NEUMONÍA COMUNITARIA

NEUMONÍA COMUNITARIA

Hugo Sánchez CernaMédico Neumólogo

UNHEVAL

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Neumonía es la primera causa de muerte de enfermedades infecciosas y la séptima causa de todas las muertes en EEUU.

Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 395–420.

• La incidencia anual es de 6/1000 de 18 – 39 años de edad y de 34/1000 en personas mayores de 75 años.

• Admisión hospitalaria es necesitada en 20 – 40% de pacientes con NAC. Cerca de 5 – 10% son admitidos a UCI.

Thorax 2001;56(suppl 4):1-64.

EPIDEMIOLOGÍA

• El tratamiento de neumonía en pacientes hospitalizados es 20 veces más costoso que en pacientes ambulatorios y el gasto ha sido estimado de 9 billones anuales.

N. Engl J Med 2002;347:2039 – 2045.

• Mortalidad es más alta en > 65 años.

• La mortalidad de NAC es < de 1% en pacientes ambulatorios, 15% en hospitalizados y > a 35% en UCI.

• JAMA 1996;275:134–41.

DEFINICIÓN

Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta síntomas generales y respiratorios: fiebre, escalofríos, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico; alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes; acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa, denotando patología nueva.

ETIOLOGÍA

Aunque muchos patógenos han sido asociados con NAC, es un pequeño grupo de gérmenes involucrados siendo el más frecuente Streptococcus Pneumoniae, que acontece cerca de 2/3 de todos los casos de neumonía con bacteriemia.

Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

ETIOLOGÍA COMÚN NAC

Streptococcus pneumoniaMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniaeVirus respiratorios

Streptococcus pneumoniaMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeHaemophilus influenzaeEspecies de LegionellaAspiraciónVirus respiratorios

Streptococcus pneumoniaStaphylococcus aureusEspecies de LegionellaBacilos Gram negativoHaemophilus influenzae

Ambulatorio

Hospitalizado no UCI

Hospitalizado UCI

ETIOLOGÍATIPO PACIENTE

PATÓGENOS INVOLUCRADOS40 – 60 % - No agente causal identificado2 – 5% - Dos o más agentes involucrados

FREQUENCY OF CAUSATIVE ORGANISMSFREQUENCY OF CAUSATIVE ORGANISMS

ERJ Vol 20, Supl 36 July 2002

OrganismOrganism CommunityCommunity HospitalHospital ICUICU

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus Influenzae

Legionella spp.

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Gram-Negative enteric bacteria

Chlamydia psittaci

Coxiella Burnetii

No pathogen identified

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Viruses

Other organisms

19.319.3

3.33.3

1.91.9

0.20.2

0.50.5

0.40.4

11.111.1

8.08.0

1.51.50.90.9

11.711.7

1.61.6

49.849.8

25.925.9

4.04.0

4.94.9

1.41.4

2.52.5

2.72.7

7.57.5

7.07.0

1.91.90.80.8

10.910.9

2.22.2

43.843.8

21.721.7

5.15.1

7.97.9

7.67.6

7.57.5

2.02.0

1.31.30.20.2

5.15.1

7.47.4

41.541.5

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

• Esta presente en la nasofaringe de pacientes asintomáticos.

• Alta incidencia de colonización en infantes < 2 años.

• Baja incidencia en gente joven.• Alta incidencia en personas en los

70s.

EPIDEMIOLOGÍA

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

• Colonización nasofaringea.• Infección respiratoria viral, Influenza

predispone a neumonía• Esplenectomía predispone a las

personas a neumonía severa y bacteriemia

• Infección sólo en personas sin anticuerpos específicos a su serotipo colonizante.

PATOGÉNESIS

PULMÓN NORMAL

NEUMONÍA LOBAR

BRONCONEUMONÍA

ABSCESO PULMONAR

Inhalación

Aspiración

Hematógena

Inoculación

Contiguidad

Reactivación

PATOGENESIS

Inhalación de partículas infecciosas Comun

Aspiración de contenido gástrico u orofaringeo Comun

Diseminación hematógena Poco Comun

Invasión de infección por contiguidad Raro

Directa Inoculación Menos comun

Reactivación Inmunodeprimidos

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE NEUMONIA

Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniaeEspecies de Acinetobacter, micobacterium tuberculoso

EPOC y/o tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, especieslegionella, S. pneumoniae, Moraxella

Aspiración Bacilos gram negativos, anaerobios orales

Absceso pulmonar S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, micosis

Exposición a guano de aves Histoplasma capsulatumo murcielagos

Exposición a aves Chlamydophila psittaci

Exposición a conejos Francisella Tularensis

Bronquiectasias Pseudomona, staphylococcus aereus

Uso drogas EV S. aureus, anaerobios

Exposición a gatos (parto), granja Coxiella burnetti (fiebre Q)

Diabetes, IRC S. aureus

Obstrucción endobronquial AnaerobiosInfección HIV Patógenos bacterianos típicos, TBC, PCP, CMVViaje al desierto de USA Coccidiodes, HantavirusPost Influenza S. pneumoniae, S. aureus, S pyogenes, H. InfluenzaeNeutropenia AspergillusAsplenia S. Pneumoniae, H. Influenzae

CONDICIÓN MICROORGANISMO

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL AGENTE ETIOLÓGICO

I. PACIENTES AMBULATORIOS SIN HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y NO FACTORES MODIFICANTES

II. PACIENTES AMBULATORIOS CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR (ICC O EPOC) Y/O FACTORES MODIFICANTES

III. PACIENTES HOSPITALIZADOS NO UCI: a) ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y/O FACTORES MODIFICANTES (INCLUYENDO CASA DE ESPERA) b) NO ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR,Y NO OTROS FACTORES MODIFICANTES

IV. PACIENTES ADMITIDOS A UCI: a) NO RIESGO DE PSEUDOMONA AERUGINOSA b) RIESGO DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

CLASIFICACIÓN NEUMONIAS ATS 2001

NEUMOCOCO PENICILINO RESISTENTEEdad > 65 añosAlcoholismo crónicoMúltiples comorbilidadesEnfermedades inmunosupresoras (incluyendo corticoides)Tratamiento B lactámico en los últimos 3 mesesGRAM NEGATIVOSEnfermedad cardiopulmonar subyacenteMúltiple comorbilidades médicasTerapia antibiótica recienteResidencia en casa de esperaPSEUDOMONA AERUGINOSAEnfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasias)Corticoide terapia ( prednisona > 10 mg dia)Antibioticoterapia de amplio espectro por > 7 dias en el mes previoMalnutrición

Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

FACTORES MODIFICANTES QUE INCREMENTAN EL

RIESGO DE INFECCIÓN CON ESPECÍFICOS PATÓGENOS

Porc

en

tag

e o

f is

ola

tes r

esis

tan

t

Thorax Thorax 1999;1999;5454:929–937:929–937

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

1818

2020 1990 (544 Isolates)

1995 (583 Isolates)

Penicillin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Erthyromycin Tetracicline Trimethoprim

Trends in the prevalence of antibiotic resistance of pneumococci in England and Wales. Result from two observational studies in 1990 and 1995.

Streptococcus pneumoniae aislados durante 2002 – 2006: serotipos y resistencias antibiótica. Correlación con las

vacunas existentes

An Fac med. 2008;69(1):29-32

77.5

57.5

50

30 30 30

17.512.5

2.5 2.5 2.5 2.5 2.50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Antimicrobianos

(%)

APPLICATION OF THE PNEUMONIA PATIENT OUTCOMES RESEARCH TEAM SEVERITY INDEX TO

DETERMINE INITIAL SITE OF TREATMENT.

Step 1: Is the patient how risk (class I) based on history and physical examination and not a resident of a nursing home?

Age: 50 years or younger, and None of the coexisting conditions or physycal

examination finding listed in step 2.

No Go to step 2

Yes Outpatient treatment is recommended

Points Assigned

Demographic factorsAge (in years)

Males AgeFemales Age - 10

Nursing home resident + 10

Coexisting conditionsNeoplasic disease + 30Liver disease + 20Congestive heart failure + 10Cerebrovascular disease + 10Renal disease + 10

Initial physical examination findings Altered mental status + 20Respiratory rate ≥ 30/min + 20Systolic BP < 90 mmHg + 20Temperature < 35º or ≥ 40ºC + 15Pulse ≥ 125 / min + 10

Initial Laboratory findings (score zero if not tested)pH < 7,35 + 30BUN > 30 mg/dl + 20Sodium < 130 mEq/L + 20Glucose ≥ 250 mg/dl + 10Hematocrit < 30% + 10Po2 < 60 mmHg or O2 sat < 90% + 10Pleural Effusion + 10

Total score (sum of patient's points):

Patients CharacteristicsPatient'sPoints

Step 2: Calculate risk score for classes II - V

Total ScoreRisk

ClassRecommended

Site of Treatment

Mortality Range Observed in Validation

Cohorts, %None (see step 1) I Outpatient 0.1

≤ 70 II Outpatient 0.671 - 90 III Outpatient 0.9 - 2.891 - 130 IV Inpatient 8.2 - 9.3

> 130 V Inpatient 27.0 - 29.2

30 – Day Mortality Data by Risk Class

N. Engl J Med 1997;336:243 – 250

CID 2000,31:347 – 82

Criterios para hospitalización de pacientes en bajo riesgo

• Inadecuada ingesta oral y/o recibir cuidado ambulatorio.

• Complicaciones de la neumonía.

• Descompensación de enfermedad de fondo.

• Múltiples factores de riesgo que estén en el borde del score

a Otros criterios a considerar incluye hipoglicemia (no diabéticos), alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicada o lactato elevado, cirrosis y asplenia.

b Necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a FR > 30 o PaFiO2 < 250.

c Como resultado de infección sola.

CRITERIOS MENORESa

Frecuencia respiratoriab≥ 30/min

PaO2/FiO2b 250 Infiltrados multilobar Confusión/desorientación Urea ≥ 42mg/dl

Leucopeniac (< 4000cel/mm3) Trombocitopenia (plaquetas < 100000 cel/mm3) Hipotermia (T < 36°C) Hipotensión que requiera fluidos

CRITERIOS MAYORES Ventilación mecánica Shock séptico con necesidad vasopresores

CRITERIOS PARA NAC SEVERA

CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

ClasicoClasico AtípicoAtípico

Inicio súbitoFiebre alta, escalofríosTos productiva herrumbrosaDolor pleuríticoPobre condición generalAlta mortalidad hasta 20% en pacientes con bacteriemiaS. pneumoniae frecuente

Inicio insidioso

Fiebre de bajo grado

Tos seca sin rasgoz de sangre

Dolor pleurítico raro

Regular condición, caminando

Baja mortalidad 1 - 2% excepto

en casos de LegionellaMicoplasma, chlamydia, Legionella

NAC – Dos tipos de presentación

CLÍNICA

Pacientes ancianos con NAC más frecuentemente se presentan con síntomas inespecíficos y son menos probables de tener fiebre que pacientes jóvenes.

Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

CLÍNICASíntomas inespecíficos: cefalea, malestar, nauseas, vómitos y diarrea (Legionella, Mycosplasma, Chlamydia).

Examen físico:• Enfermedad Periodontal con expectoración maloliente – anaerobios.• Miringitis bulosa – Mycoplasma pneumoniae.• Alteración sensorio, trastorno deglución – aspiración.• Encefalitis – Legionella, M pneumoniae, C Burnetti.• Ataxia cerebelosa, eritema multiforme, eritema nodoso – Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis.• Eritema gangrenosa – Pseudomonas, serratia.• Nódulos cutáneos (absceso y SNC) – Nocardia.

Miringitis bullosa

Caries dental

Eritema gangrenoso

Eritema multiforme

Eritema nodoso

• Rx. Tórax

• Glucosa

• Hemograma

• Urea - creatinina

• Perfil hepatico

• Electrolitos séricos

• Gram esputo

• Cultivo esputo

• Hemocultivo

• Gases arteriales

NAC - Laboratorio

Gram. Esputo: Sensibilidad y Especificidad 11 – 100%

Leucocitos > 20 p.c.céls. Epiteliales < 10 - 25 p.c.

Cultivo Esputo: Sensibilidad y Especificidad 20 – 80%

CID 2000,31:347 – 82

Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO

La utilidad de estos especimenes para detectar patógenos pulmonares otros que P. Carinii o M. Tuberculosis es pobremente establecido.

CID 2000,31:347 - 82

ESPUTO INDUCIDO

Procalcitonina:Un rápido descenso en su concentración sérica se asocia a buenos resultados, mientras su incremento o estabilización, esta asociado a pobres resultados (muerte, falla multiorgánica), régimen atb. Inapropiado o superinfección.

Ninguno de los 3 biomarcadores: Procalcitonina, PCR, Strem-1, sirve como marcador diagnóstico para inicio de tratamiento

Clin Chest Med 32 (2011) 431–438

Eur Respir J 2011; 37: 384–392

BIOMARCADORES

Es preferible antes de iniciar el tratamiento.

Sensibilidad 20 – 30%.

Thorax Thorax 2001;56(suppl 4):1-642001;56(suppl 4):1-64

HEMOCULTIVO

Es de mayor utilidad en pacientes con: neumonía severa (que es más probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad de eliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia hepática grave (son más probables en tener bacteriemia) y leucopenia que también esta

asociado con una alta incidencia de bacteriemia. CID 2007:44 (Suppl 2) S27 – S72

Se puede diagnosticar virus respiratorios, chlamydia, C. Burnetti, M. Pneumoniae y L. Pneumophila. Los títulos iniciales son poco específicos (poco útiles), siendo más específico la seroconversión (aumento en cuatro veces). No recomendado para manejo de NAC.

Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

ESTUDIO SEROLÓGICO

AMPLIFICACIÓN DNA

Amplificación de test. moleculares esta indicado para el diagnóstico de gérmenes atípicos y virus respiratorios (Influenza y VSR)

Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

ESTUDIO DE FLUIDOS

Potencialmente fluidos corporales infectados de otros sitios anatómicos, incluyendo líquido pleural, líquido sinovial y líquido cefalorraquídeo debe realizarse gram. y cultivo.

CID 2000,31:347 – 82

TEST DE ANTÍGENOS

• Para detección de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Test de antígeno urinario tiene más alto rendimiento diagnóstico en pacientes con más severa enfermedad.• Para Legionella muchos test son disponibles, pero todos detectan solo L: pneumophila serogrupo 1, que acontece el 80 – 95% de casos adquiridos en la comunidad por enfermedad de Legionarios. La sensibilidad es de 70 – 80% y la especificidad de cerca de 99% para detección de L. pneumophila serogrupo 1. Siendo positivo desde el primer día de la enfermedad hasta por semanas.

TEST DE ANTÍGENOS

• Para S. pneumoniae en adultos sensibilidad de 50 -80% y una especificidad de > 90%.• Detección de antígeno para Influenza puede llevar a considerar terapia antiretroviral. Esta performance varia según el test usado, tipo de muestra, duración de la enfermedad y edad del paciente. La mayoría muestra una sensibilidad de 50 -70% en adultos y una especificidad cercana al 100%.

Diagnosticar insuficiencia Respiratoria: IRA Tipo I

Po2 < 60mmhg. y Pco2 ≤ 50mmhg. IRA Tipo II

Po2 < 60mmhg. Y Pco2 ≥ 50mmhg.

GASES ARTERIALES

Aspirado bronquial > 106 UFC/ml. (sensibilidad 52 – 76% y especificidad 29 – 75%) Catéter protegido (PSB) 103 UFC/ml. (sensibilidad 69% y especificidad 82%) Cultivo cuantitativo de BAL 104 ó 105

UFC/ml. (sensibilidad 76% y especificidad 100%)

BRONCOFIBROSCOPÍABRONCOFIBROSCOPÍA

Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS

INVASIVOS

• Aspiración con aguja transparietal.• Videotoracoscopía • Toracotomía a cielo abierto

Indicación Cultivo Cultivo Legionella Pneumoc.

Sanguíneo Esputo UAT UAT

Admisión a UCI x x x x xa

Fracaso tratamiento ambulatorio x x x

Infiltrados cavitarios x x xb

Leucopenia x xAlcoholismo x x x xHepatopatia crónica xEnfermedad pulmonar estructural xAsplenia x X

Viaje reciente (2 semanas) x xc

Resultado positivo UAT Legionella xd NA

Resultado positivo UAT S. pneumoniae x x NA

Efusión pleural x x X X xe

Otros

INDICACIONES CLÍNICAS PARA MÁS EXTENSIVO DIAGNÓSTICO

Nota. NA, no aplicable; UAT, test antígeno urinarioa Aspirado endotraqueal si esta intubado, posibilidad BAL.

b Cultivo micosis y tuberculosis.

c Según condición epidemiológica y/o factor riesgo para agente etiológico.

d Medio especial para Legionella.

e Toracocentesis y cultivo líquido pleural.

CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

• Usualmente necesitado para establecer diagnóstico

• Es indicador pronóstico

• Para descartar otras causas

• Puede ayudar en diagnóstico diferencial

NAC – Valor de radiografía tóraxNAC – Valor de radiografía tórax

PATRÓN RADIOGRÁFICO PATÓGENO

Focal, Efusión pleural grande Bacteriano usual

Cavitario TBC, bacteria

Miliar TBC, hongos

Rápida progresión/ Multifocal Legionella, S. pneumoniae, S. Aureus

Intersticial Gérmenes atípicos

Mediastino ensanchado sin infiltrado Ántrax

PATRONES RADIOGRÁFICOS DE AGENTES

ETIOLÓGICOS COMUNES

RadiologíaRadiología

Neumonía Lóbulo superior derecho

Streptococcus Pneumoniae

RadiologíRadiologíaa

Neumonía Redonda

Streptococcus Pneumoniae

Mycoplasma Pneumoniae

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA

Absceso Pulmonar

RadiologRadiologíaía• La resolución radiológica es posterior a la mejoría clínica, siguiendo en especial infección por Legionella e infección neumocócica. • La resolución radiológica es más lenta en los ancianos y en casos donde hay compromiso multilobar.• Los cambios radiográficos por gérmenes atípicos resuelven más rápido que los ocasionados por neumococo.• El control radiográfico se debe realizar a la 6ta semana en el cual la mejoría radiográfica debe ser casi total.

Thorax Thorax 2001;56(suppl 4):1-642001;56(suppl 4):1-64

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El diagnóstico de neumonía en base a la historia clínica y los hallazgos físicos son inexactos sin la confirmación radiográfica.

(Nivel evidencia A)

Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

NAC – EVALUACIÓN DEL PACIENTENAC – EVALUACIÓN DEL PACIENTE

TRATAMIENTO

• Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días, deben estar afebriles por 48 – 72 horas, y no debería tener más de un signo asociado a NAC de inestabilidad clínica antes de discontinuar la terapia.• Una mayor duración de terapia puede ser necesitado si la terapia inicial no ha sido activa contra el patógeno identificado o si esta complicado con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis.

CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

AMBULATORIO1.- Previamente saludable y no uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos.

Macrólido: azitromicina, Claritromicina (fuerte recomendación nivel de evidencia I) Doxiciclina (débil recomendación; nivel de evidencia III)

2.- Presencia de comorbilidades: ICC, enfermedad hepática y renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión (drogas o condiciones que lleven a ella), uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos (en el cual se debe seleccionar otra alternativa de diferente clase) u otro riesgo para neumococo resistente

B-lactámico más un macrólido (fuerte recomendación nivel evidencia I) amoxicilina / ácido clavulánico, cefuroxima, ceftriaxona; doxiciclina es una alternativa a los macrólidos.

Fluoroquinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino (fuerte recomendación; nivel de evidencia I)

HOSPITALIZADO

HOSPITALIZADOS NO UCI

B-lactámico más un macrólido (fuerte recomendación nivel evidencia I) ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos.Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendación; nivel evidencia I)

HOSPITALIZADOS EN UCI

B-lactámico: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, más azitromicina (nivel evidencia II); ó Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendación; nivel de evidencia I)

Para pacientes alérgicos a la penicilina una fluoroquinolona y astreonam son recomendados.

HOSPITALIZADO

Si Pseudomona Aeruginosa es sospechado:B-lactámico con cobertura antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem más ciprofloxacino o levofloxacino (750mg). óB-lactámico arriba mencionado más aminoglucósido y azitromicina.B-lactámico arriba mencionado más aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumococica (para pacientes alérgicos a la penicilina, se sustituye astreonam por el b-lactámico).

Si Estafilococo aureus meticilino resistente (CA-MRSA) es considerado, adicionar vancomicina o linezolid (moderada recomendación; nivel de evidencia III)

IMPORTANTE:Los pacientes hospitalizados a través de emergencia, la primera dosis de antibiótico debe ser administrado mientras aún se encuentra en emergencia (moderada recomendación; nivel de evidencia III).

0

10

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50

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0.5 1 2 3 4 5 6

Retraso en tratamiento (horas) del inicio hipotensión

Sobr

evid

a (%

)

Cada hora de retraso ocasiona 7.6% reducción en sobrevida

Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–1596

Relación Inicio tratamiento / Sobrevida

Diagnóstico Clínico

Estabilidad Clínica

Mejoría Clínica marcada

Cura Clínica

SEVERIDAD SEVERIDAD NEUMONÍANEUMONÍA

DIASDIASTiempo rotar Tiempo rotar VO terapiaVO terapia

TIEMPO DE ROTAR ANTIBIÓTICO

CRITERIOS ESTABILIDAD CLÍNICA

• Temperatura 37.8°C.• Frecuencia cardiaca 100/min.• Frecuencia respiratoria 24/min.• Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg.• Saturación de oxígeno arterial ≥ 90% o pO2 ≥ 60 mmHg. en aire ambiente.• Ingesta oral adecuada.• Estado sensorio adecuado .

NEUMONÍA SIN RESPUESTA AL NEUMONÍA SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Complicaciones propias de la Neumonía. Patógeno no cubierto por la terapia empírica. Infección por germen no bacteriano. Patología no Infecciosa.

Ca. pulmón

Carcinoma Bronquioloalveolar

FRACASO A MEJORAR

Temprano ( < 72 horas de tratamiento)Respuesta normal

RetardadoMicroorganismo resistente

patógeno no cubiertoInapropiado por sensibilidad

Efusión paraneumónica / empiemaSuperinfección nosocomial

Neumonía nosocomialExtrapulmonar

No infecciosoComplicación de neumonía (ejm. BOOP)Diagnóstico erróneo: embolia, ICC, vasculitisFiebre por drogas

DETERIORO O PROGRESIÓN

Temprano ( < 72 horas de tratamiento)Severidad de enfermedad en el momento presentaciónMicroorganismo resistente

patógeno no cubiertoInapropiado por sensibilidad

Infección metastásicaEmpiema / paraneumónicaEndocarditis, meningitis, artritis

Diagnóstico imprecisoEmbolia, aspiración, SDRAVasculitis

RetardadoSuperinfección nosocomial

Neumonía nosocomialExtrapulmonar

Exacerbación de enfermedad comorbidaEnfermedad no infecciosa intercurrente

Embolia, IMA, insuficiencia renal

PAUTAS Y ETIOLOGÍAS DE TIPOS

DE FRACASO A RESPUESTA TRATAMIENTO

CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

CRITERIOS ALTA

• Signos vitales estables por 24 horas:

Tº ≤ 37.8 ºCFR ≤ 24FC ≤ 100x`PAS ≥ 90mmhg.Sat. O2 ≥ 90%

• Ingesta vía oral adecuada.• No trastorno del sensorio.• Paciente es capaz mantener adecuada nutrición e hidratación.

N Engl J Med 2002;347:2039 - 2045

PREVENCIÓN

Influenza: Indicaciones:Pacientes ≥ 50 años de edad.Paciente en riesgo complicaciones por Influenza.Contacto de personas de alto riesgo domiciliario.Trabajadores de salud.Pacientes con enfermedades crónicas pulmonar y cardiovascular (incluyendo asma).

PREVENCIÓN

Pneumococcal: Indicaciones:Pacientes ≥ 65 años de edad.Pacientes con enfermedades crónicas pulmonar y cardiovascular.Enfermedad hepática grave (cirrosis).Asplenia.Insuficiencia renal.Diabetes Mellitus.Condiciones inmunosupresión.

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

Se observa hasta en 57% de los casos de las neumoníasMenos del 5% van hacia empiemaMicrobiología:

Streptococcus pneumoniaeStaphilococo aureusBacilos gram negativosAnaerobios

Factores Riesgo:AncianosDiabetesAlcoholismoAspiración Caries dental

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

Hay 3 distintos estadíos fisiopatológicos en empiema, reflejando cambios fisiológicos en el espacio pleural:Estadío exudativoEstadío fibrinopurulentoEstadío organizacional

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

Clínica:En pacientes con neumonía que no respondan al tratamiento, que persistan con alza térmica, deterioro clínico.

Empiema pus en cavidad pleural

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA

TRATAMIENTOAntibióticoTDT:

Ph < 7.2Pus evidenciada macroscópicamenteDHL > 1000Glucosa < 30 mg%

FibrinolíticosCirugía: decorticación

Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

EFUSION PLEURAL

TAC TÓRAX

GRACIAS