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Eva Oliver Galera, Javier Peinado Ródenas, Pablo León Atance, Alberto Gato Díez
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
LX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA
(SOMIMACA)
“NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN JÓVEN Y NO
FUMADOR”
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Motivo de consulta
Varón de 48 años trasladado desde otrocentro para realización por parte del Serviciode Cirugía Torácica de drenaje porvideotoracoscopia de empiema pleural.
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� Dislipemia e hiperuricemia de reciente diagnóstico(hace 3 meses) en tratamiento que no recuerda.
� No fumador.
� Bebedor de unos 40 gr/d en fines de semana.
� Neumonía derecha en 2011 y nuevo episodio deneumonía en 2012 sin que recuerde localización.
� No cirugías previas.
Antecedentes personales
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� Ingreso en otro centro 10 días antes por un cuadro detos, fiebre y disnea , con dolor torácico derecho .Describía el dolor como punzante, en relación con losmovimientos respiratorios , intenso, continuo e iniciadode repente con mala evolución inicial.
� Dos semanas antes había comenzado el cuadro confiebre de hasta 39.5ºC sin tiritona ni escalofríos,añadiéndose posteriormente el dolor en costado derecho.
Enfermedad actual (1)
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� Tras tratamiento antibiótico inicial que desconocemos,acude finalmente a otro centro donde es ingresado.
� Durante el ingreso se realiza Rx de tórax donde seaprecia un derrame pleural derecho . Posteriormente,un TAC donde se observa un derrame encapsulado conleve realce de la pleura, que podría estar en relación conempiema . Igualmente se observa una hepatización delparénquima pulmonar en LID con áreas de bajo valor deatenuación y algún área quística aislada que podría estaren relación con neumonía necrotizante o abscesopulmonar.
Enfermedad actual (2)
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� Tras intento de drenaje guiado por TAC fallido, esremitido finalmente al Hospital General de Albacete paradrenaje por videotoracoscopia programada con elServicio de Cirugía Torácica.
� En el momento del ingreso en nuestro centro el pacientepresenta tos con expectoración negro-parduzca sinfiebre y mínimo dolor en costado dcho. No dolorabdominal ni cambios en el hábito intestinal. No síndromemiccional. No exantemas, petequias ni ninguna otraclínica cutánea.
� A su llegada se encontraba en tratamiento antibiótico conceftriaxona, clindamicina y vancomicina .
Enfermedad actual (3)
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� Paciente con buen estado general. Bien nutrido, hidratado yperfundido, con coloración normal de piel y mucosas.
� Tª: 37,2ºC. PA: 101/67. FC: 89 lpm. Sat. O2: 96%.� Cabeza y cuello: no adenopatías. Resto normal.� AC: rítmica sin soplos ni extratonos.� AP: murmullo vesicular disminuido en base derecha y
crepitantes escasos a ese nivel.� Abdomen: blando y no doloroso a la exploración, sin masas ni
megalias.� Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP. No
exantemas ni petequias.
Exploración física
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� ECG: RS a 90 lpm, eje normal. Onda Q en III conmínimo aplanamiento de la onda T en esa derivación ysin otras alteraciones en su trazado.
Pruebas complementarias
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� Bioquímica:� GOT 45 U/L, GPT 72 U/L, resto de
parámetros normales.� Proteínas 7.7 g/dl (Albúmina 3.3 g/dl)� PCR 163.6 mg/L
� Hemograma:� Hemoglobina 12,3 g/dl (VCM 88 fL).� Plaquetas 753000/mcl.� Leucocitos 10040/mcl (8010 PMN).
� Coagulación: normal.� Hemocultivos: negativos
Pruebas complementarias
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� Cultivo de líquido pleural:� Cultivo aerobio negativo.� Tinción para BAAR negativa.� Cultivo de hongos, nocardia y
micobacterias negativo.
� Líquido pleural :� pH 6.90, LDH 3401 UI/L, proteínas 4.6
g/L, glucosa 27 mg/dl.� Leucocitos 298/mcl (PMN 95%, MN 5%),
Hematíes 1438/mcl.� Cultivo negativo.
Pruebas complementarias
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Radiografía de tórax: 9/02/2011
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Radiografía de tórax: 9/02/2011
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Radiografía de tórax: 21/01/2012
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Radiografía de tórax: 21/01/2012
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Rx de tórax: ingreso HGA (13/2/14).
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Rx de tórax ingreso HGA (13/2/14).
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- Varón de 48 años con hábito enólico leve.- Neumonía recurrente en la misma localización.
EN RESUMEN…
� Imágenes radiológicas (TAC) compatiblecon neumonía necrotizante o abscesopulmonar en hemitórax derecho.
� Líquido pleural compatible conempiema.
� Datos analíticos de proceso inflamatorioactivo.
� Cultivos negativos.
Cuadro actual
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Diagnóstico diferencial de las neumonías
recurrentes
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¿Qué es una neumonía recurrente?
“Se considera recurrente una neumonía cuando aparecen dos episodios en un
periodo de un año o tres o más en cualquier tiempo , con recuperación
entre cada uno de los episodios”
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Causas de neumonía recurrente
Aspiración- Enfermedad del SNC
- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas
Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,
déficit IgA.- Adquiridas: VIH.
Disfunción mucociliar- Fibrosis quística
- Disfunción mucociliar primaria.
Enfermedades congénitas
- Sd Mounier-Kühn
Tromboembolismorecurrente
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Causas de neumonía recurrente
Aspiración- Enfermedad del SNC
- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas
Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,
déficit IgA.- Secundarias: VIH.
Disfunción mucociliar- Fibrosis quística
- Disfunción mucociliar primaria.
Enfermedades congénitas
- Sd Mounier-Kühn
Tromboembolismorecurrente
REGIONES PULMONARES DIFERENTES
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Causas de neumonía recurrente
Aspiración- Enfermedad del SNC
- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas
Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,
déficit IgA.- Secundarias: VIH.
Disfunción mucociliar- Fibrosis quística
- Disfunción mucociliar primaria.
Enfermedades congénitas
- Sd Mounier-Kühn
Tromboembolismorecurrente
REGIONES PULMONARES DIFERENTES
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Causas de neumonía recurrente en la misma región pulmonar
Obstrucción intraluminal
� Cuerpo extraño� Neoplasias
Obstrucción extraluminal
� Adenopatías
Malformaciones congénitas
� Secuestro pulmonar� Quiste broncogénico� Malformación
adenomatoide quística
Bronquiectasias � Focales
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Evolución
� Cirugía Torácica� 13/02/14: Toracoscopia de
limpieza con colocación detubo de drenaje torácico yPezzer.
� Completar tratamientoantibiótico y TC de controlen 3 meses.
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Evolución
� Angio-TC (18/02/14):
… “ Se observa un vaso arterial que se origina de aortatorácica en D8 y se dirige caudalmente hasta D10aproximadamente donde se visualiza un ovillo vascular concalcificaciones puntiformes regionales, paraaórtico der echo,adyacente a LID pulmonar. Todo ello podría estar en relación conun secuestro pulmonar , sin poder descartar una malformaciónvascular subyacente”….
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Junio de 2014
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Evolución
� Octubre/14 � Intervención quirúrgica :
� Lobectomía inferior derecha por toracotomía�lesión de 5 cm compatible con malformaciónpulmonar.
� Biopsia intraoperatoria: hallazgos histológicoscompatibles con malformación pulmonar. Nolesiones sugestivas de malignidad.
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Evolución
� Anatomía patológica:� Biopsia pulmonar:
� A) Pieza de lobectomía pulmonar inferiorderecha que presenta fibrosis con acúmuloslinfoides, macrófagos y espacios aéreos dediferente tamaño, revestido por epitelio cúbicoo cilíndrico ciliado. La pleura muestra vasoshiperémicos y tejido conectivo laxo concélulas inflamatorias mononucleadas.
� B) Adenopatía interlobar sin evidencia demalignidad.
DIAGNÓSTICO ANOTOMOPATOLÓGICO
Compatible con SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR
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SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR EN L.I.D. COMPLICADO CON EMPIEMA
PLEURAL.
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Secuestro pulmonar
� 0,15-6.4% de las malformacionescongénitas pulmonares.
� 2-3 veces más frecuente en varones.
� Edad de presentación: 40 años.
.Masa de tejido pulmonar displásico, no funcionante y sin conexión con el árbol traqueobronquial.
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Clasificación anatómica
� INTRALOBARES� 70-80%
� EXTRALOBARES� 20-30%� Asociación con
anomalías congénitas.
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� La irrigación procede de una arteria anómala sistémicadesde la aorta torácica descendente (74%), de la aortaabdominal (21%) o de algunas de sus ramas.
� El suministro arterial doble es raro pero puede ocurrir enel 15 % de los casos.
� El drenaje venoso puede ocurrir vía pulmonar osistémica (vena ácigos en el 80% casos) .
� La localización más frecuente son los segmentosmediales de los LLII, en contacto con el diafragma,generalmente en el lado izquierdo (60% SPI y 90% SPE)
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� La visualización del aporte anómalo arterial sistémicopara el pulmón secuestrado (TC/Angio-TC o RM) es eldiagnóstico clave.
� La arteriografía ha quedado relegada a un papelanecdótico.
� Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica.
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GRACIAS