente en niños mayores de 3 años.

– Series recientes describen un número significativo en niños de 1-5

años.

Mycoplasma pneumoniae

Spuesens EBM. PLoS Med 2013

Symptomatic group Asymptomatic group

Anti- Mycoplasma IgM 9.2% 12.6%

Mycoplasma PCR 16.2% 21.2%

Diagnóstico

• La dificultad respiratoria es el signo clínico más útil

para diferenciar infecciones respiratorias altas de

bajas:

– Taquipnea:

• Menores de 2 meses: > 60 resp/min

• 2 meses a 12 meses: > 50 resp/min

• Mayores de 12 meses: > 40 resp/min.

Características diferenciales de neumonía extrahospitalaria

TIPICA ATIPICA Inicio brusco Comienzo subagudo vías bajas de vías altas y bajas Fiebre > 39ºC Fiebre < 39ºC Escalofríos Manifest. Extrapulmonares Dificultad respiratoria Escasos signos pulmonares Tos productiva Tos seca o poco productiva Dolor pleurítico No dolor Leucocitos > 15.000 Leucocitos < 15.000

Diagnóstico

• Cuando hacer una radiografía de tórax?

– Chest radiography should not be considered a routine investigation in

children thought to have CAP. (BTS 2011)

– Se recomienda obviar el estudio radiológico en niños con fiebre sin

taquipnea salvo que otros datos del paciente lo justifiquen. (AEPap

2011)

– La radiografía de tórax es la prueba radiológica básica para establecer

el diagnóstico de neumonía. (AEP 2011)

Diagnóstico

Diagnóstico

• Radiografía de tórax:

– No se recomienda realizar una radiografía lateral de

manera rutinaria:

• Hacer sí:

– sospecha de TB.

– Dudas en la Rx. AP.

– No se recomienda radiografía de control:

• Hacer si:

– Neumonía redonda.

– Síntomas persistentes.

Diagnóstico

• Laboratorio:

– No se recomiendan pruebas complementarias en la

neumonía no complicada.

– No se recomienda hemocultivo en la neumonía no

complicada.

Derivación al hospital

• Cuando el pediatra considere que tiene criterios de

gravedad o que precisa ingreso.

• Además se deberá tener en cuenta:

– Factores de riesgo subyacente.

– Capacidad de los padres del manejo ambulatorio.

– Ansiedad familiar.

Criterios de ingreso hospitalario

• Mal estado general.

• Dificultad respiratoria importante.

• Saturación de oxígeno < 90-92%.

• Vómitos que dificulten el tratamiento oral.

• Dudas en el cumplimiento terapéutico.

• Fracaso del tratamiento ambulatorio oral.

• Edad.

Tratamiento

• Cuando poner antibiótico?

• Que antibiótico poner?

• Si inicio tratamiento iv, cuando pasar a oral?

• Duración del tratamiento?

Tratamiento

• Cuando poner antibiótico?

– Sospecha de neumonía bacteriana:

• Cuadro clínico compatible.

• Infiltrado lobar claro.

• Si analítica:

– >15.000 Leucocitos.

– PCR > 5 mg/dL

Tratamiento


– Tratamiento dirigido al neumococo.

– Betalactámico de espectro corto (amoxicilina)

– Dosis altas, 80 mg/kg/dia.

– Tratamiento inicial oral.

– posibilidad de administración cada 12 horas.

Tratamiento


– Disminuir la utilización de macrólidos:

• Neumococo presenta resistencia frecuente (25%)

• La neumonía atípica no es un cuadro grave, suele

presentar mejoría espontánea y no asocia

complicaciones significativas.

Tratamiento


– Cuando poner macrólidos:

• Niño mayor sin mejoría tras betalactámico con cuadro

compatible con neumonía atípica.

• Neumonía bilateral grave:

– betalactámico + macrólido

– Macrólido elección: azitromicina o claritromicina.

Tratamiento


– Situaciones especiales:

• No tolerancia oral: ampicilina iv.

• Niño no vacunado de Haemophilus: amoxicilina-

clavulánico.

• Si derrame pleural significativo: cefotaxima iv.

• Si sospecha de S. aureus: amoxicilina-clavulánico, pero si

grave asociar clindamicina.

Tratamiento

• Si inicio tratamiento iv, cuando pasar a oral?

– No ensayos clínicos randomizados realizados.

– Si existe evidencia en osteomielitis/artritis:

• Resolución de la fiebre y normalización de reactantes

de fase aguda (3- 5 días).

Tratamiento

• Duración del tratamiento?

– Tratamiento habitual neumonía no complicada 7 días.

– Estudios disminuyendo los días de antibióticos:

• 4 días vs. 7 días (Finlandia)

• 3 días vs. 5 días (países en desarrollo)

– Diagnóstico clínico.

– sobrediagnóstico de neumonía (bronquiolitis)

– Un número alto no requerían antibióticos.

Seguimiento

• No está indicada la radiografía de control si buena evolución

clínica.

• Si persistencia de la fiebre o afectación del estado general en

las 48-72 horas:

– Sospechar diagnóstico alternativo.

– Sospechar neumonía no bacteriana o atípica.

– Sospechar derrame pleural.

• Si más de 2 neumonías de etiología bacteriana demostrada

en 1 años realizar un estudio inmunológico.

Medidas preventivas

• Exposición al tabaco:

– Riesgo de ingreso hospitalario mayor (4,3% vs.

1,1%)

– Riesgo de visita a Urgencias por patología

respiratoria (8,5% vs. 3.6%)

– No datos específicos sobre neumonías.

Hill SC. Tob Cont 2008

Medidas preventivas

• Vacunación frente a neumococo:

– Conjugada 7v: reducción de neumonía 30%.

– Conjugada 10v: 7v + 1, 5 y 7F.

– Conjugada 13v: 7V + 1 + 5 + 7F + 3 + 6A y 19A

• Empiema neumocócico Madrid:

– 65% de los serotipos cubiertos con 10-v

– 84% de los serotipos cubiertos con 13-v

Preguntas

• Se presenta en la consulta un niño de 6 años con fiebre de hasta 40ºC acompañado de

tos y dolor torácico de 6 días de evolución. En la exploración física el niño presenta buen

estado general y no tiene dificultad respiratoria, en la auscultación pulmonar presenta

hipoventilación en base pulmonar derecha. Aporta radiografía AP solicitada que muestra

infiltrado lobar basal derecho. ¿Cuál es la actitud más correcta?

1) El tratamiento antibiótico de elección es un macrólido, por ejemplo la azitromicina.

2) No es necesario, en este momento, la realización de una analítica básica con

hemograma, PCR y hemocultivo.

3) Sería positivo complementar el tratamiento médico con fisioterapia respiratoria.

4) Para valorar de manera adecuada la afectación pulmonar sería deseable tener también

una radiografía lateral de tórax.

Preguntas

• Lactante de 18 meses en tratamiento con amoxicilina oral (80 mg/kg/día) desde 4 días antes por

sospecha de neumonía pues presentaba fiebre de 39ºC, tos e hipoventilación en hemitórax izquierdo

asociado a dificultad respiratoria leve. La paciente ha nacido en España pero ha visitado Marruecos 2

meses antes. Acude a la consulta por persistencia de fiebre elevada e hipoventilación izquierda.

1) La probabilidad de una tuberculosis es baja por lo que no precisa estudio dirigido a

TB.

2) Lo más probable es que se trate de una neumonía atípica por lo que sería

recomendable suspender amoxicilina y cambiar a azitromicina oral.

3) La radiografía de tórax no parece indicada en este caso.

4) Está indicada la derivación a una Urgencia de Pediatría para ampliar estudio

diagnóstico.

Preguntas

• Niña de 3 años que acude a revisión pues ha presentado una neumonía apical derecha por neumococo

con afectación del estado general que precisó ingreso hospitalario. La evolución clínica fue muy

favorable, desapareciendo la fiebre a las 48 horas de inicio del tratamiento con ampicilina

intravenosa. Tras 3 días de tratamiento intravenoso lleva 4 días con amoxicilina oral.

1) Debería cumplir un total de 14 días de tratamiento antibiótico.

2) Debido a que se trata de una neumonía que ha precisado ingreso es obligado

realizar radiografía de control.

3) Debido a que en los antecedentes consta que presentó 6 meses antes neumonía

izquierda con derrame que precisó toracocentesis es obligado realizar estudio

inmunológico.

4) Es recomendable realizar un hemograma de control.

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