Tumores Cerebrales¿Qué es un tumor cerebral?Los tumores cerebrales son los tumores sólidos más frecuentes en los niños. Aaproximadamente 1500 niños en Estados Unidos se les diagnostica un tumor cerebralcada año. Los tumores cerebrales, ya sean malignos o benignos, tienen su origen en lascélulas del cerebro. Un tumor es un crecimiento anormal de tejido.Un tumor benigno no contiene células cancerosas y, generalmente, una vezextraído no vuelve a aparecer. La mayoría de los tumores benignos tienen los bordesbien delimitados, lo cual significa que no invaden el tejido que los rodea. No obstante,estos tumores pueden causar síntomas similares a los de los tumores cancerosos debidoa su tamaño y ubicación en el cerebro.Los tumores cerebrales malignos contienen células cancerosas. Estos tumoresgeneralmente crecen rápidamente e invaden los tejidos que los rodean. Los tumorescerebrales malignos no suelen diseminarse a otras partes del cuerpo, pero puedenreaparecer después del tratamiento. A veces, un tumor cerebral que no es canceroso seconsidera maligno debido a su tamaño, su ubicación y el daño que puede producir en lasfunciones vitales del cerebro.Los tumores cerebrales pueden aparecer a cualquier edad. Los tumores cerebrales que sedesarrollan en bebés y niños son extremadamente diferentes de los que se desarrollan enadultos, ya sea en términos del tipo de células y de la receptividad al tratamiento.Anatomía del encéfalo:El sistema nervioso central (CNS) está compuesto por el encéfalo y la médulaespinal. El encéfalo (comúnmente llamado cerebro) es un órgano muy importante, yaque controla el pensamiento, la memoria, las emociones, el tacto, la capacidad para elmovimiento, la vista, la respiración, la temperatura, el apetito y todos los procesos queregulan nuestro cuerpo.El encéfalo se puede dividir en el cerebro, el encéfalo y el cerebelo:

• Cerebro (supratentorial o parte frontal) - está dividido en el hemisferioderecho y el hemisferio izquierdo. Las funciones del cerebro incluyen: iniciaciónde los movimientos, coordinación de los movimientos, la temperatura, el tacto,la vista, el oído, el sentido común, el razonamiento, la resolución de problemas,las emociones y el aprendizaje.• Tronco del encéfalo (línea media o medio del cerebro) - está formado por elcerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo. Las funciones de esta zonaincluyen: el movimiento de los ojos y de la boca, la transmisión de los mensajessensoriales (es decir, calor, dolor, ruidos estridentes), el apetito, la respiración, laconsciencia, la función cardíaca, la temperatura corporal, los movimientosmusculares involuntarios, los estornudos, la tos, los vómitos y la deglución.• Cerebelo (infratentorial o parte posterior del encéfalo) - está situado en laparte posterior de la cabeza y se encarga de coordinar los movimientosmusculares voluntarios y mantener la postura, la estabilidad y el equilibrio.¿Cuál es la causa de los tumores cerebrales?La mayoría de los tumores cerebrales tienen anomalías de los genes que

participan en el control del ciclo celular, haciendo que las células crezcan de manera nocontrolada. Dichas anomalías se deben a alteraciones directas de los genes o adesarreglos de los cromosomas que hacen cambiar la función de un gen.Los pacientes que tienen ciertas enfermedades genéticas (por ejemplo, laneurofibromatosis, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, el síndrome de Li-Frameni yel retinoblastoma) tienen también mayor riesgo de desarrollar tumores del sistemanervioso central. Existen también algunos informes de niños de la misma familia quedesarrollaron tumores cerebrales sin tener ninguno de los síndromes genéticosanteriores.Los investigadores han estudiado a los padres de niños que tienen tumorescerebrales y su exposición en el pasado a ciertas sustancias químicas. Algunassustancias químicas pueden cambiar la estructura de un gen que protege al cuerpo de lasenfermedades y del cáncer. Los trabajadores de las refinerías de petróleo y de lasfábricas de caucho y los químicos tienen una mayor incidencia de ciertos tipos detumores. Aún se desconoce la sustancia química tóxica (si es que existe alguna) que estárelacionada con dicho aumento en el desarrollo de tumores.Los niños que han recibido radioterapia en la cabeza como parte de un tratamientoprevio para otros tumores malignos también tienen mayor riesgo de desarrollar nuevostumores cerebrales.¿Cuáles son los síntomas de un tumor cerebral?A continuación se enumeran los síntomas más comunes de un tumor cerebral. Sinembargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas varíandependiendo del tamaño y de la ubicación del tumor. Muchos de los síntomas estánrelacionados con un aumento de la presión en el encéfalo o en esa zona. En el cráneo nohay espacio libre para ninguna otra cosa que no sean los delicados tejidos del encéfalo y

su líquido. Cualquier tumor, tejido adicional o fluido puede ejercer presión en elencéfalo y provocar los siguientes síntomas:• Aumento de la presión intracraneal (ICP) - causado por la presencia detejidos o fluido adicional en el encéfalo. La presión puede aumentar porque sebloqueó uno o varios ventrículos que drenan líquido cefalorraquídeo (CSF, elfluido que rodea el encéfalo y la médula espinal) dejando líquido atrapado en elencéfalo. El aumento de la ICP puede causar lo siguiente:• Dolor de cabeza.• Vómitos (generalmente por la mañana).• Náuseas.• Cambios de personalidad.• Irritabilidad.• Somnolencia.• Depresión.• Disminución de las funciones cardíaca y respiratoria que, si no se tratan, puedenresultar en un estado de coma.Los síntomas varían en función de la parte del encéfalo en la que se encuentra eltumor. Los síntomas de los tumores en el cerebro (la parte frontal del encéfalo) puedenincluir:• Convulsiones.• Alteraciones visuales.• Dificultad al hablar.• Parálisis o debilidad en una mitad del cuerpo o de la cara.• Aumento de la presión intracraneal (ICP).• Somnolencia o confusión.• Cambios de personalidad.Los síntomas de los tumores en el tronco del encéfalo (la parte media del encéfalo)pueden incluir:• Convulsiones.• Problemas endocrinos (diabetes, trastornos de la regulación hormonal o ambos).• Alteraciones visuales o visión doble.• Dolores de cabeza.• Parálisis de los nervios y músculos de la cara o de la mitad del cuerpo.• Cambios respiratorios.• Aumento de la presión intracraneal (ICP).

Los síntomas de los tumores en el cerebelo (la parte posterior del encéfalo) puedenincluir:• Aumento de la presión intracraneal (ICP).• Vómitos (generalmente por la mañana y sin náuseas).• Dolor de cabeza.• Falta de coordinación de los movimientos musculares.• Problemas para caminar (ataxia).Los síntomas de un tumor cerebral pueden parecerse a los de otras condiciones oproblemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.¿Cómo se diagnostica un tumor cerebral?Además del examen físico y la historia médica completos de su hijo, losprocedimientos para el diagnóstico de un tumor cerebral pueden incluir lo siguiente:• Examen neurológico- el médico de su hijo examinará los reflejos, la fuerzamuscular, los movimientos de los ojos y de la boca, la coordinación y el estadoalerta de este último.• Tomografía computarizada (también llamada escáner CT o CAT.) -procedimiento de diagnóstico por imágenes que utiliza una combinación deradiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortestransversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontalescomo verticales. Un escáner CT muestra imágenes detalladas de cualquier partedel cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Latomografía computarizada muestra más detalles que las radiografías comunes.

• Imágenes por resonancia magnética (MRI) - es un procedimiento de

diagnóstico que utiliza la combinación de imanes grandes, radiofrecuencias yuna computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y lasestructuras internas del cuerpo.• Radiografía - un examen de diagnóstico que utiliza rayos de energíaelectromagnética invisible para obtener imágenes de tejidos internos, huesos yórganos en una placa.• Escáner de los huesos - fotografías o radiografías de los huesos tomadas trashaber inyectado un líquido de contraste que es absorbido por el tejido de loshuesos. Se utilizan para detectar tumores y anomalías en los huesos.• Angiograma - se utiliza un líquido de contraste para visualizar todos los vasossanguíneos que se encuentran en el cerebro a fin de detectar determinadas clasesde tumores.• Mielograma - radiografía de la columna; es similar a un angiograma.• Punción lumbar/punción raquídea - se coloca una aguja especial en la partebaja de la espalda, en el interior del conducto raquídeo. Ésta es la zona que rodeala médula espinal. De esta manera se extrae una pequeña cantidad de líquidocefalorraquídeo (CSF) para ser analizado posteriormente. El líquidocefalorraquídeo es el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal.El diagnóstico de un tumor cerebral depende fundamentalmente de los tipos decélulas en los que se originó el tumor y de la ubicación del mismo.¿Cuáles son los distintos tipos de tumores cerebrales?Entre los distintos tipos de tumores cerebrales se incluyen los siguientes:

• Gliomas: El tipo más frecuente de tumor cerebral es el glioma. Los gliomascomienzan en las células gliales, que son el tejido de sostén del encéfalo. Existenvarios tipos de gliomas que se clasifican en función del lugar en que se encuentran ydel tipo de células que originaron el tumor. Los diferentes tipos de gliomas son lossiguientes:o Astrocitomas: Los astrocitomas son tumores de células gliales que derivan decélulas de tejido conectivo llamadas astrocitos. Estas células pueden encontrarseen cualquier lugar del encéfalo o de la médula espinal. Los astrocitomasconstituyen el tipo de tumor cerebral más frecuente en los niños. Losastrocitomas se suelen subdividir en tumores de alto grado y tumores de bajogrado. Los astrocitomas de alto grado son los más malignos de todos los tumorescerebrales. Además, los astrocitomas se clasifican según las señales quepresentan, los síntomas que causan, el tratamiento y el pronóstico. Sin embargo,todos estos elementos dependen de la ubicación del tumor. La ubicación máscomún de estos tumores es el cerebelo; por ello reciben el nombre de

astrocitomas cerebelares. Los pacientes suelen tener síntomas de aumento de lapresión intracraneal, dolores de cabeza y vómitos. También se pueden originardificultades en la marcha y la coordinación, así como visión doble.o Gliomas del tronco del encéfalo: Los gliomas del tronco del encéfalo son lostumores que se encuentran en el tronco del encéfalo. La mayoría de lostumores del tronco del encéfalo no se puede extraer quirúrgicamente debido asu ubicación remota y a las delicadas y complejas funciones que se controlanen esta área. Los gliomas del tronco del encéfalo se producen casiexclusivamente en la infancia, principalmente en los niños en edad escolar. Elniño generalmente no registra aumento de la presión intracraneal, pero puedepresentar problemas como visión doble, dificultad para mover la cara o unlado del cuerpo o dificultades en la marcha y la coordinación.

o Ependimomas: Los ependimomas son también tumores de las células gliales.Generalmente se desarrollan en el revestimiento de los ventrículos o en lamédula espinal. El lugar donde se suelen encontrar con más frecuencia en losniños es en las proximidades del cerebelo. El tumor a menudo obstruye el flujode líquido cefalorraquídeo (el líquido que baña el encéfalo y la médulaespinal) causando un aumento de la presión intracraneal. Este tipo de tumorafecta principalmente a los niños menores de 10 años. Los ependimomaspueden crecer lentamente, en comparación con otros tumores cerebrales, peropueden reaparecer una vez que se termina el tratamiento. Los ependimomasrecurrentes son tumores más invasivos y presentan mayor resistencia altratamiento.o Gliomas del nervio óptico: Los gliomas del nervio óptico se encuentran en lazona de los nervios que envía mensajes desde los ojos hasta el encéfalo. Amenudo se encuentran en personas que padecen neurofibromatosis, unacondición de nacimiento que hace que los niños sean más propensos adesarrollar tumores en el encéfalo. Los pacientes suelen presentar pérdida devisión y problemas hormonales, ya que estos tumores generalmente estánsituados en la base del encéfalo donde se ubica el control hormonal. Por logeneral son difíciles de tratar debido a que están rodeados de estructurasencefálicas muy sensibles.• Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET): Los PNET pueden aparecer encualquier parte del encéfalo de un niño, aunque la ubicación más frecuente es laparte posterior del encéfalo, cerca del cerebelo. Cuando aparecen en esta zona sedenominan meduloblastomas. Los síntomas dependen de su ubicación en el encéfalo

pero, por lo general, el niño experimenta un aumento de la presión intracraneal.Estos tumores crecen rápidamente y suelen ser malignos y, en ocasiones, sepropagan a todo el encéfalo o a la médula espinal.

• Meduloblastomas: Los meduloblastomas son un tipo de PNET que se encuentracerca de la línea media del cerebelo. Este tumor crece rápidamente y a menudoobstruye el drenaje del líquido cefalorraquídeo (el líquido que baña el encéfalo y lamédula espinal), causando síntomas asociados con un aumento de la presiónintracraneal (ICP). Las células de los meduloblastomas pueden diseminarse (pormetástasis) a otras zonas del sistema nervioso central, especialmente alrededor de lamédula espinal. Generalmente se requiere un tratamiento combinado de cirugía,radiación y quimioterapia para controlar estos tumores.• Craneofaringioma: Los craneofaringiomas son tumores benignos que aparecen en labase del encéfalo, cerca de los centros hormonales y de los nervios que van desdelos ojos al encéfalo. La mayoría de los pacientes que tienen este tipo de tumor

desarrolla los síntomas antes de los 20 años de edad. Los síntomas incluyen doloresde cabeza y problemas en la visión. Los desequilibrios hormonales son frecuentes eincluyen la falta de crecimiento y baja estatura. También pueden aparecer síntomasde aumento de la presión intracraneal. Aunque estos tumores son benignos, sondifíciles de eliminar debido a que están rodeados de estructuras encefálicas muysensibles.• Tumores de la región pineal: Cerca de la glándula pineal, que contribuye a controlarlos ciclos del sueño y la vigilia, pueden desarrollarse muchos tumores diferentes.Los gliomas son frecuentes en esta región, al igual que los pineoblastomas (PNET).Además, los tumores de las células germinales, otro tipo de tumores malignos,también pueden aparecer en esta zona. Los tumores en esta área son más frecuentesen los niños que en los adultos y constituyen entre el 3 y el 8 por ciento de lostumores cerebrales pediátricos. Los quistes benignos de la glándula pineal tambiénaparecen en este lugar, con lo que resulta difícil diferenciar entre un tumor malignoy uno benigno. Con frecuencia es necesario realizar una biopsia o extraer el tumorpara distinguir si se trata de un tumor maligno o uno benigno. Los pacientes quetienen tumores en esta zona a menudo padecen dolores de cabeza o síntomas deaumento de la presión intracraneal. El tratamiento depende del tipo de tumor y de sutamaño.

Tratamiento de los tumores cerebrales:El tratamiento específico para los tumores cerebrales será determinado por elmédico del niño basándose en lo siguiente:• La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia médica.• El tipo, la ubicación y el tamaño del tumor.• Qué tan avanzada está la enfermedad.• La tolerancia de su hijo a determinadosmedicamentos, procedimientos o terapias.• Sus expectativas para la trayectoria de laenfermedad.• Su opinión o preferencia.El tratamiento puede incluir (solo o en combinación):• CirugíaLa cirugía suele ser el primer paso para el tratamiento de los tumores cerebrales.El objetivo consiste en eliminar la mayor cantidad de tumor posiblemanteniendo al mismo tiempo las funciones neurológicas. También se recurre a

una cirugía cuando se debe realizar una biopsia para examinar los tipos decélulas que constituyen el tumor y obtener un diagnóstico. Esto se suele hacercuando el tumor está rodeado de estructuras sensibles que pueden dañarse alextraerlo.• Quimioterapia / Radioterapia• Esteroides (para tratar y prevenir la inflamación, especialmente en el encéfalo).• Medicamentos anticonvulsivos (para tratar y prevenir las convulsionesasociadas con el aumento de la presión intracraneal).• Derivación ventriculoperitoneal (también conocida como derivación VP).Se puede colocar una derivación VP en la cabeza a fin de drenar el exceso delíquido desde el interior del encéfalo. Dicha derivación ayuda a controlar lapresión que se genera en el interior del encéfalo.

• Punción lumbar o raquídea (para medir la presión en el sistema nervioso central,detectar células sospechosas y administrar medicación si es necesario).• Trasplante de médula ósea.• Cuidados de apoyo (para tratar los efectos secundarios del tumor o deltratamiento).• Rehabilitación (para recuperar las capacidades motoras y la fuerza muscularperdidas; en el equipo de cuidados de la salud pueden participar fisioterapeutas yterapeutas ocupacionales y del habla).• Antibióticos (para tratar y prevenir las infecciones).• Seguimiento continuo (para controlar la enfermedad, detectar reapariciones deltumor y controlar los efectos tardíos del tratamiento).

Perspectivas a largo plazo para un niño con un tumor cerebral:

El pronóstico depende en gran medida de lo siguiente:• El tipo de tumor.• Qué tan avanzada está la enfermedad.• El tamaño y la ubicación del tumor.• La presencia o ausencia de metástasis.• La respuesta del tumor a la terapia.• La edad y el estado de salud general de su hijo.• La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos oterapias.• Nuevos acontecimientos en el tratamiento.Como sucede con cualquier tipo de cáncer, el pronóstico y la supervivencia a largoplazo pueden variar mucho según el individuo. La atención médica inmediata y unaterapia agresiva contribuyen a un mejor pronóstico. El seguimiento continuo es esencialpara un niño al que se le diagnostica un tumor cerebral. Los efectos secundarios de laradioterapia y la quimioterapia, así como la aparición de nuevas enfermedadesmalignas, pueden presentarse en los sobrevivientes de los tumores cerebrales.Tal vez se deba extender el período de rehabilitación para recuperar las capacidadesmotoras y la fuerza muscular perdidas. Los fisioterapeutas, terapeutas del habla yocupacionales pueden participar en algún tipo de rehabilitación. Es necesario realizarmás investigaciones para mejorar los tratamientos, reducir los efectos secundarios de lostratamientos y encontrar una cura para esta enfermedad. Continuamente se descubrennuevos métodos para mejorar el tratamiento y reducir los efectos secundarios.

CRANEOTOMIA

El cerebro (encéfalo) está localizado dentro del cráneo,el cual está formado por una serie de huesos. El cráneoprotege y sostiene el cerebro.La cirugía de cerebro se lleva a cabo para tratar:• Tumores cerebrales• Sangrado (hemorragia) o coágulos de sangreproducidos por lesiones (hematoma subdural o

epidural)

• Debilidad de los vasos sanguíneos (aneurismacerebral)

• Daño en los tejidos que cubren el cerebro(duramadre)• Cavidades infectadas en el cerebro (abcesoscerebrales)• Dolor severo nervioso o facial (neuralgia deltrigémino o tic doloroso) • Epilepsia

La craneotomía es un procedimientoquirúrgico que permite entrar al cerebro através del cráneo. Se afeita el cuerocabelludo para practicar una incisión y

luego se hace una perforación a través delcráneo. Se quita un pedazo del cráneomientras el cerebro es operado y sevuelve a colocar antes de suturar el cuerocabelludo.Los resultados dependen del origen, laseveridad y la ubicación del problema.

CRANIOTOMIA FOSA POSTERIORTécnica quirúrgica

TECNICA QUIRURGICA

SentadaEsta posición describe la figura del paciente con la espalda elevada en el planovertical 60 – 90°, con los brazos flexionados sobre el tronco, las piernas flexionadas yrodillas a nivel del corazón. Esta posición es adoptada lentamente, en algunos casos conuna carga de líquidos (5 ml/kg de NaCl 0.9%), previos a la inducción y colocación de laPosición, con el objeto de evitar alteraciones hemodinámicas. El trandsuctor de presiónarterial debe calibrarse a nivel del meato auditivo o del punto más alto de la cabeza delpaciente, con el fin de asegurar una adecuada perfusión cerebral (por cada 1.25 cm por

arriba del nivel del corazón, la presión arterial local se reduce aproximadamente 1mmHg) y mantenerse durante la colocación de la posición y durante todo elprocedimiento quirúrgico. Es probable, que la presión arterial sistémica sea muchomayor que la presión arterial media a nivel del transductor, por lo que en pacientes conalteraciones cardiovasculares o historia de cardiopatía isquémica, se tengan que tomarmediadas apropiadas. Debe evitarse el estiramiento de la médula cervical y prevenirse laobstrucción del drenaje venoso de la lengua y de la cara, manteniendo al menos 3 cmentre la barbilla del paciente y el tórax y evitando la excesiva rotación del cuello,especialmente en pacientes ancianos.Para el cirujano, esta posición tiene las ventajas de mejor exposición quirúrgicay orientación anatómica a las estructuras de la línea media, mayor flexión y rotación delcuello, sin obstrucción del drenaje venoso, menor sangrado debido a menor presiónintratorácica, mejoría del drenaje del LCR y sanguíneo y eliminación de los riesgos decompresión del globo ocular. Para el anestesiólogo las ventajas incluyen, menor presiónde vías aéreas y facilidad de excursión diafragmática, acceso al tórax y al tuboendotraqueal, para mejor monitorización de las vías aéreas, acceso a las extremidadespara monitorización y administración de sangre, líquidos y determinación de pH y gasesarteriales, visualización de la cara para observación de las respuestas motoras duranteestimulación de nervios craneales y acceso a la pared anterior del tórax parareanimación cardiopulmonar en el caso de colapso cardiocirculatorio.Las contraindicaciones relativas de la posición sedente incluyen, defectos intracardiacosconocidos(foramen ovale permeable), malformaciones arteriovenosas pulmonares,hipovolemia severa, caquexia, hidrocefalia severa y lesiones de gran vascularidad.La elevación de la cabeza por arriba del nivel del corazón, produce una disminución en

la presión de los senos durales, que disminuye el sangrado venoso y aumenta el riesgode embolismo aéreo venoso. Los efectos cardiovasculares secundarios a esta posiciónincluyen aumentos en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, disminuciónen el gasto cardiaco, retorno venoso y de la presión de perfusión cerebral. Los efectoscardiovasculares son más pronunciados en esta posición que en la posición horizontal,independientemente de la patología cardiaca intrínseca del paciente o secundarios a lamanipulación de los nervios craneales o del tallo cerebral.La capacidad vital y capacidad funcional residual mejoran en la posiciónsedente. Sin embargo, la hipovolemia relativa puede disminuir la perfusión de las zonassuperiores del parénquima pulmonar, ocasionando anormalidades de la ventilaciónperfusióne hipoxemia.

Decúbito pronoEs una alternativa a la posición sedente, con menor incidencia de embolismo aéreo. Elacceso a las estructuras de la fosa posterior y la facilidad de manipulación de la cabeza,no son tan favorables como en la posición sedente. En esta posición puede ocurrircompresión de los globos oculares y ocasionar ceguera por trombosis de la arteria

retiniana, en el caso de no usar suspención de la cabeza con el cabezal de pinchos. Eledema conjuntival es otracomplicación de la posición, pero se resuelveespontáneamente. La estasia venosa es otra complicación e esta posición, por lo quedeben tomarse medidas para evitar las complicaciones de trombosis venosa profunda,especialmente en pacientes ancianos.

Decúbito lateral Posición lateral o tres cuartos de pronación: Esta posición se usa, para procedimientosneuroquirúrgicos unilaterales de la porción superior de la fosa posterior. Lascomplicaciones asociadas con esta posición incluyen la compresión del plexo braquial,y la compresión neurovascular. Los brazos del paciente deben descansar en actitudcómoda. El brazo superior, debe descansar sobre su costado o sobre una mesa ensemiflexión. El brazo inferior, se recomienda colocarlo a lo largo del torso del paciente,y mantener un rollo de tela bajo el tórax, para evitar la compresión. Es mucho mejordejar el brazo dependiente del paciente (inferior), colgando de la mesa quirúrgica ysuspendido en una férula de algodón y venda elástica, sujetado en posición natural, sincompresión y con el dedal del oxímetro de pulso en ésta mano. Si el paciente no estásuspendido en el cabezal de pinchos, la compresión del globo ocular contralateral,puede ocasionar trombosis de la arteria retiniana y ceguera.

Rasurado

Asepsia y antisepsiaIncisiónOccipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido

subcutáneo con lidocaina al 0,5 % y epinefina.

El primer agujero de trépano se puede colocar en la regiónmedial al asterion

Fotografía de cráneo que muestra la colocación del trépanoa nivel asterional y su relacion con los senos venosostransverso y sigmoides.

Osteoclástica u osteoplástica suboccipital

se retira también el arco posterior y ocasionalmente del axis

CraneotomíaColocamos el retractor

automático de Apfelbaum o de Leyla y posteriormente elmicroscopio quirúrgico.

Duramadre

Exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna.

Osteoclástica u osteoplástica suboccipitalse retira también el arco posterior del atlasy ocasionalmente del axisProtegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedosAyudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectoresdisecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, conpinzas de Allygator, y enviándolas al laboratorio en solución salina.Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa la tumoración preservando lasestructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente el componentefriable de la lesión realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauteriobipolar y gelfoam.Suturamos la duramadre, los planos musculares y la pielColocamos finalmente apósitos y vendaje.