Neurosifilis caso

KAREN PADILLA ESPINOSAESTUDIANTE DE POSGRADO DE PRIMER AÑO

NEUROLOGIA CLINICA UNIVERSIDAD DEL SINÚ SECCIONAL CARTAGENA

2014

PRESENTACIÓN DE CASOI. DATOS PERSONALES

Nombre: JAREdad: 65 años.Genero: femenino.Etnia: mestizo.Ocupación: ninguna.Estado civil: viuda.Natural, residente y procedente:

Magangué, Bolívar.

PRESENTACIÓN DE CASOI. DATOS PERSONALES

Escolaridad: primaria completa.Acompañante: hija.Fecha de ingreso: 03/02/2014. Fecha de egreso: 19/02/2014.

II. FUENTE DE INFORMACIÓN : Acompañante.

CONFIABILIDAD: regular.

PRESENTACIÓN DE CASO III. MOTIVO DE CONSULTA: Remitida de la consulta externa para estudio

y tratamiento de sífilis.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de más de 2

años de evolución consistente en trastorno de la memoria, atención y de conducta que se ha exacerbado en la última semana; aumentando la desorientación y agresividad. Es remitida de la consulta externa con reporte de VDRL y FTA-ABS positivos, para tratamiento antibiótico intrainstitucional.

PRESENTACIÓN DE CASOV. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos: hipertensión arterial.

Transmisibles: desconocido.

Farmacológicos: losartan tableta 50 mg cada 12 horas. Niega consumo de otros medicamentos.

Hospitalizaciones: niega.

PRESENTACIÓN DE CASOV. ANTECEDENTES PERSONALES:

Quirúrgicos: niega.

Alérgicos: niega alergia a medicamentos u otras sustancias.

Traumáticos: niega antecedente de traumatismos.

Transfusionales: niega.

PSICOSOCIALES:

Hábitos tóxicos. Niega: tabaquismo, consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas.

Medio ambiente: habita en una casa de material con 3 habitaciones, piso de baldosa; cuenta con servicios públicos. No tiene mascotas.

PRESENTACIÓN DE CASO

PRESENTACIÓN DE CASOVI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre con hipertensión arterial.

VII. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Niega: fiebre, niega episodios de pérdida de conciencia, niega síntomas urinarios, niega sangrados u otros síntomas.

EXAMEN FÍSICO

Apariencia general: Edad cronológica concordante con edad aparente. Facies depresiva.

Cabeza: Normocéfala, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, no hay secreciones óticas o nasales, mucosa oral rosada, húmeda, orofaringe sin lesiones asociadas, dentadura incompleta, en regular estado, sin prótesis.

EXAMEN FÍSICOCuello: Móvil, flexible, sin adenopatías, sin

ingurgitación yugular, ni soplos carotideos. No hay rigidez de nuca. No hay aumento del volumen en glándula tiroidea.

Tórax: Incursión conservada y simétrica, sin tirajes costales, punto de máximo impulso cardíaco en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular universal de adecuada intensidad, sin ruidos adventicios.

EXAMEN FÍSICOAbdomen: sin distensión, peristalsis presente

(2/1min), sin soplos, blando, depresible, sin masas ni megalias, sin dolor a la palpación profunda, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades: eutróficas, sin edemas, con pulsos periféricos simétricos, de adecuada intensidad y amplitud, sin deformidades en miembros superiores ni inferiores. Llenado capilar distal menor de 2 segundos.

Piel y anexos: piel de textura delgada y cabello de buena implantación. No hay manifestaciones hemorrágicas ni ictericia. No hay lesiones mucocutáneas.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

1.) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

• Estado de conciencia: Paciente alerta, consciente, Glasgow 15/15.

• Orientación: Desorientada halopsíquicamente y orientada autopsíquicamente.

• Afecto: plano, poco reactiva a estímulos externos.

• Lenguaje: no nomina. Dificultad para evaluar.


Juicio, raciocinio, memoria, cálculo y abstracción: no colabora para su evaluación.

2) Marcha: No hay alteraciones para la marcha, no hay aumento de la base de sustentación ni otras alteraciones.


3) Pares craneales:

I. Olfatorio: paciente no colabora para su evaluación.

II.Óptico: Fondo de ojo normal bilateral. No hay alteración para el reconocimiento de colores.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN NEUROLÓGICO

OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV), ABDUCENS (VI): pupilas simétricas, 3 mm, reactivas a la luz de forma directa y consensual. No se evidencia ptosis palpebral. Parálisis VI par derecho.

V. TRIGÉMINO: reflejo corneal y maseterino presentes. Adecuada sensibilidad a nivel del rostro, no hay alteraciones a la palpación de músculos temporales y maseterinos ni con los movimientos de masticación.


VII. FACIAL: movimientos de la mímica facial conservados, no hay asimetrías ni tics ni movimientos anormales en cara. No hay alteración para la percepción del gusto en 2/3 anteriores de la lengua.

VIII. VESTIBULOCOCLEAR: el paciente percibe sonidos a voz hablada y susurrada. no se realizó prueba de Rinné, Weber ni Schwabach.

IX. GLOSOFARINGEO (IX) Y VAGO (X): presenta adecuada calidad y articulación de la voz, reflejo nauseoso conservado, úvula centrada, no hay desviaciones en velo del paladar. Gusto en tercio posterior de la lengua conservado. Deglución sin alteraciones.


XI. ACCESORIO: sin alteraciones en los movimientos de hombros, contra resistencia.

XII. HIPOGLOSO: lengua simétrica, movilidad conservada.

4.) SISTEMA MOTOR

Presenta buen tono y trofismo muscular, fuerza 5/5 en miembros superiores e inferiores, no se aprecia movimientos anormales en extremidades.


5.) COORDINACION - PRUEBAS CEREBELOSAS: Prueba de Romberg simple y sensibilizada negativas. Prueba dedo –dedo, prueba índice – nariz, prueba talón – rodilla y diadococinesia sin alteraciones.

6.) SENSIBILIDAD PRIMARIA: tacto, temperatura, vibración y evaluación de percepción de dolor superficial conservado de forma generalizada. Valoración de posición articular conservada en las 4 extremidades.


• CORTICAL: estereognosis, grafestesia, localización de puntos y discriminación de dos puntos, conservados.

7.) REFLEJOS:Maseterino: ++Biceps: izquierdo ++ derecho ++Triceps: izquierdo ++ derecho ++Estiloradial: izquierdo ++ derecho ++Rotuliano: izquierdo ++ derecho ++Aquiliano: izquierdo ++ derecho ++Cutaneoabdominal: ++Babinski: -Hoffman: -


• MEDULA ESPINAL: a la inspección en región dorsal se aprecia columna centrada, móvil, sin deformidades, no hay dolor a la palpación ni percusión de apófisis espinosas. signos de Kerning, Brudzinsky, Lasegue negativo.

• NIVEL SENSITIVO – DERMATOMAS: no hay zonas de hipoestesias, parestesias, anestesia o disestesia.

ANÁLISIS Paciente con cuadro crónico agudizado dado

por desorientación halopsíquica, episodios de agresividad y poca respuesta a estímulos externos. Deterioro cognitivo en estudio de extensión para orientación etiológica, probablemente secundaria a neurosífilis, por lo cual es remitida desde la consulta externa para estudios complementarios y tratamiento.

Se explica a familiares.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Neurosífilis.

2. Deterioro cognitivo secundario:a) Sífilis.b) Demencia vascular.

3. Mononeuropatía VI par craneal.

PARACLÍNICOS LEUCOCITOS 7250 mm3

NEUTROFILOS 70.5 %LINFOCITOS 22 % EOSINOFILOS 1.2 %PLAQUETAS 354000HEMOGLOBINA 13 g/dLHEMATOCRITO 40.3 %CREATININA 1.2 mg/dlBUN 20 mg/dL

PARACLÍNICOS SODIO 143 mmol/L

POTASIO 4.1 mmol/LCLORO 102 mmol/LTSH 2.0T4 L 0.87VDRL REACTIVO 1/2 DIL.VIH NO REACTIVOCONFIRMATORIO VDRL - FTA ABS

POSITIVO

CULTIVO DE LCR NEGATIVO A LAS 72 HORAS

PARACLÍNICOS

14/02/14

LCR COLOR : cristal rocaASPECTO TURBIOXANTOCROMIA AUSENTEGRAM NO SE OBSERVA ESTRUCTURA BACTERIANASKOH NEGATIVOTINTA CHINA NEGATIVOG. BLANCOS 0 XMM3PROTEINORRAQUIA 45 MG/LGLUCORRAQUIA 53 MG/DL.FTA ABS EN LCR = POSITIVO

ORDENES MÉDICAS16/11/20131. Hospitalizar.

2. Dieta hiposódica.

3. Tapón venoso.

4. Penicilina G cristalina 4 mill. UI, IV cada 4 horas por 14 días.

5. Losartan tableta 50 mg VO cada 12 horas.

6. Omeprazol cap. 20 mg VO cada 24 horas.

7. ASA tab. 100 mg VO cada 24 horas.

8. Lorazepam tab 5 mg VO cada noche.

9. Control de signos vitales y avisar cambios.

VALORACIÓN POR INFECTOLOGÍA

04/02/2014

Paciente con cuadro sugestivo de demencia desde hace 2 años, investigada, pero sin conclusión tiene VDRL Y FTA ABS positivo en sangre. Debe recibir tratamiento con penicilina cristalina 4 millones cada 4 horas x 14 días incluso si resulta VDRL negativo en LCR.

VALORACIÓN POR NEUROPSICOLOGÍA

18/02/2014 PRUEBAS APLICADAS

PRUEBAS COGNITIVAS: Déficit moderado. ANALISIS FUNCIONAL: ATENCION –MEMORIA -

PRAXIAS –GNOSIAS -FUNCIONES EJECUTIVAS –LENGUAJE.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: déficit cognitivo global moderado. Compromiso cognitivo compatible con cuadro de demencia no especificada.

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES: Control por

neurología. Seguimiento por psiquiatría. Control en seis meses.

EVOLUCIÓN19/02/2014 Paciente femenina de 65 años de edad con impresión

diagnóstica:1. Deterioro cognitivo mixto.2. NeurosÍfilis tratada.

S: no otros síntomasO: TA 120/80 MMHG, FC: 89 LPM, FR: 22 RPM, T° 37 °CNormocefala, pupilas reactivas a la luz. isocoricas, con inyeccion conjuntival. cuello movil sin masas ni adenopatias.torax simetrico, expansible, rscsrs no soplos. pulmones con murmullo vesicular universal, sin agregados. abdomen blando no doloroso, sin signos de irritacion peritoneal. no masas no megalias. gu: normoconfigurados, ext: llenado capilar normal. no edemaSNC: glasgow 15/15, desorientada en tiempo, espacio, orientada en persona. apraxia ideomotora, no nomina, no repite, comprende, pupilas reactivas a la luz, paralisis vi par derecho. marcha adecuadamente, fuerza 5/5 rmt ++/++++ no signos meningeos ni cerebelosos.

EVOLUCIÓN19/02/2014

ANÁLISIS Y PLAN:

Se trata de paciente con clínica de deterioro cognitivo en quien se encuentran datos paraclínicos sugestivos de neurosífilis, se realiza manejo con penicilina cristalina por 14 días. No se encuentra respuesta o cambios en la parte conductual de la paciente a pesar del tratamiento instaurado, por lo cual se considera patología mixta de deterioro neurocognitivo, completa esquema de manejo antibiótico. se decide dar salida con cita de control por neurología e infectología.se explica a paciente y a familiares la conducta. entienden y acepta.

Neurosifilis caso

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