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7/26/2019 Neumonia Lufer.docx

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Integracin de Neumonas - Lufer

Introduccin

Neumona es un encuentro comn en el departamento de emergencias y en el primer nivel de

salud.

Epidemiologa

De acuerdo a la O!" la neumona es la causa m#s comn de muerte de ni$os en el mundo. Esto

tiene una suma del %&' de todas las muertes de los ni$os menores de ( a$os a nivel mundial. La

incidencia incrementa en los meses fros en climas templados por ra)ones desconocidos. !e

presume *ue la transmisin de persona a persona de las gotitas respiratorias real)ados por el

+acinamiento en interiores" limpie)a mucociliar deteriorada" y el pico de infecciones virales *ue

llevan a neumonas virales con neumonas ,acterianas secundarias son la causa de este pico. En

la ta,la % se encuentran los factores de riesgo para neumona en neonatos y ni$os m#s grandes.

Definiciones

Neumona !e define como una infeccin del tracto respiratorio inferior tpicamente asociado con

fie,re" sntomas respiratorios" y evidencia de afeccin del paren*uima compro,ado en la

eaminacin fsica y la presencia de infiltrados en radiografa de pec+o. /atolgicamente" esto

representa un proceso inflamatorio en pulmones " incluyendo vas a0reas " alveolos " te1ido

conectivo" pleura visceral y estructuras vasculares. 2adiolgicamente " la neumona se define

como un infiltrado en la radiografa de pec+o en una persona con sntomas de enfermedad

respiratoria aguda.

Neumona caminante 3errante4 Es un t0rmino usado en escolares y adultos 1venes con evidencia

clnica y radiolgica de neumona pero con sntomas moderados en los *ue los sntomas


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respiratorios no interfieren con actividad normal. 5picamente" la neumona caminante es causada

por ycoplasma pneumoniae.

Neumona ad*uirida en la comunidad !e refiere una infeccin pulmonar aguda ad*uirida en su

comunidad en un individuo previamente sano .

Neumona ad*uirida en el +ospital Es una neumona *ue se desarrolla en pacientes +ospitali)ados

despu0s de 6& +oras de su ingreso . La neumona *ue afecta a las personas *ue viven en centros

de cuidados crnicos y los *ue fueron +ospitali)adas recientemente caen en esta categora

tam,i0n.

Etiologa

Eisten una gran cantidad de microorganismos causantes de neumonas" *ue van desde virus"

,acterias y +ongos 3ta,la 74.


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En neonatos 38-9 meses4" en la flora materna" el estreptococo del grupo : 3!.agalactiae4 y

,acterias gram negativas" son causas comunes de transmisin vertical.

!o,retodos" el !treptococco pneumoniae sigue siendo la ,acteria m#s comn causante de

neumona en ni$os mayores de % semana.

En ni$os de 9 meses a ( a$os " el (8 al ;8' de las neumonas son por infecciones virales

respiratorias. En escolares 3nidos fue la

vacuna contra ?aemop+ilus influen)ae tipo , con1ugada. Las vacunas con1ugadas reducen la

coloni)acin nasofarngea" este efecto +a ,eneficiado adultos no inmuni)ados mayores de ;( a$os

a trav0s de la inmunidad de grupo" todo esto llev a un cam,io de los serotipos m#s comunes *ue

causan la enfermedad.

!tap+ylococco aureus meticilina resistente asociado a la comunidad 3=@-2!@4 de,e ser

considerado en casos de neumona complicada con empiema y necrosis. Esto se puede agravar

cuando se asocia con la infeccin por influen)a. El metapneumovirus +umano 3+/A4 se puede

considerar a ,ron*uiolitis *ue se puede asociar con neumona tam,i0n. En menores de ( a$os son

sucepti,les a infeccin por +/A y en menores de 7 a$os la primoinfeccin es particularmente

severa.

El ,ocavirus tiene un papel desconocido en la neumona.

anifestaciones clnicas

La neumona en los ni$os es un diagnstico difcil de,ido a *ue los signos y sntomas *ue

presentan son inespecficos" pueden ser sutiles 3so,re todo en los lactantes y ni$os pe*ue$os4" y

varan" dependiendo de la edad del paciente" el patgeno responsa,le" y la gravedad de la

infeccin. En todos los grupos de edad" la fie,re y la tos son el sello distintivo de la neumona.

Otros +alla)gos" tales como ta*uipnea" aumento del tra,a1o respiratorio 3por e1emplo" aleteo nasal

en los lactantes4" y la +ipoia" pueden preceder a la tos. La O! utili)a ta*uipnea y tira1e

intercostal para diagnosticar efica)mente la neumona en ni$os menores de ( a$os" pero ta*uipnea

se vuelve menos sensi,le y especfica a medida *ue aumenta la edad 3en ni$os< ( a$os4. La

mayora de los signos y sntomas clnicos tienen una ,a1a sensi,ilidad y especificidad a ecepcin

de la tos" crepitaciones 3estertores4" retracciones" roncus y aleteo nasal 3en ni$os pe*ue$os4" *ueson muy especficos pero no sensi,les" lo *ue significa *ue su ausencia podra ayudar a descartar

la enfermedad. Las neumonas de l,ulo inferior se pueden presentar como un dolor a,dominal

vago *ue simula apendicitis.

En neonatos" la neumona se puede definir como de temprano inicio o de inicio tardo. La

neumona de inicio temprana se presenta tpicamente en los primeros 9 das de vida" esta infeccin

es ad*uirida por la madre por va +ematgena a trav0s de la placenta o la aspiracin del l*uido


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amnitico en el tero o durante o despu0s del parto. =omnmente se presenta con distress

respiratorio comen)ando en o despu0s del parto. Los reci0n nacidos presentan sntomas

inespecficos " como letargo" apnea" ta*uicardia " po,re perfusin " ocasionalmente progresa a

s+ocB s0ptico o +ipertensin pulmonar. Otros signos incluyen temperatura inesta,le " acidosis

meta,lica y distensin a,dominal.

>n inicio tardo de neumona ocurre despu0s del nacimiento durante la +ospitali)acin o despu0s

de su descarga e incluso la coloni)acin nosocomial ad*uirida o por e*uipo contaminado . La

neumona tarda tpicamente presenta signos no especficos como apnea" ta*uipnea" anoreia"

distensin a,dominal " ictericia" emesis" distress respiratorio y colapso circulatorio. Es virtualmente

imposi,le diferenciar clnicamente la diferencia entre neumona viral de la ,acteriana ecepto *ue

la neumona ,acteriana tiene un inicio m#s a,rupto y severo despu0s de unos das de sntomas de

infeccin del tracto respiratorio superior. Cinalmente las complicaciones ocurren m#s en neumona

,acteriana.

La neumona por neumococo es tpicamente una neumona lo,ar con fie,re" tos no productiva"

ta*uipnea y decrece los sonidos respiratorios so,re el l,ulo afectado.La neumona ,acteriana atpica es causada por .pneumoniae o =.pneumoniae y usualmente

presenta un inicio a,rupto de fie,re" malestar" mialgia" dolor de ca,e)a" fotofo,ia" dolor de garganta

y un empeoramiento gradual prolongado de tos no productiva. La neumona ,acteriana atpica

puede ser difcil de distinguir de la neumona viral . La ron*uera es m#s frecuentemente vista en

=.pneumoniae comparado con alguna infeccin viral. Las si,ilancias en mayores de ( a$os est#n

asociados a neumonas de ,acterias atpicas 3ycoplasma o =+lamydia4 y por virus" a parte no se

relaciona con ninguna otra causa ,acteriana. .pneumoniae es generalmente asintom#tico o

presenta presentaciones a la eploracin fsica mnimas.

. pneumoniae esta asociado a varias manifestaciones etrapulmonares 3ta,la 94.

=+lamydia pneumoniae es indistingui,le de neumonas por otros factores. Las manifestaciones

etrapulmonares de =.pneumoniae incluyen eningoencefalitis" sndrome de uillan-:arr0" @rtritis

reactiva" miocarditis.


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La neumona viral tiene un inicio gradual e insidioso . El paciente eperimenta sntomas del tracto

respiratorio superior y en los encuentros auscultatorios son m#s ,ien difusos" las si,ilancias se

presentan m#s en virales *ue en neumonas ,acterianas.

Enfo*ue general

?istoria y eamen fsico

El acercamiento al ni$o con sospec+a de neumona comien)a con una +istoria clnica detallada y

un eamen fsico cuidadoso.

!e ,uscan signos de distress respiratorio incluyen aumento en el tra,a1o respiratorio 3 retracciones

intercostales" su,costales" supraesternales" aleteo nasal" gru$idos" ,am,oleo de la ca,e)a" uso de

movimientos accesorios4" apnea y estado mental alterado. Los signos de distress respiratorio son

m#s especficos *ue la fie,re o tos en las infecciones del tracto respiratorio inferior " pero no tan

sensi,le. Escuc+ar cru1idos 3estertores4 o crepitaciones" cuya presencia se correlaciona con laneumona. La ausencia de estos +alla)gos no descarta la neumona. Otros +alla)gos compati,les

con consolidacin del par0n*uima pulmonar podra incluir sonidos respiratorios disminuidos"

egofona" ,roncofona" fr0mito t#ctil" o matide) a la percusin. >na ve) m#s" las si,ilancias es m#s

pro,a,le se encuentren en la neumona viral o atpica.

Diagnstico y evaluacin

Imagen radiogr#fica

Las radiografas de pec+o no son pedidas de rutina. @un*ue" la presencia de infiltrados en la en la

radiografa de pec+o con fie,re y distress respiratorio confirma el diagnostico de neumona" de

todas formas" la ausencia de los infiltrados no ecluye neumona si se tiene una alta sospec+a.

Esto se de,e a varios factores los +alla)gos radiogr#ficos pueden demorar despu0s del cuadro

clnico" los ni$os des+idratados pueden no tener un infiltrado en un principio" y es imposi,le

diferenciar atelectasia de neumona en una sola radiografa de tra 3un infiltrado *ue se resuelve

en menos de 6&-7 +oras es atelectasia m#s pro,a,le *ue la neumona4.

!e indicara un radiografa en las siguientes situaciones

%. Enfermedad grave" +ipoemia o dificultad respiratoria significativa *ue re*uiere +ospitali)acin.

7. Los +alla)gos clnicos inconcluyentes.

9. /ara descartar otras causas de dificultad respiratoria 3por e1emplo"cuerpo etra$o" enfermedad cardaca" condiciones cardiopulmonares su,yacentes4.

6. Cie,re prolongada y el empeoramiento de los sntomas a pesar de la co,ertura anti,itica

adecuada y poder descartar complicaciones

3derrame paraneumnico" neumotra4.

(. =omo parte de la rutina de un ni$o 1oven con fie,re

sin una fuente de leucocitosis.


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Las radiografas de seguimiento se indican en las neumonas complicadas *ue son clnicamente

inesta,les" en pacientes *ue reci,an co,ertura anti,itica adecuada durante 6& a 7 +oras con

mala me1ora clnica o empeoramiento" y en las neumonas *ue implican el mismo l,ulo para as

poder descartar una anomala *ue se sospec+e" masa en el pec+o o cuerpo etra$o.

/rue,as de la,oratorio

Las prue,as de la,oratorio de rutina no est#n indicadas en el diagnstico de neumona

Los an#lisis sanguneos no permiten diferenciar entre una infeccin ,acteriana" viral o atpica.

@un*ue una eosinofilia perif0rica si sugiere =+lamydia trac+omatis en infantes con neumona

afe,ril de la infancia . El nico caso para pedir conteo de c0lulas sanguneas con su diferencial es

en candidatos a +ospitali)acin 3ta,la 64.


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/rue,as micro,iolgicas

No son indicadas de rutina y solo se de,en o,tener de ni$os +ospitali)ados con enfermedad

grave " *ue fallan en la respuesta al anti,itico o con neumona complicada.>na ,uena muestra de esputo es a*uella *ue tenga %8 o menos c0lulas epiteliales" 7( o m#s /N

en un aumento de %88 y un predominio de microorganismos yFo organismos intracelulares *ue

sugieren ser el agente etiolgico.

?ay ciertas caractersticas para determinar si +ay empiema en el l*uido pleural 35a,la (4


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E#menes r#pidos

!e puede usar un eudado nasofarngeo para /=2 o inmunofluorescencia. Eisten e#menes

r#pidos para los siguientes microorganismos

%. 2!A

7. Influen)a

9. /arainfluen)a

6. @denovirus

(. . pneumoniae

;. =. pneumoniae

. =oronavirus

&. :ordetella pertussis

G. /icornavirus como el rinovirus y enterovirus

%8. +/A 3solo por /=24

Deteccin antig0nica y prue,as serolgicas

Eisten prue,as de deteccin de antgenos urinarios" aun*ue no son recomendados para el

diagnstico para neumococo en ni$os.

En cuanto los antgenos en fluido pleural" si se encuentra efusin paraneumonica o empiema " se

puede +acer un cultivo del l*uido pleural o,tenido despu0s de la terapia anti,itica " un antgeno

neumococico positivo en el l*uido pleural puede ser ,eneficioso para confirmar la causa.

?ay otras prue,as diagnsticas menos comunes como

%. La prue,a de tu,erculina en piel y el Huantiferon gold cuando se sospec+a de tu,erculosis

pulmonar" tam,i0n se pueden usar los ensayos de li,eracin de interfern gamma ya *ue son

me1or en personas *ue reci,ieron la vacuna de :=.

7. /rue,a de antgeno urinario para legionelosis del serogrupo %

9. @ntgeno urinario y s0rico para +istoplasmosis

6. /rue,a serolgica de +istoplasmosis 3Inmunodifusin y fi1acin del complemento4.

(. Deteccin s0rica de antgenos de =ryptoccocco

;. En inmunocomprometidos se puede usar el :-D-lucano para identificar en /neumocystis 1irovecci


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y neumonas fngicas. Otra prue,a *ue se usa es los niveles de alactomanano del lavado

,roncoalveolar +aciendo sospec+a de neumona de aspergillus.

Huien mande +acer estas prue,as tiene *ue estar pendiente de algunos anti,iticos como

piperacilina-ta)o,actam" transfusiones sanguneas o derivados sanguneos como inmonoglo,ulinas

intravenosas" ya *ue pueden crear falsos positivos en los resultados.

Estudios invasivos

@lgunos estudios invasivos son

%. :roncoscopia con lavado ,roncoalveolar

7. Lavado g#strico matutino con tu,o nasog#strico

9. Lavado ,roncoalveolar para o,tencin de cultivos en pacientes intu,ados

6. @spiracin con agu1a guiada por tomografa o ultrasonido

(. :iopsia pulmonar por torascopia o toracotoma.

Diagnstico diferencialLa fie,re" ta*uipnea" tos" distress respiratorio e infiltrados en radiografa de pec+o son muy

consistentes de neumona. !in em,argo siempre se pueden considerar otros diagnsticos *ue se

de,en refutar" por e1emplo en infantes y ni$os se puede pensar en cuerpo etra$o 3incluso sin

testigos de atragantamiento4 " ,ron*uiolitis" falla cardaca" sepsis y acodicia meta,lica" todas

estas pueden causar ta*uipnea. En adolescentes y 1venes adultos se tiene *ue descartar ra)ones

como sndrome de Lemierre 3trom,ofle,itis yugular supurativa4 causada tpicamente por

Cuso,acterium ya *ue pueden infectar la cartida e ir a pulmones y mediastino. Otras entidades

*ue pueden seme1ar neumona en cuanto clnica o radiolgicamente en ni$os se pueden

encontrar la 5a,la ;.


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5ratamiento

El tratamiento vara entre +ospitali)ados y am,ulatorios. @un*ue el tratamiento tiene *ue ser de

soporte para todos incluye antipir0ticos " succionar ecesos e +idratacin cuando se es necesario.!in em,argo los mucoliticos y supresores de tos no de,en utili)arse en neumona. !e sa,e *ue el

inc es efica) en ni$os de 7 a (G meses.


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ane1o de paciente am,ulatorio

5ratamiento emprico La terapia antimicro,iana no se recomienda en preescolares con neumona

ya *ue lo m#s comn en ellos son virus.

=omo !.pneumoniae sigue siendo el m#s comn patgeno implicado " la amoicilina o amoicilina-

clavulanato es de primera lnea en neumona ad*uirida en la comunidad 3=@/4.!e agrega clavulanato ya *ue eisten organismos productores de :-lactamasas 3?. influen)ae y

oraella catarr+alis4.

En escolares y adolescentes con un cuadro clnico compati,le con =@/ atpica se de,e cu,rir con

un macrolido 3a)itromicina o claritromicina4.

En ni$os con =@/ de moderada a severa con sospec+a de influen)a y ya *ue el uso temprano de

antivirales provee un m#imo ,eneficio " por eso si se tiene gran sospec+a de influen)a el

tratamiento no de,e ser retrasado +asta *ue las prue,as de influen)a salgan positivas . 5am,i0n

+ay *ue considerar *ue el tratamiento despu0s de 6& +oras de los sntomas todava podran

proporcionar ,eneficios clnicos en los casos graves de influen)a.

ane1o del paciente +ospitali)ado

5ratamiento emprico Es til sa,er los anti,iogramas de comunidades locales en +ospitales

cuando se decide usar tratamiento emprico. La ampicilina-sul,actam provee co,ertura contra ?.

influen)ae" catarr+alis o 2!@. >n tratamiento alternativo son las cefalosporinas de tercera

generacin para ,e,es y escolares *ue no se encuentran completamente inmuni)ados " en


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regiones con niveles altos de cepas neumococicas resistentes a penicilina y en infantes con

infecciones *ue amena)an la vida yFo complicaciones de la neumona" como empiema. En

pacientes con sospec+as de .pneumoniae o =.pneumoniae" la adicin de un macrolido "

cefalosporina o :-lactamico oral o parenteral de,en ser considerados. En pacientes +ospitali)ados

con otras comor,ilidades" clnica o +alla)gos radiogr#ficos sugestivos de !.aureus " la vancomicina

" line)olid o clindamicina de,en agregarse al r0gimen 35a,la 4.

5erapia especifica

=uando el patgeno ,acteriano es identificado en cultivos de sangre o l*uido pleural se tiene *ue

seguir una gua para elegir un anti,itico 35a,la &4. El tratamiento para casos no complicados

de,en durar por un total de a %8 das.

=omplicaciones y secuelas

Las complicaciones son m#s comunes en neumonas ,acterianas *ue en neumonas atpicas o


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vricas. Los pacientes con enfermedades crnicas o condiciones comr,idas est#n m#s su1etos a

las complicaciones *ue resultan en una mayor duracin de la estancia. Cie,re prolongada o

persistente o sntomas *ue empeoran a pesar de una adecuada co,ertura anti,itica en ni$os *ue

se sospec+e de complicaciones.

Neumonas necroti)antes se sospec+an cuando +ay una lesin translucida en la radiografa de

pec+o en ni$os con fie,re prolongada o aspecto s0ptico.

La mayora de las neumonas necroti)antes en paciente pedi#trico son causados por !. aureus y

neumococo. #s del G8' de los a,scesos pulmonares se tratan adecuadamente con anti,iticos

intravenosos prolongados.


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5ratamiento de complicaciones

Efusin paraneumonica 5radicionalmente el l*uido pleural es o,tenido por una aspiracin por

agu1a para cultivo" y la terapia anti,itica ya se inici.

El mane1o de la efusin paraneumonica depende del tama$o de la efusin y del compromiso

respiratorio

J >n pe*ue$o derrame sin complicaciones 3K%8 mm en la radiografa lateral u opacificacin menor

de una cuarta parte del +emitra4 pueden ser tratados empricamente y sin necesidad de

aspiracin con agu1a o tu,o de drena1e tor#cico 3con o sin fi,rinolisis4 o A@5!.

J >n derrame de tama$o moderado 3< %8 mm del ,orde de l*uido con menos de la mitad del

+emitra opacificado4 en un ni$o con compromiso respiratorio o empiema re*uiere drena1e

tor#cico con fi,rinolticos o A@5! 3independientemente de los resultados del cultivo4.

J >n gran derrame 3opacifica < (8' del +emitra4 consistente con empiema 3cultivo positivo4

re*uiere drena1e tor#cico con fi,rinolticos o A@5!.

@,sceso pulmonar

?asta el G8' de los pacientes con un a,sceso pulmonar pueden tratarse adecuadamente con

anti,iticos intravenosos solo o en com,inacin de anti,iticos por va intravenosa en transicin a

los anti,iticos orales sin necesidad de drena1e del a,sceso.

=riterios de alta +ospitalaria

=uando se demuestra cual*uiera de los siguientes criterios 35a,la %84


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!eguimiento

Los ni$os +ospitali)ados con neumona de,en seguir con su m0dico de atencin primaria antes del

alta para asegurar la me1ora continua y el cumplimiento con el r0gimen anti,itico prescrito. Es

importante +a,lar con los cuidadores *ue la tos puede persistir durante varias semanas a 6 meses

despu0s de la =@/ y de 9 a 6 meses despu0s de la neumona viral o la tos ferina. Ni$os *ue se

recuperan pueden continuar teniendo disnea de esfuer)o moderado durante 7 a 9 meses.

=onsideraciones especiales

En inmunocomprometidos

%. Los ,acilos gram negativos 3incluyendo /seudomonas aeruginosa4 y !.aureus son comunes en

neutropenicos y en pacientes con defectos en leucocitos.

7. >na +istoria de eposicin a reservorios acu#ticos de Legionella pneumop+ila" tales como ros"

lagos" aire acondicionado" sistemas de distri,ucin de agua colocan al paciente en riesgo de

legionelosis.

9. ?ongos oportunistas" tales como @spergillus y =andida" son los +ongos patgenos m#s comunes

en pacientes inmunocomprometidos y apergillus afecta a los pulmones por in+alacin de esporas.

6. Otros patgenos oportunistas incluyen especies de Cusarium y /neumocystis 1irovecii 3antes

conocido como /neumocystis carinii4.

(. @lgunos patgenos virales a considerar incluyen la ru,0ola" citomegalovirus" virus de la varicela

)oster" y el virus de Epstein-:arr.

;. Las mico,acterias atpicas son un patgeno importante en los ni$os infectados con el virus de la

inmunodeficiencia +umana 3AI?4.

. Los pacientes con AI? positivo y los pacientes inmunosuprimidos o *ue est#n reci,iendo terapiacrnica de esteroides est#n en latencia de tu,erculosis.

&. @*uellos con un conteo de =D6 ,a1o esta en riesgo de patgenos inusuales como /neumocystis

1irovecii o cryptococo.

G. En la neumona de pacientes con fi,rosis *ustica cuando la enfermedad es temprana los

patgenos m#s comunes son !. aureus" /. aeruginosa y ?. influen)ae.

%8. En personas m#s adultas con fi,rosis *ustica se pueden encontrar patgenos multiresistentes


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gram negativos como :urB+olderia cepacia" !trenotrop+omonas maltop+ilia y @c+romo,acter

ylosoidans.

%%. En esta enfermedad 3fi,rosis *ustica4 tam,i0n son muy frecuentes tam,i0n @spergillus y

mico,acterias no tu,erculosas.

%7. En anemia falciforme se ven afectados por !. pneumoniae" !. aureus y ?. influen)ae

%9. Otras consideraciones en anemia falciforme son la eposicin a factores de riesgo para

tu,erculosis" eposicin a ciertos animales como el ratn" ciervo 3+antavirus4" ecrementos de

p#1aros 3+istoplasmosis4" aves 3=+lamydop+ila psittaci4" ove1as" ca,ras" o ganado 3=oiella ,urnetii

- fie,re H4

/revencin yFo =ontrol

El m0todo de prevencin m#s efica) ,asado en una fuerte evidencia es la inmuni)acin activa de

los ni$os contra ?. influen)ae tipo ," ! pneumoniae" influen)a y la tos ferina.

Los ,e,0s de alto riesgo de,en reci,ir el anticuerpo monoclonal especfico para 2!A.

2esumen y conclusiones

%. Las radiografas de tra no son necesarias +a,itualmente para +acer el diagnstico de la

neumona" especialmente en sospec+a de =@/ en un ni$o con sntomas leves de las vas

respiratorias inferiores *ue es un candidato para el tratamiento am,ulatorio.

7. En ,e,es menores de 9 meses con sospec+a de neumona ,acteriana se ,eneficiaran de

+ospitali)acin

9. Los cultivos de sangre no se de,en reali)ar de forma rutinaria en un ni$o mayor de 9 a ; meses

con sospec+a de =@/ *ue este totalmente inmuni)ado y *ue sea candidato para el tratamiento

am,ulatorio.

6. Los +emocultivos pueden recuperar el microorganismo causal en ni$os +ospitali)ados con

neumona grave" en los *ue no demuestran la respuesta clnica a pesar de la co,ertura anti,itica

adecuada" o en ni$os con neumona complicada.

(. Cie,re y ta*uipnea son los signos clnicos m#s sensi,les de la neumona" especialmente despu0s

de los 9 primeros das de la enfermedad.

;. Los anti,iticos orales son tan efectivos como los anti,iticos por va intravenosa en el tratamiento

de la =@/ leve-moderada.

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