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TRABAJOSORIGINALES

RESUMENLa mainutrición en la población hospitalizada se asocia conaumento de la mortalidad, complicaciones médicas, prolonga-ción de la hospitalización y mayores costos. El objetivo de¡ pre-sente estudio fue conocer la prevalencia de mainutrición aguday crónica en la población hospitalizada e identificar factoresasociados. El estudio fue un corte transversal, que incluyo atodos los pacientes internados en las salas de cuidados inter-medios y moderados durante la semana del 12 al 19 de mayodel 2003. El diagnostico nutricional se basó en métodosantropométricos, aplicando la clasificación de Waterloo modifi-cada. La evaluación incluyó una encuesta administrada por elmismo médico que realizó la antropometría con datos de filia-ción y procedencia y con información sobre nivel de educacióny actividad laboral de los padres, características de la vivienda,número de habitantes por cuarto, ingresos económicos, bene-ficios de planes sociales y cobertura social. Resultados: Fue-ron evaluados 198 pacientes con una edad media de 5,2 años±5, El 42,5% de los pacientes con compromiso nutridonal: 19%mainutridos emaciados, 7,9% acortados y emaciados, 15,6%acortados y sobrepeso u obesidad el 11,7% de la población.De los niños con deficit de peso/talla (total 26,9%), el 12,3%presentó un deficit leve, el 11,2% moderado y el 3,4% grave. 1De acuerdo al nivel de ingreso las familias se clasificaron comoindigentes (ingreso menor de 330 $ pesos): 43%; pobres (ingresomenor de 724) 37%; y con necesidades básicas satisfechas20%. No se encontró asociación con variables sociales. Lasvariables biológicas que se asociaron con mayor frecuencia demainutrición fueron la edad (p=0,04), la condición de cronicidad(p<0,01), y la duración de la internación mayor de 25 días(p=0,04). En el subgrupo de pacientes evaluados con menos de5 días de internados con patologías agudas la frecuencia demalnutridos emaciados fue de 12,6%, de acortados 18,2, nor-males 60,6%, sobrepeso: 9%. Conclusión: los resultados mues-tran alta frecuncia de compomiso del estado nutricional en lapoblación de niños internados, incluyendo los niños de recien-te hospitalización, lo que enfatiza la importancia de incorpararde manera normatizada la evaluación nutricional a la atenciónmédica del niño.

Palabras Clave: estado nutricional, mainutrición, hospitaliza-ción, antropometría.

Medicina Infantil 2004; XI: 185 - 190.

ABSTRACTMainutritían in hospítalized children ís associated with in-creased mortality, medical complications, long lasting hospi-talizations and higher costs. The objectíve of this study wasto settle the prevalence of acute and chroníc mainutrition inhospitalized children and ídentify associated teatures. Thistransversal study included all patíents hospitalized in units ofintermediate care during one week (from May 12 to 19, 2003).Nutritional assessment was based on a modified Waterlooclassification. The tollowing data were concomítantty obtaíned:address, parents educational level and laboral activity, lodg-ing teatures, number of persons by room, income, health careinsurance. Resuits: 198 patients with a median age of 5.2 years±5 were evaluated. Forty two percent of patients showedsome nutritional deficit: 19% wasting, 7.9% wasting and stunt-ing, 15.6% stunting and overweight and obesity 11. 7%. Ofchildren with low weíght (total 26.9016), 12.3% presented amild deficit, 11.2% moderate and 3.4% severe. According tofamily income 43% of patients were classitied as indigents (in-come below 330 $ pesos), 37% as poor (income less than724$) and 20% with satisfied basic needs. No significant dif-ferences were found among socio-economic variables. Vari-ables most1y assocíated with ma1nutrition were age (p=0.04),long-term disease íp<0.01), and long-term (>25 days)hospítalization (p=0.04). The subset of patients with less than5 days of hospitalization for acute diseases the incidence ofma1nutrition with low weight was 12.6%, short height 18.2,normal 60.6%, and overweight 9%. Conclusions: our resultsshow the high íncidence of malnutrítion in hospitalized chil-dren, including recently admitted patients. These results high-light the importance of systematic nutrítional assessment inhealth care of children.

Key words: rlutritional status, mainutrition, hospitalization, andanthropometrics.

Medicina Infantil 2004; XI: 185 - 190.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALEN UNA POBLACION DE NIÑOS INTERNADOSEN EL HOSPITAL GARRAHAN

Dres. C. S. Mazza, H. Eiroa, B. Ozuna, P. Evangelista, N. Escobal, M. B. Araujo, L. Bay,N. Buschenbaum, C. Caminitti, G. Kivelevitch, G. Krochik, M. Prieto, C. Saure, M. M. Uchima

Servicio de Nutrición. Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanRecibido: 111/08/04- Aceptado: 01/09/04Correspondencia: Carmen S. MazzaCombate de los Pozos 1881, (1245) Buenos Aires

INTRODUCCION La malnutrición en la población hospitalizada es

una condición que se asocia con aumento de lamortalidad1, 2, mayor frecuencia de complicaciones

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médicas, particularmente infecciones, prolongaciónde la hospitalización3, mayores costos por las com-plicaciones y a los mayores costos4 que demandala rehabilitación del paciente.

Sín embargo a pesar de ser reconocido que lasalteraciones nutricionales condicionan un aumentoen el riesgo para la mayoría de las patologías, haypocos estudios en relación al estado nutricional delpaciente internado y son pocos los hospitales quehan instalado como rutina la evaluación nutricionaly los programas de vigilancia del estado nutricio-nal como una medida de la calidad de atención.

Las causas de la desnutrición en el pacientehospitalizado son variadas y confluyentes, pero in-dudablemente los niños desnutridos o con riesgonutricional, tienen un riesgo mayor de presentarenfermedades que condicionan internación y a suvez los niños con patología son más vulnerables adeteriorar su estado nutricional especialmente encondiciones socioeconónicas adversas.

La Argentina sufrió a fines del año 2001 una desus crisis socio-políticas más serias con fuerte im-pacto en la economía, especialmente en los sec-tores de más bajos recursos. Si bien no hubo enese momento datos oficiales de la repercusión enel estado nutricional de la población infantil ( la in-formación fue posterior), información indirecta

hacía suponer un aumento en las tasas de des-nutrición en la población pediátrica.

Las autoridades del hospital en conjunto con elservicio de nutrición y el servicio social, elaboraronuna serie de estrategias para enfrentar este posi-ble incremento, entre ellas la preparación de unaGuía para la atención del niño desnutrido grave enla internación5, y realizar un relevamiento del esta-do nutricional de los niños internados en el Hospi-tal.

El presente trabajo muestra los resultados delestado nutricional de la población infantil interna-da en salas de cuidados intermedios y moderados,en un estudio de corte transversal realizado con elobjetivo de conocer la prevalencia de malnutriciónaguda y crónica en la población hospitalizada y deidentificar factores asociados con la situación nu-tricional.

MATERIAL Y METODOSLa evaluación comprendió a todos los niños

mayores de 1 mes, internados en las salas de cui-dados intermedios y mínimos durante la semanacomprendida entre el 12-19 de mayo de 2003. Seexcluyeron niños deshidratados, o cuyas condicio-nes clínicas impidieran la determinación del pesoy la talla.

El diagnóstico fué tomado de la historia clínica.La presencia de edemas se consignó como partedel examen clínico nutricional.

La evaluación antropométrica comprendió:

peso, talla, espesor del pliegue tricipital, perímetrobraquial. Todas las determinaciones estuvieron acargo exclusivo de los médicos residentes y deplanta del Servicio de Nutrición para minimizar elerror intra operador. Las determinaciones fueronrealizadas de acuerdo a la normativa para la eva-luación del crecimiento y desarrollo de la SociedadArgentina de Pediatría6.

En los pacientes prematuros el percentilo sedeterminó de acuerdo a la edad corregida al mo-mento de la evaluación.

Con estas determinaciones se utilizaron los si-guientes indicadores para el diagnostico del esta-do nutricional:

Score z talla/edad, Score z peso/edad en losmenores de un año, porcentaje de adecuación pesopara talla en los mayores de un año, score z ypercentilo de los perímetros braquial y plieguescutáneos

Se utilizaron como parámetros de referencias lastablas para niños argentinos6.

Diagnostico nutricionalSe clasificó de acuerdo a los criterios de

Waterloo modificados7:• Normal: Se consideró normal a todo niño con

Z talla edad superior a los – 2 DS y cuyo pesopara edad tuviera un valor entre los - 2DS a + 2DS de la mediana de referencia. En los mayo-res de 1 año se considero normal el niño contalla edad superior a – 2 DS y adecuación depeso para talla = o superior al 85% de acuerdoa los patrones de referencia según edad y sexo.

• Desnutrición aguda o Emaciado: Z talla edadsuperior a – 2 DS normal y adecuación de pesopara talla inferior al 85% . Leve: 84% a 80,Moderada : 79% a 70%, Grave 70%

• Acortado: Z talla edad inferior - 2DS de la me-diana de referencia para edad . con Z peso /edad normal en los menores de un año y ade-cuación peso talla normal en los mayores de unaño.

• Emaciado y acortado: Z talla menor a -2DS conadecuación peso talla = o inferior al 85% .

• Sobrepeso: Peso edad >2 DS o relación pesopara talla mayor al 110%.

La evaluación incluyó una encuesta administradapor el mismo médico que realizó la antropome-tría con datos de filiación y procedencia y coninformación sobre nivel de educación y activi-dad laboral de los padres, características de lavivienda, número de habitantes por cuarto, in-gresos económicos, beneficios de planes socia-les y cobertura social.Los diagnósticos de ingreso fueron reclasifica-

dos en patologías agudas, crónicas, y crónicosreagudizadas con el objeto de analizar asociacio-nes con los indicadores antropométricos.

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Análisis estadísticoTodos los datos se analizaron en una base de

datos diseñada en el programa Epi info. 6. y Nutri1,3.

Para las diferencias entre variables categóricasse utilizo test de Student mientras que las variablesno categóricas fueron analizadas con Chi cuadra-do. Para el análisis de más de 2 grupos de varia-bles simétricas se usó el test de Anova. Se consi-dero significativa una diferencia con valor de p = omenor a 0.05.

RESULTADOSFueron evaluados 198 pacientes con una edad

media de 5,2 años ± 5,1 siendo la mediana de 2,29años, rango de 1 mes a 19 años y la distribución porsexo de 52, 5% mujeres y 47, 5% varones.

El lugar de procedencia fue la Provincia de BsAs en el 55,2%, Ciudad de Bs As en el 10.9% y33,9% el resto del país.

El promedio de días de internación al momentode la evaluación fue 22,4 días con 55,1% de lospacientes con 10 días o menos, un 19,7% entre 10y 20 días, 18,6% entre 21 y 60 y 6,7% más de 60.

Según las características de las patologías el35,1% fueron patologías agudas, crónicas 19.6%y crónicas agudizadas 45,2%. (Tabla 1)

Según la clasificación del Instiuto Nacional deEstadísticas y Censos (INDEC)8 de acuerdo al nivelde ingreso las familias se clasificaron como indigen-tes (ingreso menor de 330 $ pesos): 43%; pobres(ingreso menor de 724$) 37%; y con necesidadesbásicas satisfechas 20%. (Figura 1)

Información de la encuesta socialLos resultados de la encuesta sociodemográfica

arrojaron que el 11,8% de los padres y el 18,4%de las madres estaban desocupados, mientras quede acuerdo a la fuente de ingreso familiar el 65%de las familias manifestó obtener su ingreso a tra-vés del sueldo, un 12,9% de subsidios y el 15,5%a través de ambos. (Tabla 2)

Se debe destacar que un 17% de las familiasencuestadas tenía un ingreso igual o inferior a 150$por mes.

En relación a la cobertura social el 67,6% de lapoblación no estaba cubierta y de los que sí loestaban, el 77% lo era por obra social y 5,2% porprepago y en el resto no especificaron el tipo.

Características de la vivienda familiar: En el 61,4% la vivienda fue de material; material de deshe-cho: 29,2%, madera: 5,8% y chapa: 2,9%. refirien-do poseer agua potable el 73% de los casos. Elpromedio de convivientes en la población fué 5.85personas ±2. 52 y el número de habitaciones porfamilia y vivienda 2.93 ±1. 23.

En la Tabla 3 se muestra el nivel educacional de

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los padres agrupados en analfabetos, 1ª incomple-ta, completa, 2ª incompleta y completa, terciariaincompleta y completa.

De acuerdo a la antropometría la frecuencia deniños con parámetros normales fue 45,8%. El42,5% de los pacientes tuvieron alguna forma decompromiso nutricional: 19% mainutridos emacia-dos, 7,9% acortados y emaciados, 15,6% acorta-dos, mientras que presentaron sobrepeso u obesi-dad el 11,7% de la población. De los niños condeficit de peso/talla (total 26,9%), el 12,3% presen-tó un deficit leve, el 11,2% moderado y el 3,4%grave.

Coincidente con la frecuencia de alteracionesnutricionales, el perímetro braquial de¡ 46% de losniños y el pliegue tricipital de¡ 52% estaban pordebajo de¡ percentilo 10 de¡ valor de referencia.según sexo y edad.

En el análisis bivariado no se encontró asocia-ción entre los indicadores antropométricos y varia-bles socioeconónicas.

En relación a las variables biológicas se obser-vó mayor concentración de pacientes acortados enlas edades inferiores a 3 años (p =0,04), mientrasen el grupo mayor de 12 años se encontró el por-centaje más alto de pacientes emaciados (p< 0.04).

La frecuencia de desnutrición en los diferentesgrupos etareos se muestra en la Tabla 4.

TABLA 3

Nivel Alcanzado Materna% Paterna%

Analfabeto 2, 3 2, 5

1ª incompleta 17, 7 15

1ª completa 32 40

2ª incompleta 24, 7 17, 5

2ª completa 14, 9 19, 4

3ª incompleta 2, 9 3, 1

3ª completa 5, 7 2, 5

Diagnóstico nutricional antropométricoLa población estudiada presentó valores medios

de score Z de peso/ edad de -0, 88±1,6 y de talla/edad -0, 80 ± 1,63 ambos inferiores a lo normal.

Los graficos 1 y 2 muestran la desviación a laizquierda de las curvas de distribución del score zpeso/edad y talla/edad.

Al considerar la condición de cronicidad de lapatología y el tipo de alteración nutricional: entrelos pacientes con patologías crónicas se encontróla mayor frecuencia de niños con alteración de latalla (acortados) 30,3% y mainutridos emaciados:27,3%, mientras que entre los niños con condicio-nes agudas la frecuencia observada fue 13,6% y11,9% respectivamente (p=0.01) Figura 4.

Al analizar los pacientes agrupados en funciónde los días de internación al momento de la eva-luación se observa un aumento en el porcentaje demainutridos emaciados significativo a partir de los35 días de internación (p=0.04) Figura 5.

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En los niños evaluados dentro de los 5 días deinternación y con patología aguda (n:66), en los quese supone no hay impacto de la internación ni dela enfermedad previa sobre el estado nutricional, lafrecuencia de mainutridos emaciados fue de 12,6%vs 26,9 en el grupo total, (p < 0,01) acortados18,2% vs 15,6%, normales 60,6% vs 45,8% ysobrepeso: 9%.vs 11,7%.

DISCUSIONA pesar de que la prevalencia de mainutrición

en los niños hospitalizados es difícil de cuantificar,los escasos estudios publicados señalan que has-ta el 50% de los pacientes internados muestranalgún grado de compromiso de su estado nutricio-nal9,10. En el presente trabajo se detectó que el42,5% estaban mainutridos, correspondiendo el19% a desnutrción aguda y el 23,5% acortados.

Con el mismo valor de corte que el utilizado ennuestro estudio: adecuación de¡ peso para paratalla < de 85% para emaciación, Semet-Gaudelusy colab1l encuentran una frecuencia de 26% en unapoblación de edad similar, internada en un hospi-tal de alta complejidad en Francia. En nuestro paísla información sobre desnutrición hospitalaria pu-blicado por la Dra. Fraqueffl de 198512 documentóuna frecuencia de mainutrición al ingreso de 11 %pero con un valor de corte menos sensible (80%de adecuación peso / talla), mientras que el estu-dio de Duran (2001)13 con datos de la evaluaciónal ingreso hospitalario documentó que el 9% depacientes presentaba deficit de de peso /talla me-nor de 2 DE (comparable a 80% de adecuación).

Datos oficiales del Ministerio de Salud de¡ es-tudio realizado entre 1993 y 1996 en poblaciónambulatoria, que no se modificaron en relación ala evaluación realizada en el 2002 y 2003, dan ci-fras de¡ 10% de niños acortados y un porcentajede desnutrición aguda de 5,4% en menores de 1año y 2,9% en mayores 14. Si bien estas cifras nosirven de referencia por tratarse de población deCentros de Salud, pueden compararse con los da-tos de nuestra población con patología aguda eva-luada dentro de los primeros 5 días de internación,en los que la cifra de niños acortados fué 18,2% y12,6% respectivamente Ambas condiciones dupli-can los porcentajes de la población ambulatoria yson significativamente más elevados que loesperable en población sana15,16.

Una de las razones que pueden explicar la limita-da información es que no hay acuerdo en relación acuales deben ser los métodos con adecuada sensi-bilidad, que detecten los cambios precozmente, y aúnpersisten las diferencias en los criterios diagnósticosutilizados en población hospitalaria. En parte la faltade consenso de debe a que no hay una definiciónclínica de malnutrición aceptada universalmente.

La evaluación del estado nutricional en su es-pectro mas amplio debiera incluir parámetrosantropométricos, determinaciones bioquímicos,examen clínico cuantificación de ingesta y en algu-nos pacientes paramétros funcionales tales comola medida de la inmunocompetencial1,18. Con esteenfoque la valoración nutricional puede ser costo-sa y dificil de estandarizar en la mayoría de loscentros asistenciales de los países en desarrollo.La clasificación de¡ estado nutricional con métodosantro pornét ricos, si bien diagnostica los niños yacomprometidos, por su fácil implementación es unrápido proceso de screening que facilita la prontaintervención nutricional y que debiera estar norma-tizada en todo paciente internado.

Las características sociales de la población, ni-vel de instrucción, condición laboral e ingresoseconómicos se analizaron en base a la clasificaciónelaborada por el INDEC.

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La situación general corresponde a una pobla-ción de nivel medio bajo y nivel bajo. La uniformi-dad de estas variables con un 80% de la poblacióndentro de las categorías de pobreza e indigencia,es una de las causas para que no hayamos encon-trado asociación entre el estado nutricional y el ni-vel socioeconómico tal como lo muestran la mayo-ría de los trabajos publicados. Otra limitación im-portante es el hecho de que el fue realizado en uncorte transversal incluyendo pacientes cuya estadíapromedio en el hospital al momento de la evalua-ción fue de 22,4 días, lo que implica algún gradode impacto de la internación y de la enfermedad debase sobre el estado nutricional.

Por otra parte en una situación de cambio eco-nómico tan abrupta encontramos dificultades paraseleccionar indicadores socioeconómicos que per-mitieran clasificar adecuadamente a la población.En un estudio posterior de¡ Servicio se observóasociación entre el estado nutricional al ingreso yel nivel socioeconómico utilizando la clasificaciónde Graffar. (datos no publicados).

De las variables biológicas analizadas las queasociaron con mayor frecuencia de mainu triciónfueron la edad: a) acortados en menores de 3 añosy emaciados en mayores de 12 años; b) la condi-ción de patología crónica y c) la duración de la in-ternación mayor de 25 días Estas asociaciones sibien no pueden ser consideradas un factor de ries-go en el sentido estricto, están señalando factoresque intervienen en el proceso de alteración nutri-cional El primer año de vida es considerado unaventana de riesgo para la presentación demainutrición. Si bien no se analizaron las diferen-tes variables intervinientes, si se observo la mayorfrecuencia de niños acortados en este grupo etareo.De interés es la frecuencia de 40%de niños ema-ciados en el grupo de 12 años. En este grupo etariola patología que motiva la internación, en generalenfermedades crónicas, probablemente constituyanun factor relevante que compromete el estado nu-tricional. Además se debe considerar el menor ni-vel de alarma sobre el cuidado nutricional en losniños mayores.

Si bien el estudio no puede analizar el impactode la internación sobre el estado nutricional dadoque no contamos con evaluaciones repetidas en elmismo paciente, el aumento de la frecuencia deniños con mainutrición aguda en la internación pro-longada refleja el efecto de la enfermedad y de lainternación sobre el deterioro nutricional.

Una reciente publicación' estima quo en lasmuertes de niños por diarrea, neumonía, sarampióny malaria, la fracción atribuible a la mainutricióncomprende el 53% de los casos, y lo que es másimportante aún es que el riesgo de muerte no solo

es mas alto en los niños con mainutrición severa omoderada, sino que los niños con un score Z pesoedad entre - 1 DS y - 2 DS duplicaron el riesgo enrelación a la población de referencia. Nuestro es-tudio muestra una alta frecuencia de mainutriciónen la población de niños hospitaliza dos incluyen-do al grupo con menos de 5 días de internación ypatologías agudas. Estos resultados refuerzan lanecesidad de estandarizar la evaluación de¡ esta-do nutricional de¡ paciente como una parte impres-cindible de la atención. La valoración de cortetransversal puede servir de base para un progra-ma de vigilancia que monitoree el estado nutricio-nal de la población asistida, a partir de¡ cual sepuedan detectar cambios en el proceso de aten-ción o en las condiciones ambien tales en la quese desarrollan nuestros niños.

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