Neumonías

Profesor: Dr. Sergio Miranda Gallardo

z02

Equipo:Daniel Fernando Camacho Gil

Eduardo Casillas MoralesFrancisco Javier Macías Ayala

Jesús Manuel Maríñez RenteríaAnne Elizabeth Murray Cota

Leticia Guadalupe Segura Campillo

Neumonía

Temas

• Neumonía

Neumonías · Bacterianas

· Atípicas

· Virales

· En inmunosuprimidos

Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos al parénquima pulmonar

Neumonía:

Introducción

Exudación serinofibrosa

ExudadoFibrinaLeucocitosNeumocitos IIFibroblastos

Consolidación pulmonar

• Focal• Multifocal• Difusa• Bronconeumonía

Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico

1- Alteración de los mecanismos de defensa pulmonar2- Aspiración de secreciones3- Inhalación de aerosoles contaminados4- Diseminación hematógena

• Presente en todo el mundo, todas las edades, todas las poblaciones

• Mortalidad variable pero importante• Infancia, vejez, enfermedad concomitante mayor riesgo

Factores predisponentes

Neumonía / Neumonitis

Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico

Adquirida luego de 72 horas de haber ingresado a un hospital

Adquirida fuera de un hospitalNeumonía adquirida en la comunidad

Neumonía intrahospitalaria

• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae • Haemophilus influenzae

• Pseudomona aeruginosa• Staphylococcus aureus


Neumonía típica

Neumonía atípica

Neumococo

Influenzavirus A

• Cuadro clínico de curso ligero o moderado de 2 a 4 semanas

• Cuadro clínico agudo no mayor de 2 semanas

Fiebre, malestar general, tos productiva y/o disnea

Predominio de síntomas extrapulmonares, tos frecuente seca o con escasa expectoración


Etiología según la edad

< 5 años

> 5 años

Influenzavirus A, VSRStreptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae


Pacientes ambulatoriosFuera de UCI UCI

Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. PneumoniaeMycoplasma pneumoniae M. Pneumoniae Staphylococcus aureusHaemophilus influenzae C. Pneumoniae Especies de LegionellaChlamydia pneumoniae H. Influenzae Bacilos gram negativosVirus respiratorios* Especies de Legionella Virus respiratorios*

Virus respiratorios* H. Influenzae

*Virus de influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y virus de parainfluenza

Pacientes hospitalizados

Causas microbianas de neumonía de origen comunitario, según el sitio de atención clínica



Entrada del MO

Descenso por las vías aéreas

Llegada al alvéolo

Respuesta inflamatoria

Multiplicación del agente

VibrisasMocoEpitelio ciliadoTos, estornudoMacrófagos alveolares

EdemaExudadoReclutamiento celularCitocinasMediadores

Sintomatología

Síntomas

• Fiebre• Afección del estado general• Síntomas respiratorios

– Tos– Expectoración – Disnea– Dolor torácico

Signos

• Taquipnea (20 rpm)• Taquicardia • Hipertermia( > 38.5°C)• Síndrome de consolidación

– Matidez pulmonar– Soplo tubárico– Egofonía


Neumonías bacterianas

• Comienzo brusco• Fiebre, escalofríos• Volúmenes grandes de

esputo espeso y purulento• Taquipnea y taquicardia.• Dolor torácico• RX: consolidación• Leucocitosis, más de 12,000

mm3• Hipoxemia

Neumonías víricas

• Comienzo gradual• Fiebre, normalmente baja• Esputo espeso y mucoide• Raramente taquipnea y

taquicardia• Puede no haber dolor

torácico• RX: puede no observarse

consolidación• Rara vez leucocitosis



Sospecha de neumonía:

Fiebre Síntomas respiratorios Exploración +

Radiografía de tórax

AP de tórax Lateral

TAC


Consolidación focal heterogénea en LMD


Consolidación multifocal


Consolidación difusa (crónica)


Lóbulo superior

Lóbulo medio

Lóbulo inferior

Proyección PA Proyección lateral


Lóbulo superior

Lóbulo inferior

Proyección PA Proyección lateral

Leucopenia < 4000/mm3Leucocitosis > 12,000/mm3PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50 mmHgHemoglobina < 9 gr/dL


Laboratorio:

Gram de esputoCultivo de esputoHemocultivoPruebas serológicas

No invasivos con riesgo mínimo

Aspiración transtraquealToracocentesisBiopsia pleuralFibrobroncoscopiaBiopsia pulmonar

Invasivos

Neumonía por bacterias

Anne Elizabeth Murray CotaDaniel Fernando Camacho Gil

Neumonía:

Inflamación del parénquima pulmonar que

ocasiona consolidación del

mismo, causada principalmente por

exudado inflamatorio que

llena los espacios

alveolares.

Neumonía ≠ Neumonitis

Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

EpidemiologíaDefunciones por infecciones respiratorias:70% <5 años16% >65años15% Total de defunciones


División de las neumonías:1) Procesos agudos por gérmenes invasores que tienen vía de entrada aerógena.

2) Infecciones sistémicas que cursan con neumonía.

3) Procesos neumónicos secundarios a padecimientos o condiciones que disminuyen de manera significativa la resistencia del individuo.

Introducción Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico TratamientoEtiopatogenia

Factores del huésped que favorecen las infecciones pulmonares

a) Patología pulmonar crónica previab) Drogas inmunosupresorasc) Drogas citotóxicasd) Procesos mieloproliferativos y cáncer en generale) Extremos de la vidaf) Diabetes mellitusg) Insuficiencia renal crónicah) Tabaquismo, alcohol, drogadiccióni) Colonización de bucofaríngea por gramnegativosj) Intubación, traqueotomía, ventilación asistida


Germen causal más conocido es el neumococo.

Etiología

La flora saprófita de la parte superior del árbol respiratorio suele ser causa de neumonía en pacientes debilitados o edad avanzada.

Neumonía adquirida en la comunidad

•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Aspiración bucofaringea, anaerobios.

Neumonía intrahospitalaria•Staphylococcus aureus•Bacterias Gramnegativas aeróbicas o bacilos facultativos como: Pseudomonas aeuroginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.


a) Neumonía alveolar, clásica neumonia lobar aguda con inflamación en alveolos, cuya causa no solo puede ser neumococo, sino otros grampositivos.

Clasificación: Según extensión y sitio del parénquima pulmonar afectado.

b)Neumonía de focos múltiples, ocasionada con mayor frecuencia por gramnegativos.c) Neumonía intersticial, frecuentemente por virus y micoplasma.


1. Fase inicial: Exudado de líquido a la luz alveolar y presencia de microorganismos.

2. “Hepatización roja” Consolidación del parénquima con presencia de fibrina y eritrocitos. Bronquios ocluidos con fibrina y capilares congestionados. Pocos poliformonucleares.

Descripción de la neumonía


3.Las arterias bronquiales están ocluidas en la zona cercana a la lesión y se abren en la zona de hepatización gris, donde hay un aumento de polimorfonucleares.4.Los macrófagos alveolares fagocitan a los neumococos restantes como a los polimorfonucleas lesionados.


• Escalofrío intenso• Temperatura 39°C• Malestar general• Tos• Dolor torácico con caracteres de franco ataque

pleural

Cuadro clínico

Sin escalofrío

Tos hemoptoica

TosPurulenta

Cambios en la tos

Introducción Etiopatogenia FisiopatologíaManifestaciones

clínicas Diagnóstico Tratamiento

Exploración físicaAuscultación:Estertores alveloares y broncoalveolares, en ocasiones se integra un síndrome de condensación.



Exploración físicaTos, cierto grado de insuficiencia respiratoria.Aleteo nasal (Proceso neumónico)CianosisDolor al presionar hemitóraxSx de condensación pulmonarDisminución de movimientos del hemitóraxEn su amplitud, vibraciones vocales aumentadas, mate y estertores alveolares.



Extensión del proceso neumónico

Posibles agentes causales


• La Investigación bacteriológica debe hacerse en todos los casos.

-Factores Predisponentes

-Manifestaciones clínicas

-Manifestaciones Radiológicas

Técnica de Nomarsky

-5 células epiteliales

-25 Leucocitos


Si es insidiosa, puede sugerir neumonía secundaria a una infección viral

Si el sujeto esta internado Gram – o Staphylococcus aureus


Leucocitos

Estado Metabólico del paciente


• Punción transcricotiroidea y Punción transtorácica

Obtención de Muestras y su valor Clínico

Muestra Ventajas Desventajas Complicaciones

Expectoración -Fácil de obtener-Puede repetirse

Se puede contaminar con flora no patógena-No útil en anaerobio

Ninguna

P. Transcricotiroidea -Todo germen encontrado es patógeno-Para detección de anaerobios

-Requiere experiencia-Defecto de posición de catéter con muestras contaminadas

Enfisema subcutáneoHemoptisis

P. Transtoracica -Muy útil en niños para buscar anaerobios

-Método invasivo-Requiere experiencia

NeumotoraxHemoptisisEmpiema (raro)


Tratar la infección

Mantener buenas condiciones generales

Tratar la sintomatología local y general

Prevenir y tratar I.R u otras complicaciones


Principales antibióticos contra neumonías, por grupos, según la American Thoracic Society

Grupo1 Macrólidos o tetraciclinas, fluoroquinolona, doxiciclina, amoxicilina

Grupo2 Cefalosporina de 2da generación o TMP/SMT, o bien, una combinación de B-lactámico con o sin macrólido

Grupo3 Cefalosporina de 2da o 3ra generación o amoxicilina o B-lactámico,con inhibidor de B-Lactamasa con o sin macrólido

Grupo4 Macrólido mas cefalosporina de 3ra o 4ta generación antipseudomonas o imipenem, ciprofloxacino o Fluoroquinolona


Principales antibióticos que se emplean contra infecciones por Gram +

Antibiotico Dosis Via de administracion Espectro principal

Penicilina G acuosa 5 a 20 millones de UI en 24 h

I.V Gram +, excepto Staphylococcus resistente

Penicilina G procainica

2 a 12 millones de UI en 2

I.M Idem

Lincomicina Claritromicina

1.5 -3 gr en 24 hrs500 mg cada 12 hrs

BucalBucal

Gram +Gram+M. Pneumoniae

Dicloxacilina 1 a 3g en 24 hrs Staphylococcus resistente


Principales antibióticos en infecciones mixtas y por Gram -

Antibiótico Dosis Vía de administración Espectro general

Amoxicilina 1-3g en 24 h2-6g en 24 h1-3g en 24 h

BucalI.VI.M

Gram – y diversos cocos

Amikacina 15mg/kg/día en una o dos dosis según depuración de creatinina

I.M o I.V Gram –Coliformes

Gentamicina 2-3 mg/kg/día en dos dosis

I.MI.V

Gram -

Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación

1.5 a 3.0g en 24 h2-4g en 24 h

BucalParenteral

Gram +Gram + y Staphylococcus


Manejo de la Infección Bacteriana

Pacientes hospitalizados

a) Con Enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificablesStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae

B-Lactámico intravenoso (Cefotaxime,ceftriaxona,ampicilina/sulbactam)

Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Macrolido intravenoso

Virus Osentamivir o Paramivir

Legionella sspMisceláneos

Fluoroquinolona intravenosa sola


b) Con enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificablesStreptococcus pneumoniae B-Lactámico intravenoso

Haemophylus influenzae B-Lactámico intravenoso

Mycoplasma pneumoniae Macrólido

Chlamydia pneumoniae

Infecciones mixtas (bacterias + atipicas) Monoterapia con fluoroquinolona

VirusLegionella ssp


Paciente en la UCI

a) Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa.Streptococcus pneumoniaeHaemophylus influenzae

B-Lactámicos I.V(Cefotaxime y Ceftriaxona)

Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumoniaeInfecciones mixtas (bacterias atipicas)Entericos gram- o virus

Macrólido I.V o Fluoroquinolona intravenosa

b) Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosaTodos los Microorganismos anteriores mas P.aeruginosa

Antiseudomonico I.V, B-Lactámico(cefepime,imipenem,meropenem)Quinolona antiseudomonica ( Ciprofloxacino)

Pleuropulmonares:-Insuficiencia Respiratoria

-Derrame pleural-Neumatoceles

-Empiema-Neumonía organizada

-Neumonía de lenta resolución

No Pleuropulmonares:

-Infecciones agregadas

-Sepsis-CID-ICC

-Meningitis-Otitis media-Osteomielitis


Neumonía por Gérmenes anaerobios

1. Neumonía2. Neumonía necrosante3. Absceso pulmonar

Bacteroides fragilisPeptostreptococcus

sp.

Introducción Etiología Diagnóstico Tratamiento

• Olor muy fétido de la expectoración• Antecedentes de tratamiento con

aminoglucósidos• Alteraciones periodontales• Broncoaspiración• Gas en partes blandas sin otra causa que lo

explique


Factores para hospitalización en UCIR1. FR > 302. Insuficiencia respiratoria grave (Índice PaO2/-FiO2 < 250

mm Hg)3. Requiere ventilación mecánica4. Radiografía de tórax con afección bilateral o afección de

lóbulos múltiples5. Aumento de infiltrados a mas de 50% en las ultimas 48 h6. Choque Séptico7. Necesidad de Drogas vasopresoras por mas de 4h8. IRA con diálisis


Neumonía NecrosanteAbsceso Pulmonar

CarbenicilinaTicarcilinaCefoxitina

MetronidazolMeropenem

Fluoroquinolonas

Infección Severa


Neumonías atípicas

Eduardo Casillas Morales

Micoplasma

M. pneumoniae M. hominis U. urealytcum

• Carecen de una pared celular • Crecen en un medio extracelular

• Pleomorfos

• Patógeno más importante

• Mycoplasma pneumoniae: 10 a 15% de los casos totales de neumonía adquirida en la comunidad

• Las infecciones se producen durante todo el año, con un pico durante el otoño y principios del invierno

Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

• Las infecciones por Micoplasma se presentan con una periodicidad de 2 a 6 años en forma epidémica

12 a 14% 20 a 60% 6.8%

• Frecuencia como agente causal de neumonías:

• Niños de edad escolar y adolescentes• Mayores de 60 años


M. pneumoniae U. urealytcum

• Micoplasmas patógenos para el humano

• La infección se transmite de persona a persona a través de gotitas de aerosol (Fludge) • El caso típico con período de incubación de 9 a 21 días• No es un agente invasor, se encuentra en la superficie del epitelio bronquial, uniéndose a los

receptores celulares mediante una prolongación (proteína p1, cuello), puede atravesar la barrera de moco y llegar a la superficie epitelial, produciendo peróxido de hidrogeno que ocasiona parálisis ciliar, necrosis y síntomas.

H 2 O 2

• Autoanticuerpos asociados con la infección por micoplasma:

- Los Ac producidos durante la infección pueden ser protectores contribuyendo a neutralizar la unión y facilitando la destrucción por fagocitos. Sin embargo, puede acontecer una reinfección y un subgrupo de Ac unen el antígeno a los hematíes y dan lugar a aglutinación.


Hematoxilina Eosina, Ã— 25. Pruebas serológicas fueron positivas para Mycoplasma pneumoniae.

Bronquiolitis

• Exudado luminal rico en neutrófilos

• Infiltrado inflamatorio en la pared bronquiolar

La extensión al parénquima adyacente resulta en inflamación peribronquial y en áreas de consolidación lobulares y segmentarias.

Manifestaciones histológicas menos comunes:

• Bronquiectasia• Bronquiolitis obliterante• Neumonía organizada

• Infiltrado linfocitario intersticial• Edema y hemorragia del espacio

aéreo• Formación de membrana hialina• Hiperplasia de neumocitos tipo II

• Daño alveolar difuso


Cefalea Fiebre

Tos (3 a 5 días más tarde)

Odinofagia, Náusea, Vómito,

Diarrea

Dolor torácico

(37.8 a 39.5 °C)

No productivaParoxísticaProductiva

Manifestaciones extrapulmonares:

Otitis MediaExantema máculopapular y

vesicularEritema multiforme

Meningoencefalitis

Miocarditis

Anemia hemolítica

Disfunción hepática

Glomérulonefritis

Artralgia

Examen Físico del pulmón:

HiperinsuflaciónSibilancias y

crepitaciones gruesas

Derrame pleural marginal (20%)

Reacciones Antígeno Anticuerpo

Introducción Etiopatogenia PatologíaManifestaciones


Diagnóstico• Aislamiento de M. pneumoniae en:

- Expectoración- Exudado faríngeo- Lavado bronquial- Líquido seroso (oído, pericardio,

LCR, etc)- Elevación de títulos de

anticuerpos

Crecimiento en agar SP-4 con glucosa, suplementado con anfotericina y colistina. Crecimiento tras incubación de 10 días.

Cultivo de las colonias: aspecto de huevo estrellado


• Patrón Reticulonodular: unilateral o bilateral. Opacidades irregulares en vidrio esmerilado• Áreas irregulares de consolidación. Más comúnmente en lóbulos inferiores

Otras anomalías radiográficas menos comunes:

• Engrosamiento peribronquiovascular • Opacidades lineales • Neumonía por micoplasma rara vez puede resultar en SDRA


Fármaco Dosis

Macrólido: Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 10 días

Tetraciclinas:

Tetraciclina

Doxiciclina (Vibramicina)

500 mg cada 6 horas por 10 días

100 mg cada 12 horas

*Evaluar el uso de:

• Clindamicina o Metronidazol (de preferencia asociado a penicilina G)• Meropenem o Fluoroquinolona

Para cubrir la posibilidad de gérmenes resistentes


Chlamydia • Bacterias intracelulares obligadas. Gram –

C. trachomatis C. pneumoniae C. psittaci

• Neumonía en bebés • Neumonía leve en niños y adultos jóvenes

• Causa común de neumonía adquirida en la comunidad

• Psittacosis (zoonosis) que se presenta como infección sistémica y proceso neumónico

Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

• C. pneumoniae es responsable del 10 al 20% de los casos de la neumonía adquirida en la comunidad

8% 6% 7% 5%• Las infecciones de C. pneumoniae se producen durante todo el año, pero estudios epidemiológicos

sugieren que la mayor incidencia ocurre en un ciclo de 4 años

• Aproximadamente 50% de los adultos jóvenes y el 75% de las personas de edad avanzada tienen evidencia serológica de una infección previa

• Más común en Hombres que en Mujeres (60 – 90%)

• Con mayor frecuencia en personas de edad avanzada

• Infección primaria de neumonía ocurre principalmente entre los 7 – 40 años


• En bebés se estima hay 12,000 casos de neumonía al año debido a C. trachomatis

• Aprox. 11-20% de los lactantes nacidos de madres infectadas desarrollan neumonía sintomática antes de la edad de 8 semanas

• 5 a 22% de las embarazadas se cree tienen una infección por C. trachomatis en el cuello uterino

• 30 a 50% de los neonatos infectados muestran evidencia de la infección

• De los recién nacidos infectados, 15-25% presentan conjuntivitis clínica y / o rinofaringitis que en algunos casos se convierte en neumonía neonatal

• Casos en adultos se han notificado en huéspedes inmunocomprometidos


Forma infecciosaForma replicativa y metabólicamente activa

Penetración del CE en la célula eucariota hospedadora, dentro es fagocitado el CE

• C. psittaci, C. trachomatis (patotipo LGV, linfogranuloma venéreo), afinidad a macrófagos • C. pneumoniae, C. trachomatis tienen más afinidad a células epiteliales de mucosas

Reorganización o diferenciación del CE a CR

División binaria

Crecimiento exponencial dentro del fagosoma (100-1000 bacterias )

Reorganización de los CR a CE

Lisis de célula hospedadora por enzimas lisosomales y proteasa de origen clamidial

B-lactámicosTriptófano

Actividad metabólica disminuye y es resistente al Tx antibiótico


C. pneumoniae• Periodo de incubación 3 a 4 semanas• Inicio gradual• Mayoría de personas asintomáticas• Enfermedades respiratorias leves: Rinitis Laringitis Faringitis Sinusitis• Esputo escaso• Tos prominente• Persiste a pasar del uso adecuado de

antibióticos• Ronquera (≠ micoplasma u otras

neumonías)• Dolor de cabeza (neumonía no

clásica, hasta 58% de los casos)• Fiebre más frecuente en los primeros

días que en una semana o más tarde• Eritema faríngeo sin exudado• Roncus• Estertores

1 a 4 semanas

C. trachomatis

• Obstrucción nasal• Rinorrea• Tos• Taquipnea• Bebés usualmente

asintomáticos por 3 semanas o más antes de la presentación de los síntomas

• Moderadamente febriles o afebriles

• Ruidos crepitantes dispersos con buenos sonidos respiratorios

• Sibilancias ausentes• Conjuntivitis• Rinofaringitis• Anormalidad en oído medio

50% de los niños con neumonía

C. psittaci• Antecedente de exposición a

aves• 5 – 14 días o más de

incubación• Tos• Dolor de pecho• Fiebre (39.4 a 40.5 ° C)• Endocarditis con cultivos

negativos• Fotofobia, epistaxis, tinnitus,

sordera, síntomas GI, artralgia

• Disociación pulso-temperatura

• Somnolencia• Esplenomegalia• Rash maculopapular• Eritema nodoso• Convulsiones, meningitis

<50%

Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas

Diagnóstico Tratamiento

Estudios por Imagen: Radiografía de Tórax

• Áreas de consolidación en un solo lóbulo inferior es el hallazgo más común.

• Patrón reticular que irradia desde el hilio

• Vidrio difuso• Patrón miliar• Derrame pleural en el 50%

de los casos

C. psittaci

• No hay hallazgos radiográficos comúnmente

• Infiltrado subsegmentario único localizado en lóbulo inferior

• Pequeño derrame pleural (20-25%)

C. pneumoniae


Fármaco DosisTetraciclinas:Doxiciclina (excepto en niños <12 años y embarazadas)

Macrólidos:EritromicinaAzitromicinaClaritromicina

Kétolidos:Telitromicina(Uso aprobado por la FDA para neumonías por C. pneumoniae)

Fluoroquinolonas:Levofloxacino Ciprofloxacino

Debe continuarse de 10 a 14 días después de la desaparición de la fiebre

500 mg PO/IV 4 veces al día500 mg PO/IV 1 vez al día, 7-10 días1 g PO 1 día o 500 mg PO 2veces al día por 10 días

500 mg PO/IV 1 vez al día 10-14 días o 750 mg PO/IV 1 vez al día por 5 días


Neumonías virales

Francisco Javier Macías Ayala

Introducción

Agente infectante mas

pequeñoVirus

Exacerbación de bronquitis

crónica4 a 64%

Neumonías, especialmente epidemias de

influenza

5 a 14%

Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

Agentes causales mas frecuentesInfluenza A y B Coxsackie (tipos A21, B3)

Adenovirus (tipos 3,7,21,34,35) ECHO (tipos 8,9, 22)

Parainfluenza (tipo 3) Herpes (CMV)

Introducción Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

Común denominador: InmunodepresiónIndividuos con cardiopatía reumática

Insuficiencia renal o función renal alterada

EPOC

Diabetes Mellitus

Sujetos recién nacidos y mayores de 65 años

Mujeres embarazadas

Neoplasias (principalmente mieloproliferativas)

Introducción Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento

Necrosis total o parcial con cambios proliferativos en bronquios y bronquiolos.

Neumocito tipo II en epitelio alveolar,

disminución de surfactante.

Infiltrado leucocitario, con participación del intersticio

que ocasiona fibrosis.


Histopatología de la neumonía por sarampión, (célula gigante con inclusiones intracitoplásmicas).

Neumonía por citomegalovirus

Neumonía por Adenovirus Sección de pulmón: neumonía aguda, formación de sincitios epiteliales en alvéolos, infección por virus

sincitial respiratorio


Brotes epidémicos esporádicos

Infección vías respiratorias altas

Rinorrea

Dolor retroesternal

Tos generalmente seca

Mialgias

Fiebre moderada

Cefalea

Disnea


Correlaciones anatomorradiológicas

Sitio de la lesión1. Bronquiolo

2. Alveolo3. Bronquiolo y alveolo

4. Intersticio

1. Opacidades hiliares mas distensión

2. Opacidades algodonosas o disminución de la

transparencia global mas broncograma aéreo

Alteración radiológica

3. La suma de las lesiones anteriores4. Opacidades rectilíneas o

redondeadas


Manifestaciones extrapulmonares•Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

•Bronquiolitis obliterante

•Miocarditis

•Hepatitis

•Anemia hemolítica

•Trombocitopenia

•CID


LaboratoriosBiometría hemática

Leucopenia

Linfocitosis relativa

Fijación de complemento

•Adenovirus, influenza, parainfluenza, herpesvirus

Inhibición de la hemaglutinación

•Adenovirus, parainfluenza

Neutralización •Adenovirus, parainfluenza, influenza, herpesvirus

Citología exfoliativa

•Citomegalovirus, herpes simple

Cultivo de tejidos

•Tomar en cuenta factores de riesgos



ANTIMICROBIANOS•Amoxicilina 2gr-24hrs•Cefalosporina 2 a 4gr-24hrs•Penicilinas 2 a 12 millones de UI en 24hrs•Claritromicina 500mg cada 12hrs

CORTICOESTEROIDES•Dexametasona 4 a 8mg IV cada 12hrs•Se disminuye la dosis conforme cede la inflamación, dejando dosis de sostén para evitar fibrosis.

BroncodilatadoresExpectorantesHidratación adecuadaOxigenoterapia

4

Neumonía en pacientes

inmunosuprimidosLeticia Guadalupe Segura Campillo

Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento

· Defectos Inmunoglobulinas·Disfunción de la

fagocitosis ·Trastornos de la

inmunidad

Autoprotección mediante:

Barreras Anatómica

s (mucociliar)

Sistema Inmune

·Defectos estructurales·Defectos funcionales

Inmunosupresión

Reducción de la activación o la eficacia del sistema inmunológico frente a los microorganismos.

Susceptibilidad a patógenos oportunistas

Menor respuesta a tratamiento convencional

Defectos de las defensas del huésped:

a) Alteración de la inmunidad humoral (↓ anticuerpos)

b) Alteración de la inmunidad celular

c) Disminución del número de granulocitos funcionantes

d) Alteraciones en el complemento.


Neutropenia (<500 neutrófilos/ml.)

Infección por VIH

Leucemia, linfoma u otras neoplasias.

Terapia con fármacos inmunosupresores

Trasplante de órganos

Defectos congénitos inmunitarios.

Corticoterapia.

Persona inmunosuprimida …


En Inmunosuprimidos

En pacientes con VIH, primera

causa de muerte

El 0,5-10% de los pacientes

neutropénicos sufre una neumonía.

6 veces más frecuentes que en

la población general.

Infecciones como primera causa de morbi/mortalidad

Aumento de trasplantes realizados

y de pacientes con neoplasias.


Neutropénicos

Infectados por VIH

Receptores de

Trasplante

CRITERIO ETIOLÓGICO, DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO

CRITERIO MICROBIOLÓGICO Y CLÍNICO

NeutropénicosDeterioro

inmunidad celular

Deterioro inmunidad humoral


Receptores de Trasplante

Enfermedades subyacentes

Intervención quirúrgica mayor

Instrumentación intensiva

Inmunosupresión farmacológica



En la fase inmediata postrasplante predominan neumonías nosocomiales.

2do mes: periodo de mayor riesgo se ha desarrollado por completo la inmunodepresión.

FACTORES RELACIONADOS: rechazo, altas dosis de corticoides y gammaglobulina antilinfocítica y CMV.

0 1 2 3 4 5 6 7

TRASPLANTE

MESES



Infecciones latentes y serodiscordancia

INCIDENCIA DE NEUMONÍA SEGÚN TIPO

DE TRASPLANTE

-Médula Ósea/Pulmón

-Corazón e Hígado

-Riñón

Pulmón: isquemia durante el transporte, la interrupción linfática y arterial de los bronquios, anastamosis traqueal, la exposición al exterior de la vía aérea y el rechazo agudo y crónico, contaminación.

Riesgos

Médula Ósea: neutropenia



• Primer mes: edema pulmonar, embolismos (riñón), atelectasias, síndrome del distrés respiratorio del adulto, hemorragias pulmonares y reacciones de hipersensibilidad a citotóxicos.

•A partir del segundo mes: toxicidad a fármacos, neumonitis linfocitaria, bronquiolitis obliterante, rechazo agudo (pulmón) infiltrados leucémicos,neumonitis química y neumonía intersticial idiopática.

NO INFECCIOSAS (MÉDULA ÓSEA )



• Primer mes: bacterias nosocomiales (bacilos Gramm negativo, P. aeruginosa, S. aureus, Streptococcus spp)Hongos (Aspergillus spp y Candida spp) Virus (virus del herpes simple, respiratorio sincitial y parainfluenza).

• Segundo mes: Aspergillus spp, Candida spp, citomegalovirus y P. jiroveci.

• Tercer y cuarto mes: bacterias encapsuladas (S.pneumoniae,H.influenzae),CMV,Aspergillus spp y P. jiroveci.

INFECCIOSAS (MÉDULA ÓSEA )

Enfermedad Injerto contra

huésped

P. jiroveci.

Virus.



• Primer mes: bacterias implicadas en la neumonía nosocomial.

• Segundo a cuarto mes: bacterias intracelulares (Legionella spp,Nocardiaspp), virus (citomegalovirus, virus del herpes simple y varicelazoster), hongos (Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans) y T. gondii.

• Cuarto a sexto mes: bacterias encapsuladas, micobacterias y bacterias comunitarias (S. pneunioniae y H. influenzae)

INFECCIOSAS (ÓRGANO SÓLIDO)


Neutropénicos

Alteración de la flora normal

FACTORES PREDISPONENTES

Mucositis gastrointestinal y respiratoria secundaria a

la quimio/radioterapia

El riesgo aumentado de aspiración secundario a

fármacos que alteran el nivel de conciencia y la

hiperemesis por fármacos. Grado de neutropenia

Su prolongación (>10 días) somete al paciente a un riesgo mayor de infecciones fúngicas invasivas

Máximo en pacientes con <100 neutrófilos/µl.


Neutropénicos

Bacterias gramnegativas:

Pseudomona aeruginosa Enterobacterias.

Hongos: Aspergillus spp

(filamentosos, que son las especies más

frecuentes)y Fusarium spp.

Más raro Candida spp. No C. neoformans

Bacterias grampositivas: Streptococcus spp Staphylococcus spp.


Infectados por VIH

INFECCIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH SEGÚN EL NÚMERO DE LINFOCITOS

CD4+

Muy frecuentes

Grado de Inmunosupresión

Baja incidencia en pacientes con >200 CD4+/µl.


Infectados por VIH

Uso de drogas

Tabaco <200 CD4+/µl

Sexo femenino

Neumonías previas

Puntuación baja en la escala de Karnofsky

Bajo nivel socioeconómico.

Otras bacterias causantes de neumonías en pacientes con <50 CD4+/µl:

R. Equi P. aeruginosa Micobacterias no tuberculosas S. aureus


Infectados por VIH

La etiología más frecuente de las neumonías en el paciente con infección por el VIH es la bacteriana.Wallace et al. en un estudio multicéntrico, realizado en una cohorte de enfermos con infección por el VIHseguidos durante 5 años, observaron como la causa más frecuente de neumonía en pacientes con infecciónpor el VIH las bacterias piógenas responsables del 39,8% de las neumonías, seguidas por P carinii causante del 37,5% de los casos, yM. tuberculosisen el 4,2%. En un estudio realizado por GAEI(Grupo Andaluz para el estudio de Enfermedades Infecciosas), en 759 neumonías, las bacterias fueron laprimera. causa (46,7%), pero a diferencia del estudio anterior, la tuberculosis ocupó el segundo lugar (28%)yP carinii , causó el 21% de los casos (Tabla 2). Dentro de las neumonías bacterianas, y al igual que en lapoblación general, el agente etiológico más frecuentemente esS. pneumoniae, seguido de forma variablepor P aerugínosa, H. influenzae, S. aureus, o R. equi . En general, los bacilos gramnegativos son bastantecomunes (29-44%) y existe una etiología polimicrobiana en el 3-20% de los casos. Otras etiologíasbacterianas y no bacterianas menos frecuentes se detallan en la Tabla 2. Además, en los pacientes coninfección por el VIH deben considerarse causas no infecciosas como el sarcoma de Kaposi pulmonar,

linfoma, otras neoplasias, la hipertensión pulmonar primaria, la insuficiencia cardiaca, la neumonitisintersticial linfoide o el embolismo pulmonar

Bacterias piógenas (39.8% )

S. pneumoniae P aerugínosaH. influenzaeS. AureusR. equi

P. jirovecii (37,5%)

M. tuberculosis (4,2%)

BACTERIANA

Bacilos gramnegativos (29-

44%)

ETIOLOGÍA POLIMICROBIANA ( 3-20%)

ETIOLOGÍA NO INFECCIOSA


Antecedentes y manifestaciones clínico radiológicas

Historia clínica Exploración física Radiografía de tórax

Patrones radiológicos: focales o difusos

Infectado por VIH: Recuento de linfocitos CD4+, infecciones

oportunistas previas y hábitos tóxicos

Neutropénico: Conocer enfermedad subyacente y tiempo de

neutropenia

Receptores de Trasplante: Tiempo postrasplante, inmunodepresión y

profilaxis


Esputo Fibrobroncoscopia Lavado Broncoalveolar

Biopsia Transbronquial y Pulmonar

Punción Aspirativa Transtorácica


BetalactámicosFluoroquinolonas Anfotericina BCefalosporinasCarbapenémicos

Hallazgos microbiológicos Cuadro sugestivo Sensibilidad a antimicrobianos

Tratamiento específico

Tratamiento empírico


• Chlamydial Pneumonias. Yuji Oba, MD, FCCP. Medscape reference. Drugs, Diseases & Procedures. March 29, 2011.

• Imaging of Pulmonary Infections. Muller, Nestor L.; Franquet, Tomas; Lee, Kyung Soo. 1st Edition. 2007. Chapter 5: Viruses, Mycoplasma, and Chlamydia. Editorial Lippincott Williams & Wilkins.

Bibliografía

Neumonías

Health & Medicine

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