David Rodríguez Fraga110464

Medicina Familiar

NeumoníaDefiniciónEs un grupo de infecciones específicas del

parénquima pulmonar, causada por diversas especies bacterianas (micoplasmas, clamidias, rickettsias), virus, hongos y parásitos; producidas a individuos en la comunidad, hospitalizados, inmunocomprometidos o en condiciones de comorbilidades.

Es aguda, cursa con condensación radiológica y existe un agente infeccioso.

ClasificaciónAdquiridas en la Comunidad (NAC).

En individuos previamente sanos Con una enfermedad que no afecte

significativamente sus defensas.Desarrolladas en el Hospital.Adquiridas en la Comunidad y en Hospital.

Individuos inmunocomprometidos.Según el agente etiológico.Según el patrón radiológico.

EpidemiologíaLa sexta causa de muerte.La primera causa de muerte entre las

enfermedades infecciosas.Incidencia de 5.6 millones de casos al año de

NAC (5 – 11 por 1000 adultos), y 1.2 millones requieren hospitalización (22 – 42%).

La mortalidad de NAC ambulatoria es baja (<1-5%), y en hospitalizado es >12%.

Neumonía Adquirida en la ComunidadLa neumonía adquirida en la

comunidad (NAC) es la infección que, producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria, compromete el parénquima pulmonar.

Etiología (%)Estreptococo pneumonie : 7 a 36%Haemofilus Influenzae: 8 a 12%Estafilococo: 1 %Mycoplasma pneumonie: 0.5 y 37%Causa desconocida: 74%

Etiología Niños:

Virus: Sincitial respiratorio, gripe, sarampión.

Estafilococo doradoNeumococoHemophilus influenzaeMicoplasma

Adultos jóvenes (menores de 30 años):MicoplasmaNeumococoGripe

EtiologíaAdultos mayores:

NeumococoMicoplasma

Ancianos:NeumococoGram negativosEstafilococo dorado

EtiologíaNeumonia hospitalaria

Bacilos entéricos aerobios gramnegativosP. aeruginosaS. aureus

Neumonía asociada a VIHPneumocystis cariniiM. tuberculosisS. pneumoniaeH. influenzae

Mecanismos de Infección1. Por inhalación directa de partículas

infecciosas.2. Por aspiración de secreciones a partir de la

boca y la nasofaringe.3. Por depósito en los vasos pulmonares a

partir de una diseminación hematógena de un foco de otra localización.

4. Por penetración directa exógena: Cirugía, traumatismo, broncoscopía.

Las dos primeras, aspiración e inhalación, son las más frecuentes e importantes en relación con la configuración y tamaño de las partículas.

SíntomasEl cuadro completo de la neumonía clásica se da en la neumocócica. El paciente ha tenido una infección de vías respiratorias altas previa,

del tipo del catarro común o infección vírica respiratoria aguda. Se sigue de escalofrío intenso, súbito, seguido de fiebre alta, tos y

dolor en el pecho en progresión de 12 a 24 horas.La fiebre es elevada y continua de 39 a 41º C, con malestar,

debilidad, mialgia y postración. Puede haber vómitos, ansiedad y delirio.

La tos, seca y dolorosa al principio; luego se acompaña de expectoración hemoptoica: completa, con estrías o herrumbrosa. Otras veces es sólo mucopurulenta.

El dolor torácico es muy frecuente, intenso y aumenta con la respiración profunda o la tos. La afectación de la pleura diafragmática produce dolor en la parte alta del abdomen o en el hombro.

SignosExploración Física:

Piel caliente y sudorosaHerpes labialPulso rápido y presión diferencial ampliaDificultad respiratoria con taquipnea, disnea y uso de

los músculos accesoriosCianosis central leve con hipoxemiaChoque

Inspección:Disminución de la movilidad torácico en el lado afecto.

Palpación:Vibraciones vocales aumentadas.

Exploración físicaPercusión:

MatidezA veces dolor sobre la zona afectada

Auscultación:Disminución o abolición del murmullo vesicularSoplo bronquial o tubáricoEstertores crepitantesBroncofonía, pectoriloquia áfonaRoce pleural

Otros hallazgos:IctericiaDistensión abdominal: paresia gástrica o intestinal.

Laboratorio Leucocitosis con neutrofilia: 15.000-16.000

por microlitro Aumento de la VSG y PCR Examen del esputo teñido por el Gram

El esputo debe ser de buena calidad para que sea útil, es decir que no debe presentar contaminación por flora orofaríngea sin reacción inflamatoria.

Hemocultivos, positivos en un 20 a 30 % de las neumocócicas o por Gram negativos

Suero para anticuerpos (Virus: Mycoplasma pneumoniae)

Contrainmunoelectroforesis: polisacárido neumocócico

Crioaglutininas.

ClínicaRadiología:1. Patrón alveolar. Opacidad2. Broncograma aéreo3. Poca o ninguna pérdida de volumenProblemas. Sólo se condensa aquello que cumple dos

condiciones:1. Suficientes leucocitos: pus2. Parénquima relativamente normal. No hay condensación

clara en enfisema, bronqutis crónica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias.

Aparición de derrame:1. Paraneumónico: iritativo, estéril o empiema, infeccioso2. Metaneumónico.

Comorbilidad y factores predisponentesEPOCTabaquismoAlcoholismo KlebsiellaHepatopatía Esplenectomía NeumococoBronquiectasias Pseudomona Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitusDesnutrición Insuficiencia renal Cardiopatía isquémica Accidente vascular cerebral

PATRONES DE LAS NEUMONIASPatrón de los espacios aereosClínica:

Tos con expectoración, escalofríos, fiebre, y dolor pleurítico.

Crepitantes, disminución del murmullo vesicular.

Bacterias Frecuentes:Streptococcus pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

Radiología:Afectación lobar.Consolidación homogénea, no segmentaria,

adyacente a la pleura visceral.Bronquios llenos de aire (Broncograma aéreo).

Patrón BronconeumónicoClínica:

Tos con expectoración, escalofríos, y fiebre. No hay estertores.

Bacterias Frecuentes:Staphylococcus aureusHemophilus influenzae y bacterias

gramnegativasRadiología:

Distribución segmentaria, en parches, múltiples focos y sin broncograma aéreo.

Patrón IntersticialClínica:

Pocos síntomas y signos.Tos no productiva y fiebre.

Bacterias Frecuentes:Virus, Pneumocystis carinii, Chlamydia,

Mycoplasma y LegionellaRadiología:

Aspecto de vidrio esmerilado o patrón reticular fino

Al progresar la enfermedad presenta una distribución en parcheada o difusa de lóbulos inferiores.

TratamientoAmbulatorio.1.Neumococo: Amoxicilina oral 1g cada 8

horas2.En caso de alergia a betalactámicos:

Claritromicina oral 500 mg cada 12 horas o azitromicina oral 500 mg al día

3.Si se sospecha la existencia de M. pneumoniae, Ch. pneumoniae o L. pneumophila: Levofloxacino oral 400 mg al día.

TratamientoHospitalario. El neumococo sigue siendo el más frecuente,

pero puede ser resistente a betalactámicos, puede haber Gram negativos entéricos o L. pneumophila.

En estos casos el tratamiento empírico inicial debe ser:1. Cefalosporina de 3ª G: cefotaxina I.V: 1g cada 6

horas o ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas.

2. Amoxicilina-Clavulánico I.V. 2000/200 cada 8 horas

ComplicacionesPulmonares:

Derrame PleuralEmpiemaNeumotórax NeumatoceleAbsceso pulmonar

Extrapulmonares:MeningitisPericarditisSepsisInsuficiencia renal

Neumonía IntrahospitalariaEs la infección del parénquima pulmonar

al menos a las 72 horas de la hospitalización.

Se diferencia de la neumonía de la comunidad por los gérmenes causales y la patogenia.

Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias.

En intubados orotraqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.

Patogenia Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más

frecuente. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico que

disminuye por alcalinización. Sondas nasogástricas. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de

antibióticos. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa. Importancia del estado nutricional.

Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico.

Hematógena, foco séptico alejado. Traslocación bacteriana.

Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

EtiologíaMicroorganismo Porcentaje

Bacilos Gram negativos:•Enterobacterias•K. Pneumoniae•P. Aeruginosa•L. pneumophila

65%

Cocos Gram positivos:•S. Aureus•S. Fecalis•S. pneumoniae

25%

ClínicaEn algunos casos es similar a la neumonía de la

comunidad con fiebre, tos, expectoración herrumbrosa y dolor en punta de costado.

Otras veces faltan los datos clínicos clásicos y es el cambio en la expectoración la pista del proceso.

En pacientes con ventilación mecánica, falta la clínica y tampoco la expectoración purulenta es definitiva para el diagnóstico.

En pacientes diabéticos hay que tener en cuenta E. coli.

En neutropénicos, ventilación mecánica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter.

En los traumatismos cráneoencefálicos, sospechar estafilococo dorado.

Evolución y pronósticoLa mortalidad es del 25 al 50%, incluso

más en los pacientes con ventilación mecánica.

Complicaciones: Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renalCoagulación intravascular diseminadaChoque.

Factores de mayor mortalidad: Enfermedad de baseEdadTratamiento antibiótico inadecuado al inicioTipo de germen, más grave en bacilos Gram negativos, S.

fecalis y hongosDuración de la ventilación mecánica.

TratamientoGrupo 1: Pacientes sin factores de riesgo

para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz.

Microorganismos Antibióticos

Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. MarcescensH. InfluenzaeS. Aureua (meticilin sensible)

Monoterapia con:Cefalosporina de 2ª G

OCefalosporina de 3ª G no antipseudomonas

OBetalactámico cl inhibidor de beta lactamasas.

TratamientoGrupo 2. Pacientes con neumonía no

grave y factores de riesgo para patógenos específicos.Microorganismos Antibióticos

Anaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente.Aspiración masiva

Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas

OAb. centrales más clindamicina

S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica.

Ab. Centrales MÁSVancomicina o teicoplanina

Legionella spp.: dosis altas de corticoides.Inmunodepresión.

Ab. Centrales MÁS eritromicina

TratamientoGrupo 3: Pacientes con neumonía grave

(tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo.

Microorganismos Antibióticos

P. aeruginosaAcinetobacter spp.

Ciprofloxacino o aminoglucósido

MÁSPenicilina antipseudomonas

OCeftazidima o carbapenem

S. Aureus meticilin resistente

Añadir vancomicina o teicoplanina