Neumonia Que No Responde
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NEUMONÍA QUE NO RESPONDE O DE LENTA DE RESOLUCIÓN,
NEUMONIA PROGRESIVA Y NEUMONÍA NO RESUELTA Dr. César Rodrigo Quezada Burgos
Las infecciones del tracto respiratorio son la principal causa de muerte por enfermedad
infecciosa a nivel mundial, siendo la neumonía la patología respiratoria más
representativa de este grupo.
La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo que
produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza
clínicamente por la presencia de tos, usualmente productiva, fiebre, dolor pleurítico y/o
taquipnea, así como en la exploración física se integra el llamado “síndrome de
condensación pulmonar” que se caracteriza a la inspección con una disminución de los
movimientos respiratorios corroborados a la amplexión y amplexación, aumento en la
transmisión de la voz, matidez a la percusión y estertores crepitantes así como en
ocasiones la presencia de un soplo tubario en una zona determinada del tórax. El
diagnóstico habitualmente se confirma mediante una radiografía de tórax que demuestra
la aparición de infiltrados pulmonares. (1)
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es uno de los procesos infecciosos con
mayor incidencia a nivel mundial principalmente en países en vías de desarrollo en los
que el padecimiento afecta a todas las edades, sin importar condición social, raza, ni
género y es una importante causa de morbilidad y mortalidad con ausentismo laboral.
En Estados Unidos afecta anualmente a 5.6 millones de personas siendo la sexta causa
de muerte y la primera causa de muerte por enfermedad de origen infeccioso con una
mortalidad entre el 2 y el 30%. En nuestro país se estima una incidencia calculada de 2-
4 casos por 1000 habitantes por lo cual se estiman entre 200,000 a 400,000 casos de
neumonía por año de los cuales el 80% aproximadamente no requieren hospitalización
con una mortalidad del 1%, sin embargo el 20% restante que se hospitaliza la
mortalidad es de hasta el 12% y en aquellos que requieren internamiento en la unidad de
cuidados intensivos esta mortalidad oscila entre el 30 y el 50% (2)
Los conceptos de neumonía no resuelta o de lenta resolución y neumonía progresiva son
términos a los cuales no se ha podido establecer un consenso para definirlos ya que sus
definiciones se han ido modificando con el tiempo. En ambos casos estos conceptos se
refieren a una mala respuesta terapéutica de la neumonía y que en el caso de la
neumonía progresiva, evoluciona hacia un deterioro del paciente que compromete la
vida y que obliga a un actuar rápido en el proceso diagnóstico y terapéutico. El
problema inicial en cuanto a la definición es decidir cuando es el momento exacto en el
que un paciente se encuentra ante una neumonía no resuelta o una neumonía progresiva
ya que el tiempo para definirlo ha sido utilizado de forma arbitraria por los diversos
autores, además de que el tiempo de resolución de un proceso neumónico es
principalmente dependiente del agente etiológico que produce la enfermedad y factores
relacionados con el huesped. (3)
De acuerdo a la American Thoracic Society (ATS) los criterios de resolución de una
NAC son:
Temperatura <37.2º c
Frecuencia cardiaca <100 latidos por minuto
Presión arterial sistólica >90mmHg
Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por minuto
Saturación arterial de oxígeno mayor al 90% con FiO2 < 50%
Para esto la ATS a propuesto tres periodos de progresión clínica para ayudar a los
médicos a evaluar la respuesta terapéutica. El primer periodo comprende desde el inicio
del tratamiento al día 3, el segundo periodo inicia en el día 3 cuando se espera que el
paciente empiece a presentar una estabilidad clínica con los criterios de resolución ya
comentados y el tercer periodo que es la recuperación y resolución de las alteraciones
previas. Debe reconocerse que la evolución y respuesta de la NAC depende de factores
relacionados con el huésped, la severidad de la presentación inicial y el microorganismo
causal. Por tanto en aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica, en promedio
se requieren 6 días para alcanzar la estabilización de la temperatura, la cuenta
leucocitaria y del índice de oxigenación (pO2/FiO2).
De acuerdo a estos criterios la ATS clasifica la mala respuesta al tratamiento en 3
categorías:
Neumonía que no responde: Aquellos que presentan ausencia en los criterios
de respuesta clínica al tratamiento antibiótico después de 3-5 días de haberse
iniciado.
Neumonía progresiva: Cuando se presenta incremento en 50% de las
alteraciones radiológicas y deterioro clínico durante las primeras 72hrs de
tratamiento presentando choque séptico y necesidad de ventilación mecánica.
Neumonía no resuelta: Cuando existe persistencia de los cambios radiográficos
después de 12 semanas después de haber tenido una respuesta clínica inicial pero
sin lograrse la resolución del cuadro.
Usando esta clasificación, se ha encontrado que el 10-15% de los pacientes que ingresan
por una NAC presentaran una neumonía que no responde, y el 6% una neumonía
progresiva observándose tasas más elevadas de no respondedoras en aquellas que
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos. (4) Además es relevante
mencionar que la mortalidad en pacientes con NAC que no responde alcanza niveles
hasta del 43% lo que es 3 veces superior a la mortalidad global en pacientes
hospitalizados (5-15%) y en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAV) que no responden la mortalidad supera el 88%. (5)
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN DE UNA NEUMONÍA.
La remisión de los síntomas y la normalización de las alteraciones radiologicas de un
proceso neumónico son dependientes de diversos factores relacionados con el huésped y
el microorganismo causal.
Factores del huésped
En promedio la respuesta terapéutica esperable en una neumonía en un paciente no
inmunodeprimido sería la desaparición de la fiebre entre 3 y 5 días, la mejoría de la
leucocitosis al cuarto día, y la desaparición de los estertores crepitantes hacia los 7 días
de tratamiento, así como se espera la remisión de las alteraciones radiográficas hacia las
4 semanas en un 60% y a las 6 semanas en el 73% de los pacientes sin embargo esta
será dependiente del microorganismo que se haya aislado. (6)
Los principales factores de riesgo asociados al huésped para presentar una lenta
resolución de la NAC son:
Edad avanzada
Alcoholismo
Comorbilidades
o Diabetes Mellitus
o Cardiopatías
o Neumopatía previa.
Estados de inmunocompromiso
Gravedad inicial de la neumonía
Para establecer la gravedad inicial de la neumonía se han propuesto diversas
clasificaciones para estatificar el cuadro y establecer grupos para definir la mortalidad
una de las más utilizadas es el CURB65 el cual es un score de severidad para NAC que
correlaciona los factores clínicos con la mortalidad. (7), (8). Tabla 1. INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB65
Factores clínicos Puntos
(C) Confusión 1
(U) Urea nitrogenada sérica> 19mg/dl 1
(R) Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto 1
(B) Presión arterial sistólica <90mmHg o presión arterial diastólica <60mmHg. 1
(65) Edad >65 años 1
Puntaje total
Score CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación
0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio
1 2.7
2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio
estrechamente supervisado
3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión
a cuidados intensivos 4 o 5 27.8
Otro de los sistemas de clasificación es mediante los Criterios de Fine (9):
Tabla 2. Indice de severidad propuesto por Fine para establecer la gravedad en neumonía de la
comunidad
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE PUNTOS ASIGNADOS
Edad Hombres edad (en años)
Mujeres Edad (en años)-10
Residencia en ascilo +10
Enfermedad neoplásica +30
Hepatopatía +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Accidente cerebrovascular +10
Nefropatía +10
Alteración de la conciencia +20
FR >30/minuto +20
TA <90mmHg +20
Temperatura <35º c, o >40º c +15
FC >125x´ +10
pH <7.35 +30
BUN >10.7 +20
Na <130meq/L +20
Glucosa >13.9mmol/L +10
Hematocrito <30% +10
PaO2 <60mmHg ó SaO2 <60% +10
Derrame pleural +10
PUNTUACIÓN TOTAL:
De acuerdo al puntaje obtenido en los criterios de Fine se estratifican en 5 clases:
Clase I 0-60 puntos (Riesgo bajo)
Clase II 61-70 puntos (Riesgo bajo)
Clase III 71-90 puntos (Riesgo moderado)
Clase IV 91-130 puntos (Riesgo alto)
Clase V > 130 puntos (Riesgo alto)
De acuerdo a estos índices de gravedad, se ha observado una mayor incidencia de
Neumonía que no responde y neumonía progresiva en aquellos pacientes que tienen un
CURB 65 mayor a 3 y pacientes Clase IV y V de Fine.
Otro de los factores del huésped importantes a considerar es el papel de la respuesta
inflamatoria ya que la severidad inicial, el curso clínico y la mortalidad de la neumonía
son ampliamente determinadas por la respuesta inmune del huésped y la producción
local y sistémica de citocinas proinflamatorias. Dichas citocinas modulan la activación
de las células inmunes y el reclutamiento de monocitos y neutrófilos en el sitio de
infección. La producción de citocinas depende de las características del microorganismo
infectante, el tratamiento antibiótico y los factores dependientes del huésped. La
interacción entre estos factores determina la naturaleza y la magnitud de la respuesta
inmune. (4)
No obstante que la citocinas proinflamatorias tienen un papel benéfico en la respuesta
del huésped a la infección, la producción excesiva ha sido asociada con una mayor
severidad y mortalidad de la enfermedad. Por tanto, niveles plasmáticos elevados de
interleucina 1- (IL-1), IL-6 y factor de necrosis tumoral- (TNF-) han sido
asociados con una mortalidad en NAC, NAV, Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
Aguda (SIRA) y sepsis. En particular una producción excesiva de TNF- contribuye a
la presencia de hipotensión, disfunción miocárdica, e hipoperfusión orgánica con
acidosis láctica. (10)
La respuesta inmune al proceso neumónico también es dependiente los determinantes
genéticos del huésped para la elaboración de citocinas lo cual puede determinar una
respuesta inflamatoria excesiva o deletérea. Por ejemplo un promotor específico de
polimorfismo de TNF-2 incrementa la producción de TNF- lo cual como ya se
comentó se asocia a la presencia de choque séptico e incremento en la mortalidad en
pacientes con Neumonía. Algunos estudios recientes realizados en pacientes con sepsis
sugieren que el equilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias tienen un
papel fundamental en el resultado final. Las implicaciones de la respuesta sistémica
local, sistémica y producción de citocinas en pacientes con NAC que no responde no se
conocen del todo, pero estudios de polimorfismo genético en neumonía se encuentran
en desarrollo. Estudios realizados en pacientes tratados de forma empírica por neumonía
nosocomial adquirida en UCI han encontrado que los valores séricos elevados de IL-6 el
primer día constituyen un factor de riesgo independiente y predictor de la neumonía que
no responde.(3)
Existen además otras condiciones relacionadas con los factores de defensa inmune del
huésped que pueden retardar la resolución de un proceso neumónico los cuales se
ennumeran en la siguiente tabla.
Tabla 3. Mecanismos que alteran la respuesta inmune del huésped y que pueden condicionar una neumonía
no resuelta.
Mecanismo de defensa Condiciones que alteran la inmunidad
Filtración nasal Uso de tubo endotraqueal, traqueostomía
Adherencia bacteriana a la orofaringe Enfermedad grave, incremento de las proteasas orales,
xerostomía con descenso en el pH intraoral, malnutrición,
enfermedad viral, tabaquismo, edad.
Interferencia bacteriana Terapia antimicrobiana previa, alteración en los patrones
de colonización condicionados por la edad.
Epiglotis Enfermedad vascular cerebral (EVC), carcinoma de la vía
aérea superior, alimentación por sonda, tubo endotraqueal
y sedantes.
Tos Uso de sedantes, EVC, enfermedades neuromusculares,
malnutrición, bronquitis crónica.
Transporte mucociliar Edad, tabaquismo, bronquitis crónica, bronquiectasias,
deshidratación, deficiencia de vitamina A, descenso en el
pH de la vía aérea, uso de sulfato de morfina o atropina,
intubación endotraqueal, hiperoxia, alcoholismo,
colonización bacteriana.
Inmunoglobulinas Desnutrición edad avanzada, deficiencia de vitamina B6,
folatos o zinc, malignidad, incremento de proteasas en la
vía aérea.
Complemento Edad avanzada, sepsis
Leucocitos polimorfonucleares Hipotermia, terapia citotóxica, diabetes, uso de esteroides
o salicilatos, alcoholismo, desnutrición, hipofosfatemia,
hipoxia y uso de morfina.
Células T Edad avanzada, deficiencia de Zinc
Adherencia bacteriana al epitelio de la vía
aérea
Desnutrición, proteasas inflamatorias, enfermedad viral,
intubación endotraqueal.
Macrófagos alveolares Enfermedad viral, desnutrición, edad avanzada, uso de
esteroides o salicilatos, terapia citotóxica, edema alveolar.
Adaptado de Kyprianou a, et. Al. (11)
Causas infecciosas. Factores relacionados con el agente etiológico.
En la NAC los microorganismos causales desempeñan un papel fundamental en la
evolución clínica del proceso neumónico. Los gérmenes más frecuentes son
Streptococcus pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, L. pneumophila, C. Pneumoniae
y bacilos gram negativos. La relación que estas bacterias establezcan con el huésped
determinara en particular el tiempo de resolución de los síntomas y las alteraciones en la
radiografía de tórax. Así tenemos que la resolución radiológica es directamente
dependiente del germen causal como lo muestra la siguiente tabla.
Tabla 4. Tiempo esperado de resolución radiológica en neumonía causada por los gérmenes más frecuentes.
Patógeno Tiempo requerido para la
resolución
Frecuencia de lesiones
residuales.
Streptococcus pneumoniae (Sin
bacteremia)
1-3 meses Raro
Micoplasma pneumoniae 2 semanas – 2 meses Raro
Chlamydia sp. 1-3 meses Infrecuente
Legionella sp. 2-6 meses 10%-25%
Staphylococcus aureus 3-5 meses Frecuente
Bacilos entéricos gram negativos 3-5 meses Frecuente
Virus Desconocido Varicela produce calcificaciones
puntiformes difusas o nódulos
Neumonía por neumococo: El Streptococcus pneumoniae es el responsable de la
mayor cantidad de neumonías no resueltas al ser el germen más común en la NAC. La
presencia de aspiración usualmente asociada al uso de sedantes es una causa muy
común. La resolución retardada es usualmente más frecuentemente observada en los
pacientes ancianos y en casos asociados con bacteremia o afección multilobar.
Usualmente se requieren entre 8 y 11 semanas para observar una resolución de las
alteraciones radiológicas. La presencia de atelectasias residuales alteraciones pleurales
está presente a los 2 meses en aproximadamente 1/3 de los pacientes ancianos y en un
10% de los pacientes jóvenes. (12)
Neumonía estafilocóccica: Esta comúnmente es seguida de infecciones virales del
tracto respiratorio, es observada más frecuentemente en pacientes ancianos y es una
causa frecuente de neumonía nosocomial especialmente en pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Es frecuente observar compromiso de ambos
lóbulos inferiores, así como derrame pleural y empiema. Este tipo de neumonías
usualmente tienen una lenta resolución principalmente de las alteraciones radiológicas.
(13)
Haemophylus Influenzae: Este germen usualmente afecta a pacientes ancianos con
EPOC y alcoholismo. Su evolución usualmente es de lenta resolución con una estancia
hospitalaria prolongada.
Mycoplasma pneumoniae: Es el microorganismo causal de NAC más frecuente en
pacientes jóvenes aunque afecta a todos los grupos erarios. Se observa en el 2 al 29% de
los casos de NAC. Su evolución clínica es una afección leve y su resolución radiológica
se observa en el 98% de los casos a las 8 semanas sin dejar anormalidades radiologicas
sin embargo en pacientes con inmunocompromiso su evolución puede ser tórpida y con
mal pronóstico. (14)
Neumonía por Legionella: Esta neumonía resulta de la inhalación de agua
contaminada o contenido faríngeo de pacientes infectados y ocurre mas frecuente de lo
que originalmente se creía produce el 1-8% de las NAC. Su evolución clínica es
insidiosa, o tórpida siendo una causa frecuente de Neumonía Progresiva Se observa
más frecuentemente en fumadores y pacientes con EPOC, enfermedad, cardiaca, renal o
neoplasias. El 25-50% de los casos hacia un compromiso multilobar y el tiempo de
resolución es el más prolongado de todas las neumonía adquiridas en la comunidad. La
fibrosis residual puede ocurrir aproximadamente en el 25% de los casos y la completa
resolución solo se observa en el 55% de los paciente hacia las 12 semanas requiriendo
seguimiento radiológico cada 6-8 semanas.
Neumonías por gram negativos: Los pacientes ancianos confinados a ascilos son los
más freucuentemente afectados. La presencia de comorbilidades como EPOC,
neoplasias, diabetes mellitus y bronquiectasias incrementa el riesgo de este tipo de
neumonías. La presencia de abcesos y fibrosis residual son frecuentes.
Neumonías virales: Los ancianos y pacientes inmunosuprimidos son los más
susceptibles. La sobreinfección con otros organismos principalmente Staphylococcus
aureus y Haemophilus inflenzae es común. Usualmente la neumonía viral típica puede
ser asociada con otros diagnósticos como bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada (BOOP), bronquiectasias y fibrosis pulmonar.
Mycobacterium tuberculosis: Frecuentemente observada en nuestro país en pacientes
provenientes de niveles socioeconómicos bajos con malas condiciones de sanidad,
desnutrición y hacinamiento, en Estados unidos se observa frecuentemente en migrantes
latinoamericanos, africanos y asiáticos, así como en pacientes con VIH. La presencia de
cualquier inmunocompromiso, alcoholismo, la presencia de cavidades o infiltrados
apicales son condiciones que obligan a sospechar tuberculosis.
Figura 1. Paciente con Tuberculosis Pulmonar
Gérmenes atipicos: Existen ciertos factores que predisponen a procesos neumónicos
producidos por gérmenes atípicos los cuales habrá que considerar cuando el paciente
presente alguno de estos factores predisponentes como se muestra en la siguiente tabla:
Tabla 5. Patógenos atípicos a considerar en neumonía no resuelta.
Patógeno Factores predisponentes
Mycobacterium tuberculosis Edad avanzada, antecedente de contacto e
infección por VIH
Mycobacterias atípicas (bronquiectasias) EPOC, Infección por VIH
Nocardia Inmunocompromiso
Actinomyces israelii Riesgo de aspiración, neumonía con compromiso
de la pared torácica.
Aspergillus Inmunocompromiso, neumonía con invasión
vascular, EPOC.
Fungemias endémicas
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitidis
Viaje al valle de Mississippi.
Viajes al sureste de los EEUU
Viajes al sureste y mediooeste de los
EEUU.
Coxiella Burnetii (Fiebre Q) Exposición a gatos, ganado y ovejas.
Francisella tularensis Exposición a conejos
Chlamydia psittaci Exposición a aves
Yersinia pestis (plaga) Exposición a ratas.
Leptospira interrogans Exposición a ratas
Burkholderia pseudomallei (mieloidosis que
simula tuberculosis)
Viajes al sureste de Asia o Australia en áreas de
alta incidencia
Paragonimus westermani (Paragonimiasis) Viajes a Asia, Africa, o centro y sudamerica.
Hantavirus Viajes al suroeste de los EEUU y exposición a
ratones.
Antrax Viajes a Asia menor, Turquia o Grecia.
Bioterrorismo Adaptado de Kyprianou et al. (11)
Resistencia bacteriana
Los patógenos resistentes son una consideración importante para explicar el porque de
una neumonía que no responde al tratamiento antimicrobiano. Pese a la gran
disponibilidad de nuevos antimicrobianos, un problema grave es la aparición de
mecanismos de resistencia bacteriana producidos por mutaciones genéticas. En la última
década muchos de los patógenos respiratorios causales principalmente Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y un buen número de
bacterias gram negativas muestran resistencia in Vitro a los antimicrobianos
ampliamente usados, principalmente betalactamicos, macrolidos y algunas
fluroquinolonas (levofloxacina). (2)
En algunas series, arriba del 80% de las cepas de neumococo han demostrado una
resistencia intermedia o alta a antibióticos beta lactámicos. (12) Una neumonía causada
por S. Pneumoniae no responde al tratamiento debe de considerarse en aquellos
pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo con beta lactámicos en los
últimos 6 meses, con convivencia con niños pequeños, antecedente de neumonía en el
año previo o hospitalización por neumonía en los últimos 3 meses u hospitalización por
NAC en los últimos 2 meses. (11) Asi también la resistencia a la eritromicina y otros
macrólidos ha crecido casi en paralelo con la resistencia a la penicilina. Esta condición
probablemente esta relacionada con el aumento en el uso de macrólidos en infección
respiratoria y enfermedad ácido péptica.
Así también hay que considerar las recientes epidemias principalmente en los Estados
Unidos producidas por cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la
comunidad (MRSA-CA del ingles Meticilin Resistant Staphylococcus aureus community acquired) en los
que el uso de Vancomicina y Linezolid para el manejo es prioritario dada la alta incidencia de
neumonía necrotizante y empiema que este germen produce además de que el MRSA tiene ya
una alta prevalencia como germen nosocomial.
En los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos y sometidos a ventilación
mecánica es muy relevante la infección por Pseudomonas Aeuriginosa multiresistente la cual
actualmente constituye uno de los germenes más prevalentes en neumonía nosocomial y que
tiene un gran impacto sobre la mortalidad y el tiempo de estancia en UCI requiriendo en la
mayoría de los casos un triple esquema antimicrobiano basado en un beta lactámico
antipseudomónico o un carbapenemico, una quinolona antipseudomónica específicamente
ciprofloxacino y un aminoglucósido; lo cual incrementa de forma significativamente los costos
de tratamiento.
Causas no infecciosas.
La presencia de infiltrados pulmonares en muchas ocasiones no son secundarios a una
causa infecciosa. En el contexto de la terapia intensiva la neumonía es
sobrediagnósticada principalmente en aquellos pacientes que reciben ventilación
mecánica, pacientes con sobre carga de volumen o falla cardiaca congestiva. Dentro de
las causas no infecciosas que deben considerarse al encontrarse ante una neumonía que
no responde, neumonía no resuelta o neumonía progresiva es la presencia de
atelectasias, tromboembolia pulmonar, y neoplasias malignas las cuales pueden
fácilmente simular un cuadro neumónico. La presencia de infiltrados pulmonares en
segmentos secundarios a infarto pulmonar es observada con mucha frecuencia en
pacientes ancianos o con cardiopatía previa. Además han de considerarse enfermedades
inmunológicas u otras condiciones que pueden simular neumonía como se muestra en la
siguiente tabla.
Tabla 6. Causas no infecciosas de neumonía que no responde, progresiva o no
resuelta.
Enfermedades neoplásicas
Cancer pulmonar primario especialmente formas neumónicas de carcinoma
de células bronquioalveolares
Metástasis endobronquiales
Adenomas bronquiales
Linfoma
Neumonitis por radiación.
Tromboembólicas
Embolismo o infarto pulmonar
Inmunológicas
Granulomatosis de Wegener
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)
Fibrosis pulmonar idiomática
Neumonía eosinofílica
Neumonía con granulomatosis broncocéntrica.
Toxicidad por fármacos
Interleucina 2
Mitomycina
Sulfato de Vinblastina
Sulfato de Bleomycina
Ciclofosfamida
Carmustina
Metotrexate
Paclitaxel
Docetaxel
Nitrofurantoina
Amiodarona
Otras causas
Falla cardiaca congestiva
Cuerpo extraño
Sarcoidosis
Síndromes con hemorragia alveolar
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA)
Neumonía lipoidea
Atelectasias
* Adaptado de Johnson (14)
Enfermedades neoplásicas: Una consideración importante que debe realizarse al
enfrentarse a una neumonía con mala respuesta terapéutica o con lenta resolución es la
presencia de un proceso neoplásico maligno del tórax que de muchas formas puede
simular una neumonía. Los tumores del epitelio bronquial, pueden producir obstrucción
parcial o total de la vía aérea, permitiendo la producción de una neumonía
posobstructiva. En general la mayoría de las neumonías no producen atelectasia debido
a que no existe obstrucción de la vía aérea y los alvéolos se encuentran ocupados por el
exudado inflamatorio. Cuando se produce una neumonía posobstructiva la presencia de
atelectasias segmentarias o lobares son muy comunes debido a que el aíre es
reabsorbido de las porciones distales del pulmón posteriores a la lesión obstructiva. En
pacientes con tumores endobronquiales pequeños los datos radiológicos de atelectasia
pueden ser solo sutiles o ausentes debido a que las áreas distales del pulmón se
mantienen adecuadamente ventiladas.
Figura 2. Paciente con adenocarcinoma bronquial derecho
Algunos tipos de cáncer pulmonar primario pueden manifestarse como infiltrados
pulmonares. El ejemplo clásico es el carcinoma bronquioalveolar el cual es un subtipo
de adenocarcinoma que puede manifestarse como una masa pulmonar, nódulo o
infiltrados pulmonares. Estos tumores crecen en los bronquiolos y espacios alveolares.
Una tercera parte de los pacientes con carcinoma de células bronquioalveolares tienen
una consolidación lobar presentando incluso broncograma aéreo en las placas de tórax
simulando al 100% un proceso neumónico. La presencia de masas endobronquiales son
poco frecuentes durante la broncoscopía en estos pacientes, sin embargo el cepillado
bronquial y lavado bronquioalveolar (LBA), así como la biopsia transbronquial son
útiles para hacer el diagnóstico. (14)
Figura 3. Paciente con carcinoma bronquioalveolar
El linfoma se puede manifestar de forma predominante como una enfermedad
intratorácica. El compromiso del parénquima pulmonar por linfoma se presenta en el
10% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin y es menos común en los linfomas no
Hodgkin. Las manifestaciones radiológicas de linfoma con afección pulmonar son
inespecificas, sin embargo la presencia de linfadenopatía hiliar o mediastinal esta
presente en casi todos los casos. (16)
La frecuencia de neumonía que no responde secundaria a procesos malignos se ha
observado hasta en un 11% de los casos. (17) Por tanto todo paciente que curse con una
neumonía con mala respuesta tratamiento y con factores de riesgo para desarrollar
neoplasias pulmonares debe de ser sometido a una broncoscopía para detectar
tumoraciones endobronquiales y realización de LBA.
Enfermedades inmunológicas
Existen diversas enfermedades inmunológicas e inflamatorias que no responden al
manejo con antibióticos y que pueden ser mal diagnosticados como neumonía. Dentro
de los más representativos tenemos:
Vasculitis sistémicas y trastornos del tejido conectivo: Estas incluyen a la
Granulomatosis de Wegener y síndromes de hemorragia alveolar. La granulomatosis de
Wegener usualmente se presenta con múltiples infiltrados pulmonares, compromiso de
la vía aérea superior, sinusitis y compromiso renal. Un tercio de los pacientes se
presenta con infiltrados lobares o segmentarios. (11)
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) idiopática: También
conocida como neumonía organizada criptogénica, es caracterizada por la presencia de
masas polipoideas de tejido de granulación en el lúmen de la vía aérea de pequeño
calibre, los conductos alveolares y algunos alvéolos. Clínica y radiológicamente se
presenta como una neumonía y tiene una respuesta muy significativa al manejo con
esteroides. Se presenta usualmente en pacientes entre la sexta y séptima década de la
vida. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de varias se manas con tos, fiebre,
disnea y fatiga, radiológicamente con infiltrados alveolares en parches. Su etiología es
poco entendida hasta el momento y se ha asociado con neumonía viral, enfermedades de
la colágena vascular, neoplasias y otras condiciones. (14)
Neumonía eosinofílica: Tanto la forma crónica como la aguda son caracterizadas por
la presencia de cúmulos e eosinófilos en los espacios intersticial y alveolar. En la
neumonía eosinofílica crónica la radiografía de tórax demuestra opacidades en parche,
sin infiltrados alveolares segmentarios y predominantemente se afecta las áreas
periféricas del pulmón respetando la zona central y las regiones basales. Clínicamente
se manifiesta con fiebre, sudoraciones nocturnas, disnea y pérdida de peso a lo largo de
varios meses. La biopsia pulmonar usualmente es necesaria para el diagnóstico. La
respuesta a esteroides es usualmente buena. (11,14)
Neumonía intersticial aguda: Es una forma rara e idiopática de daño alveolar difuso,
usualmente se asocia a la exposición a algún alergeno capaz de penetrar hacia la vía
aérea inferior e incluso los alvéolos produciendo una intensa respuesta inflamatoria con
posterior proceso de fibrosis. La radiografía de tórax usualmente demuestra afección
bilateral del espacio aéreo. La hipoxemia de estos pacientes no responde al PEEP el cual
la acentúa, y solo responden a altas fracciones inspiradas de oxígeno lo cual hace
sospechar el diagnóstico el cual se complementa con la tomografía de tórax y se
confirma mediante la biopsia pulmonar.
Sarcoidosis: Esta puede ser en algunas veces confundida con neumonía no resuelta
cuando existe la presencia de infiltrados alveolares.
Cuerpos extraños
La aspiración oculta y la retención de alimentos o cuerpos extraños en los bronquios
principales también deben ser consideradas cuando los infiltrados pulmonares no se
resuelven. La retención de cuerpos extraños ocurre más frecuentemente en pacientes
con alteración del reflejo tusígeno y de protección de la vía aérea así como en los
pacientes con intoxicación. No todos los cuerpos extraños son radiopacos, y la
broncoscopía debe ser considerada en este contexto para buscar un cuerpo extraño no
visible en la radiografía de tórax. La neumonía lipoidea causada por la aspiración
crónica de aceites minerales usados como laxantes o en gotas nasales también debe ser
considerada dentro de los diagnósticos diferenciales. (14)
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta una mala respuesta al tratamiento o
evoluciona con una neumonía progresiva es necesario realizar una reevaluación
completa de la historia clínica y la exploración física. Habrá que realizar una historia
clínica dirigida a buscar factores epidemiológicos clave que nos puedan orientar hacia
otras etiologías, la presencia de microorganismos resistentes e incluso infección por el
virus de inunodeficiencia humana (VIH).
El abordaje inicial del paciente además de la búsqueda de los factores de riesgo del
huésped incluye el análisis de los siguientes puntos:
1. Selección inadecuada del antibiótico inicial
2. Presencia de complicaciones (derrame pleura, empiema)
3. Patógenos menos frecuentes
4. Causas no infecciosas.
En un estudio dirigido a detectar los factores asociados a la falla temprana al
tratamiento en NAC en pacientes hospitalizados realizado por Rosen et al (18), se
encontró que los principales factores asociados a la falla antimicrobiana temprana
definida en este estudio como la ausencia de respuesta al antibiótico en las primeras
72hrs de tratamiento fueron:
Edad mayor a 65 años
Compromiso multilobar
Derrame pleural
Sepsis
Indice de gravedad (Fine) mayor de 90 puntos
Infección por Legionella pneumoniae
Infección por bacilos gram negativos.
Antibioticoterapia inicial inapropiada para el germen causal
Por tanto de forma inicial debemos indagar sobre estas causas, y de forma inmediata
realizar los estudios paraclínicos y de gabinete que se consideren pertinentes de acuerdo
a los datos epidemiológicos obtenidos en la historia clínica, lo que permitirá afinar el
diagnóstico y reajustar el tratamiento.
Estudios microbiológicos
Se deben realizar cultivos y la evaluación microscópica del esputo, la detección de
antígenos urinarios, hemocultivos y detección de anticuerpos séricos como se muestra
en la siguiente tabla.
Tabla 8. Evaluación microbiológica recomendada en pacientes con Neumonía no resuelta
Hemocultivos: 2 muestras
Orina: Detección de antígenos para Legionella pneumophila
Esputo:
Tinción gram y giemsa
Tinciones de inmunofluoresencia para Legionella
Tinción de Ziehl-Neelsen normal y modificada para Mycobacterium spp y Nocardia spp.
Cultivos para bacterias convencionales , Legionella, mycobacterias y hongos.
Muestras de broncoscopía (Usando LBA y cepillado con espécimen protegido)
Tinción Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen para mycobacterias spp y nocardia spp e
inmunofloresencia para cepas de Legionella y Pneumocystis jiroveci.
Cultivos para bacterias aerobias y anaerobias, Legionella, Mycobacterias y hongos.
Líquido pleural
Tinción Gram, Giemsa, e inmunofloresencia para cepas de Legionella y Pneumocystis jiroveci.
Tinción de Ziehl-Neelsen normal y modificada para Mycobacterium spp y Nocardia spp
Cultivos para bacterias aerobias y anaerobias, Legionella, Mycobacterias y hongos.
En zonas endémicas para micosis realizar pruebas serológicas y/o detección de antígenos para
descartar la presencia de Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidiodes
immitis, y Blastomyces dermatiditis.
Modificado de Murray et al. (4)
Fibrobroncoscopia
Esta permite obtener muestras respiratorias y examinar la permeabilidad de la vía
respiratoria en la misma zona donde tiene lugar la neumonía. La rentabilidad
diagnóstica para algunos microorganismos bacterianos puede estar reducida por la toma
previa de antibióticos lo cual reduce su utilidad, siendo su sensibilidad entre el 41 y
72% (3) sin embargo se ha observado que en pacientes con neumonía que no responde
nosocomial y que han recibido tratamiento antimicrobiano por >72hrs la sensibilidad
diagnóstica del LBA para demostrar el germen causal es del 83% y del 77% cuando se
realiza cepillado bronquial con espécimen protegido. (19) Se recomienda que el LBA y
el cepillado protegido se realice antes de ajustar el tratamiento antibiótico para no
enmascarar la presencia de microorganismos inusuales, resistentes o persistentes. El
LBA se considera la muestra más completa respecto al cepillado, ya que analiza una
porción anatómica pulmonar correspondiente a unos 106 alvéolos, a diferencia del
cepillado protegido que recupera secreciones de la vía respiratoria en los bronquios
subsegmentarios. Por ello el lavado bronquialveolar proporciona valiosa información
para el diagnóstico diferencial y una suficiente cantidad de muestra para la realización
de un estudio citoquímico completo. De tal forma tenemos que en base al recuento
celular diferencial del LBA podemos realizar las siguientes consideraciones
diagnósticas.
Tabla 9. Diagnósticos diferenciales a realizar en base al conteo diferencial en el LBA
Predominancia de leucocitos polimorfonucleares
Infección bacteriana
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)
Predominancia de Linfocitos
Tuberculosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar
Predominancia de macrófagos con Hemosiderina o sangre
Hemorragia alveolar (Realizar pANCA, cANCA, y anticuerpos antimembrana basal, evaluar
funcion renal y realizar biopsia bronquial)
Predominancia de eosinófilos|
Neumonía eosinofílica
Infección fúngica
Pneumocystis jiroceci
Enfermedades sistémicas
Enfermedad inducida por fármacos.
Estudios de imagen
Usualmente el seguimiento radiográfico de una NAC no es necesario y solo se requiere
un control a las 4 semanas del egreso. En el contexto de una neumonía que no responde
o neumonía progresiva, pueden existir cambios radiográficos incluso antes de las 72hrs
y en estos pacientes el seguimiento radiológico frecuente es necesario en búsqueda de
complicaciones como derrame pleural, empiema o abscesos. Además que los cambios
radiológicos nos pueden ser sugestivos de algún agente etiológico en especial cuando
estos son interpretrados por personal experimentado. La tomografía de tórax nos
permite hacer más evidentes los hallazgos radiológicos así como realizar un estudio
detallado del parénquima, intersticio, la pleura y el mediastino, siendo una herramienta
fundamental y de gran utilidad para realizar el diagnóstico diferencial así como existen
algunos hallazgos que aunque no son patognomónicos nos podrían orientar a la
etiología del cuadro principalmente la tomografía de alta resolución la cual puede
diferenciar entre causa infecciosa y no infecciosa en el 90% de los casos cuando estos
estudios son valorados por alguien experto. (20)
Otros estudios que se pueden realizar en búsqueda de otras causas son la TAC
helicoidal y arteriografía pulmonar en el caso de sospecha de embolismo pulmonar,
gammagrafía ventilatoria perfusoria, así como el ecocardiograma cuando se sospecha
una etiología cardiogénica de los infiltrados pulmonares.
Figura 4. Radiografía de tórax y TAC de tórax con ventana de parénquima en la cual se aprecia
grandes cavitaciones en un paciente con coccidiomicosis.
Figura 5. Angiotomografía de Tórax en la cual se aprecia la presencia de gran Trombo (flecha) en
la arteria pulmonar izquierda.
TRATAMIENTO
En primer lugar una vez identificadas las alteraciones del huésped estas deben tratar de
ser corregidas principalmente las que comprometen al sistema inmune cuando estas son
corregibles por ejemplo la suspensión de los fármacos inmunosupresores o
quimioterapéutico. La identificación temprana de los pacientes neutropénicos es
fundamental, ya que en ellos la evolución es fulminante y habrá que considerar el uso
de factor estimulante de colonias de granulocitos y de macrófagos. Así también en
aquellos pacientes que cursen con sepsis severa o choque séptico con 2 o más
disfunciones orgánicas o un APACHE II mayor a 25 puntos esta justificado el uso de
Proteína C activada la cual ha demostrado mejorar la supervivencia en estos pacientes.
Ajuste del tratamiento antibiótico.
Salvo en aquellos pacientes en los que tienen una colección no drenada, aquellos
pacientes con neumonía que no responde de causa infecciosa requieren un ajuste
antimicrobiano empírico. El tiempo ideal para realizar estos cambios es desconocido,
sin embargo se recomienda sea 72hrs después de haber iniciado el fármaco inicial salvo
que el paciente presente una evolución progresiva hacia el deterioro con incremento
significativo de los infiltrados radiológicos en los que habrá que considerar ajuste
antimicrobiano antes de las 72hrs.
En la NAC que no responde se debe considerar extender el espectro antimicrobiano que
asegure covertura contra S. Pneumoniae resistente y P. Aeruginosa y S. Aureus y
anaerobios, debiéndose realizar estos cambios una vez que se haya evaluado la
condición clínica del paciente posterior al drenaje de absceso o empiema. Además
deberá siempre tomarse en consideración la flora infectante más frecuente de la región y
sus resistencias bacterianas en base a los estudios microbiológicos y epidemiológicos
locales.
Una vez identificado el germen causal iniciar el tratamiento específico y si se encuentra
una causa no infecciosa deberán hacerse los ajustes terapéuticos dirigidos a la etiología
encontrada. Además deben realizarse medidas de prevención para evitar la diseminación
de los gérmenes, facilitar el manejo de secreciones y evitar la formación de nuevas
colecciones.
BIBLIOGRAFIA
1. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-
acquired pneumonia in adults. Thórax 2001; 56 (Suppl): 1-64.
2. Sansores R, Acuña M, Castañeda R, et. Al. Consenso Nacional de Uso de
Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la comunidad. Neumología y
Cirugía de Tórax. Vol 63 (2); 2004 67-78.
3. Torres A, Menéndez R. Neumonía que no responde y neumonía progresiva.
Arch Bronconeumol 2004; 40 (Supl 3): 36-42.
4. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. Ed. Elsevier,
U.S.A. 2008 (web)
5. Arancibia F, Ewig S, Martínez J, et. al, Antimicrobial treatment failures in
patients with community acquired pneumonia. Chest 1990; 97:576-82.
6. Mittl R, Schwab R, Duchin J, Radiographic resolution of community-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5.
7. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff
LG, Fine JM, Fine MJ. Prospective comparison of three validated prediction
rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005
Apr;118(4):384-92.
8. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI,
Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax.
2003 May;58(5):377-82.
9. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk
patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-
250.
10. Monton C, Torres A, El-Ebiary M, et. Al, Cytokine expresión in severe
pneumonia: A bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med 1999; 27: 1745-53.
11. Kyprianou A, Hall CS, Shah R, et al. The challenge of nonresolving pneumonia.
Postgrad Med 2003; 113(1):79-92.
12. Blondeau JM, Tillotson GS. Antimicrobial susceptibility patterns of respiratory
pathogens – A global perspective. Semin Respir Infect 2000; 15(3):195-207
13. Jay SJ, Johanson WG Jr, Pierce AK. The radiographic resolution of
Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Eng J Med 1975; 293 (16): 798-801
14. Johnson JL. Slowly resolving and nonresolving pneumonia: questions to ask
when response is delayed. Postgrad Med 2000; 108 (6): 115-22.
15. Moine P, Vercken JB, Chevret S, et al. Severe community-acquired pneumonia:
etiology, epidemiology and prognosis factors. French Study Group for
Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit. Chest 1994;
105(5): 1487-95.
16. Blank N, Castellino RA. The intrathoracic manifestations of the malignant
lymphomas and the leukemias. Semin Roentgenol 1980; 15 (3): 227-45.
17. Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, et al. Utility of fiberoptic
bronchoscopy in nonresolvin pneumonia. Chest 1990; 98(6): 1322-6
18. Rosen B, Carratala J, Fernández Sabe, et al. Causes and factors associated with
early failure in hospitalized patients with community acquired pneumonia. Arch
Intern Med 2004; 164:508-512.
19. Niederman M. Bronchoscopy in Nonresolving Nosocomial Pneumonia. Chest
2000; 117; 212-218.
20. Tomiyama N, Muller NL, Johkoh T et al. Acute parenchymal lung disease in
immunocompetent patients: diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJR Am
J Roentgenol 2000; 174:1745-50