neurodinamica ucinf 2012

Gershon Silva Universidad UCINF

2012

Conceptos

•  Tensión neural = es-ramiento. Pruebas posi-vas, incer-dumbre en el tratamiento.

•  Breig 1978 el S. Nervioso estaba influenciado por la mecánica.

•  Shacklock 1995 fisiología y mecánica

Michael Shaclklock, neurodinamica clínica, 2007 1ra edición editorial elsevier

Estructura general del sistema

Sistema de tres componentes. •  Superficie de contacto

–  Cualquier estructura que se encuentre próxima al sistema nervioso. –  Funciona como “telescopio” flexible. Acompaña al S.N. Alarga, acorta, gira, dobla y

tuerce. •  Estructuras Neurales

–  Son todas aquellas que cons-tuyen el sistema nervioso. (encéfalo, N. craneales, medula, etc.)

–  Funciones localizadas de estas estructuras son fisiológicas y mecánicas. –  Funciones mecánicas de los nervios son “tensión”, “movimiento” y “compresión”.

Tejidos Inervados –  Todos los tejidos inervados por el S.N; es probable que todos los tejidos estén

inervados de una forma u otra. Directa o indirecta. (conexiones psiconeuroinmunologicas).


Principales funciones mecánicas del sistema nervioso

•  Capacidad para trasladar y soportar fuerzas mecánicas. •  Sistema Nervioso se mueva con normalidad, se deben ejecutar eficazmente tres

funciones mecánicas: -‐ Soportar tensión -‐ Deslizarse en su contenedor -‐ Poder comprimirse

Todo esto ocurre tanto en el S.N.P como en el S.N.C.



1.   Tensión •  Los nervios se alargan con el alargamiento de su contenedor •  El perineuro es la principal protección frente a una tensión excesiva. Este permite

que los nervios periféricos soporten aprox. Un 18 a 22% de esfuerzo antes que fallen. (Sunderland y bradley, 1961 y revisado en Sunderland 1991)



2.   Deslizamiento de nervios También se denominado desplazamiento o deslizamiento

•  Movimiento de estructuras neurales en relación con los tejidos adyacentes. (Mclellan y Swash 1976, Wilgis Y Murphy, 1986).

•  Función de disipación de tensión.

Deslizamiento Longitudinal •  A favor de un gradiente de tensión, permite es-rar sus tejidos hacia la zona que se

inicia el alargamiento. La tensión se distribuye mas equita-vamente. •  El flujo sanguíneo en los nervios periféricos se bloquea con un alargamiento entre un

8-‐15% (Lundborg y Rydevik, 1976). Y el nervio mediano se alarga en un 20 % entre extensiones y flexiones de codo (millesi, 1986). Esto se debe que el verdadero esfuerzo del nervio es de un 4-‐6%. (deslizamiento desde muñeca y hombro).

•  Movimientos adicionales que si impiden el deslizamiento (flexión lat. contra + abd. hombro + ext. codo + ext. Muñeca)



Deslizamiento transversal Ayuda a disipar la tensión y presión.

Se produce de dos formas: I.  PermiVr que los nervios realicen el trayecto mas corto entre dos puntos. II.  Cuando se someten a los nervios a una presión lateral de estructuras vecinas

Mesoneuro y deslizamiento interno de los fascículos •  Movimiento de los fascículos sobre sus haces vecinos.



3.   Compresión Las estructuras neurales se pueden deformar de diversas maneras, incluyendo el cambio de forma según la presión que se ejerce sobre ellos. Como se transmiten fuerzas al sistema nervioso nervio mediano (signo de Phalen, Phalen 1951) nervio ulnar (Gelberman y cols. 1998)


Cómo se mueven los nervios

Movimiento de las arLculaciones •  Convergencia •  Punto de convergencia: desplazamiento del tejido nervioso en relación con

el hueso alcanza el valor de cero –  Incremento de la longitud del contenedor neural en su cara convexa (F.

Alargamiento) y disminución en su cara cóncava (F. acortamiento). –  Movimiento independiente de los nervios: el tejido nervioso se esLra desde cada

extremo hacia donde se produce el movimiento (convergen o deslizamiento hacia la arVculación). NàartßN

–  Movimiento de una vs varias ar-culaciones.



Movimiento de las arLculaciones •  Doblamiento de nervios

–  Trayectoria entre un punto y otroà compresión à tensión por alargamiento. –  En el punto de doblamiento de la estructura nerviosa, estas están some-das a

dis-ntos acontecimientos. (tensión en la zona mas distal de la art.)



Movimiento de las arLculaciones •  Movimiento de los tejidos inervados.

•  UVlización de los tejidos inervados para producir los acontecimientos . S.N. unido a la duramadre que se fija en el cráneo por superior y por inferior al tejido inervado.



Movimiento de la superficie de contacto mecánica •  Definición de apertura y cierre alrededor del sistema nervioso

–  Mecanismo de cierre: producen un incremento de la presión sobre las estructuras neurales mediante la reducción del espacio que las rodea.

–  Mecanismo de apertura: reducen la presión sobre una estructura neural. Esta se produce cuando el espacio que rodea la estructura neural aumenta por una maniobra concreta.

–  Se puede producir una disminución de la apertura mientras, el cierre puede ser normal.

–  Otra disfunción seria el cierre excesivo con apertura reducida.



Aplicación del diagrama de movimiento •  Superficie de contacto

–  Trayecto del nervio •  túneles •  Músculos •  ArNculaciones •  ligamentos


El sistema nervioso es un conNnuo

•  Transmisión de fuerzas a lo largo del sistema

1.  Aplicación de fuerza. 2.  Retraso de la transmisión. (viscoeslasVcidad, plegado y relajado) 3.  Mientras mas tenso este el sistema, cada movimiento, por pequeño que sea

este causara efecto significa-vo al sistema nervioso.

•  Propagación de los cambios –  Problemas mecanismos pueden producir una tensión en el sistema neural y

por consiguiente una cascada de acontecimientos a lo largo del sistema.


Respuestas del sistema nervioso al movimiento

Relaciones dinámicas entre la tensión neural y los movimientos neurales. •  Biomecánica

Durante un movimiento de una ar-culación los acontecimientos -enen el sgte orden: 1.  Aflojamiento al inicio del recorrido 2.  Deslizamiento neural rápido en el recorrido medio 3.  Acumulación de tensión en el S. nervioso a medida que el movimiento del nervio

disminuye al final del recorrido.


Respuestas del sistema nervioso al movimiento

Relaciones dinámicas entre la tensión neural y los movimientos neurales. •  Aplicación a las técnicas de tratamiento

–  Una técnica de deslizamiento deberá ser un movimiento de gran amplitud a través de la zona media del recorrido. Y realizar la tensión hacia el final del intervalo

–  Por otro lado se pueden u-lizar técnicas que solo induzcan el aflojamiento –  Gran gama de combinación de movimientos.

Aplicación de Fuerzas y viscoelasNcidad –  Movilización vs es-ramiento (isquemia)


Conexiones entre mecánica y fisiología

Base del concepto de neurodinámica (Shacklock 1995) Permite al clínico intervenir en muchos aspectos como:

–  El efecto mecánico sobre la función neurológica (isquemia y transporte axonal Lundborg y Dahlin, 1996)

–  Mecanismos del dolor. (aspectos biopsicosociales y discapacidad)

–  Tener en cuenta siempre la fisiología del nervio. (diabetes à sensibilidad de los nervios a la compresión)


Acontecimientos Fisiológicos

Circulación sanguínea intraneural •  Las alteraciones en el flujo sanguíneo intraneural, especialmente por procesos

inflamatorios son una forma en la que los nervios causan dolor sin producir cambios en la velocidad de conducción.

•  Puede ser causante que las pruebas mecánicas sean anormalmente dolorosas.

Vasodilatación y vasoconstricción

•  El efecto vasodilatador del nociceptor y el vasoconstrictor de la inervación simpá-ca del nervio se produce una compleja acción de equilibrio. Este se puede romper por cambios adversos en

•  la mecánica o fisiología •  la irritación por fricción •  presión excesiva, •  es-ramiento •  alteración de la fisiología del nervio.


Acontecimientos Fisiológicos

Circulación sanguínea intraneural •  Mantenimiento del flujo sanguíneo durante el movimiento.

–  Vasos sanguíneos aseguran el flujo al s. nervioso ya que se encuentran enroscados. (no se es-ran)

•  Tensión –  8% el flujo venoso empieza a disminuir –  15% fallo total (aferente y eferente) (Lundborg y Rydevik,1973; Ogata y Naito,1986) –  La medula también sufre estas compresiones. –  Tiempo si los nervios manVenen un esfuerzo de 6% /hora la conducción

nerviosa disminuye en un 70%

•  Compresión –  30-‐50mm Hg. Umbral de fallo à insuficiencia del flujo sanguíneo y conducción

axonal (Gelberman y cols 1983;Ogata y Naito, 1986, revisado por Lundborg y Dahlin, 1996; Rempel y cols.,1999)


Secuencia Neurodinámica

•  Es la realización de un conjunto determinado de componentes de mov. corporales, con el fin de producir acontecimientos mecánicos específicos en el S. nervioso, según esa secuencia (u orden) de componentes de movimiento.

•  Datos claves sobre la secuenciación neurodinámica. 1.  La secuencia de mov. afecta a la distribución de síntomas en respuesta a pruebas

neurodinámicas (Shacklock 1989, Zorn y cols.,1995), 2.  Mas probabilidad de producir una respuesta localizada en la región que se mueve en

primer lugar o con mas fuerza (shacklock,1989; Zorn y cols., 1995). 3.  Se produce mayor tensión en los nervios en el punto que se mueve en primer lugar (tsai

1995). 4.  La dirección del deslizamiento neural esta afectada por el orden con el que se realizan

los movimientos de los componentes corporales (lew y cols., 1994) 5.  Los principios de la secuenciación neurodinámica son generales.



•  Las pruebas se pueden realizar teniendo en cuenta las siguientes variables:

•  Fuerza –  Es preferible aplicar solamente la fuerza mínima para lograr la información necesaria y

tratar con eficacia. –  La presión aplicada a los puntos de contacto debe ser razonablemente equivalente. –  Las fuerzas aplicadas a los puntos de contacto específicos pueden variar según la

necesidad diagnos-ca y de tratamiento .

•  Resistencia al movimiento –  Puede indicar un proceso protector que se debe respetar, aunque no siempre se puede

evitar. –  Ú-l para el diagnos-co mecánico, mientras se decida evitarla o tratarla.



•  Extensión del movimiento. –  Mayor o menos recorrido al que se lleva el mov. en una prueba neurodinámica. –  La base para planificar la extensión de la exploración y tratamiento es el criterio

(prueba gral., un par de componentes o contraindicada).

•  Duración de la prueba –  Aspecto importante debido a los posibles daños que puede causar su mantenimiento

constante. –  No suele ser aconsejable mantener una prueba por mas de unos segundos. Sin embargo

existen excepciones. (protección con eficacia)

•  Velocidad del movimiento –  Las técnicas lentas son mas seguras ya que los nervios -enen la oportunidad de

adaptarse a las fuerzas aplicadas. –  Excepciones cuando el problema es dilcil de detectar. Técnica rápida (exper-cia)



•  Deslizamientos neurodinámicos –  Es importante diferenciar tejidos específicos en relación con los que se debe deslizar el

nervio. –  Producción de mov. de los nervios sin generar tensión o compresión. –  Deslizamientos distales y proximales.

•  Tensores neurodinámicos –  Ac-vación de funciones viscoelás-cas. –  Tensión tejidos neurales à aumenta distancia entre los extremos. –  Movimiento ar-cular y tejido inervado.


Neurodinámica específica

Columna vertebral •  Flexión y extensión •  Superficie de contacto mecánica: conducto vertebral

–  Flexión de columna à alargamiento de las estructuras neurales. (-ra estructuras neurales de ambos extremos)

–  La flexión reduce fuerzas de compresión sobre las estructuras neurales columnares.



Columna vertebral •  Flexión y extensión

–  Tensión •  Aumenta. •  Vasos sanguíneos se desenroscan. •  Se propaga a todos los tejidos neurales.

–  Deslizamiento y convergencia •  Secuencias especificas de mov. Producen sus propios patrones de deslizamiento.

–  Flexión cuello à deslizamiento craneal cont. Neural lumbar (Breig y Marions 1963, Breig 1978)

–  Elevación de piernaà deslizamiento caudal. (Goddard Y Reid 1965; Breig, 1978; Breig y roup, 1979)

–  Flexión de tronco con flexión de toda la columna


Cuadrante superior •  Columna cervical

Flexión lateral contralateral

Incrementa la distancia entre el hombro y el cuello, ejerciendo fuerzas tensoras sobre el plexo

braquial

Las fuerzas de éste movimiento se transmiten distalmente hasta los nervios cubital y radial del codo y

mediano de la muñeca

Fundamental en la diferenciación estructural y sensibilización de las

pruebas neurodinámicas

Flexión lateral ipsilateral

Reduce los síntomas evocados por las pruebas neurodinámicas de

extremidad superior

No es tan eficaz como la flexión lateral contralateral para la

diferenciación estructural, ya que la tensión en los nervios periféricos no

es suficiente

Ú-l cuando se requiere diferenciación estructural en

problemas sensiLvos. En el punto donde aparecen los síntomas se

realiza una flexión lateral ipsilateral que los reduciría, en vez de

contralateral que los provocaría.

Upper Limb Neural Tension Tes-ng and Mobiliza-on Fact, Fic-on, and a Prac-cal Approach

Mark T. Walsh, PT, MS, CHT, ATC J HAND THER. 2005;18:241–258.

Progresión de las técnicas de la movilización del nervio La progresión de las técnicas de la movilización del nervio es dictado por la respuesta del paciente y requiere el razonamiento clínico con-nuo para evitar lesión o la exacerbación adicional. En la clínica, se ha abogado el uso de la gradación Maitland para la movilización común. Este concepto divide el rango total de movimiento en cuatro porciones para cualquier ar-culación.

•  Hombro

Aumenta la tensión sobre los nervios periféricos de la extremidad superior

Causa un incremento de los síntomas en las pruebas de neurodinamia de las extremidades superiores

Depresión escapular Tensión y esfuerzo de los

tejidos neurales Incremento de la tensión del plexo braquial y de los nervios más distales de la extremidad superior.

Desplazamiento distal de los nervios proximales al hombro. Deslizamiento proximal de los nervios ubicados distalmente del hombro, de forma que convergen hacia el hombro.

Abducción glenohumeral

• Efectos de tensión sobre los nervios durante éste movimiento son contradictorios.

Rotación glenohumeral

externa

• Efecto exacto desconocido de éste movimiento sobre la tensión del nervio

• Aumenta los síntomas durante las pruebas neurodinámicas

Extensión glenohumeral horizontal

• Aumenta la tensión del nervio radial • Aumenta la respuesta durante la prueba neurodinámica radial.

Rotación glenohumeral

interna

•  Codo

Extensión • aumento de un 20% del lecho del nervio mediano

• su longitud (4%-‐5%) • Sobre la ar-culación codo, el nervio mediano se desplaza distalmente y bajo ella se desplaza proximalmente

Flexión • Reduce la tensión del nervio mediano

• Aumenta la tensión del nervio cubital a nivel de codo

• Presión intraneural (isquemia) • Es-ramiento del re-náculo del nervio

• Reducción del espacio del túnel cubital

• Disminución del área de sección transversal del nervio

• Tinel

Supinación y pronación • desplazamiento y el esfuerzo del nervio mediano en la muñeca y el codo, durante éste movimiento, son escasos

• esenciales en una prueba neurodinámica completa ya que -enen efectos significa-vos en la respuesta

•  Muñeca

• flexión de la muñeca reduce la tensión sobre el nervio mediano

• extensión la aumenta • desplazamiento del nervio es proximal con la flexión y distal con la extensión

• Phalen

Flexión y extensión

• escasa magnitud • desviación radial, el esfuerzo del nervio aumenta en el codo y disminuye en la muñeca

• ar-culación de muñeca, los efectos sobre el esfuerzo son opuestos la desviación radial lo reduce y la desviación cubital lo aumenta

Desviación radial y cubital

Upper Limb Neural Tension Tes-ng and Mobiliza-on Fact, Fic-on, and a Prac-cal Approach

Mark T. Walsh, PT, MS, CHT, ATC J HAND THER. 2005;18:241–258.

•  Dedos

Flexión • Reduce la tensión sobre el nervio mediano

Extensión • Aumenta la tensión sobre el nervio mediano • Movimiento distal del nervio mediano a nivel de muñeca

• extensión pasiva del dedo índice, u-lizada para el diagnós-co de túnel carpiano crónico

Extremidad inferior •  Cadera

Flexión

• Movimiento y tensión sobre las raíces nerviosas lumbosacras y el nervio ciá-co

• Mueve todas las estructuras musculo esquelé-cas y neurales de la región lumbopélvica

• EPR no diferencia entre dichas estructuras

• En vez de producir un movimiento distal del nervio ciá-co, se produce una convergencia del nervio hacia la ar-culación de cadera

Rotación medial

• Aumenta la tensión sobre el plexo lumbosacro, sus raíces nerviosas asociadas y el nervio ciá-co

• Sensibilización para la EPR

Incrementa la respuesta de la EPR

Sensibilizar la prueba

Aducción Aumenta la respuesta a la flexión de rodilla en prono

Se produce a través del músculo iliopsoas, atravesado por el plexo lumbar

Extensión

•  Rodilla

Aumenta la longitud del lecho del nervio ciá-co

Los nervios ciá-co y -bial convergen hacia la rodilla, deslizándose distal y proximalmente, respec-vamente

Extensión Se u-liza en la clínica para aplicar tensión sobre las raíces nerviosas mediolumbares y el nervio femoral.

Flexión de rodilla en prono

Effect of Different Neurodynamic Mobiliza-on Techniques on Knee Extension Range of Mo-on in the Slump Posi-on Lee Herrington, MSc, MCSP, SRP, CSCS

The Journal of Manual & ManipulaVve Therapy Vol. UNO. 2(2006) , 101 -‐107

•  Pié y tobillo

Dorsiflexión • Aumenta la tensión sobre el nervio -bial • diferenciación y sensibilización para la EPR • Movimiento en la raíz nerviosa ciá-ca proximalmente hasta las raíces nerviosas lumbosacras

Eversión • Tensión del nervio -bial posterior

•  Tensión del nervio sural por su trayecto posterolateral alrededor de la ar-culación de tobillo

Dorsiflexión/Inversión: nervio sural

•  tensión y desplazamiento distalmente en la pierna

Flexión/inversión

plantar: nervio peroneo

Neuropatodinámica general

•  Anomalías de la función del sistema nervioso

•  Clasificación Seddon y Sunderland v/s neuropatodinámica (no exis-r un trastorno o pérdida neurológica evidente, pero el problema sigue estando causado por la disfunción mecánica o fisiológica que suele ser intermitente, dinámica, relacionada con el movimiento y la sensibilidad en vez de ser de origen patológico)

Clasificación o conjunto de categorías diagnos-cas de los trastornos que afectan al sistema nervioso

Disfunciones de la superficie de contacto mecánica

Disfunciones de cierre

alteración del mecanismo de cierre del complejo de movilidad (ar-culaciones, músculos u otros tejidos) que rodean al tejido nervioso

Cierre reducido

Complejo de movimiento carece del movimiento adecuado en la dirección

de cierre

Cierre excesivo El complejo de

movimiento de la superficie de contacto

demuestra más movimiento del normal en la dirección del cierre.

Diagrama de movimiento de la disfunción de cierre reducido

Diagrama de movimiento de la disfunción de cierre excesivo

Disfunciones de apertura Anomalía en el mecanismo de apertura del complejo

de movimiento que se localiza junto al sistema nervioso

Apertura reducida

El complejo del movimiento que rodea al sistema nervioso no se abre

suficientemente ni de forma deseable

Apertura excesiva Se produce cuando la

apertura del complejo de movimiento de la superficie de contacto que rodea al sistema nervioso es mayor

de lo normal, o no es deseable, ejerciendo así fuerzas indeseables sobre los elementos neurales.

Diagrama de movimiento de la disfunción de apertura reducida

Diagrama de movimiento de la disfunción de apertura excesiva.

Disfunción patoanatómica •  Estructura de la superficie de

contacto de forma o tamaño anormal ejerce una presión no deseable sobre los elementos neurales

•  Pueden comprimir e irritar al

sistema nervioso

•  Prominencias discales

•  Ar-culaciones tumefactas

•  Estenosis

•  Osteofitos •  Tumores

Columna

•  Ganglios, tendones y vainas sinoviales tumefactas

•  Estenosis de túneles nerviosos

•  Anomalías de tendones y músculos

•  Protuberancias y crecimientos óseos

•  Cuerpos extraños

Extremidades

(Shacklock, 1996).

Disfunción fisiopatológica

•  Alteraciones fisiopatológicas de la superficie de contacto mecánica causan un proceso patodinámico en las estructural neurales adyacentes

•  Se asocian a mecanismos del dolor

Inflamación estructuras musculo

esquelé-cas

Tumefacción Presión sobre

sistema nervioso

Disfunciones neurales 1.   Disfunción por deslizamiento neural: •  Estructura neural muestra un desplazamiento reducido en comparación con la normalidad •  Incremento de la tensión y el esfuerzo en los tejidos neurales (relacionada con la aparición de síntomas).

2. Disfunción de la tensión neural: •  Tensión anómala en las estructuras neurales .

3. Hipermovilidad: inestabilidad neural: •  Desplazamiento de los elementos neurales es mayor de lo normal (chasquido del nervio cubital con los movimientos de

flexión/extensión de codo).

4. Disfunción patoanatómica: •  Trastornos de la función del sistema nervioso están causados por una patología del sistema nervioso.

5. Disfunción fisiopatológica •  Flujo sanguíneo intraneural: aumento de la

presión y el efecto torniquete:

• Efecto de torniquete en el que el flujo sanguíneo aferente del nervio se

encuentra reducido a causa de una

presión sobre la vena. Internamente, se

crea una acumulación de presión y el

nervio aparece tumefacto y edematoso.

•  Causas de una presión elevadas en estructuras neurales : -‐  Estenosis de túneles, conducto espinal, y agujeros intervertebrales,

-‐  Tumefacción de las estructuras adyacentes a los nervios

(tendones, y contracción excesiva de los músculos que

aproximan a los nervios periféricos.).

•  Irritación mecánica :

Tejido conjun-vo

Inervados por nociceptores C

(función aferente y eferente)

Tejido neural

Es-mulo, fricción excesiva o compresión

repe-da

Respuesta inflamatoria en

el nervio

Liberación pép-do

relacionado con la calcitonina y sustancia P (vasoac-vas)

Inflamación local ,

producción de dolor mecánico

(Zochodne y Ho, 1991).

•  Trastornos metabólico -‐ Enfermedades afectan a la nutrición y función mecánica de los nervios

periféricos.

Diabetes Nervios periféricos son más suscep-bles de lo normal a la compresión (Dellon y cols, 1988)

-‐ Alcoholismo -‐ VIH/SIDA (Fuller y cols, 1991), -‐ Trastornos -roideos y otros.

Disfunciones de los tejidos inervados

1. Disfunciones del control motor

Si el sistema musculo esquelé-co no se mueve de forma idónea, las fuerzas que se ejercen sobre el sistema nervioso por la superficie de contacto mecánica serán desfavorables.

Disfunción de hiperacLvidad

muscular protectora

Aumento anómalo de la contracción

muscular que se produce con un patrón

que protege la estructura neural. Se ha

demostrado hiperac-vidad de los

músculos en presencia de problemas

neuropá-cos (Hall y cols, 1995, 1998; Coppe-ers y cols, 2003)

Disfunción de desequilibrio muscular

Sistema nervioso central desempeña un

papel fundamental en la generación de

dichas disfunciones.

Disfunción de hiperacLvidad

muscular localizada (punto gaLllo):

Aumenta la ac-vidad de un músculo en

comparación con lo normal debido a un

incremento de las acciones eferentes del

sistema nervioso.

1. Disfunciones del control motor

Disfunción de hipoacLvidad muscular

La ac-vidad del musculo se reduce en comparación con lo normal debido a una disminución de las acciones eferentes

del sistema nervioso Alteración central de la función muscular

Parálisis

Pérdida intensa de conducción Debilidad y el desgaste muscular se puede detectar mediante pruebas musculares,

exploración neurológica y observación de la masa muscular

Diagnos-co de disfunciones especificas

Disfunciones de Apertura Disfunciones por Cierre

Cierre reducido

Mov. De cierre provocan síntomas (ac-vo y/o pasivo).

Frecuentemente restringidos.

Posible inclinación contralateral.

Frecuente en patologías, trastornos o desequilibrios.

Ejemplo: Tunel carpiano (flexión de muñeca y dedos).

Cierre excesivo

Sin grandes restricciones de movimiento.

Hipermovilidad en misma dirección.

Sin inclinación.

Frecuente mov. o posturas en la misma dirección.

Ejemplo: Codo flexionado por mucho -empo.

Apertura Reducida

Mov. Provocan dolor

Inclinación Ipsilateral.

Trauma-smo o disfunción en la misma dirección.

Pruebas neurodinamicas anormales

Apertura excesiva

Mov. Provocados en la misma dirección.

Hipermovilidad, postural, repe-ción.

Aumento de tensión musculo esquelé-ca y neural

Pruebas neurodinamicas normales.

Ejemplo: esguinces repe--vos


Diagnos-co de disfunciones especificas

Disfunciones patoanatómicas

Dolor por el movimiento

evocan

Pronos-co o causar daño con wo. manual

Indica-vo de ejemplo

Neuri-s cubital

Elevado no de trastornos

produce Inestabilidad e irritabilidad

causando Es-mulo inocuo

desencadenante

Michael Shaclklock, neurodinamica clínica, 2007 1ra edición editorial elsevier Elvey R.1998 treatmen of arm pain associated with abnormal braquial plexus tension . Australian journal of physioterapy monograph

Bove GM, Ransil BJ, Lin HC, Leem JG: Inflammation induces ectopic mechanical sensitivity in axons of nociceptors innervating deep tissues. J Neurophysiol 2003, 90:1949-1955.

Disfunciones Neurales Deslizamiento

neural

Presencia de sensibilidad al deslizamiento.

Respuestas anómalas a la prueba

neurodinamica.

Movimiento se reduce por resp. inflamatoria

Se pueden detectar alteraciones en el

nervio.

Tensión Neural

Falta de elongación de la estructura neural

Perdida del movimiento ac-vo y pasivo bajo

tensión.

Es el principal mecanismo de las

pruebas convencionales.

Hipermovilidad

Se manifiesta como un chasquido en el movimiento.

Acompañado de dolor y moles-as locales , en

casos graves hormigueo

Movimientos repe--vos o con el asir (Inflamación).

Pruebas neurodinamicas dependen de la

sensibilización del nervio


Disfunciones de los tejidos inervados Disfunción del control

motor

Disfunción protectora

Aumento de la protección muscular y resistencia al mov.

Prueba de la tensión neural.

Ac-vidad significa-va (aparición de síntomas).

Desequilibrio muscular

Relación sist. Nervioso y muscular.

Función del trapecio inf. v/s neurodinamia

Si la contracción cambia hay relación

Punto ga-llo

Relación de la localización del musculo por la

estructura neural.

Si hay interacción

Tto. Simultaneo neural y muscular

Hipoac-vidad muscular

Alteraciones del control motor por

dolor.

Déficit neurológico

Anomalías transitorias de la neurodinamica


Diagnos-co mediante pruebas neurodinamicas

Pruebas Neurodinámicas

Mueven y producen esxmulos mecánicos neurales

Explora aspectos

mecánicos y fisiológicos

Movimientos

Mov. de sensibilización

Mov. de diferenciación

Mecanismos Mecanismo del SNC Modelo Biopsicosocial del

dolor (Stam y cols 1989).

Michael Shaclklock, neurodinamica clínica, 2007 1ra edición editorial elsevier Butler DS. The Sensitive Nervous System. Adelaide, Australia: Noigroup Publications, 2000. Zusman M 1992 Central nervous system contribution to mechanically evoked responses. Australian journal of physiotherapy

Interpretación de las pruebas Neurdinámicas

¿Musculoesquelé-co o neural?

Sin cambio Musculoesquele-co

Cambio Neural

Si

NO

Asintomá-ca (RAA)

Sintomá-ca (RAS)

1-‐ Síntomas con diferenciación estructural

2-‐ ¿Normal o no? 3-‐ Tipo de respuesta anormal

(+) anormal

(+) vs (-‐)

(-‐)

(+)

Diferenciación asimétrica vs simétrica

“arma del crimen”

“Prueba circunstancial”


Coppieters MWReliability of detecting ‘onset of pain’ and ‘submaximal pain’ during neural provocation testing of the upper quadrant. Physiother Res Int 2002;7:146-56.

Interpretación de las pruebas Neurdinámicas

Relación de las respuestas

Relevante. (asociada con el trastorno).

Irrelevante. (No hay

relación con el problema principal).

Sub-‐ clínica. (Personas

asintomá-cas).

Anómalas. (Respuestas axpicas).

Axpico (normal).


Planificación de la exploración lsica

Nivel 1 Posición de esfuerzo mínimo

Realizarlo cuidadosa y lentamente

Realizarla una vez hasta

aparición de síntomas

Movimiento no completo

Sist. Nervioso y muscular por separado

Nivel 2 Pruebas hasta

extremo final

Se sos-ene por unos segundos

Síntomas neurológicos intermitentes

Contraindicada en inestabilidad, hipersensible o

irritable

Desplazamiento a vel. normal

Sist. Nervioso y muscular por separado


Planificación de la exploración lsica

• Mejores pruebas

• Específicos

Nivel 3

• Mayor fuerza • Maniobras de sensibilización

Nivel 3a • Localizadas • En dis-ntos niveles

Nivel 3b

• Mul-estructural • Combinaciones variables.

Nivel 3c • Mov. Sintomá-cos

Nivel 3d


Pruebas Neurodinamicas

básicas

Secuencia de movimientos

Explicación al paciente

Comparación bilateral

Precisión

Duración breve

Localización de síntomas

Diagrama

Calidad de la técnica


Prác-co

PRUEBA MEDIANO (PNM1)

RESPUESTA NORMAL

SÍNTOMAS: Tirantez en la región anterior del codo, que se extiende hasta los tres

primeros dedos. En ocasiones se produce hormigueo en la mano, en la distribución

del nervio mediano. Estos síntomas cambian con la inclinación del cuello

(Kenneally et al 1998). RANGO DE MOVIMIENTO: Cualquiera entre 60° y extensión completa de codo

(Pullos 1986, para revisión ver Shacklock 2005).

PRUEBA MEDIANO (PNM2)

PASO 3: Rotación Externa/ Supinación - valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento.

PASO 4: Extensión de Muñeca y dedos - valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento.

PASO 5: Abducción de Hombro – si se requiere. Valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento. ·

PASO 6: Diferenciación Estructural- liberar una pequeña cantidad de presión de la depresión escapular.

RESPUESTA NORMAL

SÍNTOMAS: Tirantez en la región anterior del codo, que se extiende hasta los tres primeros dedos. En ocasiones se produce un hormigueo en la mano, en la

distribución del nervio mediano. Estos síntomas cambian con la depresión escapular o inclinación de cuello.

RANGO DE MOVIMIENTO: Cualquiera entre 0° y 45° de abducción.

PRUEBA DEL CUBITAL (PNC)

PASO 2: Depresión de Hombro- quitar el slack de los nervios (no estiramiento). Valorar respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento.

PASO 3: Extensión/ pronación de muñeca y dedos- valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento. ·

PASO 4: Flexión del codo- valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento.

PASO 5: Rotación Externa Glenohumeral- valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento. Esta es la parte delicada. El fisioterapeuta tiene que alterar su posición para poder andar alrededor del hombro del paciente, haciendo la mano de fulcro, utilizando el muslo para sostener el brazo del paciente.

PASO 6: Abducción Glenohumeral- valorar la respuesta sintomática y el comportamiento físico a lo largo del movimiento. Si en este punto el paciente siente mucha tensión en la eminencia hipotenar, se puede aliviar el dedo meñique para completar la prueba. ·

PASO 7: Diferenciación Estructural- liberar una pequeña cantidad de presión de la depresión escapular, flexionando ligeramente la muñeca del fisioterapeuta. En este punto debería haber aun una aceptable cantidad de presión de los nudillos sobre la camilla.

PRUEBA DEL NERVIO RADIAL •  PASO 1: Depresión de Hombro – tensar el slack

de los nervios (no estiramiento). Valorar la respuesta sintomática y el comportamiento a lo largo del movimiento.

•  PASO 2: Extensión de codo -valorar la respuesta sintomática y el comportamiento a lo largo del movimiento.

•  PASO 3: Rotación Interna/ Pronación- valorar la respuesta sintomática y el comportamiento a lo largo del movimiento.

•  PASO 4: Flexión de Muñeca y dedos- valorar la respuesta sintomática y el comportamiento a lo largo del movimiento.

PASO 5: Abducción de Hombro- si se requiere. valorar la respuesta sintomática y el comportamiento a lo largo del movimiento.

PASO 6: Diferenciación Estructural- liberar una pequeña cantidad de presión de la depresión escapular.

RESPUESTA NORMAL SÍNTOMAS: Tirantez en la parte lateral del codo, que se

extiende hacia el antebrazo. En ocasiones se produce sensación de estiramiento en el dorso de la

muñeca. Los síntomas del codo normalmente cambian al liberar la depresión escapular y los

síntomas de la muñeca a veces también cambian al liberar esta depresión.

RANGO DE MOVIMIENTO: Entre 0° y 45° de abducción

ELEVACION DE LA PIERNA RECTA

MOVIMIENTOS DE SENSIBILIZACIÓN: Rotación Interna / Aducción de cadera

TÉCNICA 1. Flexión Dorsal/Eversión- realizados en el pie.

Prueba para el nervio tibial

2. Elevación de pierna recta a continuación – inclínese hacia atrás sobre su pie posterior. El fisioterapeuta endereza su cuerpo y utiliza su brazo distal para producir el

movimiento. Generalmente debería producirse poco movimiento de la mano del fisioterapeuta sobre la piel del paciente. Si se produce un deslizamiento indebido, será necesario modificar la técnica para evitarlo. La mano distal debería tener una buena sujeción del pie de forma que esta mano pueda iniciar y controlar el movimiento de

elevación de la pierna recta.

SÍNTOMAS: Estiramiento en la región de la pantorrilla (a veces en el gemelo interno) y frecuentemente se extiende a la parte medial del tobillo y la superficie plantar del pie.

PRUEBA DEL PERONEO (PNP) INDICACIONES

Trastornos que afectan las regiones anterolateral de la pierna el tobillo y al dorso del pie.

El fisioterapeuta también debe estar dispuesto a usar esta prueba en casos de dolor radicular L4-L5,ya que, en ocasiones, puede tener más

sensibilidad que la elevación de la pierna recta estándar conflexión dorsal

POSICIÓN DE INICIO MOVIMIENTOS Flexión plantar/ inversión del tobillo, pie y dedos, seguida de una elevación

de la pierna recta.

RESPUESTA NORMAL SÍNTOMAS: Estiramiento/ tirantez en la región anterolateral de la pierna, tobillo y pie. Cuando no se extiende en toda la amplitud de esta área, puede ocupar zonas

irregulares dentro de la distribución del nervio peroneo.

PRUEBA DEL NERVIO SURAL

PRUEBA DE SLUMP FEMORAL

FLEXION DE RODILLA EN DECUBITO PRONO

INDICACIONES Dolor lumbar y síntomas que siguen el trayecto del nervio femoral. Esto incluye las

regiones de la ingle y la cadera y los casos de dolor en el muslo o en la rodilla. •  PASO 1: Flexión de Rodilla- Se permite que aparezca el movimiento

lumbopélvica de forma natural y se observan los síntomas resultantes y los hallazgos físicos, particularmente si se reproduce el dolor lumbar. A menudo el dolor lumbar no aparece simplemente flexionando la rodilla. La segunda maniobra proporciona una comparación y evidencia de una implicación neural.

Estiramiento en la región anterior del muslo y el límite del rango de flexión de la rodilla esta generalmente entre 110°-140°. Existe una considerable variación en el rango de movimiento, lo cual destaca la importancia de la comparación bilateral.

PRUEBA DE SLUMP

•  Paso 1 : Flexión torácica y lumbar.

•  Paso 2 : Flexión cervical.

•  Paso 3 : Extensión de rodilla.

•  Paso 4 : Flexión dorsal.

•  Paso 5 : Liberación de la flexión cervical.

Prueba del nervio obturador

•  Paso 1 : Flexión completa columna.

•  Paso 2 : Extensión de cadera, rodilla en Flexión.

•  Paso 3 : Abducción de cadera.

TRATAMIENTO

•  MOVILIZACION DE TIPO 1. •  MOVILIZACION DE TIPO 2. •  MOVILIZACION DE TIPO3. •  MOVILIZACION DE TIPO 4. •  MOVILIZACION DE TIPO 5.

CICLOS DE 2 A 3 X SEG DURANTE 1 O 2 MINUTOS

DISCUSION

•  MODELO DE RAZONAMIENTO CLINICO-KINESICO.

•  VISION RELATIVAMENTE NUEVA. •  CALIDAD METODOLOGICA.

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