Neumonía Neumonía IntrahospitalariaIntrahospitalaria

Prof. Dr. Elías G. AdleServicio de Neumología HCIPS

Neumonía que ocurre después de 48 hs del Neumonía que ocurre después de 48 hs del ingreso al hospital, generalmente tratada en sala de ingreso al hospital, generalmente tratada en sala de internados, aunque puede requerir UTI en las formas internados, aunque puede requerir UTI en las formas graves.graves.

Neumonía IntrahospitalariaNeumonía Intrahospitalaria

Debido a implicancias etiológicas, terapéuticas y Debido a implicancias etiológicas, terapéuticas y pronósticas, ha sido clasificada según el tiempo pronósticas, ha sido clasificada según el tiempo transcurrido desde el inicio de la admisión en transcurrido desde el inicio de la admisión en precozprecoz y y tardiatardia..

NIH precoz es la que ocurre hasta el cuarto dia de NIH precoz es la que ocurre hasta el cuarto dia de internación y la NIH tardía la que se inicia después del internación y la NIH tardía la que se inicia después del quinto día de internación.quinto día de internación.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30

La NAV es la que surge 48-72 hs después de la intubación La NAV es la que surge 48-72 hs después de la intubación endotraqual e instauración de Ventilación Mecánica Invasiva.endotraqual e instauración de Ventilación Mecánica Invasiva.

De modo similar, la NAV tambiém es classificada en De modo similar, la NAV tambiém es classificada en Precoz y Precoz y tardía.tardía.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30

Neumonía asociada al Ventilador Neumonía asociada al Ventilador

Neumonía asociada a Cuidados de SaludNeumonía asociada a Cuidados de Salud

Residentes de asilos o tratados en sistema de internación Residentes de asilos o tratados en sistema de internación domiciliaria, domiciliaria,

Pacientes que recibieron antimicrobianos EV, o quimioterapia, 30 Pacientes que recibieron antimicrobianos EV, o quimioterapia, 30 dias antes,dias antes,

Terapia renal sustitutiva,Terapia renal sustitutiva,

Hospitalización en caráter de urgencia por dos días o más, 90 dias Hospitalización en caráter de urgencia por dos días o más, 90 dias antes.antes.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30

PatogénesisPatogénesis

Para que ocurra una NIH, es necesario que los patógenos alcancen el Para que ocurra una NIH, es necesario que los patógenos alcancen el tracto respiratorio inferior y sean capaces de vencer los mecanismos tracto respiratorio inferior y sean capaces de vencer los mecanismos de defensa respiratorio que incluyen: de defensa respiratorio que incluyen:

• Mecánicos (reflejo glótico y de la tos, y sist de transporte mucociliar); Mecánicos (reflejo glótico y de la tos, y sist de transporte mucociliar); • Humorales (anticuerpos y complementos); y Humorales (anticuerpos y complementos); y • Celulares (leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos).Celulares (leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos).

Factores de Riesgo Factores de Riesgo

Factores Mayores Factores Mayores (OR > 3,0)(OR > 3,0) Factores Menores Factores Menores (OR 1,5 a 3,0)(OR 1,5 a 3,0)

• • TraumaTrauma Enf. CardiovascularEnf. Cardiovascular• • QuemaduraQuemadura Enf. RespiratoriaEnf. Respiratoria• • Enf. NeurológicaEnf. Neurológica Enf. GastrointestinalEnf. Gastrointestinal• • Tiempo de ventilación mecánica (> 10 dias)Tiempo de ventilación mecánica (> 10 dias) Cirugía Torácica o AbdominalCirugía Torácica o Abdominal• • Broncoaspiración presenciadaBroncoaspiración presenciada Bloqueantes NeuromuscularesBloqueantes Neuromusculares• • Colonización del trato respiratório por BGNColonización del trato respiratório por BGN Tabaquismo >20 paquetes añoTabaquismo >20 paquetes año• • Ausencia de antibioticoterapiaAusencia de antibioticoterapia Hipoalbuminemia <2.2g/dlHipoalbuminemia <2.2g/dl• • Uso de PEEP (≥ 7,5 cmH2O)Uso de PEEP (≥ 7,5 cmH2O)

Otros factoresOtros factores::• • Edad (> 60a)Edad (> 60a)

• • Sexo masculinoSexo masculino• • Paciente proveniente da emergenciaPaciente proveniente da emergencia

• • Empeoramiento del SOFAEmpeoramiento del SOFA• • Nutrición nasoenteralNutrición nasoenteral

• • Nutrición enteral por cualquier viaNutrición enteral por cualquier via• • SDRASDRA

• • Insuficiencia renalInsuficiencia renal• • BacteremiaBacteremia

• • Drenaje de tóraxDrenaje de tórax

Factores de riesgo independientes para neumonia asociada a VMFactores de riesgo independientes para neumonia asociada a VM

•No es la infección nosocomial más frecuente, lugar que ocupa la No es la infección nosocomial más frecuente, lugar que ocupa la infección urinaria, sí es la que comporta mayores morbilidad y infección urinaria, sí es la que comporta mayores morbilidad y mortalidad, determinando que los pacientes que la presentan vean mortalidad, determinando que los pacientes que la presentan vean prolongada su estancia hospitalaria. Esto excluye específicamente prolongada su estancia hospitalaria. Esto excluye específicamente a los pacientes inmunodeprimidos.a los pacientes inmunodeprimidos.

•Los criterios clínicos de neumonía nosocomial aceptados son:Los criterios clínicos de neumonía nosocomial aceptados son:infiltrado nuevo en la rx de tórax,infiltrado nuevo en la rx de tórax,fiebre fiebre secreciones traqueobronquiales purulentas secreciones traqueobronquiales purulentas leucocitosisleucocitosis

•Estos criterios, en los pacientes que requieren ventilación Estos criterios, en los pacientes que requieren ventilación mecánica, son poco específicos, ya que otras entidades de origen mecánica, son poco específicos, ya que otras entidades de origen no infeccioso pueden simular el mismo cuadro clínicono infeccioso pueden simular el mismo cuadro clínico

ClínicosClínicos Microbiológico e HistológicoMicrobiológico e Histológico

Fiebre >38ºCFiebre >38ºC CBCT 10CBCT 1033 UFC/ml UFC/mlSecreciones purulentasSecreciones purulentas LBA 10 LBA 1044 UFC/ml UFC/mlLeucocitosis >10.000Leucocitosis >10.000 Gérmenes IC > 2-5% Gérmenes IC > 2-5%Leucopenia <4.000Leucopenia <4.000 Hemocultivos o cultivo de LP Hemocultivos o cultivo de LP Cavitación Cavitación Histología compatible con Histología compatible con Infiltrados pulmonares persistentes Infiltrados pulmonares persistentes neumonía neumonía

CRITERIOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOSCRITERIOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOSEN EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIALEN EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Consenso Separ, 2005

Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico

•Se recomienda siempre la práctica de dos hemocultivos seriados Se recomienda siempre la práctica de dos hemocultivos seriados extraídos en lugares diferentes, y cultivo del líquido pleural si se extraídos en lugares diferentes, y cultivo del líquido pleural si se objetiva su presencia.objetiva su presencia.

•Si existen criterios de gravedad deberemos obtener muestras de Si existen criterios de gravedad deberemos obtener muestras de las secreciones respiratorias para su análisis microbiológico y las secreciones respiratorias para su análisis microbiológico y también en aquellos casos en que el proceso neumónico, atambién en aquellos casos en que el proceso neumónico, apesar del tratamiento empírico iniciado, evolucione mal.pesar del tratamiento empírico iniciado, evolucione mal.

•En las NAV siempre será aconsejable obtener muestras mediante aspirado endotraqueal (análisis cuantitativo) o fibrobroncoscopía (CBCT, LBA). La aspiración de las secreciones endotraqueales aporta la ventaja de no precisar el fibrobroncoscopio.

Consenso Separ, 2005

• Pctes con sospecha radiológica de NIH deben ser criteriosamente Pctes con sospecha radiológica de NIH deben ser criteriosamente evaluados en cuanto a condiciones asociadas a agentes etiológicos evaluados en cuanto a condiciones asociadas a agentes etiológicos específicos e identificación de fuentes alternativas de infección.específicos e identificación de fuentes alternativas de infección.

• La utilización de dos criterios, más infiltrados rx nuevos o progresivos es La utilización de dos criterios, más infiltrados rx nuevos o progresivos es la herramienta más útil en la determinación de los que serán sometidos a la herramienta más útil en la determinación de los que serán sometidos a estudios microbiológicos y candidatos a antibioticoterapia empírica inicial.estudios microbiológicos y candidatos a antibioticoterapia empírica inicial.

• La radiografía de tórax es indispensable, ya que aporta extensión de la La radiografía de tórax es indispensable, ya que aporta extensión de la enfermedad, presencia de complicaciones y puede sugerir dx alternativosenfermedad, presencia de complicaciones y puede sugerir dx alternativos

• La realización diaria y rutinaria de Rx de tórax está reservada para La realización diaria y rutinaria de Rx de tórax está reservada para pacientes intubados y con VM, y en pacientes en UTI con eventos pacientes intubados y con VM, y en pacientes en UTI con eventos cardiopulmonares agudos.cardiopulmonares agudos.

Conclusiones Diagnósticas

• Ante sospecha clínica de NIH deben tomarse dos muestras de sangre para Ante sospecha clínica de NIH deben tomarse dos muestras de sangre para hemocultivos con intérvalo de 30 minutos antes del inicio del Atb, ya que la hemocultivos con intérvalo de 30 minutos antes del inicio del Atb, ya que la identificación simultánea de un mismo germen en sangre y en el BAL o identificación simultánea de un mismo germen en sangre y en el BAL o líquido pleural constituye dx etiológico de certeza.líquido pleural constituye dx etiológico de certeza.

• Los exámenes generales a pesar de no tener especificidad para la Los exámenes generales a pesar de no tener especificidad para la etiología, nos ayuda en las enfermedades sistémicas, gravedad del caso y etiología, nos ayuda en las enfermedades sistémicas, gravedad del caso y pronóstico. pronóstico.

• La toracocentesis diagnóstica debe ser realizada en todos los pacientes La toracocentesis diagnóstica debe ser realizada en todos los pacientes con derrame pleural, porque además de ayudar en el dx etiológico y de con derrame pleural, porque además de ayudar en el dx etiológico y de complicaciones tales como derrame paraneumónico complicado y empiema, complicaciones tales como derrame paraneumónico complicado y empiema, definiendo así un plano terapéutico adicional.definiendo así un plano terapéutico adicional.

• El dx de NAV en pctes con SDRA debe ser considerado en quienes El dx de NAV en pctes con SDRA debe ser considerado en quienes presenten deterioro gasométrico e inestabilidad hemodinámica.presenten deterioro gasométrico e inestabilidad hemodinámica.

Conclusiones Diagnósticas

Consideraciones TerapéuticasConsideraciones Terapéuticas

Considerar factores de riesgo para gérmenes resistentes.Considerar factores de riesgo para gérmenes resistentes.

Riesgo BajoRiesgo Bajo: < 5 dias de internación, no comorbilidades, no : < 5 dias de internación, no comorbilidades, no uso de atb en los 15 días previos.uso de atb en los 15 días previos.

Riesgo AltoRiesgo Alto: > 5 días de internación, uso previo de atb, : > 5 días de internación, uso previo de atb, neurocirugía, corticoterapia, VM prolongada, SDRA.neurocirugía, corticoterapia, VM prolongada, SDRA.

Tener en cuenta los patrones locales de resistencia.Tener en cuenta los patrones locales de resistencia.

Duración no menor a 3 semanas.Duración no menor a 3 semanas.

En lo de Alto riesgo terapia combinada.En lo de Alto riesgo terapia combinada.

El retraso en el inicio de atb aumenta considerablemente la El retraso en el inicio de atb aumenta considerablemente la mortalidad y falla terapéutica.mortalidad y falla terapéutica.

Tratamiento EmpíricoTratamiento Empírico

Bajo RiesgoBajo Riesgo Alto RiesgoAlto RiesgoS. pneumonie S. pneumonie P. aeruginosaP. aeruginosaH. InfluenzaH. Influenza Acinetobacter Acinetobacter S. S. aureus oxa-S aureus oxa-S Stenotropomonas m.Stenotropomonas m.Enterobactérias sensibles Enterobactérias sensibles Enterobacterias resistEnterobacterias resist(E coli, K neumonie, Enterobacter, Serratia)(E coli, K neumonie, Enterobacter, Serratia) S. aureus oxa-RS. aureus oxa-R

B-Lactámico con Inhibidor de B-Lactámico con Inhibidor de B-lactámico + Inhibidor deB-lactámico + Inhibidor deB-lactamasa no anti P. aeruginosa.B-lactamasa no anti P. aeruginosa. B-lactamasa anti P. aeruginosaB-lactamasa anti P. aeruginosaFluoroquinolonasFluoroquinolonas Cafalosporina de 4ª GenCafalosporina de 4ª GenCafalosporina de 3ª no anti P. aeruCafalosporina de 3ª no anti P. aeru Quinolona anti P. aeruginosaQuinolona anti P. aeruginosa

AminoglucósidosAminoglucósidosMonobactámicosMonobactámicos

GlicopéptidosGlicopéptidosOxazolidinonasOxazolidinonasEstreptograminasEstreptograminas