INTRODUCCIÓN A

LA

NEUROANESTESIA

CIRUGIA I

WILINGTON INGA

UPAO-PIURA

CONCEPTOS BÁSICOS

En general, las metas propuestas y aceptadas enneuroanestesia están fundamentadas en tresaspectos:

• Mantener o en su caso mejorar la dinámicaintracraneal.

•Proporcionar condiciones óptimas operatorias.

•Favorecer el despertar temprano paraevaluación neurológica.

FISIOLOGÍA CEREBRAL

La presión intracraneana (PIC) normal seencuentra situada en 10 mmHg, ésta seencuentra determinada por el volumen de lostres distintos componentes intracraneanos:

1. El tejido cerebral, el cual representa entre el 80 y 85% del volumen.

2. El volumen del líquido cefalorraquídeo, el cual ocupa del 7 al 10%.

3. El volumen sanguíneo, que corresponde del 7 al 10%.

La PIC influye directamente en el adecuado flujosanguíneo cerebral; este es dependiente de larelación que existe entre la presión intracraneanay la presión arterial media (PAM), llamadapresión de perfusión cerebral (PPC), en donde:

PPC=PAM- PIC.

aumento

aumento

Reflejo de Cushing

• Dentro de límites fisiológicos, un mecanismoimportante de regulación del flujo sanguíneocerebral (FSC) tiene efecto para mantener esteflujo dentro de límites aceptables para laintegridad cerebral.

• Los límites de esta función conocida como autorregulación, están entre 50 y 150 mmHg de PPC.

50 150

PPCFSC

Disminuye la entrega de oxigeno al cerebro Disfunción global neuronal

MECANISMOS QUE ORIGINAN UN PIC ELEVADA

• Vascular: aumento en el volumen vascularsecundario a la dilatación de los vasos cerebralessecundario a hipercapnia, reacción a fármacos,etc.

•Edema cerebral o presencia de masasocupativas.

•Obstrucción en el flujo del líquidocefalorraquídeo.

• Obstrucción en el drenaje venoso cerebral.

• Evitar aumentos cíclicos de la presiónintracraneana (PIC), los que sonextraordinariamente dañinos para el paciente ydeben mantenerse lo más estable posible conlímite superior entre 20 y 25 mmHg

Asegurar una PPC entre 60 y 90 mmHg

ANESTÉSICOS INHALADOS E INTRAVENOSOS

• Es indudable que la técnica anestésica utilizadava a influir directamente sobre el flujosanguíneo cerebral (FSC) y sobre elmetabolismo cerebral.

• Los anestésicos pueden tener propiedades vasomotoras ya sea causando vasodilatación (agentes inhalados) o bien vasoconstricción (barbitúricos, propofol, narcóticos).

ISOFLURANO

• Se sabe que a un CAM mantiene laautorregulación, la cual se pierde totalmente a unaconcentración alveolar de dos CAM (2.8%).

• Produce vasodilatación con aumento del FSC y esprobable que ésta sea secundaria a la mediación dela producción de óxido nítrico, tanto endotelialcomo neuronal.

• En cuanto al metabolismo cerebral (MC), seencuentra una disminución del consumo cerebralde oxígeno (CCO2) “propiedades de proteccióncerebral”, dosis relacionada hasta que la funciónneuronal es abolida, lo cual se refleja en un EEGisoeléctrico a una concentración alveolar de 3%.

• La PIC se ve aumentada mínimamente, puedeser prevenida o bloqueada parcialmentemediante hipocapnia.

• No hay evidencia de daño cerebral isquémicobajo anestesia con Isoflurano, con FSC del ordende 8 a 10 mL/100 g/min, comparado conhalothane en el cual se encuentran signos deisquemia con FSC de 18 a 20 mL/100g/min.

• En resumen, el Isofluran produce aumentomoderado del FSC, disminución profunda delMC y aumento modesto de la PIC, controlablemediante hiperventilación moderada.

SEVOFLURANO

• Tiene efectos similares a los del isoflurano ydesflurano. Aumenta el FSC por vasodilatación ala vez que disminuye al CCO2 y se puedenalcanzar salvas de supresión en el EEG a dosCAM.

• Al igual que el Isoflurano se le han encontrado propiedades de protección en caso de isquemia.

ÓXIDO NITROSO

• Hay una buena cantidad de estudios queindican un aumento del FSC y CCO2 cuando seañade el N2O a un anestésico inhalado.

• En su interacción con anestésicos endovenososéstos atenúan importantemente su efectovasodilatador.

• Puede por sí mismo aumentar la PIC depacientes con efecto de masa.

BARBITÚRICOS

• El tiopental disminuye el FSC y el CCO2 de formaparalela hasta el EEG isoeléctrico.

• Se piensa que los cambios en el FSC son secundarios a los cambios en el CCO2, manteniendo un acoplamiento entre ambos.

• En cuanto a la autorregulación, incluso a dosis altas no parece suprimirla, ni tampoco la reactividad al CO2.

• Su utilización clínica es muy difundida, sobre todo cuanto otros métodos no han sido eficaces para reducir la PIC.

PROPOFOL

• Produce descenso del FSC y CCO2 (entre 40 y60%) dosis relacionado y respetando elacoplamiento entre ambos.

• No interfiere con la autorregulación y lareactividad al CO2 y tampoco tiene efecto sobrela producción de LCR.

• Previsiblemente reduce la PIC.

• Debido a que también reduce la presión arterial media, sus efectos sobre la presión de perfusión cerebral deben ser vigilados estrechamente.

KETAMINA

• Produce un aumento del FSC y del CCO2.

• Los mecanismos que pueden explicar estefenómeno son: depresión respiratoria conhipercapnia, neuroexcitación regional conaumento concomitante del metabolismocerebral y vasodilatación arterial directa.

• Durante la ventilación espontánea la ketaminaproduce un aumento de la PIC.

BENZODIACEPINAS

• El diazepam disminuye el FSC y el CCO2.

• El midazolam también tiene estos efectos, peroademás pudiera tener cualidades protectorascerebrales ante la hipoxia e isquemia siendo dedimensiones comparables a la que da eltiopental.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

A) Evaluación de la función pulmonar.

• Una hipoxia o una hipercapnia intraoperatoriapueden causar una congestión cerebral quepuede dificultar o hacer imposible la cirugía.

• También debemos tener en cuenta que casi un20% de los tumores cerebrales son metástasisde un carcinoma broncogénico.

B) Valoración cardiovascular

• La existencia de una hipertensión arterial notratada puede predisponer a complicacionescerebrovasculares durante el periodoperioperatorio.

• La hipertensión puede ser debida a PICelevadas, especialmente después de una HSA oun TCE.

• También las alteraciones ECG son frecuentes enenfermos con PIC elevadas.

C) Valoración neurológica• Mediante el examen neurológico valoraremos la

presencia de déficits, signos de hipertensiónintracraneal y si ha habido episodios de crisisepilépticas el tratamiento anticomicial debe sermantenido durante el periodo perioperatorio.

• Los tumores de fosa posterior pueden causarparálisis de pares craneales bajos (IX-XII), quedebemos tener en cuenta en el momento de laeducción.

• Con el examen radiológico (TC y RMN) además dela localización exacta de la lesión observaremos laexistencia de edema, alteraciones del sistemaventricular, y desviaciones de la línea media quepueden indicar un aumento de la PIC.

D) Premedicación

• Depende del estado neurológico y del grado deansiedad. Se recomienda el empleo debenzodiacepinas y no narcóticos. Ante cualquierduda lo mejor es NO premedicar

INDUCCIÓN ANESTÉSICAS

• Debe ser suave evitando la respuestahipertensiva a la intubación pero también lascaídas tensionales.

• Tanto el tiopental sódico como el propofolpueden ser usados y producirán unadisminución de la PIC, ambos tienen efectossimilares sobre la hemodinámica y elmetabolismo cerebral.

• Para la intubación traqueal utilizaremosrelajantes no despolarizantes y esperaremosque la relajación sea completa para minimizarlas elevaciones de la presión sanguínea eintratorácica.

• Para evitar la respuesta hipertensiva a lalaringoscopia podemos utilizar lidocaína (1-1.5mg/kg), betabloqueantes tipo esmolol olabetalol u opioides.

MANTENIMIENTO INTRAOPERATORIO• Podemos realizar tanto una TIVA como una

anestesia inhalatoria siendo ambas igualmentesatisfactorias.

• Para obtener un cerebro en buenas condicionesquirúrgicas el diurético hiperosmolar másutilizado es el Manitol a dosis de 0,5 a 1 gr/Kgde peso. Tiene una vida media de 2 a 3 horas yel efecto hiperosmótico máximo es a los 36minutos.

Si durante el acto quirúrgico nos encontramos con un cerebrotenso, hay una serie de maniobras que nos pueden ayudar paramejorar las condiciones operatorias:

• Revisar la posición de la cabeza y el retorno venoso.

• Elevar ligeramente la cabeza.

• Comprobar mediante gasometrías una correcta ventilación.

• Comprobar la relajación muscular (monitorizar relajaciónneuromuscular). Ciertos anticomiciales aumentan lasnecesidades de relajante muscular.

• Manitol de 0.5 a 1 gr/Kg.

• Drenaje LCR.

• Dexametasona 16-20 mg. Tiene una buena respuesta en losprocesos tumorales pero no es una ayuda inmediata.

• Para la hidratación perioperatoria utilizaremos SSF al 0.9 %evitando las soluciones que contengan glucosa. Las pérdidassanguíneas las repondremos con coloides y sangre.

EDUCCIÓN

• Si no ha habido complicaciones intraoperatoriassiempre es preferible un despertar precoz que nospermita una detección rápida de los déficitsneurológicos.

• Deben evitarse los esfuerzos, tos y agitaciónproducidos por el tubo endotraqueal.

• Si ha habido una gran perdida de sangre, excesivotrauma quirúrgico u oclusión de un gran vasodebemos mantener el enfermo sedado y enrespiración controlada hasta que su estadoneurológico sea estable y esté asegurada unacorrecta ventilación.

• Los objetivos que debemos perseguir para lograr una educción adecuada son:

a.- PIC normal, ausencia de contusión-edema en la zona cerebral próxima al foco operatorio, ausencia de signos previsibles de trastornos de la conciencia, tos, deglución.b.- Temperatura esofágica superior a los 34.5ºC (normotermia).c.- Hemodinámica estable.d.- Intercambio gaseoso satisfactorio, con una relación PaO2/FiO2 >150. Mecánica ventilatoria correcta.e.- Ausencia de trastornos en el control central de la respiración y ausencia de parálisis frénica.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NEUROANESTESIA

ELECCIÓN DE LA POSICIÓN QUIRÚRGICA