NEUMONIA

Definición

La neumonía es la infección del parénquima pulmonar, con afectación de los espacios alveolares, que son ocupados por microorganismos y células inflamatorias

IncidenciaTercera

causa de morbilidad y mortalidad en niños

menores de 5 años

9° causa de muerte en

México

Tasa de 23.4 por cada mil habitantes

Incidencia

6ta causa de muerte

en EEUU

4 millones de casos al año

El 53 % de las muertes son evitables

El 25 % se deben a desigualdad en atención

medica

62% de las causas son

virales

53% de las causas son bacterianas

30 % de los casos son

mixtos

Etiología

Virus: son los patógenos

pulmonares mas frecuentes, ya

que se encuentran en por

lo menos 50%

Bacterias: causan aproximadamente 30 % de las neumonías

- Streptococcus pneumoniae- Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Gram positivos E.Coli y

especies de Klebsiella

P. aeruginosa

Gram negativos

Etiología

Viruslococcus Bacterias Hongos Parásitos

Sincicial respiratorio

Streptococcus pneumoniae

Candida Ascaris lumbricoides

Parainfluenza tipos 1,2,3

Staphylococcus aureus

Aspergillus toxocara

adenovirus Haemophilus influenzae

Coccidioides imitis

Pneumocystis carinii

Influenza E. Coli Cryptococcus neoformans

Toxoplasma Gondi

rinovirus Klebsiella Histoplasma capsulatum

citomegalovirus Pseudomonas

Mycoplasma pneumoniae

C. Trachomatis

Chlamydophila pneumoniae

Anaerobios

Etiología de la neumonía

por edad

Edad Virus Bacterias

Recien nacido Citomegalovirus, Rubeola, Herpes simple

Streptococcus agalactiae, listeria monocytogenes, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermis, bacilos gram negativos (enterobacterias y pseudomonas aeruginosa),.

1- 24 meses Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus

Haemophilus influenzae, tipo B, S. aureus, Streptococcus neumoniae, C. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae

2- 5 años Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus

S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S.aereu, C. pneumoniae y Mycoplasma

5- 18 años Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus

S. pneumoniae, M. pneumoniae, c. pneumoniae.

Patogenia

Es el resultado de la falla en los mecanismos

defensivos del pulmón

Reflejo de la tos, atrapamiento y

expulsión de bacterias en el

moco respiratorio, la efectividad de los macrófagos

Además de ciertas condiciones como:

alteración del estado de

conciencia, hipoxemia,

infecciones virales respiratorias altas,

uremia, etc.

Puede ser primaria cuando

el agente microbiano tiene acceso a las vías

respiratorias inferiores

Secundaria cuando el agente tiene acceso al pulmón por otra

vía (como la hematógena, linfática o por contigüidad)

Periodo de incubación: variable y

depende del microorganismo

causal

Por lo general es de 1 a 7 días

En el caso de las neumonías

bacterianas es difícil de precisar

Ya que se sobrepone a una infección viral en

las vías altas

Diferencia entre

viral y bacteriana

NEUMONIA VIRAL NEUMONIA BACTERIANA

Comienzo gradual Inicio sufacies toxicas

Tos no productiva Tos productiva

Fiebre moderada < 39°c Fiebre 39-40 °c

Raramente producen derrame Derrame frecuente

Leucocitos <15000 Leucocitosis > 15000xmm³

Rx difuso, bilateral, no respetan segmentación pulmonar

Rx tórax, zonas de consolidación, opacidad homogénea, cisura limitada.

Características de las neumonías

Virus Respiratorio Sincicial (VRS)Predomina en invierno y principios de

primavera . Período de incubación: 5-8 días.

Factores de riesgo: Inmunodeficiencias linfociticos, receptores de trasplantes de médula ósea, prematuros y con enfermedad pulmonar adquirida o enfermedad cardiaca congénita.

Clínica: rinorrea, faringitis, tos, taquipnea, fiebre bajo grado. Sibilancias y signos de dificultad respiratoria en casos graves.

Laboratorio: Aspirado nasofaríngeo es el diagnóstico definitivo. Conteo leucocitario normal o aumentado. Diferencial manual normal.

Rx tórax: Atrape aéreo e hiperexpansión del tórax, en 80 % de los casos.

Neumonía intersticial en 50- 80 % de los casos

Colapso pulmonar en 10 %, Derrame pleural es raro, pero se puede

dar.

Tratamiento: Rivabirina, aerosol, por 12-20 hrs/ d por 3-5 d.

Indicada en pacientes gravemente afectados o a los que tienen una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente.

Profilaxis con anticuerpos mononucleares humanizados (palivizumab, 15 mg/kg IM) y la inmunoglobulina VRS (RSV-IVIG; 750 mg/kg) en poblaciones de alto riesgo.

Adenovirus Clínica: Fiebre alta y mantenida, rinitis,

faringitis (tonsilitis exudativa) y neumonitis con o sin conjuntivitis, tos, disfonía, dolor pleural. Enfermedad respiratoria aguda- manifestación más común.

Laboratorio: Hemograma con leucopenia o leucocitosis, con desviación a la izquierda. PCR: variable. Inmunohistología. Demostración de aumento de títulos de anticuerpos.

Rx Tórax: infiltrados perihiliares, lineares o reticulares bilaterales. Hiperinsuflación, compromiso intersticial, condensación uni o multilobar.

Complicaciones: bronquiectasias difusas, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral, atelectasias e insuficiencia respiratoria crónica oxigeno dependiente.

Tratamiento: Rivabirina, Cidofovir, IV. Medidas de soporte.

Virus parainfluenzaVerano/ Otoño (virus tipo 1) o sin

patrón estacional ( tipo 3).Período de contagio: 4 -9 días,

puede durar hasta 3 semanas. Período Incubación : 2-4 días.

Clínica: Tos, rinorrea y fiebre. Otitis media y rash en piel pueden acompañar a la infección.

Diagnóstico: inmunofluorescencia, ELISA o PCR .

Rx Tórax: No específicos. Infiltrados perihiliares lineales, trazos bronquiales y peribronquiales. Infiltrados pulmonares en parches, 50 % de los casos. Hiperinsuflación. Adenopatías perihiliares.

Tratamiento: No se dispone de tratamiento específico. Tratar las infecciones bacterianas secundarias.

Streptococcus pneumoniaeCausa bacteriana más común de neumonía en

niños.

Factores de riesgo: Edad 6 m- 2 años, VIH, disfunción esplénica, enfermedad de Hodgkin, síndrome nefrótico, fracturas de la base del cráneo transinusales, deficiencias del complemento y deficiencias de la inmunidad humoral.

Clínica: fiebre, escalofríos, cefalea, irritabilidad, vómitos, dolor abdominal, dolor pleural y tos. Aleteo nasal, taquipnea- disnea - apnea, retracciones, crépitos, soplo tubario, disminución del murmullo vesicular. Puede cursar con otitis, sinusitis o conjuntivitis.

Diagnóstico: Tinción de Gram y un cultivo de esputo - confirmación del diagnóstico en pacientes mayores. Recuperación de neumococos de la sangre o de un cultivo de LCR. Prueba de aglutinación del látex del suero, LCR y orina, muy útil. El recuento leucocitario total elevado (20.000-30.000/ ul)

Rx Tórax: Bronconeumonía segmentaria en "parches", consolidación lobar. Causa más frecuente de neumonía redonda.

Tratamiento: Penicilina G, IM 50.000 a 100.000 U/kg/día, Penicilina V, VO , menores de 12 años. 25.000- 50.000 U/kg/día, Amoxacilina,VO 40-50 mg/kg TID

Cefotaxima: IV, menores de 1 semana, 50 mg/kg peso cada 12 h. De 1-4 sem de edad, 50 mg/kg peso cada 8 h, IM o IV. Mayores de 30 meses,8.3- 30 mg/kg cada 4 h, IV o IM. Otras opciones: Ceftriaxona, Vancomicina.

Complicaciones: empiema, abscesos pulmonares, neumatoceles, pericarditis, mastoiditis

Prevención: Vacuna neumocócica de antígenos del polisacárido capsular purificado de 23 serotipos ha demostrado ser sumamente inmunogénica y con un nivel bajo de reacciones adversas. Recomendada en mayores de 2 años y con los factores de riesgo mencionados. Vacuna Conjugada (Prevenar), para ser utilizada a partir de los 2 meses de edad.

 

Clasificación de Neumonías

Neumonías

Intraalveolar intersticialFormas

especiales o mixtas

Lobar o segment

aria

Bronconeumonia

Neumonia de focos

multiples

Manifestaciones clínicas

Letargia

Tos

Inmovilidad

Disnea

Dolor pleurítico o dolor en área abdominal

Dificultad respiratoria

Fiebre persistente

Manifestaciones clínicas

Tos, disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros

respiratorios y cianosis

Otros signos se asocian con la

forma anatómica de la neumonía

Neumonía lobar aguda: dolor torácico,

disnea inspiratoria, esputo

mucopurulento,

Bronconeumonía: estertores, crepitantes bilaterales

Neumonía intersticial: disnea espiratoria,

aumento del diámetro del tórax

Derrame pleural: matidez, disminucion

de las vibraciones vocales,, etc

Diagnostico diferencial

Debe hacerse con: Bronquitis aguda

laringotraqueobronquitis

bronquiolitis

asma Cuerpos extraños

Acidosis metabolica

Solo hay estertores gruesos sin insuficiencia respiratoria garve

Hay disfonia, tos traqueal y esridor inspiratorio

Se presenta en lactantes bien nutridos, se manifiesta con disnea y sibilancias espiratorias

Cursa sin fiebre y existe el antecedente de cuadros de disnea espiratoria y sibilancias recurrentes

Insuficiencian respiratoria de inicio subito y las manifestaciones son unilaterales

Es comun en lactantes con diarrea infecciosa aguda y deshidratacion , hay polipnea

Datos de laboratorio y

gabinete

Neumonía lobar: opacidad

homogénea que abarca un

lóbulo, en la forma

segmentaria afecta un segmento

pulmonar y muestra una

forma triangular

Bronconeumonía:

infiltrado bilateral

macro y /o micronodula

r con broncogram

a aéreo

Neumonía intersticial:

infiltrado fino

reticular bilateral y

arborescente. Puede

haber zonas de

atrapamiento de aire

Focos múltiples: dos o mas imágenes diseminadas con patrón homogéneo y que por lo general no ocupan la

totalidad de un lóbulo o segmento

Neumonía

total de pulmón

izquierdo

Neumonía con neumatoceles

bronconeumonía

Neum

onía

de f

oco

s m

últ

iple

s

Derrame pleural basal

Exámenes de laboratorio

Biometría hematica•Leucocitos con neutrofilia en neumonías bacterianas•Leucopenia y leucocitosis con linfocitosis en las virales

Hemocultivo •Existe bacteriemia en 30 % de los pacientes con neumonía

Detección de antígenos bacterianos

•A través del estudio de líquidos corporales ( orina, empiema, material obtenido por punción, etc.) mediante conglutinación y ELISA.

Complicaciones

Insuficiencia cardiaca: con frecuencia se asocia a la

insuficiencia respiratoria, se manifiesta por taquicardia,

galope, hepatomegalia, ingurgitación yugular

Acidosis respiratoria: es consecuencia de la

hipoxemia, e hipercapnia que presentan los

pacientes con insuficiencia respiratoria

Neumatocele: cuando se encuentra a tensión

o se rompe , puede causar en forma

secundaria neumotórax

Derrame pleural: suele complicar a l a

neumonía por S. aureus y H. influenzae

tipo b

Choque séptico y absceso pulmonar:

son pocos frecuentes pero de gravedad

Tratamiento

El Tx puede dividirse en medidas especificas, generales y de las complicaciones.

•Hospitalización, definir si requiere tx antimicrobiano, definir clasificación anatómica de la neumonía, historia natural de la enfermedad, factores epidemiológicos, edad. Las de tipo viral solo requieren tx de sostén

Medidas especifica

s.

•Posicion semifowler,- Rossier, mantener aporte calórico, mantener adecuada hidratación, control de temperatura, oxigenoterapia, fisioterapia pulmonar, ejercicios respiratorios, movilización.

Medidas generales

•La insuficiencia respiratoria – aporte adecuado de oxigeno, y monitoreo ideal (gasometría), la presencia de empiema – drenaje por pleurotomia cerrada, la broncoscopia y broncoaspirfacion- métodos para resolución de atelectasias

Manejo de las

complicaciones

Uso

de antimicrobianos en las neumonías

Situacion clinica

Agente posible

Recomiendacion inicial

Recomendación alternativa

Bronconeumonia. Adquisicion comunitaria

S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae

Penicilina Cloramfenicol, eritromicina, cefotaxima ceftriaxona

Focos multiples S. aureus, enterobacterias

Dicloxacilina + amikacina

Vancomicina + amikacina

Con derrame S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

Dicloxacilina + clorafenicol

cefuroxima

Neumonia lobar S. Pneumoniae Penicilina Cloramfenicol, eritromicina, cefotaxima

Por aspiracion Flora normal de faringe

Penicilina Penicilina + amikacina

Nosocomial S. aureus, enterobacterias

Dicloxacilina+ amikacina

Cefalotina + amikacina

Con sepsis en menores de 1año

Pseudomonas, enterobacterias

Cefotaxima o ceftazidima + amikacina

Imipenem + amikacina

Inmunocompretido

Enterobacterias, S. aureus, p. aeruginosa

Ceftazidima + amikacina

Imipenem + amikacina

Recien nacido Enterobacterias, s. agalactie

Ampicilina + amikacina

Cefotaxima + amikacina , vancomicina + amikacina

Tx empírico de la

neumonía comunitaria según la

edad

Edad Primera elección Alternativas

Recien nacido a 3 meses

Ce3fotaxima + amikacina

Ampilicina + amikacina, dicloxacilina + amikacina ceftazidima + amikacina

3 meses a 5 años dicloxacilina + cloramfenicol

Cefotaxima o ceftriaxona, eritromicina, vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona

5 a 18 años penicilina Cefotaxima, ceftriaxona, cloramfenicol, eritromicina, vancomicina

Tratamiento

de la

neumonía según etiología

Microorganismos Primera elección Alternativas

Enterobacterias Cefotaxima + amikacina

Imipenem o meropenem (+ amikacina), fluoroquinolonas

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima + amikacina

Imipenem o meropenem (+ amikacina), fluoroquinolonas

Staphylococcus aureus

Dicloacilina + amikacina

Vancomicina, fluoroquinolonas, rifampicina,

Staphylococcus apidermis

Dicloxacilina + amikacina

Vancomicina + rifampicina

Streptococcus agalactiae, y streptococcus pyogenes

Penicilina + amikacina

Ampicilina, azitromicina, claritromicina

Streptococcus pneumoniae

Cuidados de enfermería

Cuidados de enfermería

Evaluar la frecuencia y la profundidad de las respiraciones.

Auscultar los campos pulmonares constatando la presencia de crepitaciones, sibilancias, broncoespasmos, consolidación y roce de fricción pleural.

Fluidificar secreciones mediante nebulizaciones.

Realizar fisioterapia torácica, percusión y vibración.

Colocar al px en posición semifowlerObservar el color de la piel y el llenado capilar.

Administrar los antibióticos prescritos

Medir la temperatura corporal

GRACIAS