Dra. Raquel ButtieroEsp. en Diagnóstico por Imágenes Pediátrico

Pediatra NeonatólogaHosp. Rawson U. C. de Cuyo

NEUROIMÁGENES

en la Enfermedad hipóxico isquémica Perinatal:Nuevas herramientas Diagnósticas

Encefalopatía Neonatal“Alteración de la función neurológica en los primeros días post-natales en RN a Término, que se manifiesta por : Dificultad para iniciar y mantener la respiración Hipotonía muscular e hipo reflexia Deterioro del nivel de conciencia Convulsiones ”

Principal causa de morbi-mortalidad y daño cerebral en RNT.

1-6/1000 nacidos vivos a término.

Solo el 30 % de EN corresponde a IHI.

Injuria Hipóxica IsquémicaEN con hipoxia intraparto en ausencia de otras alteraciones:

(coagulopatía, HTA o hipotiroidismo materno, Rciu, infección

viral, anomalías placentarias, cromosomopatías).

IHI

Fallo Renal

IHI

Cl. Neurológica

Déficit del neuro

desarrollo

Depresión cardiovascular

Hipertensión pulmonar

Daño hepático

Injuria intestinal

Fallo renal

Aguda del flujo umbilical ISQUEMIAuterino

Reacciones inflamatorias

CA ++, peroxidación lipídica REPERFUSIÓNInhibición de síntesis proteica

APOPTOSIS

Injuria isquémica hipoxemiadisminución

del gasto cardíaco

disminución de la perfusión

cerebral

Acumulación de lactato intracelular Lactato (MRS)Eleva

Acumulación intracelularNa+, Ca++ Edema (DWI,DTI)Y H20 Cito

njuria de libre radical (libre de Necrosis/ ácidos fáticos, óxido nítrico, Apoptosis (DWI,DTI,T1,T2)ine,iron)

Falla de la energía secundaria, Extranec (DWI,T1,T2,SWI)reperfusion, Inflamación

Gliosis, scarring, neurogenesis Plasti (T1,T2,fMR) Reo

Injuria hipoxica isquémica

Metabolismo anaeróbico -Falla en el intercambio iónico Liberación de neurotransmisores de excitación

Cambios Tisulares Imaging

Acumulación de lactato intracelular LactatoElevado

Acumulación intracelular Na+, Ca++ Edema Y H20 Citotóxico

Radicales libres (ác. grasos libres, Necrosis/ óxido nítrico, Xantinas ,hierro) Apoptosis

Falla de la energía secundaria, Necrosis reperfusión, Inflamación Hemorragia

Gliosis, neurogénesis Plasticidad, Reorganización

0-2 hs

2-6 hs

6-48 hs

Atrasado

El cerebro neonatal es altamente suceptible a la injuriaisquémica

La Mielinización, un proceso de maduración dependientede energía, aumenta la suceptibilidad de las estructuras a lainjuria isquémica.

La afectación dependerá de la severidad y la duración delinsulto

Las neuroimágenes juegan un importante rol diagnóstico ypronóstico y pueden predecir el resultado motor

Imágenes Diagnósticas

Ecografía , Ecografía Doppler Color

TC ???

Resonancia Magnética Estructural:T1, T2, T2 SWIFuncional: Difusión, Espectroscopía, Perfusión

La Ultrasonografía debe serla primera Imagen Diagnóstica en

RNT con clínica de Encefalopatía y/o Convulsiones

Diferenciación de la materia gris-blanca

Pérdida de la diferenciación Áreas ecogénicas en “parche”

Anomalías corticales y subcorticales

Necrosis laminar cortical Áreas focales hiperecogénicas

Ganglios basales

Aumento ecogenicidad (a través de fontanela anterior) Redistribución del flujo Asociado a Trombosis del seno recto

Tamaño ventricular

Disminuido Normal

Examen Doppler

I R > 0,55 durante las primeras 72 hs. Fluctuaciones marcadas Permeabilidad del seno sagital superior

La U.S. continua siendo una valiosa herramienta para la evaluación del neonato con EIH y es complementaria de la RM cerebral.

Puede demostrar « anomalías sutiles» que representen la "punta del iceberg ", orientando la evaluación adicional yayudar a indicar cuando la RM podría ser de mayor beneficio,ya que muchos de estos RN pueden estar muy enfermos paraser transportados con seguridad a la sala de RM

Semin Ultrasound CT MRI 35:627-651 C 2014

La Injuria Hipóxica Isquémica ocurre en dos etapas :

ISQUEMIA Reducción aguda de la circulación .

REPERFUSIÓNReacciones inflamatorias

Apoptosis neuronalInhibición de síntesis proteica

Diagnosticar U.S. la IHI en la primera fase permitirá implementar terapias que disminuyan el daño.

Tomografía ComputadaAlta dosis de radiación Rápida disponibilidad

Limitado a Gran Hemorragia que desplaza la línea media por US Fracturas craneales Traumatismos ,Tumores (Neuroradiology,2010 52:555-566)

La sustancia blanca NO mielinizada es hipodensa en relación a la sustancia blanca madura y la sustancia gris.

“The Reversal sign “ (AJR 1989;10:1191)

Inversión de la atenuación normal con aumento de atenuación en tálamos, tronco encefálico y cerebelo.

Lesión cerebral difusa e irreversible por severa anoxia, de grave pronóstico.

Resonancia Magnética Neonatal

Se recomienda en RNT con encefalopatía y /o convulsiones

Ausencia de radiación ionizante Alta sensibilidad y especificidad No invasivo ni tóxico

Identifica y caracteriza precozmente la lesión Establece la cronología del insulto RM DWI es fundamental para diagnosticar isquemia en la fase

aguda y predecir secuelas motoras

Sueño post prandial Fijación de bobina con bolsas y adhesivos Monitorización y control de temperatura Incubadora de Transporte RM compatible con bobinas internas Resonador de 1.5 u .tesla – 3 u.tesla

Mejor definición de imagen en menor tiempo de adquisición Definición anatómica y mejor detección de lesiones en DWI Visibilidad vascular en RMA y RMV Aumento de señal y menor tamaño de voxel en espectroscopía

Secuencias estructurales T1, T2 RM angiografía, venografía.

Secuencias Funcionales Difusión DWI Espectroscopía SRM Perfusión

Difusión DWIEn relación a la velocidad del movimiento aleatorio de las moléculas de H2O.

Ausencia de movimiento Restricción HIPERSEÑAL

Edema en la Difusión

TraumaTumor

IsquemíaTardía

Permeabilidad barrera HEPermeabilidad celularLíquido extracelular

Señal intermedia en

DWI

Isquemia precozTóxicos

IntracelularFalla bomba Na K en la

membrana celular

Señal alta en DWI

Vasogénico

Citotóxico

Espectroscopía S RMDetecta moléculas intracelulares representando la información

en un gráfico espectral

Colina (Cho) proliferación celular, está elevada en RNT (sustancia blanca no mielinizada)

N-Acetil Aspartato (NAA) neuronas y precursores oligodendrogliales

Creatina-fosfocreatina (CR) energía , metabolismo celular

Lactato (LAC) metabolismo anaeróbico

Disminución NAA/CHO Pobre resultado en neurodesarrollo

Elevación LA / NAA

Perfusión RMASL Arterial spin labeling RM Permite visualizar la perfusión en territorios arteriales

individuales y brinda información hemodinámica Utiliza sangre magnetizada como contraste endógeno

Diffusion tensor imaging DTIPermite la cuantificación y visualización de fibras de materia blanca en vivo y su distribución espacial en 3D. Caracterizando su arquitectura.La direccionalidad es codificada en mapas de color (rojo-verde-azul)

TRACTOGRAFÍA EN 3D

La asimetría en fibras de la cápsula interna puede demostrarse ya en el período neonatal

Susceptibility Weighted Imaging SWI RMDetecta el hierro tisular Trombosis de senos venosos Infartos hemorrágicos y Congestión venosa colateral

RM en la injuria hipóxica Isquémica severa en RNT

“Patrón Central”Núcleos grises profundos : Putamen, tálamo ventrolateral, Corteza perirolándica, Vermix cerebeloso, Hipocampo, Cápsula interna.

T1 T2 Alteración de la intensidad (48 hs hasta 7mo día)DWI Restricción ( 24HS hasta 7-10 días)MR Espectroscopía elevación del lactato/N-acetil aspartato

Pronóstico : severo se asocia a parálisis cerebral disquinética

Axial T2

Axial DWIEspectroscopía

RNT 4 días de vidaAspiración L A Meconial

DWI

T 1

RNT Ruptura uterina

RM en la injuria hipóxica Isquémica moderadaen RNT

Patrón “Whatershed”Sustancia blanca subcortical periféricaCentro semiovalTerritorios límites entre Arterias Cerebral A-M-P

T1 T2 Alteración de la intensidad ,”missing cortex sign”(48 hs hasta 7mo día)

DWI Restricción ( 24HS hasta 7-10 días)

Pronóstico : Asociada a trastornos cognitivos verbales y Visoespacial y Epilepsia parieto occipital

T1 T2

DWI

RNT 1 día de vidaHipotensión

RNT Cardiopatía Congénita3 días de vida

DWI

“White brain” en RNT

Severo compromiso de sustancia blanca subcortical y corteza con relativa preservación de sustancia gris central

DWI “brilla” en contraste con el cerebelo

Asfixia severa, pronóstico fatal

Relacionado con Mutación Alelo 677C>T asociado a déficit de folatos (Clin Genet,2005 67:69–80 )

US

RM

Escala de gravedad en RMBG and thalamus0 1 2 3 4

Watershed areas0 1 2

3 4 5 Myelination in PLIC0 1 2

Normal Abnormal signal in thalamus Abnormal signal in thalamus and lentiform nucleus Abnormal signal thalamus, lentiform nucleus, and perirolandic cortex More-extensive involvement

Normal Single focal infarction Abnormal signal in anterior or posterior watershed white matter Abnormal signal anterior or posterior watershed cortex and whitematter Abnormal signal in both anterior and posterior watershed zones More-extensive cortical involvement

Myelination present Myelination present but impaired Myelination absent

Van Rooij LG , et al. Effect of treatment of subclinical neonatal seizures detected with EEG: randomized, controlled trial . Pediatrics 2010 ; 125 ( 2 ):e358 – e366 .

Hipoglucemia

El daño cerebral perinatal por hipoglucemia , es responsable de la mitad de las epilepsias sintomáticas en los primeros tres años de vida (I.ped.feb2009)

5 años

Síndrome de LeighEncefalomiopatía subaguda necrotizante

Afectación de Putamen, Tálamosy Tronco encefálico.

Aumento de lactato.

Sustancia gris profunda, tronco cerebral y cerebelo

Kernicterus

Lesión neuronal selectiva pálido - subtalámica

Hiperglicinemia no cetósica

Injuria cerebral neonatal

EvaluaciónHistoria

Patrón de lesión

Global Focal

Lesión isquémica hipóxica

Stroke perinatal

Recién nacidos a término

1. Patrón central + TH, CPR, VCS2. Patrón de infarto “ Watershed” 3. Patrón cerebral difuso

Arterial Venoso

1. Solitario2. Multifocal

1. Superficial2. Profundo

Pediatr Radiol (2012) 42:606-619

Las neuroimágenes juegan un importante rol diagnóstico y pronóstico y pueden predecir el resultado motor

EL reconocimiento de las anomalías Ultrasonográficas es complementario de la RM en la evaluación de RN con EN, particularmente en estadios tempranos de la enfermedad.

En la fase aguda, RM DWI es más sensible que las secuencias convencionales T1 y T2 (AJNR 2006;27(3):533

RM DWI es fundamental para diagnosticar isquemia en la fase aguda y como predictor de secuelas motoras

La RM precoz pareciera predecir las lesiones cerebrales posteriores en RNT con Isquemia (Arch Dis Child Fetal Neonatal 2011)

Conclusiones

La RM tardía tiene una sensibilidad del 97% , pero baja especificidad

La relación Lac/N-AA medida en sustancia gris profunda es el biomarcador más preciso en el período neonatal para predecir el neurodesarrollo (Pediatrics 2010;125;e382)

La combinación de ambos, LAC/ N-AA y DWI. ,en ganglios basales analizados dentro de la primer semana de vida muestran mejor correlación pronóstica que la RM convencional(Radiology 2012;262:3)

La posibilidad de realizar DTI, ASL , en un futuro, podría valorar cuantitativamente la lesión y predecir el grado de plasticidad

Muchas gracias!!rabuttiero@hotmail.com

Dres. I. Delgado Silva; A. Sanchez Montañez (Neuroimágenes pediátricas) Hospital Vall D ‘Hebrón-Barcelona-

Stroke Perinatal

Interrupción del flujo secundaria a obstrucción o lesión de una arteria o vena cerebral desde las 20 sem. de

edad gestacional hasta los 28 días post natales. (IPSS), comprobado por Neuroimagen o Neuropatología.

STROKE arterial isquémico RNT (1/4000 nv)A. C. media Izq : Principal, Corticales, LenticuloestriadasA.C. anterior

Trombosis de senos venosos (0.6 a12/100 000nv)

o Factores de riesgo Maternos : Primiparidad, Parto instrumental , L A meconial,

Corioamnionitis, Rciu, Pre eclampsia, Coagulopatía.

Fetales: bajo Apgar, Hipoglucemia, Policitemia, Sepsis,Cardiopatía congénita, Deshidratación.

Puede ser asintomático

Convulsiones después de las 12 hs. ( lateralizadas) , Apneas, Asimetría del tono , Hiper-hipotonía.

Hallazgos Clínicos alejados“Stroke perinatal probable”

Déficit motor Hemiplejía - disbasia Epilepsia Trastornos del lenguaje , visión y/o conducta

Ultrasonografía es la primera imagen diagnóstica.Puede ser Normal al comienzo. Sensibilidad del 68 % en los 3 días post evento, 87% días 4-10.

U.S. en el Stroke Isquémico Arterial Perinatal

Aumento de la ecogenicidad con “demarcación”en el territorio arterial

Efecto de masa compresión extrínseca del VL Desviación de la línea media

RM en el Stroke Isquémico Arterial Perinatal

Resonancia Magnética : T1WI,T2WI,DWI

T2WI ,T1WI Alteración de intensidad en la corteza, materia blanca y ganglios basalesPérdida de la diferenciación córtico- subcortical

DWI es fundamental para diagnosticar isquemia en la fase aguda (2-7 día) y como predictor de secuelas motoras

La restricción a la DWI entracto corticoespinal Degeneración

cápsula interna pre P E U Cpedúnculos cerebrales Walleriana

ANGIO RM es útil para determinar la oclusión vascular

RNT de 5 días de vida

ASLDWI

Trombosis de senos venosos Superficiales : Injuria mecánica durante el nacimiento.

Profundos : Hipercoagulabilidad, Sepsis, Deshidratación.

RNT sin historia de asfixia con convulsiones y/o letargia !!!

Pronóstico: 25 -73 % coeficiente intelectual subnormalEpilepsia 15-40%Déficit visual

Infarto talámico

hemorragiaintra

ventricularT.V.S.

Ultrasonografía

Trombosis seno sagital superior Hemorragia talámica unilateral

RM Trombosis + edema y hemorragia DWI edema citotóxico + vasogénico VENOGRAFíA RM

RNT de 5 de vida, convulsiones

U SR M

Injuria cerebral neonatal

EvaluaciónHistoria

Patrón de lesión

Global Focal

Lesión isquémica hipóxica

Stroke perinatal

Recién nacidos a término

1. Patrón central + TH,CPR2. Patrón de infarto “ Watershed” 3. Patrón cerebral difuso

Arterial Venoso

1. Solitario2. Multifocal

1. Superficial2. Profundo

Muchas gracias!!Dres. I.Delgado SilvaA. Sanchez MontañesB. Neuroimágenes pediátricas Hospital

Vall D ‘Hebrón Barcelona

Muchas gracias!!