Nextlevel Health Certificado de Cobertura de MLTSS · 2 Introducción Este Certificado contiene...

Nextlevel Health Certificado de Cobertura

de MLTSS

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Introduccioacuten

Este Certificado contiene informacioacuten que debe conocer sobre su cobertura individual de NextLevel Health Partners (NextLevel Health) Le sugerimos que lea atentamente este Certificado de cobertura

Los teacuterminos NOSOTROS y NUESTRO en este Contrato se refieren a NextLevel Health Cuando utilizamos el teacutermino USTED o SU estamos hablando del Suscriptor y todos los Dependientes que aceptamos para la cobertura en este Contrato

Este Certificado de cobertura explica coacutemo funciona su plan NextLevel Health Explica los teacuterminos beneficios condiciones exclusiones y limitaciones de su cobertura Tambieacuten incluye informacioacuten sobre los requisitos de elegibilidad la inscripcioacuten de beneficios los procedimientos de reclamacioacuten y las claacuteusulas de cancelacioacuten

Los beneficios descritos en este Certificado de cobertura se interpretan y se administran de acuerdo con las disposiciones y limitaciones que figuran en el presente documento Si existen dudas acerca de la cobertura NextLevel Health basaraacute todas sus decisiones en las disposiciones de este Certificado de cobertura

NextLevel Health se reserva el derecho de modificar los teacuterminos del Contrato de acuerdo con las leyes estatales y federales Cuando esto ocurra recibiraacute una notificacioacuten por escrito de nosotros en la que le informaremos los cambios y la fecha de entrada en vigor de los mismos

Dra Cheryl Whitaker Maestriacutea en Salud Puacuteblica Directora Ejecutiva

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Iacutendice

Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura Paacuteg 4

Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio Paacuteg 5

Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada Paacuteg 6

Seccioacuten cuatro Servicios para miembros Paacuteg 6

Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria Paacuteg 6

Seccioacuten seis Servicios cubiertos Paacuteg 7

Seccioacuten siete Servicios no cubiertos Paacuteg 21

Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones Paacuteg 21

Seccioacuten nueve Definiciones Paacuteg 31

Informacioacuten sobre reclamaciones Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos o las reclamaciones llame a un representante

de servicio al cliente al nuacutemero que figura en su tarjeta de identificacioacuten 833-275-6547

Aseguacuterese de tener su nuacutemero de identificacioacuten listo cuando llame para que podamos

responder sus preguntas sin demoras

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Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura

Inicio de la cobertura Antes de que comience su cobertura el Estado de Illinois (HealthChoice Illinois) debe considerarlo elegible para la cobertura de Medicaid

Al elegir NextLevel Health no se le cobraraacuten los servicios La cobertura comienza cuando recibe la confirmacioacuten de elegibilidad para Medicaid y se lo inscribe en NextLevel Health

iquestQuieacuten es un miembro individual elegible Una persona elegible que se haya inscrito en NextLevel Health de acuerdo con el contrato y que haya sido confirmada por el programa HealthChoice del Estado de Illinois Medicaid es un programa financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal que paga por los servicios meacutedicamente necesarios

Los servicios principales financiados a traveacutes de Medicaid son atencioacuten por parte de meacutedicos hospitalaria y atencioacuten meacutedica a largo plazo La cobertura adicional incluye medicamentos equipo meacutedico y transporte planificacioacuten familiar pruebas de laboratorio radiografiacuteas y otros servicios meacutedicos

Requisitos generales del programa Medicaid Para reunir los requisitos para este programa de beneficios debe 1 Ser residente del Estado de Illinois2 Ser ciudadano o residente legal permanente de EE UU3 Cumplir con los requisitos de ingresos determinados por el programa Medicaid del

Estado de Illinois4 Estar embarazada ser padre o pariente cuidador de nintildeos dependientes menores de 19

antildeos ser ciego tener una discapacidad o un miembro de la familia en su hogar con unadiscapacidad o tener 65 antildeos de edad o maacutes

Confirmaremos con el estado la fecha de vigencia de la cobertura para el Suscriptor y otros miembros elegibles de la familia Si su cobertura ha cambiado o no estaacute seguro de su fecha de vigencia llaacutemenos

Nos reservamos el derecho de verificar la elegibilidad continua de todos los miembros

Cobertura Adiciones de membresiacutea

Si desea agregar a familiares elegibles despueacutes de que hayamos aceptado su solicitud deben solicitar Medicaid y recibir la confirmacioacuten de la inscripcioacuten

Una vez que esa persona ha sido aprobada para Medicaid o para la cobertura debe optar por

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inscribirse en NextLevel Health siguiendo los pasos que se encuentran a continuacioacuten

Requisitos para inscribirse en NextLevel Health bull Vivir en nuestra aacuterea de servicio dentro del Condado de Cookbull Llamar a Servicios de inscripcioacuten de clientes para informarles que desea elegir NextLevel

Health como su plan de salud de Medicaid al 1-877-912-8880 de lunes a viernes de 8 ama 7 pm hora del Centro O los saacutebados de 9 am a 3 pm hora del Centro La llamada esgratuita

bull Si tiene discapacidad auditiva llame por TTY 1-866-565-8576

bull En liacutenea Visite enrollhfsillinoisgov para inscribirse en liacutenea Elija un plan de salud unmeacutedico de atencioacuten primaria (PCP) y revise su informacioacuten Necesitaraacute su nombre fechade nacimiento nuacutemero de identificacioacuten de beneficiario de Medicaid (RIN) y los uacuteltimos 4diacutegitos de su nuacutemero de seguro social

bull Correo postal Complete el formulario de inscripcioacuten que recibioacute por correo Enviacuteelo aServicios de inscripcioacuten de clientes en el sobre provisto La direccioacuten se encuentra acontinuacioacuten

Illinois Client Enrollment Services PO Box 1337

Chicago IL 60690

En la mayoriacutea de los casos la fecha de vigencia de la cobertura para miembros familiares adicionales no seraacute la misma que su fecha de entrada en vigor de la cobertura

Cancelacioacuten de la cobertura El estado determina si usted es elegible para Medicaid de acuerdo con una revisioacuten de sus necesidades y otros factores

Derechos y responsabilidades de los miembros Tiene derecho a

bull Solicitar por escrito una copia de nuestros criterios de revisioacuten cliacutenica utilizados paradeterminar una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios

bull Apelar cualquier determinacioacuten adversa en funcioacuten de una necesidad meacutedicabull Rechazar el tratamiento de cualquier afeccioacuten enfermedad o problema de salud sin poner

en peligro tratamientos futuros

Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio

NextLevel Health reembolsaraacute (seguacuten las tarifas de Medicaid) los servicios de emergencia fuera del aacuterea Cuando el miembro esteacute estabilizado NextLevel Health lo transferiraacute a un centro hospitalario contratado en el aacuterea metropolitana de Chicago Si hay servicios que no estaacuten disponibles en nuestra aacuterea de servicio el plan de salud proporcionariacutea la autorizacioacuten a una

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tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada

Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada

Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada

Seccioacuten cuatro Servicios para miembros

NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos

Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud

Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)

Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid

Seccioacuten seis Servicios cubiertos

Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por

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razones meacutedicas

Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa

Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento

comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual

consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados

anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos

Servicios cubiertos

Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa

Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health

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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios

Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)

Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea

No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS

Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos

No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial

Transporte a los servicios diurnos para adultos

Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos

Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas

Modificaciones ambientales en el hogar

Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente

Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas

Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea

Modificaciones vehiculares

Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente


Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales

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Auxiliar meacutedico en el hogar

Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos



Enfermeriacutea intermitente

Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo

Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria


Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)

Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento




Terapia ocupacional

Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento

Necesita autorizacioacuten previa

La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico


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Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento




Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje




Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo


Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales

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Servicios de habilitacioacuten diurna

Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar


El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio


Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza


No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea

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Comidas enviadas a su hogar

Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda

No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio



Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios



No incluye el costo de las comidas


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Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)

Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia

Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten


Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes

Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos


Capacitacioacuten en enfermeriacutea

Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos

Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten

Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea

Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP

Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea

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Equipos meacutedicos y suministros especializados

Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten


Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo


Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral



Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente

Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento

Requiere una recomendacioacuten cliacutenica



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Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias

Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica

Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos

Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial

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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago

Servicios de exencioacuten

Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria

Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para

adultosbull Transporte a los servicios

diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta

personal de emergencia


$0

Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)



diurnos para adultosbull Adaptaciones de

accesibilidad ambiental parael hogar

bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta

personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y

del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y

suministros especializados


$0

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Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)



diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de




del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y

suministros especializadosbull Empleo asistido


$0

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Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)

Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen

bull Servicios diurnos para adultos

bull Transporte a los servicios diurnos para adultos

bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar






$0

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Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)

La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de

medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten

bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y

recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de

respuestaseguridad las 24horas

bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico

bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia

bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos

del residente si corresponde


$0

Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo


LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)

Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias

Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario

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LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia

Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia


LTC especializada y LTC intermedia

Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo


Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros

Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito

Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de

enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico

Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos

La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)

Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir

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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado

Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado

Seccioacuten siete Servicios no cubiertos

Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes

Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense

Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)

Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten

Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones

Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten

Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado

NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios

Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a

presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado

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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma

descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten

por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga

Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten

Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health

At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800

Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544

Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health

At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701

En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm

Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711

En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto

Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten

Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente

bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo

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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios

Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten

bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red

Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a

600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada

2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a



Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544




iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede

bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar

bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales

traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)

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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf

Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito

Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico

NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten

Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute

Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato

Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera

necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten

iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que

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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten

iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud

NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547

iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas

Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten

En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto

Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de

apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones

de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten

bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o

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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a

Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings

69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005

Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov

O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812

Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia

Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas

Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten

Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada

Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten

No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono

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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten

Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible

Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten

Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten

Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias

Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios

bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende

bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten

La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio

Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten

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303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606


322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607

iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa

Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo

bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud

El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten

Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por

Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten





iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa

acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor

bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten

bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten

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Derechos y responsabilidades

Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado

excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un

inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus

tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o

corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de

PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a

maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus

proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente

del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten

disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no

afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado

Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas

meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de

teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas

especiales

Fraude abuso y negligencia

El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados

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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros

ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute

Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos

de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o

amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su

actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o

sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso

Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como

alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica

a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547

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Seccioacuten nueve Definiciones

La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711

Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica

Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios

bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico

Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad

Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre

Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y

bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten

Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos

bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten

Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico

Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio

Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente

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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten

Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica

Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los

resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro

profesional de la salud

La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente

Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato

Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes

Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red

Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma

Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo

Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama

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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados

Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo

Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la

Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos

Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal

Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre

Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud

Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del

cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo

Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia

Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos

bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de

enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la

supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida

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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten

bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten

meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten

Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras

Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer

Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre

Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado

Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen

Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de

sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten

bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada

bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten

Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste

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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto

Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos

especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones

Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico

Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico

Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista

(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento

(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado

(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia

Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos

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Descargo de responsabilidad

Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten

La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo

NextLevel Health

Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es

ingleacutes tales como

bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico

Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800

Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711

Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom

Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW

Room 509F HHH Building Washington DC 20201

1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)

Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml

)

Multi-language Interpreter Services

English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)

Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)

Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)

Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-833-275-6547 (TTY711）

Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)

Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب

Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577

Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)

Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)

Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)

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Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)

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Introduccioacuten

Este Certificado contiene informacioacuten que debe conocer sobre su cobertura individual de NextLevel Health Partners (NextLevel Health) Le sugerimos que lea atentamente este Certificado de cobertura

Los teacuterminos NOSOTROS y NUESTRO en este Contrato se refieren a NextLevel Health Cuando utilizamos el teacutermino USTED o SU estamos hablando del Suscriptor y todos los Dependientes que aceptamos para la cobertura en este Contrato

Este Certificado de cobertura explica coacutemo funciona su plan NextLevel Health Explica los teacuterminos beneficios condiciones exclusiones y limitaciones de su cobertura Tambieacuten incluye informacioacuten sobre los requisitos de elegibilidad la inscripcioacuten de beneficios los procedimientos de reclamacioacuten y las claacuteusulas de cancelacioacuten

Los beneficios descritos en este Certificado de cobertura se interpretan y se administran de acuerdo con las disposiciones y limitaciones que figuran en el presente documento Si existen dudas acerca de la cobertura NextLevel Health basaraacute todas sus decisiones en las disposiciones de este Certificado de cobertura

NextLevel Health se reserva el derecho de modificar los teacuterminos del Contrato de acuerdo con las leyes estatales y federales Cuando esto ocurra recibiraacute una notificacioacuten por escrito de nosotros en la que le informaremos los cambios y la fecha de entrada en vigor de los mismos

Dra Cheryl Whitaker Maestriacutea en Salud Puacuteblica Directora Ejecutiva

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