NEUMONIA Hector Carlos Sanchez Salazar Dr Reynaldo Santamaria.
Neumonia dr kogan
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Programa de educación médica continua 2012
NEUMONIA EN PEDIATRIA
ETIOLOGIA, CLINICA Y
TRATAMIENTO
Dr. Ricardo Kogan A.
Profesor Asociado de Pediatría
Universidad de Chile. U. Finis Terrae.
Unidad de Broncopulmonar
Hosp. Exequiel González Cortés
Programa de educación médica continua 2012
CLINICA DE NEUMONIA
Fiebre
Tos (Desgarro Hemoptoico)
Disnea (taquipnea )
Quejido - aleteo nasal
Retracciones
Dolor de hemitorax
Vómitos - Diarrea - Dolor abdominal
CEG-astenia -anorexia
Palidez -sudoración- taquicardia
Cianosis
Programa de educación médica continua 2012
CLINICA NEUMONIA
INSPECCIÓN : Disminución movilidad torácica
PERCUSIÓN : Matidez - Submatidez
AUSCULTACIÓN : MP disminuído Crepitaciones;
Soplo Tubario Broncofonía
Programa de educación médica continua 2012
Diagnóstico Microbiológico de Neumonía
Expectoración – Esputo inducido:
- Gram; Cultivo; Recuento cuantitativo
- Citología: > 20 PMN y < 10 Células epiteliales
Lavado Bronco-alveolar- Aspirado Traqueal
Hemocultivos (3)
Técnicas inmunológicas (bacterias y virus):
- Ac. específicos; Antígenos; IFD; IFI; ELISA; MIF
Biología Molecular
- PCR
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía: Agentes Etiológicos
RN 1-3M 4--24M Preescol Escolar
VRS + +++ ++++ + -
Metaneumovirus - + ++ + -
ADV - + ++ + -
Parainfluenza - + + + +
Influenza - - + ++ ++
S. Pneumoniae + + +++ +++ +++
Haemophilus - + + + +
Moraxella - - + + -
Strepto. Gp. B y D +++ + - - -
Staphylococcus A ++ + + + +
Listeria M ++ - - - -
Gram ( - ) +++ - - - -
Chlamydia T + + - - -
Mycoplasma pn. - + + ++ +++
Chlamydia pn. - - - - +
Strepto. Grupo A + + + ++ ++
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía Lactantes < 6 meses
H.H.T: Edad: 5 y medio meses, varón. 3.400 gr. Abuelo asmático.Tos y ronquido al pecho frecuentes.
Clínica: 5 ds. Tos, silbido al pecho, fiebre 2 días. Ex. Pulmonar: MP dism. sibilancias ++, esp. Prolongada
Hospitalización abreviada: Score 8 --> Fracaso
Hospitalización: RxTx: Hiperinsuflación, relleno alveolar e intersticial bilaterales
Exámenes: IF (+) a VRS
Tratamiento: Oxígeno, Beta2 , corticoides EV, KTR .
Buena evolución clínica
Programa de educación médica continua 2012
VRS
Diagnóstico rápido de RSV por inmunofluorescencia a partir
de secreciones respiratorias. Las células de color verde, son
células infectadas por el virus RSV.
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VRS
Programa de educación médica continua 2012
Metaneumovirus
Programa de educación médica continua 2012
VRS Grave
Programa de educación médica continua 2012
Parainfluenza Grave
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía Viral
Bilateral
Central
Simétrica
Intersticial
Hiperinsuflación
Atelectasias
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía por Virus Sincicial
Respiratorio
Clínica: Menor actividad y apetito, fiebre, tos,
taquipnea, taquicardia, retracciones, aleteo
nasal, quejido, apneas, cianosis
Ex pulmonar: crepitaciones, disminución de M/P,
sibilancias
Rx Tórax: imágenes intersticiales,
peribronquiales, perihiliares, atelectasias
(bilaterales) hiperinsuflación.
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Neumonía Lactantes < 6 meses
J.L.L. Edad: 6 meses, sexo femenino PN:3.900 gr. Madre y Abuelo asmáticos. Hospitalizado por SBO. Alta 7 días antes. Reingresa
Clínica: Fiebre, tos, quejido, disnea, somnolencia, rechazo a la alimentaciónEx. Físico: palidez, taquicardia. Ex pulmonar: condensación + obstrucción
RxTx: Relleno alveolar e intersticial bilateralesExámenes: Hemograma bacteriano, IFI (+) Adenovirus
Tratamiento: Beta 2, corticoides, antibióticos, oxígeno UCI: Ventilación mecánica
Evolución: Tórpida, secuelas graves
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
NEUMONÍA POR ADENOVIRUS
Bilateral
Relleno alveolar e intersticial extensos
Asimétrica
Atelectasias: LSD, LII
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía por Adenovirus
Virus DNA sin cubierta de 60 a 90 mm de diámetro
47 serotipos
Análisis de ADN mediante enzimas de restricción
identifica variantes del serotipo,
denominada genotipos
Mayor incidencia: 6 meses a 2 años,
4 a 10% de neumonías
Transmisión: Aerosol o vía fecal - oral
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía por Adenovirus
Clínica: Fiebre alta, tos persistente, disnea
progresiva, compromiso sensorial, conjuntivitis,
exantema, diarrea, vómitos, faringitis.
Examen Pulmonar:Obstrucción severa +
condensación
Rx Tx: Infiltrado alveolar e intersticial, a veces
extenso. Característico en LSD y LII.
Hiperinsuflación.
HGA-PCR-VHS: Variables
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Neumonía por Adenovirus
Diagnóstico: IFI 50% sensibilidad,
98% especificidad, cultivo, PCR
Chile: Predominan serotipos 7-2 y en IRA baja
Brotes IH severos: tasa de ataque 50%
Anatomía patológica: Bronquiolitis, bronquitis
necrosante, membranas hialinas, necrosis, ausencia
de cilios, neumonía, distorsión de fibras musculares
y elásticas, edema, trombosis.
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Neumonía por Adenovirus
Complicaciones pulmonares:Atelectasias crónicas, bronquiolitis
obliterante, pulmón hiperlúcido, fibrosis, cor-
pulmonar
Complicaciones extrapulmonares:
Compromiso renal, hepático, miocárdico,
meníngeo, encefálico, esplénico, hematológico y
dérmico.
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Neumonía. Caso Clínico
C.U.R: 11 meses, sexo femenino, PN: 2.760 gr.
Antec. SBOR. Hosp a los 2 m por SBO (VRS). Fumador pasivo
Clínica: 3 ds. Fiebre alta, tos, disnea, quejido
Ex. Pulmonar: MP dism. Y crepitaciones en HT izquierdo
RxTx: condensación extensa hemitórax izquierdo
Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=123 PCR=175 2 hemocultivos positivos a Str. Pneumoniae
Tratamiento: PNC sódica x 3 días, Amoxicilina oral.
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía Bacteriana ( típica )
Unilateral
Asimétrica
Condensación periférica
Relleno alveolar
Compromiso Pleural
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Infección por Streptococcus
Pneumoniae
90 Serotipos: > frecuencia: 1, 5, 6B, 23F, 6A, 14, 33F, 12F, 15C y 18C
Bacteria capsulada- Pared celular
- Membrana de la pared es común a todos los serotipos
- Cápsula polisacárida es específica para cada serotipo
Factores virulentos: cápsula, pared celular, enzimas, (neumolisinas,autolisinas,αhemolisinas) proteína específica A de superficie.
Programa de educación médica continua 2012
Infección por Streptococcus
Pneumoniae
Portadores: 40-50% de la población infantil
Tasa de infección invasiva < 5 años:
193/100.000
Respuesta inmune T dependiente
Vacunas: - 23 valente (polisacárida)
- 7 , 10,13 valente conjugadas
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía Neumocócica
Clínica
LACTANTES
Fiebre, disnea, tos variable, quejido, aleteo nasal, cianosis.
Ex. Pulmonar: disminución de ruidos respiratorios, a veces crepitaciones, soplo o broncofonía
NIÑOS MAYORES
Fiebre, tos, calofríos, dolor torácico
Ex. Pulmonar : Síndrome de condensación
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía Neumocócica
Tratamiento: Penicilina Sódica EV
200.000 u x kg./día o
Amoxicilina oral 75 mg x kg./día
Inmunizaciones: Vacunas 23 valentes
(polisacáridas) 7 y 10,13 valente
(conjugadas)
Programa de educación médica continua 2012
Streptococcus Pneumoniae resistente
Relacionado con proteínas ligadoras de PNC (PBP)
Los factores que aumentan la resistencia son:
- Uso frecuente de antibióticos
- Enfermedad respiratoria crónica
- Asistencia a guarderías infantiles
- Edad menor de 3 años
- Hospitalización previa
La resistencia no tiene vinculación con la gravedad
La resistencia ha aumentado en los últimos 30 años en diferentes regiones del mundo
En Chile no es un problema significativo en Neumonía
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
NEUMONIA ABSCEDADA
Programa de educación médica continua 2012
Neumatocele
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía
Agentes Etiológicos
VRS ADV
+ -
+++ +
++++ ++
+ +
- -
Parainfluenza Influenza
- -
+ -
+ +
+ ++
+ ++
S.pneumoniae Haemophilus
+ -
+ +
+++ +
+++ +
++++ -
Moraxella Strepto. Gp. B y D Staphylococcus au. Listeria m.
- +++ ++ ++
+ + + -
+ - + -
+ - + -
- - + -
Gram (-) Chlamydia T
+++ +
+ ++
- -
- -
- -
Mycoplasma pn. Chlamydia pn. Strepto. Grupo A
- - +
+ - +
+ - +
++ - +
++++ ++ +
RN 1-3 m 4-24 m Preescol. Escolar
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía. Casos clínicos
- R.T.M. 9 años. Sin antecedentes especiales
- Clínica: 7 días de tos paroxística (inicialmente seca, luego productiva); cefalea, 3 días fiebre moderada.
- Examen Pulmonar: crepitaciones base derecha
- RxTórax: Imágenes alvéolo-intersticiales LMD y LID
- Hemograma: Neutrofilia. VHS = 40 PCR = 30
- Tratamiento: Claritromicina oral por 14 días
- IgM por IFI (+) a Mycoplasma pn.:1/64
R. Kogan
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Mycoplasma Pneumoniae
• Microorganismo pequeño, filamentoso, móvil,
pleomorfo, de vida libre.
• Patogenia: Estructura terminal con centro
electrodenso. Factor de fijación: Proteína (P1)
Producción de oxidantes - cilioestasis.
• Aumento IgM, IgG, IgA, Linfocitos T y B,
Citoquinas (IL5). Complejos Inmunes.
Programa de educación médica continua 2012
Mycoplasma Pneumoniae
• Clínica
Tos tormentosa, seca o productiva. Cefalea, fiebre, malestar general, odinofagia, otalgia, calofríos, nausea o vómitos.
• Radiología
Infiltrado reticular desde el hilio hacia las bases. Condensación de aspecto atelectásico, > frecuencia unilateral y basal. Derrames pequeños (20%).
Hemograma: Neutrofilia, VHS alta moderada.
Programa de educación médica continua 2012
Mycoplasma Pneumoniae
• Diagnóstico: Crioaglutininas, Fijación de complemento, Anticuerpos IgM, IgG (IF o ELISA), PCR,Cultivo.
• Complicaciones: Hiperreactividad de V.A.; cardíacas; SNC; articulares; hematológicas;
cutáneas.
• Tratamiento: Macrólidos: Claritromicina 14 a , vía oral. Azitromicina: 5 días
Programa de educación médica continua 2012
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS
NO ADECUADAS
• Evolución desfavorable: Compromiso bilateral, derrame pleural, insuficiencia respiratoria o manifestaciones extrapulmonares
• Evolución grave en inmunosuprimidos, síndrome de Down, anemia de células falciformes
• Coinfección
• Relación con Asma
• Secuelas Pulmonares
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
MYCOPLASMA
Programa de educación médica continua 2012R. Kogan
Casos Clínicos
Neumonías Atípicas
J.R.S. Edad : 7 años. Mujer (1)
• Antecedentes: Neumonía (3 años)
• Historia: 15 días Artralgia de codo derecho,
7 días tos productiva frecuente. 3 días fiebre y cefalea
• Examen: Aumento de volumen doloroso en codo derecho. S. de condensación base H.T.Der.
• Ecografía de codo: Derrame articular
• Cirugía: Aseo quirúrgico. Drenaje no purulento
• A. Patológica: Sinovitis aguda
Programa de educación médica continua 2012R. Kogan
Casos Clínicos
Neumonías Atípicas
J.R.S. Edad : 7 años. Mujer (2)
• Rx de Tórax: Condensación extensa basal derecha con componente atelectásico.
• Hemograma: Normal. V.H.S : 30 PCR : 1
• Tratamiento Inicial: PNC + Cloxa UCI : 2 días VM.PCR
• ECO de Tórax : Derrame escaso.
• Cintigrama de Codo: Hiperemia. Artritis
• IgM Mycoplasma pn. : 1ª: (-); 2ª: (+): 1/64
• Terapia definitiva: Claritomicina 14 días.
Programa de educación médica continua 2012
J.R.S. Rx Tórax Ingreso
Programa de educación médica continua 2012
J.R.S. Rx Tórax Alta
Programa de educación médica continua 2012R. Kogan
Neumonía Lactantes < 6 meses
• C.M.C. Edad : 1 y medio mes, sexo femenino. 3200
gr.
• Clínica: 7 ds. Tos paroxística, vómitos, secreción
conjuntival purulenta. Examen pulmonar normal
• RxTx: compromiso intersticial bilateral
• Exámenes: IF (+) a Chlamydia Trachomatis
• Tratamiento: Eritromicina oral 14 días (ambulatorio)
• Buena evolución clínica
Programa de educación médica continua 2012
Neumonía por Chlamydia Tr.
Programa de educación médica continua 2012
Chlamydia Trachomatis
Programa de educación médica continua 2012
Chlamydia Trachomatis
• Bacterias intracelulares estrictas – DNA y RNA Pared celular – División por fisión binaria-energéticos
•
• CICLO DE DESARROLLO
- Cuerpo elemental (infección)
- Cuerpo reticulado (replicación)
Infección principalmente en el canal del parto
• CLINICA: Tos coqueluchoídea, afebril, taquipnea. Rinitis, conjuntivitis (50%). Edad: 2 a 12 semanas Examen pulmonar: negativo o crepitaciones escasas diseminadas
Programa de educación médica continua 2012
Chlamydia Trachomatis
• Radiología: Infiltrado intersticial
Hiperinsuflación
• Hemograma Eosinofilia
• Inmunoglobulinas: Aumento IgM, IgG e IgA
• Diagnóstico: ELISA. IFD, Anticuerpos IgM
MIF,PCR, Cultivo
• Tratamiento: AZT, vía oral,5 días
Programa de educación médica continua 2012
Chlamydia trachomatis
Programa de educación médica continua 2012
NEUMONIA. CASOS CLINICOS
• M.R.L. 10 años, sexo masculino, 3100 gr.
• Clínica: 5 días de fiebre, cefalea, dolor abdominal. Luego, tos paroxística y dolor torácico
• Ex. Pulmonar: Matidez, MP disminuido, respiración soplante, crepitaciones
• Rx.Tórax: Condensación alveolar LSD y LII
• Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=94; PCR=120
• Gases: Insuficiencia respiratoria parcial
• Ecocardiograma: derrame pericárdico laminar
Programa de educación médica continua 2012
NEUMONIA. CASOS CLINICOS
• IgM por MIF y PCR (+) Chlamydia
Pneumoniae
• IgM por IF y PCR (+) Mycoplasma
Pneumoniae
• Tratamiento: 02 por 8 días; PNC IV 4 días,
Sin respuesta . Claritromicina oral: 21
días. Hospitalización 12 días
Programa de educación médica continua 2012
Programa de educación médica continua 2012
Chlamydia Pneumoniae (TWAR)
• Patógeno intracelular-RNA y DNA
• Bacteria con morfología especial:cuerpo elemental en forma de pera a microscopía electrónica
• DNA: homología diferente a otras Chlamydias
• Transmisión: a través de secreciones respiratorias Patología endémica – Brotes epidémicos Reinfecciones comunes – Incubación larga ( 3sem )
• Mayor prevalencia: 5 a 15 años
• Clínica: Tos frecuente, odinofagia, ronquera, fiebre de curso bifásico
Programa de educación médica continua 2012
Chlamydia Pneumoniae (TWAR)
• Enfermedades: Neumonía; bronquitis; sinusitis; otitis
• Radiología: Lesión única subsegmentaria
• Laboratorio: VHS alta
• Evolución: Generalmente benigna en niños, a veces grave en adultos
• Complicaciones: Hiperreactividad de V.A.; pericarditis S. Guillain Barré; meningorradiculitis; eritema nodoso
• Dg. Específico: MIF, PCR, Cultivo. FC (no específica)
• Tratamiento: Niños + 5 años : Claritro por 14 días o AZT 5 días + Cefuroximo 15 días . Niños – 5 años Cefuroximo 2 a 3 semanas.
Programa de educación médica continua 2012M A Martínez, R Kogan y H Puppo; Act Scandinavan;1998
Seroprevalencia de Chlamydia Pneumoniae
en Chile
Presencia de anticuerpos IgG para Chlamydia Pneumoniaepor edad
Edad (años) Números de Nº (%) muestras de suero seropositivos (IgG > 1:32)
6 meses - 4 años 22 1 ( 4.5 )
5-9 años 28 4 (14.3 )
10-14 41 10 (31.7)
15-19 27 15 (37.0)
20-29 62 31 (50.0)
30-39 61 34 (55.7)
40-49 65 40 (61.5)
50-59 43 28 (65.2)
60-89 54 39 (72.2)
Programa de educación médica continua 2012
CHLAMYDIA
PNEUMONIAE
Programa de educación médica continua 2012
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Recién Nacido Ampicilina + Cefotaxima 10días
Lactantes 1 m a 2 años Penicilina o Amoxicilina 7 a 10 días
Aspecto Séptico –
Shock - Insuficiencia
Respiratoria
Clindamicina o Cloxacilina
Cefotaxima
14 a 21 días
Atípica Primer Trimestre Azitromicina 5 días
Pre-escolar – Escolar –
Adolescente
Neumonía Clásica
Penicilina o Amoxicilina 7 días
Neumonía Atípica
Azitromicina
Claritromicina
Cefuroximo en CP
5 días
10 días
14 días
Programa de educación médica continua 2012
NAC
Indicaciones de Hospitalización
• Edad menor a 6 meses
• Refractaria a tratamiento
• Con compromiso pleural
• Excavada
• Deshidratación- Hiperemesis
• Shock. Aspecto Séptico
• Compromiso Sensorial
• Situación Social y Familiar Deficientes
• Dificultad en acceso a control
Programa de educación médica continua 2012
NACIndicaciones de derivación a Especialista
• Neumonía + Desnutrición
• Neumonía + Diarreas frecuentes
• Neumonía Recurrente (2 o más episodios por
año)
• Neumonía con SBO Permanente o Episódico
frec.
Programa de educación médica continua 2012
NEUMONIA