Evidencia de Cobertura - Magellan Health...Aviso Anual 2015 sobre Cambios para AlphaCare Total 3...

AlphaCare of New La inscripción en AlphaCare of New York depende de la renovación del contrato.AlphaCare of New York, Inc.H9122_SPEOCMAPDD090914 CMS Accepted 09/09/2014

Bronx - Kings - New York - QueensEnero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015

2015

AlphaCare Total (HMO SNP)Evidencia de Cobertura

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado 03/2014)

Alphacare Total (HMO SNP) ofrecido por Alphacare de Nueva York, Inc.

Notificación Anual de Cambios para el 2015 Usted está inscrito actualmente como socio de AlphaCare Total. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este manual explica cuáles son los cambios.

Recursos Adicionales

Esta información se encuentra disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor contacte a nuestro Servicios al Socio al número 1-855-652-5742 para obtener información adicional. (Usuarios TTY llamar al 711) El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Servicios al Socio también cuenta con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member

Services number at 1-855-652-5742 for additional information. (TTY users should call 711) Hours are 7 days a week from 8:00 AM – 8:00 PM. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.

我們免費提供此資料的其他語言版本。請聯絡我們的會員服務部1-855-652-5742查詢詳情。（TTY用

戶應致電711）。辦公時間是每周七天，上午八時至下午八時。會員服務部有免費的語言傳譯服

務不講英語的會員。

También podemos darle información en Braille, con letras grandes, o en otros formatos si así lo desea.

Acerca de AlphaCare Total

AlphaCare of Nueva York Inc, es un plan HMO con un contrato Medicare y también con Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en AlphaCare of New York Inc. depende de la renovación del contrato.

Cuando este manual diga “nosotros,” o “nuestro,” se refiere a AlphaCare of New York, Inc. Cuando diga “plan” o “nuestro plan,” se refiere a AlphaCare Total.

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Aviso Anual 2015 sobre Cambios para AlphaCare Total 1

Piense acerca de Su Cobertura Medicare para el próximo Año

Medicare le permite cambiar su cobertura médica y de medicamentos Medicare. Es importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que cubrirá sus necesidades para el próximo año.

Pasos importantes a seguir:

Compruebe los cambios en nuestros beneficios y costos para verificar si le afectan. ¿Los cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios de beneficios y costos para asegurarse de que funcionen para usted el año próximo. Revise la Sección 2.5 para obtener información sobre cambios de beneficios y costos en nuestro plan.

Compruebe los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si lo afectan. ¿Sus medicamentos estarán cubiertos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Se puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcione para usted el año próximo. Revise la Sección 2.6 para obtener información sobre cambios en nuestra cobertura de medicamentos.

Verifique si sus doctores y otros proveedores estarán disponibles en nuestro sistema para el año próximo. ¿Sus doctores están en nuestro sistema? ¿Y los hospitales y otros proveedores que usted utiliza? Revise la Sección 2.3 para información acerca de nuestro Directorio de Proveedores.

Piense en los costos generales de su atención médica. ¿Cuánto tendría que gastar de su bolsillo por los servicios y prescripciones médicas que normalmente usa? ¿Cuánto tendría que gastar en su prima? ¿Cómo son los costos totales comparados con otras opciones de cobertura de Medicare?

Piense si está feliz con nuestro plan.

Si decide quedarse con AlphaCare Total:

Si decide quedarse con nosotros para el año próximo, es sencillo - no tiene que hacer más nada. Si no realiza ningún cambio, usted sigue inscrito en nuestro plan de manera automática.

Si decide cambiar de plan:

Si decide que otra cobertura se ajustaría más a sus necesidades, puede cambiarse en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará a tener efecto el primer día del mes siguiente en que realizó el cambio. Revise la Sección 4.2 para conocer más acerca de sus preferencias.


Resumen de Costos Importantes para el 2015

En la tabla de abajo se comparan los costos de los años 2014 y 2015 para AlphaCare Total en distintas áreas importantes. Por favor, tome en cuenta que esto es sólo un resumen acerca de los cambios Es importante leer el resto de esta Notificación Anual de Cambios y revisar la Evidencia de cobertura adjunta para verificar si los cambios en otros beneficios o costos lo afectan.

Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Prima mensual del plan* * Su prima podría ser mayor o menor a esta cantidad. Ver Sección 2.1 para obtener más detalles.

$37,20 $36,20

Deducible anualmente $147 Este plan no tiene deducible

Visitas al consultorio médico Consultas de atención primaria: 0% o 20% del costo por consulta

Consultas a especialistas: 0% o 20% del costo por consulta

Consultas de atención primaria: No paga nada por consulta

Consultas a especialistas: No paga nada por consulta

Servicios de hospitalización Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, y otros tipos de servicios de hospitalización. El cuidado de hospitalización comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con una orden médica. El día anterior al que es dado de alta es su último día de hospitalización.

Nuestro plan cubre 90 días por el período de cada beneficio. Usted paga $0 o: Días 1 - 60: Deducible de $1,216 Días 61 - 90: $304 por día Días 91 - 150: $608 por día de reserva de por vida

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización. Usted paga: •Copago de $0 o $275 por día desde el día 1 hasta el 6 • nada por día desde el día 7 hasta el 90 • nada por día desde el día 91 en adelante



Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Ver Sección 2.6 para más detalles).

Deducible: $0 o $63

Nivel 1: Genérico preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,25

Nivel 2: Genérico no preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,25

Nivel 3: Marca Preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,35

Nivel 4: Marca no preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,35

Nivel 5: Nivel de especialidad -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,35

Deducible: $0 o $66

Nivel 1: Genérico preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,65

Nivel 2: Genérico no preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,65

Nivel 3: Marca preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,60

Nivel 4: Marca no preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,60

Nivel 5: Nivel de especialidad -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,60

Cantidad máxima de desembolso Ésta es la cantidad máxima que usted pagará desembolso por sus servicios cubiertos. (Ver Sección 2.2 para más detalles.)

$3,400 $3,400


Notificación Anual de Cambios para el 2015 Tabla de Contenidos

Piense acerca de Su Cobertura Medicare para el próximo Año ............................... 1

Resumen de Costos Importantes para el 2015 ........................................................... 2

SECCIÓN 1 A menos que elija otro Plan, usted será inscrito automáticamente en AlphaCare Total para el 2015 ......................... 5

SECCIÓN 2 Cambios en los Beneficios y Costos para el Próximo Año ............ 5

Sección 2.1 – Cambios en la Prima Mensual ............................................................................ 5

Sección 2.2 – Cambios a su cantidad máxima de desembolso ................................................. 5

Sección 2.3 – Cambios en la Red de Proveedores .................................................................... 6

Sección 2.4 – Cambios en la Red de Farmacias ....................................................................... 7

Sección 2.5 – Cambios en los Beneficios y Costos para Servicios Médicos ............................ 7

Sección 2.6 – Cambios en la Cobertura de los Medicamentes Recetados de la Parte D ........ 12

SECCIÓN 3 Decidir qué plan elegir .................................................................... 16

Sección 3.1 – Si quiere quedarse en AlphaCare Total............................................................ 16

Sección 3.2 – Si quiere cambiar planes .................................................................................. 16

Sección 4 Fecha tope para Cambiar Planes .................................................... 17

Sección 5 Programas que Ofrecen Asesoramiento Gratuito Medicare ......... 17

SECCIÓN 6 Programas de Ayuda para pagar los Medicamentos recetados .......................................................................................... 17

Sección 7 ¿Preguntas? .................................................................................... 18

Sección 7.1 – Recibir Ayuda de AlphaCare Total .................................................................. 18

Sección 7.2 – Recibir Ayuda de Medicare .............................................................................. 19

Sección 7.3Recibir Ayuda de Medicaid .................................................................................. 19


SECCIÓN 1 A menos que elija otro Plan, usted será inscrito automáticamente en AlphaCare Total para el 2015

Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura Medicare en el 2014, lo inscribiremos de manera automática en nuestro AlphaCare Total. Esto significa que desde el 1o de enero de 2015, usted comenzará a recibir su cobertura médica y de medicamentos recetados a través de AlphaCare Total. Usted elige cómo recibir su cobertura Medicare. Si lo desea, puede cambiarse a un plan Medicare diferente. También puede cambiarse a su Original Medicare.

La información en este documento le explica las diferencias entre sus beneficios actuales en AlphaCare Total y los beneficios que tendrá el 1o de enero de 2015 como socio de AlphaCare Total. SECCIÓN 2 Cambios en los Beneficios y Costos para el Próximo Año

Sección 2.1 – Cambios en la Prima Mensual


Prima Mensual (Usted también debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare a menos que Medicaid la pague por usted).

$37.20 $36.20

La prima mensual de su plan será mayor si usted tiene que pagar una multa por

inscripción tardía.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), debe mantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si en un futuro decide inscribirse en la Parte D. Si usted tiene un ingreso más alto, como aparece en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que tenga que pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno para su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Su prima mensual será menor si está recibiendo “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados.

Sección 2.2 – Cambios a su cantidad máxima de desembolso

Con la finalidad de protegerlo, Medicare requiere que todos los planes médicos limiten qué cantidad tendrá que pagar usted de su bolsillo durante el año. Este límite se llama “cantidad máxima de desembolso”. Una vez que alcance la cantidad máxima de desembolso, por lo general, usted no pagará más nada por servicios cubiertos por el resto del año.



Cantidad máxima de desembolso Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid, muy pocas personas alcanzan la cantidad máxima de desembolso. Sus costos por servicios médicos cubiertos (como los copagos, se toman en cuenta para su cantidad máxima de desembolso. Sus costos por medicamentos recetados no se toman en cuenta para su cantidad máxima de desembolso.

$3,400

$3,400 Una vez que haya pagado$3,400 de desembolso por servicios cubiertos, ya no cancelará más nada por sus servicios cubiertos por el resto del año.

Sección 2.3 – Cambios en la Red de Proveedores

Habrá cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año.

Incluimos una copia de nuestro Directorio de Proveedores dentro del sobre junto con este manual. Usted también podrá llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada acerca de los proveedores, o pedirnos que le enviemos un correo electrónico con el Directorio de Proveedores. Por favor revise el Directorio de Proveedores de 2015, para verificar si sus proveedores están en nuestro sistema.

Es importante que sepa que podríamos realizar cambios durante el año de los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que formen parte de su plan. Hay una cantidad de razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones resumidos más abajo:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le suministremos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Cuando sea posible vamos a hacerle llegar una notificación al menos 30 días antes de que su proveedor deje nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar uno nuevo.

Nosotros le ayudaremos en la selección de un nuevo proveedor calificado para que continúe gestionando sus necesidades de atención médica.

Si se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con usted para garantizar, que el tratamiento necesario según criterio médico no sea interrumpido.

Si usted cree que no lo hemos provisto de un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que su atención no se está manejando adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación a nuestra decisión.


Si se entera que su médico o especialista está dejando su plan, por favor comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que administre su servicio de atención.

Sección 2.4 – Cambios en la Red de Farmacias

Las cantidades que usted paga por sus medicamentos recetados pueden depender de qué farmacia utiliza. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si se surten en una de las farmacias de nuestra red.

Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año.

Incluimos una copia de nuestro Directorio de Farmacias dentro del sobre junto con este manual. También puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada acerca de los proveedores, o pedirnos que le enviemos el Directorio de Farmacias vía correo electrónico. Por favor revise el Directorio de Farmacias de 2015, para verificar si sus proveedores están en nuestro sistema.

Sección 2.5 – Cambios en los Beneficios y Costos para Servicios Médicos

Por favor tome en cuenta que la Notificación Anual de Cambios informa sobre los cambios en sus beneficios y costos de su Medicare.

El próximo año vamos a realizar cambios en nuestra cobertura para algunos servicios médicos. Más abajo se describe la información sobre estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura de 2015. Se incluye una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre.


Cuidado de Hospitalización

Nuestro plan cubre 90 días por el período de cada beneficio. Usted paga $0 o: Deducible de $1,216 por los

días 1 - 60: $304 por los días 61 - 90: $608 por los días 91 – 150

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización. Usted paga: •Copago de $0 o $275 por día desde el día 1 hasta el 6 • nada por día desde el día 7 hasta el 90 • nada por día desde el día 91 en adelante



Cuidado Hospitalario de Salud Mental

Usted tiene hasta 190 días de servicios psiquiátricos de hospitalización de por vida. Los servicios psiquiátricos de hospitalización cuentan para el límite de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esto limitación no aplica para los servicios psiquiátricos de hospitalización prestados en un hospital general. Usted paga $0 o Deducible de $1,216 por los

días 1 - 60: $304 por los días 61 - 90: $608 por los días 91 – 150

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización. Usted paga: • Copago de $0 o $275 por día desde el día 1 hasta el 6 •No paga nada por día desde el día 7 hasta el 90 •No paga nada por día desde el día 91 en adelante

Centro especializado de enfermería

Nuestro plan cubre hasta 100 días por período del beneficio. 3 días de hospitalización previa necesaria. Usted paga: $0 por día por los días 1 - 20 $0 o $152 diario por los días

21 - 100

Nuestro plan cubre hasta 100 en un Centro Especializado de Enfermería. No se requiere hospitalización previa. Usted paga: • Copago de $0 o $25 por día desde el día 1 hasta el 20 • Copago de $0 o $125 por día desde el día 21 hasta el 100

Visitas al consultorio médico

Usted cancela de 0 a 20% por: Consultas de atención

primaria Consultas a especialistas

Usted no paga nada por: Consultas de atención

primaria Consultas a especialistas



Ambulatorio de Salud Mental

Usted paga 0 o 20% del costo por: Consultas terapéuticas

individuales Consultas terapéuticas

grupales

Usted no paga nada por: Consultas terapéuticas

individuales Consultas terapéuticas

grupales

Odontología Preventiva Usted no paga nada por los siguientes beneficios de prevención dental: Hasta 1 examen oral por

año Hasta 1 limpieza por año Hasta 1 tratamiento con

flúor por año Hasta 1 conjunto de

radiografías dentales por año

Usted no paga nada por los siguientes beneficios de prevención dental: Hasta 1 examen oral cada

seis meses Hasta 1 limpieza cada seis

meses Hasta 1 tratamiento de flúor

cada seis meses Hasta 1 conjunto de

radiografías dentales cada seis meses

Servicio Dental Integral Usted paga copago de $0 por servicios dentales integrales Límite de $600 de cobertura por beneficios dentales complementarios cada año

El servicio dental integral no está cubierto.



Servicios oftalmológicos Usted paga 0% o 20% por exámenes diagnósticos de la vista

Usted no paga nada por los anteojos

Hasta un par de cristales (lentes y monturas) y un par de lentes de contactos cada año. Límite de cobertura del plan de $100 para lentes complementarios cada año

Usted no paga nada por los exámenes diagnósticos de la vista.

Usted no paganada por lentes

Hasta un par de cristales (lentes y monturas) y un par de lentes de contactos cada año. Límite de $200 para lentes complementarios cada dos años

Artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés)

Usted no paganada por:

Hasta $60 mensuales para artículos de venta libre

Usted no paganada por:

Hasta $75 por mes para artículos de venta libre

Gimnasio/clases de acondicionamiento físico

El gimnasio/clases de acondicionamiento físico no están cubiertos.

Usted no paganada: A los socios se les reembolsará hasta $60 cada tres meses por cuotas del gimnasio adeudadas y/o tasas por admisión clases.

Los servicios incluyen pero no están limitados a: Educación para la Salud, clases de nutrición, yoga y Tai Chi, aeróbics y clases de zumba, cardio y resistencia, y entrenamiento de fuerza y potencia



Transporte de Rutina Usted no paga nada por: Hasta 4 viajes ida y vuelta cada tres meses a destinos aprobados por el plan con propósitos médicos.

Usted no paga nada por:

Hasta 8 viajes de ida a destinos aprobados por el plan cadaaño.

Atención inmediata Usted paga 0% o 20% del costo por consultas de atención inmediata

Paga $0 o $5 por consultas de atención inmediata.

Rehabilitación Ambulatoria

Usted paga 0 o 20% del costo por: Consultas para Terapias

Físicas Consultas terapéuticas

ocupacionales Consultas terapéuticas para

el habla y el lenguaje Consultas para

rehabilitación cardiaca

Usted no paga nada por: Consultas para terapias

físicas Consultas terapéuticas

ocupacionales Consultas terapéuticas para

el habla y el lenguaje Consultas para

rehabilitación cardiaca

Pruebas diagnósticas y RayosX

Usted paga 0 o 20% del costo por: Pruebas diagnósticas y

procedimientos Rayos x ambulatorios

Usted no paga nada por: Pruebas diagnósticas y

procedimientos Rayos x ambulatorios

Exámenes Auditivos Usted paga 0 o 20% del costo por: Exámenes diagnósticos

auditivos

Usted no paga nada por: Exámenes diagnósticos

auditivos

Servicios Quiroprácticos Usted paga 0% o 20% del costo por manipulación manual de la columna vertebral Los Servicios Quiroprácticos de rutina no están cubiertos.

Usted no paga nada por: Manipulación manual de la

columna vertebral hasta una consulta

quiropráctica de rutina cada tres meses



Rutina para el cuidado de los pies (Podología)

Usted paga 0% o 20% del costo por atención médica necesaria para el cuidado de los pies. La Rutina para el Cuidado de los pies no está cubierta.

Usted no paga nada por: atención médica necesaria

para el cuidado de los pies una consulta para rutina del

cuidado de los pies cada tres meses.

Programas para la Diabetes y Suministros

Usted paga 0 o 20% del costo por: Autocontrol de la diabetes entrenamiento Monitoreo de la diabetes suministros Zapatos terapéuticos o Plantillas

Usted no paga nada por: Autocontrol de la diabetes entrenamiento Monitoreo de la diabetes suministros Zapatos terapéuticos o plantillas

Enfermedades y Afecciones Renales

Usted paga 0 o 20% del costo por: Diálisis renal Servicios de educación para

las enfermedades renales

Usted no paga nada por: Diálisis renal Servicios de educación para

las enfermedades renales

Sección 2.6 – Cambios en la Cobertura de los Medicamentes Recetados de la Parte D

Cambios en Nuestra Lista de Medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de Medicamentos”. Se anexa una copia de nuestra Lista de Medicamentos dentro de este sobre.

No hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos para el próximo año. Los medicamentos incluidos en nuestra Lista de Medicamento de 2014 serán los mismos para el 2015. Sin embargo, se nos permite hacer cambios a la Lista de Medicamentos de vez en cuando a lo largo del año, con la aprobación de Medicare, o si algún medicamento ha sido retirado del mercado por la FDA o por un fabricante del producto.

Si resulta afectado por algún cambio en la cobertura del medicamento, usted puede:


Consultar a su médico (u otra persona que prescriba el medicamento) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los socios actuales pueden solicitar una excepción antes del próximo año y les daremos respuesta dentro de las 72 horas luego de haber recibido su petición (o el informe de soporte de la persona que prescribe el medicamento). Si aprobamos su solicitud, usted podrá obtener su medicamente al comienzo de su nuevo plan del año.

o Para saber que debe hacer para pedir una excepción, ver Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura ( Qué hacer si usted tiene un problema o una queja(Decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios al Socio.

Busque un medicamento diferente que nosotros cubramos. Puede llamar a Servicios al Socio y pedir la lista de medicamentos cubiertos que combatan la misma condición médica.

En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal único. (Para conocer más acerca de cuándo y cómo obtener un suministro temporal, ver Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el período en que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, consulte a su médico para decidir qué hacer cuando éste se acabe. También puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que le haga una excepción y lo cubra.

Cambios en los Costos de los Medicamentos Recetados Nota: Si forma parte de un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda Adicional”), la información acerca de los costos de los medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicar a su caso. Nosotros le enviamos un documento aparte llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (también llamado “Cláusula de Subsidio para Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si usted obtiene “Ayuda Adicional” y si no ha recibido esta inserción para el 30/09/2014, por favor llame a Servicios al Socio y solicite la “Cláusula LIS”. Los números de teléfono de Servicios al Socio están en la Sección 8.1 de este manual.

Hay cuatro “etapas para el pago de medicamentos”. Lo que pague por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa para el pago de medicamentos usted esté. (Puede revisar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre estas etapas).

La información proporcionada abajo, muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas – la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (La mayoría de los socios no llegan a las otras dos etapas – Etapa de Transición de Cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información de sus costos en estas etapas, vaya al Capítulo 6 del Resumen de Beneficios, Sección 6 y 7, en la Evidencia de Cobertura).


Cambios en la Etapa Deducible


Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D hasta que haya alcanzado el deducible anual.

El monto de su deducible es de $0 o $66 dependiendo del nivel de “Ayuda Adicional” que usted recibe

El monto de su deducible es de $0 o $66 dependiendo del nivel de “Ayuda Adicional” que recibe.


Cambios en sus Copagos en la Etapa Inicial de Cobertura


Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial Una vez que se paga el deducible anual, se mueve a la Etapa de Cobertura Inicial. Durante esta etapa, el plan paga su parte de la cuota de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Los costos de esta fila son para un mes (30 días) de suministro, cuando usted llena su prescripción en una farmacia de la red que provee costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos para un suministro a largo plazo vea el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de Cobertura.

Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:

Genérico preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,55 o -Coseguro de 15%

Genérico no preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,55 o -Coseguro de 15%

Marca preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,35 o -Coseguro de 15%

Marca no preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,35 -Coseguro de 15%

Nivel de especialidad -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de 6,35 o -Coseguro de 15%

Una vez que haya pagado $4,500 de desembolso por medicamentos indicados en la Parte D, avanzará a la siguiente etapa (la Etapa de Cobertura Catastrófica).

Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con participación en los costos estándar:

Genérico preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,6 5 o -Coseguro de 15%

Genérico no preferido -Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2.6 5 o -Coseguro de 15%

Marca preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,60 o -Coseguro de 15%

Marca no preferida -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6,60 o -Coseguro de 15%

Nivel de especialidad -Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Copago de $6.60 o -Coseguro de 15%

Una vez que haya pagado $4,700 de desembolso por los medicamentos de la Parte D, pasará a la siguiente etapa (la Etapa de Cobertura Catastrófica).


Cambios en las Etapas Transición de Cobertura y Cobertura Catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos - la Etapa de Transición de Cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica - son para personas con altos costos en medicamentos. La mayoría de los socios no llegan a la Etapa de Transición de Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información acerca de los costos en estas etapas, revise su Resumen de Beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de Cobertura.

SECCIÓN 3 Decidir qué plan elegir

Sección 3.1 – Si quiere quedarse en AlphaCare Total

Para quedarse en nuestro plan usted no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o se cambia a Original Medicare, seguirá automáticamente inscrito como socio de nuestro plan para el 2015.

Sección 3.2 – Si quiere cambiar planes

Esperamos seguir teniéndolo como socio el año próximo, pero si desea cambiar en 2015 siga estos pasos:

Paso 1: Conocer y comparar sus opciones

Usted puede inscribirse en un plan de salud de Medicare,

-- O BIEN-- Puede cambiarse a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, usted tendrá que decidir si se une a un plan de medicamentos de Medicare o si compra una política complementaria de Medicare (Medigap).

Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ver la sección 6), o llame a Medicare (ver Sección 7.2).

También puede encontrar información sobre los planes en su área por medio del Buscador de Planes de Medicare en su sitio web. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans”. Aquí, puede encontrar información acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para los planes de Medicare.

Como recordatorio, AlphaCare de Nueva York, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cobertura, primas mensuales y montos del costo compartido.

Paso 2: Cambiar su cobertura

Para cambiar a un plan de salud diferente de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se le desincorporará de Alphacare Total.


Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se le desincorporará de Alphacare Total.

Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, usted debe: o Enviarnos una solicitud para abandonar la suscripción Comunicarse con Servicios

al Socio si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están en la Sección 8.1 de este manual).

o - o - llame a Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pida que se cancele su inscripción. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4 Fecha tope para Cambiar Planes

Debido a que usted es elegible para Medicare y Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiar a Original Medicare (con o sin un plan separado de medicamentos recetados de Medicare) en cualquier momento.

Sección 5 Programas que Ofrecen Asesoramiento Gratuito Medicare

El Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Nueva York, al SHIP se le llama Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia para Seguros de Salud (HIICAP, por sus siglas en inglés).

HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratuita a las personas con Medicare. Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus elecciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes. Puede llamar a HIICAP al 800-701-0501.Para conocer más acerca de HIICAP visitando su sitio web http://www.aging.ny.gov.

SECCIÓN 6 Programas de Ayuda para pagar los Medicamentos recetados

Usted puede calificar para recibir ayuda para pagar sus medicamentos recetados. Hay dos tipos básicos de ayuda:

“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para la “Ayuda Adicional” para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquéllos que califiquen no tendrán un período de transición de

http://www.aging.ny.gov/


cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para confirmar si usted califica, llame al:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

o Para la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7 am a 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes), o

o Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes).

Reciba ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su Estado Nueva York tiene un programa llamado Cobertura de Seguro Farmacéutico para la Tercera Edad (EPIC) que ayuda a las personas a pagar sus medicamentos recetados, según sus necesidades financieras, edad, o condición médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 6 de este manual).

Asistencia compartida de los Costos de los medicamentos recetados para personas con VIH/SIDA? El Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ayuda a garantizar que los individuos ADAP elegibles que viven con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos para el VIH. Los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo una constancia de residencia en dicho estado y una condición de VIH, ingresos bajos según lo defina el estado y estar en situación de no asegurado o infra-asegurado. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia de costo compartido de medicamentos recetados a través del Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP) de Nueva York. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al 1-800-542-2437.

Sección 7 ¿Preguntas?

Sección 7.1 – Recibir Ayuda de AlphaCare Total

¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarlo Por favor llamar a Servicios al Socio 1-855-652-5742 (sólo TTY, llamar 7-1-1) Estamos disponibles de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea su Evidencia de Cobertura 2015 (puede encontrar los detalles sobre los beneficios y costos del próximo año)

Esta Notificación Anual de Cambios presenta un resumen de cambios en sus beneficios y costos para 2015. Para más detalles, revise la Evidencia de Cobertura 2015 para AlphaCare Total. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de su plan de beneficios. En ella se explican sus derechos y las reglas que necesita seguir para recibir la cobertura de los servicios y medicamentos recetados. Se incluye una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre.


Visite nuestro Sitio web

También puede visitar nuestra página web en www.alphacare.com . A manera de recordatorio, nuestra página web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos ( Formulario/Lista de Medicamentos).

Sección 7.2 – Recibir Ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite la página web de Medicare

Usted puedevisitar la página web de Medicare en (http://www.medicare.gov). Incluye información acerca del costo, la cobertura y la valoración de calidad, para ayudarlo a comparar los planes de salud de Medicare. Encontrará información sobre planes disponibles en su zona, utilizando el Buscador de Planes de Medicare en su página web. (Para ver la información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans”).

Lea Medicare y Usted 2015

Puede leer el manual Medicare y Usted 2015. En otoño de cada año, este manual es enviado por correo a las personas con Medicare. Contiene un resumen de los beneficios de Medicare, derechos y protecciones, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si usted no tiene una copia de este manual, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.3Recibir Ayuda de Medicaid Para recibir información de Medicaid, llame al Programa de Salud Medicaid del Departamento de Estado de Nueva York a la línea de ayuda de Nueva York Medicaid CHOICE: 1-800-505-5678.

http://www.alphacare.com/

Del 1o de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura: Su cobertura de Medicare de Beneficios, Servicios y Medicamentos Recetados como socio de AlphaCare Total (HMO SNP)

En este manual se proporcionan los detalles sobre su asistencia médica de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados desde el 1o de enero hasta el 31 de diciembre de 2015. En ella se explica cómo obtener cobertura para los servicios de salud y para los medicamentos recetados que usted necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, AlphaCare Total lo ofrece AlphaCare of New York, Inc. (Cuando en esta Evidencia de Cobertura se dice “nosotros” o “nuestro”, se refiere a AlphaCare of New York, Inc. Cuando diga “plan” o “nuestro plan,” significa AlphaCare Total).

Alphacare de Nueva York Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en AlphaCare of New York Inc. depende de la renovación del contrato.

Esta información se encuentra disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor contacte a nuestro Servicios al Socio al número 1-855-652-5742 para obtener información adicional. (Usuarios TTY deben llamar al 7-1-1. Horario de atención de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana. Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-855-652-5742 for additional information. (TTY users should call 7-1-1. Hours are 8AM to 8PM, 7 days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.

También podemos darle información en Braille, con letras grandes o en otros formatos alternativos, si lo necesita.

Los beneficios, formularios, red de farmacias, prima y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1o de enero de 2016.

Los copagos y coseguros pueden variar en función del nivel de Ayuda Adicional que recibe. Por favor contacte al plan para obtener mayor información. Este plan está disponible para cualquiera que tenga ambas, Asistencia Médica del Estado y Medicare. H9122_SPEOCDSNPD090914

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Tabla de Contenidos 1

Evidencia de Cobertura 2015

Tabla de Contenidos

Esta lista de capítulos y números de páginas son su punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de algún capítulo. Usted encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Su inicio como socio ............................................................................... 3 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de afiliación del plan y cómo mantener su registro de afiliación al día.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 18 Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (AlphaCare total) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.

Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ..................... 37 Explica aspectos importantes que usted necesita saber sobre cómo obtener atención médica como socio de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto

y lo que usted paga)… ................................................................................................. 50 Ofrece detalles acerca de los tipos de ayuda médica que están cubiertas y no cubiertas como socio de nuestro plan. Explica cuánto pagará usted por su parte del costo de su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ........................................................................................... 89 Presenta las reglas que tiene que seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de los Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos. Muestra qué tipos de medicamentos no están cubiertas. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde puede surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y administración de medicamentos.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Tabla de Contenidos 2

Capítulo 6 Qué paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .............. 109 Le informa acerca de las dos etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Explica las multas por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ..................................................................... 131 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8.Derechos y responsabilidades .............................................................. 138 Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como socio de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o queja? (decisión de cobertura, apelaciones, quejas) ............................. 151148

Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como socio de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención de las prescripciones médicas que considera que están cubiertas por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales a su cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.

Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, servicio al cliente, y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación al plan .................................................... 216 Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación al plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su afiliación.

Capítulo 11. Avisos Legales .................................................................................... 223 Incluye avisos sobre la ley y la no discriminación.

Capítulo 12. Definición de palabras importantes .................................................. 224 Explica los términos claves utilizados en este manual.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 1. Su inicio como socio 3

Capítulo 1. Su inicio como socio

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 4 Sección 1.1 Usted está inscrito en Alphacare Total, que es un plan especializado de

Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales) ................................. 4

Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura? ................................. 5

Sección 1.3 ¿De qué se trata este Capítulo? ........................................................................ 5

Sección 1.4 ¿Qué pasa si usted es nuevo en AlphaCare Total? .......................................... 5

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura ................................. 5

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser socio del plan? ............................... 6 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 6

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 6

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 7

Sección 2.4 Descripción del área de servicios del plan para AlphaCare Total ....................... 7

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos? ............................................. 8 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan - Debe usarla para obtener toda la atención

y los medicamentos recetados cubiertos ......................................................... 8

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores en la red del plan ............................................................................................................ 8

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red .............. 9

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) ........................ 10

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Muestra un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................. 10

SECCIÓN 4 Su prima mensual para AlphaCare Total ........................................ 11

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? ....................................................................... 11

Sección 4.2 Hay distintas maneras para pagar sus primas ................................................ 12

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 13

SECCIÓN 5 Por favor mantenga su registro de afiliación al plan al día .............. 13 Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted ........... 13

SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información médica personal ............................................................................... 15

Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida .......... 15

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 15 Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? ..................................... 15


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Alphacare Total, que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales)

Usted está cubierto por Medicare y Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.

Usted ha elegido recibir su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, AlphaCare total.

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. AlphaCare Total es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de salud. AlphaCare Total está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención de salud de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir servicios de atención de salud que no están normalmente cubiertos por Medicare. También puede recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con prescripción de Medicare. AlphaCare Total le ayudará a administrar todos estos beneficios, de tal manera que usted reciba los servicios de atención médica y la asistencia para los pagos que le corresponden.

AlphaCare Total está dirigida por una empresa privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. Este plan tiene también un contrato con el programa Medicaid Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados.


Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura?

Esta Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener su asistencia médica y los medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como socio del plan.

El plan, AlphaCare Total, es ofrecido por AlphaCare of New York, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, se refiere a AlphaCare of New York, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa AlphaCare Total).

La palabra “cobertura” y “servicios cubiertos” se refiere a la atención y los servicios médicos y la prescripción de medicamentos disponibles para usted como socio de AlphaCare Total.

Sección 1.3 ¿De qué se trata este Capítulo?

Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:

¿Qué lo hace elegible para ser socio del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Qué materiales recibirá de nuestra parte?

¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

¿Cómo mantiene la información de su registro de afiliación al día?

Sección 1.4 ¿Qué pasa si usted es nuevo en AlphaCare Total?

Si usted es un nuevo socio, entonces es importante que conozca las reglas del plan y qué servicios están a su disposición. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar esta Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado, o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en contacto con Servicios al Socio de nuestro plan (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo AlphaCare Total cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.

El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en AlphaCare Total entre el 1o de enero de 2015 y 31 de diciembre de 2015.


Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de AlphaCare Total después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar AlphaCare Total cada año. Usted puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como socio de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser socio del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando:

Viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)

- y - tenga la Parte A y la Parte B de Medicare

- y - no padezca Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), con excepciones limitadas, como si desarrolla ESRD cuando ya es socio de un plan que ofrecemos o si era socio de un plan diferente que ya finalizó.

y - cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y Medicaid.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

La primera vez que se inscribió en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde:

La Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por los hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).


Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ayuda con los costos médicos a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada Estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los Estados también pueden decidir cómo administrar su programa, siempre y cuando sigan las pautas federales

Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las personas a pagar los costos de Medicare como las cuotas mensuales. Estos “Programas de ahorros de Medicare ” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (SLMB +).)

Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos Calificados que Trabajan y Discapacitados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 Descripción del área de servicios del plan para AlphaCare Total

A pesar de que Medicare es un programa federal, AlphaCare Total sólo está disponible para individuos que viven en nuestra área de servicio. Para seguir siendo socio de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe más abajo.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nueva York, Queens.

Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor póngase en contacto con Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un servicio médico o de medicamentos de Medicare en su nueva ubicación.

También es importante que llame a Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de la Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5.


SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales le enviaremos?

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan - Debe usarla para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea socio de nuestro plan, debe usar su tarjeta de socio de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el mismo y para los medicamentos recetados en las farmacias de la red. Ésta es una tarjeta de afiliación de muestra para que sepa cómo será la suya:

Mientras usted sea socio de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios clínicos de rutina y servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

He aquí por qué esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de afiliación a AlphaCare Total mientras sea socio del plan, es posible que tenga que pagar el costo total.

Si su tarjeta de socio del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicios al Socio de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores en la red del plan

El Directorio de Proveedores enumera nuestros proveedores de la red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los Proveedores de la red comprende a los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los socios de nuestro plan.


¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted sea socio de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que AlphaCare Total autorice el uso de proveedores externos. Ver Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia fuera de la red y fuera del área.

Para encontrar proveedores de la red que también acepten Medicaid del Estado de Nueva York, busque el indicador de Medicaid al lado del nombre del proveedor en el Directorio de Farmacias/Proveedores.

Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) Puede solicitar a Servicios al Socio más información sobre nuestros proveedores de la red, incluyendo sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores en www.alphacare.com o descargarlo de su sitio web. Tanto Servicios al Socio como el sitio web pueden suministrarle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de nuestras farmacias de la red - es decir, todas las farmacias que han acordado distribuir las prescripciones cubiertas para los socios de nuestro plan

¿Por qué necesita saber sobre farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe obtener sus prescripciones en una farmacia de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si usted no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia de Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestra página web www.alphacare.com Servicios al Socio y el sitio Web pueden ofrecerle la información más actualizada acerca de nuestra red de farmacias.




Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” en su forma abreviada. Se mencionan los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por AlphaCare Total. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de AlphaCare Total.

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le ayuda a saber qué medicamentos están cubiertos por Medicaid.

La Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que más usan nuestros socios. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con Servicios al Socio para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.alphacare.com) o llamar a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Muestra un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D de (o la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre hayan gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. Capítulo 6 (Qué paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de su cobertura de medicamentos.

Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también está disponible a petición. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).



SECCIÓN 4 Su prima mensual para AlphaCare Total

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?

Como socio de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el 2015, la prima mensual para AlphaCare Total es de$36,20. Basados en su nivel de elegibilidad de Medicaid, esta prima de su plan o de una parte de la prima serán pagadas por Medicaid. Además, usteddebe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague Medicaid u otro tercero).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor

En algunos casos, la prima del plan podría ser superior al monto mencionado anteriormente en la Sección 4.1. Esta condición se describe más abajo.

Algunos socios están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tenían cobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (”Acreditable” significa que la cobertura de medicamentos debe ser cancelada, en promedio, al menos igual que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) Para estos socios, se agrega la multa por inscripción tardía a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la del plan mensual más el monto de su multa por inscripción tardía.

o Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

o Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (”Ayuda Adicional”), debe mantener su cobertura de la Parte D o usted podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D más adelante.

o Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. Capítulo 6, Sección 10, explica la multa por inscripción tardía.

Algunos socios deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, algunos socios están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2, con el fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los socios AlphaCare Total, Medicaid paga por usted su prima de la Parte A (si usted no califica para ella de manera automática) y por su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo socio del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Montos de Ajuste Mensual según el Ingreso, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o


$170,000 o más para parejas casadas, deben pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si le sucedió algo que hizo que sus ingresos disminuyeran, usted puede pedir a Seguridad Social que reconsidere su decisión.

Si usted está obligado a pagar la cantidad adicional y no la paga, se le dará de baja del plan.

Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este manual. También puede visitar http://www.medicare.gov en la Web o llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuario de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 le informa sobre estas primas en la sección denominada “Costos de Medicare 2015”. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted anualmente en otoño. Los socios nuevos de Medicare la reciben al mes siguiente de su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay distintas maneras para pagar sus primas

Hay tres maneras de pagar la prima de su plan. Usted puede enviar un cheque a AlphaCare, dejar un cheque en persona o que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque del Seguro Social mensual.

Si decide cambiar la manera en que paga su prima, podría tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheques

Usted recibirá una carta con la cantidad mensual de multa por inscripción tardía durante el primer mes de su inscripción. Tiene la opción de pagar su multa por inscripción tardía mensual o pre-pagarla con mayor antelación a la que desearía. AlphaCare no le enviará una factura mensual recordatoria para que pague su multa por inscripción tardía. Si usted tiene alguna pregunta acerca de su pago, por favor póngase en contacto con Servicios al Socio (los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual). Por favor enviar por correo o entregar cheques a nombre de AlphaCare of New York a:


AlphaCare of New York 335 Adam’s Street Suite 2600 Brooklyn, NY 11201

Opción 2: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social

Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social.Comuníquese con Servicios al Socio para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esa manera. Estaremos encantados de ayudarle con este trámite. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

¿Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan?

Su prima del plan se paga en nuestra oficina el último día del mes fiscal.

Si usted está teniendo problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicios al Socio para ver si podemos dirigirlo a programas que lo ayuden con la prima del plan. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1o de enero.

Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted es elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para este programa durante el año. Si un socio califica para “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados, el programa le pagará parte de la prima mensual del plan del socio. Así que un socio que es elegible para la “Ayuda Adicional” durante el año comenzaría a pagar menos en cuanto a su prima mensual. Y un socio que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Por favor mantenga su registro de afiliación al plan al día

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted

Su expediente de afiliación tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluso su Proveedor de Atención Primaria.


Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos compartidos para usted Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

Háganos saber acerca de estos cambios:

Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su

empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid) Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente

automovilístico Si ha sido admitido en un asilo de ancianos Si ha recibido atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la

red o en una sala de emergencias

Si cambia de responsable designado (como un cuidador) Si usted está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de la Seguridad Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este capítulo.)

Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Por favor, lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está en la lista, por favor llame a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).


SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información personal de salud. Nosotros protegemos su información médica personal como lo requieren dichas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información médica personal, por favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”, sólo paga si hay costos no cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario no paga todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican para la cobertura de su empleador o para la cobertura del plan de salud del sindicato:

Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador y si usted tiene Medicare por su edad, discapacidad, o Enfermedades Renales en Etapa Terminal (ESRD):

o Si tiene menos de 65 años, discapacitado y usted o un miembro de su familia está trabajando, su plan paga primero, si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados.

o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.


Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (incluido el seguro de automóvil)

Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil)

Beneficios por enfermedad del pulmón negro

La compensación para trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de Medicare y/o de los planes de salud grupales de los empleadores que han pagado.

Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual). Es posible que tenga que dar su número de identificación de socio del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 17

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de AlphaCare Total (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios al Socio del plan) ................................................................................................... 18

SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) .......................................................... 25

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................... 27

SECCIÓN 4 Organización para Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare) ................................................................. 27

SECCIÓN 5 Seguridad Social .............................................................................. 28

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ........................................................................................... 29

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados ............................................... 31

Sección 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios ....................................................................................... 34

Sección 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud proporcionado por una empresa? .................................................. 34

SECCIÓN 10 Puede recibir ayuda del Departamento para la Tercera Edad de Nueva York. ................................................................................... 35


SECCIÓN 1 Contactos de AlphaCare Total (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios al Socio del plan)

Cómo comunicarse con Servicios al Socio del plan

Para asistencia con reclamaciones, facturación o preguntas sobre tarjetas de socios, por favor llame o escriba a Servicios al Socio AlphaCare Total. Estaremos encantados de ayudarle.

Método Servicios al Socio - Información de contacto

LLAME AL 1 (855) 652-5742 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención los 7 días de la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención los 7 días a la semana de 8:00 AM - 8:00 PM.

ESCRIBA A AlphaCare 335 Adams St Suite 2600 Brooklyn, NY 11201

SITIO WEB www.alphacare.com



Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para la atención médica - Información de Contacto

LLAME AL 1-855-652-5742

Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención los 7 días de la semana de 8:00 AM a 8:00 PM.

Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 711





Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura. Para más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Apelaciones para atención médica - Información de Contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711





Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no incluye la cobertura o disputas de pago. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Quejas sobre el Cuidado Médico - Información de Contacto

LLAME AL 1-855-652-5742

Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención los 7 días de la semana de 8:00 AM A 8:00 PM.


TTY 711



PÁGINA WEB MEDICARE

Usted puede presentar una queja sobre AlphaCare Total directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/hom.aspx.


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, y quejas)).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-807-5963 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

TTY 711 Este número requiere de un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

ESCRIBA A MedImpact Health Systems, Inc. PO Box 509108 San Diego, CA 92150-9108

SITIO WEB www.medimpact.com

Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D - Información de contacto


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711






Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye la cobertura o disputas de pago. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, y quejas).

Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D - Información de Contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711



PÁGINA WEB MEDICARE

Usted puede presentar una queja sobre AlphaCare Total directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/hom.aspx.

Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que puede necesitar pedirnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).


Por favor, tenga en cuenta que: Si usted nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.

Método Solicitud de Pago - Información de Contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711


ESCRIBA A www.alphacare.com

SITIO WEB 1-855-652-5742



SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (insuficiencia renal permanente o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (en ocasiones llamados “CMS”, por sus siglas en inglés) Dicha agencia contrata a las organizaciones de Medicare Advantage incluso a nosotros.


Método Medicare - Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es para personas con problemas de audición y de habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.gov Ésta es el sitio web oficial para Medicare. Contiene información actualizada sobre Medicare y temas de actualidad de Medicare. De igual manera, contiene información sobre hospitales, asilos para ancianos, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar información de contactos de Medicare en su estado. Medicare, en su sitio web, contiene información detallada sobre su elegibilidad y opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad de Medicare: Suministra información sobre el estatus de elegibilidad de Medicare.

Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados que ofrece Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas suministran un estimado de sus costos de gastos del bolsillo en los diferentes planes de Medicare.

SITIO WEB (continúa)

También puede presentar cualquier reclamo ante Medicare sobre AlphaCare Total a través del sitio web:

Presente un reclamo ante Medicare: Puede presentar un reclamo sobre AlphaCare Total directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de atención para ciudadanos de la tercera edad pueden prestarle sus computadoras para acceder a dicho sitio web. O, puede llamar a Medicare y preguntar la información que necesita. Ellos le buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental con consejeros en cada estado. En Nueva York, al SHIP se le llama Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP, por sus siglas en inglés)

El HIICAP es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindarle asesoría gratuita sobre los seguros médicos locales a las personas beneficiarias de Medicare.

El HIICAP cuenta con consejeros que pueden ayudarlo con sus preguntas y problemas sobre Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su atención médica o tratamiento y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. El HIICAP también cuenta con consejeros que pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y a responder sus dudas sobre cambio de planes.

Método Programa de Información, Asesoría y Asistencia del Seguro Médico de Nueva York (HIICAP)

LLAME AL 800-701-0501

ESCRIBA A Departamento para las Personas Mayores 2 Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392

SITIO WEB www.aging.ny.gov

SECCIÓN 4 Organización para Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare)

Hay una Organización para Mejoras de la Calidad en cada estado. Para Nueva York, la Organización para Mejoras de la Calidad se denomina Programa Livanta BFCC-QIO. Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a dicha organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare. Livanta es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.

Contacte a Livanta en las siguientes situaciones:


Tiene un reclamo sobre la calidad del cuidado que recibió.

Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital termina muy pronto.

Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica en el hogar, atención de centros de enfermería especializada o Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF, por sus siglas en inglés) terminan muy pronto.

Método Programa Livanta BFCC-QIO

LLAME AL 1-866-815-5440 Esta llamada es gratuita.

Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m a 5:00 p.m.

TTY 1-866-868-2289 Este número requiere de un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA A Livanta Programa BFCC-QIO 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.bfccqioarea1.com

SECCIÓN 5 Seguridad Social

La Seguridad Social se encarga de determinar la elegibilidad y el manejo de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o con incapacidades o que padecen de una enfermedad renal en etapa terminal, que cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques de la Seguridad Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no recibe cheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La Seguridad Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para aplicar a Medicare, puede llamar a la Seguridad Social o visitar su oficina local de Seguridad Social.

De igual manera, la Seguridad Social es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad extra para la cobertura de medicamentos de la Parte D porque tienen ingresos más altos. Si recibió una carta de la Seguridad Social que indica que tiene que pagar una cantidad extra y tiene dudas sobre dicha cantidad o si sus ingresos disminuyeron por algún evento que cambió su vida, puede llamar a la Seguridad Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que lo notifique a la Seguridad Social.

http://www.bfccqioarea1.com/


Método Seguridad Social - Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede usar el servicio telefónico automatizado de la Seguridad Social para obtener información grabada y aclarar sus dudas las 24 horas al día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es para personas con problemas de audición y de habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados.

Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las personas a pagar los costos de Medicare como las cuotas mensuales. Estos “Programas de ahorros de Medicare ” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (SLMB +).)

Individuos Calificados (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos Calificados que Trabajan y Discapacitados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.


Si tiene dudas sobre la atención que recibe de Medicaid, comuníquese con Programa de Salud Medicaid del Departamento de Estado de Nueva York.

Método Programa de Salud Medicaid del Departamento de Estado de Nueva York.

LLAME AL Línea de ayuda de Nueva York Medicaid CHOICE: 1-800-505-5678.

ESCRIBA A Departamento de Salud del Estado de Nueva York Corning Tower Empire State Plaza Albany, NY 12237

SITIO WEB www.health.ny.gov/health_care/medicaid/

La Oficina Estatal para Personas de la Tercera Edad (SOFA, por sus siglas en inglés) ayuda a los beneficiarios de Medicaid con problemas de servicio o facturación. Pueden ayudarlo a presentar un reclamo o petición con nuestro plan.

Método Oficinapara las personas de la tercera edad (SOFA) - Información de contacto

LLAME AL 1-800-342-9871

ESCRIBA A Estado de Nueva York Oficina para las personas de la tercera edad 2 Empire State Plaza Albany, New York 12223-1251

SITIO WEB www.aging.ny.gov

La Oficina del Programa Ombudsmande Atención a Largo Plazo del Estado de Nueva York ayuda a las personas a obtener información sobre asilos para ancianos y a resolver problemas entre los asilos y los residentes o sus familiares.

Método Oficina del Programa Ombudsman de Cuidado a Largo Plazo del Estado de Nueva York – Información de contacto

LLAME AL 1-800-342-9871

SITIO WEB www.ltcombudsman.ny.gov


SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare

La mayoría de nuestros socios califican y ya reciben la “Ayuda Adicional” de Medicare para cancelar los costos de los planes de medicamentos recetados.

Medicare ofrece “Ayuda Adicional” para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y capital, pero no su vivienda o vehículo. Los que califican, reciben ayuda para pagar las primas de cualquier plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de las prescripciones. Esta “Ayuda Adicional” cuenta para los costos de gastos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la “Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para la “Ayuda Adicional” y no necesitan aplicar. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para la “Ayuda Adicional”

Si tiene dudas sobre la “Ayuda Adicional”, llame a:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048, 24 horas al día, 7 días a la semana;

a la Oficina de Seguridad Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

a su oficina estatal de Medicaid (Ver sección 6 de este capítulo para información de contacto).

Si cree que califica para la “Ayuda Adicional” y considera que paga una cantidad incorrecta de costo compartido cuando recibe su receta en la farmacia, nuestro plan establece un proceso que le permite solicitar asistencia para conseguir evidencia de su nivel apropiado de copago o, si ya posee la evidencia, para hacérnosla llegar.

Para solicitar asistencia para conseguir la mejor evidencia disponible o para suministrar dicha evidencia, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están al reverso de este manual).

Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando reciba la siguiente receta en la farmacia. Si paga de más por el monto de su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagó de más o se lo compensaremos en copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado sus copagos y se los está manteniendo como deuda, nosotros podemos cancelarlo directamente a la farmacia. Si un estado pagó a su nombre, podemos pagarle directamente al estado. Si tiene alguna duda, por favor comuníquese con Servicios al Socio (el número telefónico está impreso al reverso de este manual).


Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare

Ya que AlphaCare Total no cuenta con una transición de cobertura, el Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare no aplica en su caso. En vez de eso, el plan continúa cubriendo sus medicamentos a su cantidad regular de costos compartidos hasta que califique para el nivel de cobertura catastrófica. Por favor revise el capítulo 6, sección 5 para más información sobre su cobertura durante el nivel de cobertura inicial.

Para las personas con planes con transición de cobertura, el Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fábrica en medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que alcanzaron la transición de cobertura. Dichas personas también reciben cierta cobertura en medicamentos genéricos. Si tiene dudas sobre el Programa de Descuento de Transición de Cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Socio (el número telefónico está impreso al reverso de este manual).

¿Qué es el Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés)?

Si está inscrito en el Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro programa que ofrezca cobertura para medicamentos de la Parte D (aparte de la “Ayuda Adicional”), seguirá recibiendo 50% de descuento en la cobertura de medicamentos de marca. De igual manera, el plan paga 5% de los costos de medicamentos de marca en la transición de cobertura. El 50% de descuento y el 5% pagado por el plan se aplica al precio del medicamento antes del SPAP u otra cobertura.

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)? ¿Qué es el Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a los individuos calificados para el mismo que padecen de VIH/SIDA a tener acceso a medicamentos vitales contra el VIH. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que también están cubiertos por ADAP, califican para la asistencia de costo compartido de las prescripciones El Instituto del SIDA del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ofrece asistencia con los costos de los medicamentos a través de su Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP). Nota: Para calificar para el ADAP que se ofrece en su estado, los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo una constancia de residencia de dicho estado y un estatus del VIH, ingresos bajos según el estado y estatus de no asegurado o infra-asegurado.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, puede seguir suministrándole la asistencia de costo compartido de prescripción de la Parte D de Medicare para medicamentos en el formulario de ADAP. Para asegurar que siga siendo asistido, por favor notificar al empleado a cargo de la inscripción del ADAP local para cualquier cambio en el nombre de su plan de Parte D de Medicare o número de póliza. Puede comunicarse con el Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA de Nueva York (ADAP) llamando a 1-800-542-2437.

Para información sobre los criterios de elegibilidad, cobertura en medicamentos o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al 1-800-542-2437.


¿Y si solicita “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudar a pagar sus costos de medicamentos recetados? ¿Puede obtener descuentos?

La mayoría de nuestros socios reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de los planes de medicamentos recetados. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare no será válido para usted. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya cuenta con cobertura para los costos de medicamentos recetados durante la transición de cobertura.

¿Y si no obtiene descuento y considera que sí debería?

Si considera que alcanzó la interrupción de la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, deberá revisar su notificación de la Explicación de los Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D, por sus siglas en inglés). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, deberá comunicarse con nosotros para asegurarse que sus registros de prescripciones estén correctos y actualizados. Si no convenimos que se le debe un descuento, puede apelar. Puede recibir ayuda para completar una apelación en su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP) (los números de teléfonos se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayuda a ciertas personas a pagar medicamentos recetados según sus necesidades económicas, edad o condición médica. Cada estado tiene normas diferentes para suministrar cobertura de medicamentos a sus socios.

Dichos programas ofrecen a personas de la tercera edad con ingresos limitados y necesidades médicas y a individuos con discapacidades ayuda financiera para comprar medicamentos recetados. En Nueva York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es Cobertura de Seguro Farmacéutico para la Tercera Edad (EPIC, por sus siglas en inglés).

Método Cobertura de Seguro Farmacéutico para la Tercera Edad (EPIC)- Información de contacto

LLAME AL 1-800-332-3742

TTY 1-800-390-9138 Este número requiere un equipo telefónico especial y solo es para personas con problemas de audición y de habla.

ESCRIBA A EPIC P.O. Box 15018 Albany, NY 12212-5018 Correo electrónico: [email protected]

SITIO WEB www.health.state.ny.us/health_care/epic/


Sección 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familiares. Si tiene dudas con respecto a sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les notifique si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible desde las 9:00 a.m. hasta las 3:30 p.m., de lunes a viernes. Si tiene un teléfono de tonos, información grabada y servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines de semana y feriados.

TTY 1-312-751-4701 Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es para personas con problemas de audición y de habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

Sección 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud proporcionado por una empresa?

Si usted (o su cónyuge) reciben beneficios de su empresa (o la de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de este plan, si tiene alguna pregunta puede comunicarse con el administrador de beneficios de su empresa o sindicato o con los Servicios al Socio. Puede preguntar sobre los beneficios de salud de su empresa (o la de su cónyuge) o jubilados, las primas o el período de inscripción. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) para dudas relacionaras con su cobertura de Medicare bajo este plan.

Si tiene otras coberturas de medicamentos recetados a través de su empresa (o la de su cónyuge) o grupo de jubilados, por favor comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.


SECCIÓN 10 Puede recibir ayuda del Departamento para la Tercera Edad de Nueva York.

Método Departamento para la Tercera Edad de Nueva York

LLAME AL Dentro de los 5 distritos: 311 Fuera de los 5 distritos: (212) 639-9675

TTY (212) 504-4115 Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es para personas con problemas de audición y de habla.

ESCRIBA A Departamento para la Tercera Edad de la ciudad de Nueva York 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY 10007-1392

FAX (212) 442-1095

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 36

Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para obtener la atención médica cubierta como socio de nuestro plan ................................ 37

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? .................... 37

Sección 1.2 Normas básicas para que nuestro plan cubra sus atenciones médicas .......... 37

SECCIÓN 2 Use los proveedores en la red del plan para recibir su atención médica ............................................................................... 38

Sección 2.1 Usted debe escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para prestarle y monitorear su atención médica ................................................................... 38

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin la autorización por adelantado de su PCP? .................................................................................. 40

Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red40

Sección 2.4 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ..................... 41

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente ....................................... 42

Sección 3.1 Recibir atención médica si tiene una emergencia médica ............................. 42

Sección 3.2 Recibir atención médica cuando tiene una necesidad imperiosa por la misma43

SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? ......................................................................... 44

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ........................................................................................................ 44

Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios? .............................. 44

SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un “estudio de investigación clínica”? .................................. 44

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 44

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué? ............................................................................................................... 45

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa no médica para el cuidado de la salud” ........................... 47

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? .... 47

Sección 6.2 ¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? ........................................................................... 47

SECCIÓN 7 Normas para la propiedad de equipos médicos duraderos ......... 48

Sección 7.1 ¿Será propietario de los equipos médicos duraderos luego de hacer un número de pagos bajo nuestro plan? ............................................................. 48


SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para obtener la atención médica cubierta como socio de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber sobre cómo utilizar el plan para cubrir sus atenciones médicas. Proporciona definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para recibir tratamientos médicos, servicios y otras atenciones médicas cubiertas por el plan.

Para obtener detalles sobre cuál atención médica cubierta recibe por nuestro plan y cuánto paga por dicho cuidado, revise la tabla beneficios que se encuentra en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

A continuación encontrará algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo recibir los cuidados y servicios cubiertos para usted como socio de nuestro plan:

“Proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para prestar servicios y atenciones médicas. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

“Proveedores de la red” son médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen acuerdos con nosotros para aceptar nuestro pago y sus cantidades de costos compartidos como pago completo. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los socios de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red, por lo general, nos cobran directamente por el servicio que les han provisto. Cuando se ve con un proveedor de la red, normalmente sólo debe pagar su parte del costo de los servicios cubiertos.

“Servicios Cubiertos” incluyen todas las atenciones médicas, servicios de atención médica, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de atención médica se encuentran detallados en la tabla de beneficios en el capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para que nuestro plan cubra sus atenciones médicas

Como plan de salud de Medicare, AlphaCare Total debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir las normas de cobertura de Original Medicare para dichos servicios.

AlphaCare Total generalmente cubrirá sus atenciones médicas siempre y cuando:

El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios del plan (dicha tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual).

El cuidado que reciba se considera médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir,


diagnosticar o tratar su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted tiene un proveedor de atención primaria de la red (PCP, por sus siglas en inglés) que suministra y monitorea su cuidado. Como socio de nuestro plan, deberá escoger un PCP de la red (para más información sobre este tema, revise la sección 2.1 de este capítulo).

o Es la mayoría de los casos, su PCP de la red deberá aprobar por adelantando, antes de que pueda usar otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada u otras agencias de atención médica en el hogar. Dicha autorización se denomina “referencia”. Para más información sobre este tema, revise la sección 2.3 de este capítulo.

o No se requieren referencias de su PCP para atención de emergencia o atención urgente. También existen otros tipos de cuidado que puede recibir sin la aprobación por adelantado de su PCP (para más información sobre este tema, revise la sección 2.2 de este capítulo).

Debe recibir su atención médica por parte de un proveedor de la red (para más información acerca de este tema, revise la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Existen tres excepciones: o El plan cubre atención de emergencia o atención urgente suministrada por un proveedor

fuera de la red. Para más información sobre este tema, y para ver qué significa atención de emergencia o atención urgente, revise la sección 3 de este capítulo.

o Si necesidad atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden prestársela, puede recibir dicha atención médica de un proveedor fuera de la red. Antes de recibir cualquier servicio(s) fuera de la red, por favor comuníquese primero con Servicios al Socio para asegurarse de que el servicio(s) será cubierto. En este caso, cubriremos dichos servicios como si se los hubiese suministrado un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener autorización para ver un médico fuera de la red, revise la sección 2.4 de este capítulo.

o Los servicios de diálisis renal que recibe en los centros de diálisis certificados por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Use los proveedores en la red del plan para recibir su atención médica

Sección 2.1 Usted debe escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para prestarle y monitorear su atención médica

¿Qué es un “PCP” y de qué le sirve? Cuando se hace socio de nuestro plan, debe escoger un proveedor de la red para que sea su Proveedor de Atención Primaria o PCP. El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP está impreso al reverso de su tarjeta de identificación de socio. Su PCP es un médico, enfermera profesional u


otro profesional de la salud que cumple con los requisitos del estado y está calificado para suministrarle atención médica básica. Como se explica a continuación, recibirá la mayoría de sus atenciones médicas usuales o básicas por parte de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que reciba como socio del plan. Tales como, pero no limitándose a: • Radiografías. • Exámenes de laboratorio Tratamientos y cuidados continuos para sus condiciones crónicas • Terapias • Atención de médicos especialistas • Ingresos a hospitales que no sean de emergencia • Cuidadospost-hospitalarios “Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de su atención médica y la evolución de la misma. Si necesita ciertos tipos de servicios cubiertos o suministros, su PCP debe suministrarle una autorización por adelantado. En algunos casos, su PCP necesitará obtener una autorización previa (aprobación previa) por parte de nosotros. Ya que su PCP le prestará y coordinará su atención médica, deberá enviar todo su historial clínico precedente al consultorio de su PCP. Se incluirá un Aviso de Privacidad que especifica cómo protegeremos la privacidad de su historial médico e información médica personal.

¿Cómo escoger un PCP? Puede escoger su PCP ya sea por medio del Directorio de Proveedores de AlphaCare Total (HMO) o comunicándose con Servicios al Socio al 1-855-852-5742 (los usuarios de TTY deberán llamar al 711), 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Un representante de Servicios al Socio con mucho gusto lo asistirá para seleccionar su PCP nuevo y de igual manera podrá responder cualquier duda que tenga.

Cambiar su PCP Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. De igual manera, es posible que su PCP se retire de nuestra red de proveedores del plan y usted tenga que encontrar un PCP nuevo.

Para cambiar su PCP, comuníquese con Servicios al Socio (la información de contacto fue descrita anteriormente o se encuentra al reverso de este manual). Servicios al Socio se asegurará de que el PCP al que desea cambiarse está aceptando pacientes nuevos. Cambiarán sus registros de afiliación para que indiquen a su PCP nuevo y le dirán cuándo puede comenzar a ver a su nuevo PCP. De igual manera, le enviarán una tarjeta de afiliación nueva que indique el nombre y número de teléfono de su PCP nuevo. Si se encuentra bajo un tratamiento específico con un proveedor que se retire de nuestra red, autorizaremos un período de transición de hasta 90 días desde la fecha en que su proveedor se retire de AlphaCare para asegurar la continuidad de su atención y prevenir cualquier interrupción en su plan de tratamiento. Además, si se encuentra en el segundo trimestre de embarazo (más de tres (3) meses de embarazo) cuando su proveedor se retire de nuestra red, autorizaremos un período de transición de hasta 60 días posparto (después de que nazca el bebé) para asegurar la continuidad de su atención. Deberá comunicarse con Servicios al Socio para acordar la atención de transición.


Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin la autorización por adelantado de su PCP?

Puede recibir los siguientes servicios sin necesidad de obtener autorización por adelantado por parte de su PCP.

Atención médica rutinaria para mujeres, la cual incluye exámenes de mamas, mamografías (radiografías de mamas), exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando se los suministre un proveedor de la red.

Vacunas anti gripales, para la hepatitis B y neumonía siempre y cuando se las suministre un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red.

Atención urgente de sus proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o estén inaccesibles temporalmente, por ejemplo: cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, por favor comuníquese con Servicios al Socio antes de salir del área de servicio, para poder gestionar que reciba su diálisis regular cuando esté ausente. Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual.)

Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad especifica o parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación encontrará algunos ejemplos:

Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.

Los cardiólogos tratan a pacientes con problemas cardíacos.

Los ortopedista trata pacientes con problemas óseos, articulares o musculares. Su PCP de la red o nuestro plan debe aprobar por adelantado antes de que pueda tratarse con otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. Si recibe servicios de un especialista del plan, y si su especialista considera que necesita un tratamiento especializado, su especialista puede necesitar aprobación por adelantado de nuestro plan (esto se denomina “autorización previa”). Para algunos servicios (por ejemplo, servicios de salud en el hogar o equipo médico duradero), su PCP o especialista deberá obtener una “autorización previa” (aprobación por adelantado) de nosotros antes de proveer dichos servicios. Por favor consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 para que revise la lista completa de todos los servicios que requieren de autorización previa.


¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan?

Es posible que hagamos cambios durante el año de hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan. Hay varias razones por las que un proveedor puede retirarse de nuestro plan, pero si su médico o especialista lo hace usted cuenta con ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le suministremos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Cuando sea posible vamos a hacerle llegar una notificación al menos 30 días antes de que su proveedor deje nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar uno nuevo.

Nosotros le ayudaremos en la selección de un nuevo proveedor calificado para que continúe gestionando sus necesidades de atención médica.

Si se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con usted para garantizar, que el tratamiento necesario según criterio médico no sea interrumpido.

Si usted cree que no lo hemos provisto de un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que su atención no se está manejando adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación a nuestra decisión.

Si se entera que su médico o especialista está dejando su plan, por favor comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que administre su servicio de atención.

Si necesita asistencia para recibir atención médica durante el cambio a un PCP o especialista nuevo (o necesita ayuda para recibir servicios en cualquier otro momento), Servicios al Socio está disponible para asistirlo. Puede comunicarse con Servicios al Socio de AlphaCare llamando (1-855-652-5742) (Los usuarios de TTY deben llaman al 711) disponible 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Sección 2.4 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red Generalmente, debe recibir tratamiento por parte de los proveedores de la red. Sin embargo, existen algunas excepciones, como por ejemplo si requiere servicios de emergencia o atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área), y servicios de diálisis fuera del área. En dichas circunstancias, no requiere autorización previa para pedir tratamientos fuera del la red. Sin embargo, en caso de que requiera servicios especializados que no están disponibles dentro de nuestra red, contacte el plan para obtener autorización para servicios fuera de la red. Si el plan autoriza servicios fuera de la red, su participación en los gastos de los servicios fuera de la red serán los mismos como si los hubiese recibido de un proveedor de la red.


SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente

Sección 3.1 Recibir atención médica si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de una?

Una “emergencia médica” es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted presenta síntomas que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de una extremidad o pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala de emergencia u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si lo necesita. No necesita obtener aprobación o una referencia de su PCP.

Asegúrese de notificar a nuestro plan sobre su emergencia tan pronto sea posible. Nosotros necesitamos dar seguimiento a su atención de emergencia. Normalmente dentro de 48 horas, usted o alguien más deberá llamarnos para notificarnos sobre su atención emergencia. Puede hacerlo llamando a Servicios al Socio al 1-855-652-5742. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 711) disponible 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Esta información también se encuentra en la parte delantera de su tarjeta de identificación médica de AlphaCare Total (HMO SNP) y al reverso de este manual de Evidencia de Cobertura.

¿Qué cubrimos si tiene una emergencia médica?

Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancias en situaciones cuando otra forma de traslado a la sala de emergencia podría poner en peligro su salud. Para más información, revise la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este manual.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le suministren la atención de emergencia para ayudar a gestionar y monitorear su atención. Los médicos que le suministren la atención de emergencia decidirán cuándo su condición esté estable y haya pasado la emergencia médica.

Cuando pase la emergencia tiene derecho a cuidados de seguimiento para asegurar que su condición se mantenga estable. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan. Si su atención de emergencia se la presta algún proveedor fuera de la red, intentaremos gestionar para que proveedores de la red se encarguen de usted tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.


¿Qué ocurre si no era una emergencia médica?

A veces puede resultar difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ir por atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro, y el médico puede decirle que después de todo no era una emergencia. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando haya pensado razonablemente que su salud estaba en peligro, cubriremos la atención médica.

Sin embargo, si el médico confirma que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional únicamente si la obtiene de estas dos maneras:

Si va a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.

– o – la atención adicional que reciba es considerada “atención urgente” y sigue las reglas para recibir esta atención urgente (para más información sobre este tema, revise la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Recibir atención médica cuando tiene una necesidad imperiosa por la misma

¿Qué es “atención urgente”?

“Atención urgente” consiste en una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es emergencia pero que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser suministrada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, una re-activación de una condición conocida que padece.

¿Qué ocurre si está en el área de servicio del plan cuando presenta una necesidad urgente de atención médica?

En la mayoría de los casos, si se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos la atención urgente únicamente si recibe dicha atención de un proveedor de la red y sigue las demás normas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o excepcionales, y los proveedores de la red no están disponibles temporalmente, cubriremos la atención urgente que le suministre un proveedor fuera de la red.

Para acceder urgentemente a nuestros servicios, por favor comuníquese con su PCP o diríjase al centro de emergencias más cercano.

¿Qué ocurre si está fuera del área de servicio del plan cuando presenta una necesidad urgente de atención médica?

Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención urgente que reciba de cualquier proveedor.


Nuestro plan no cubre atención urgente u otro tipo de atención que reciba si se encuentra fuera de los Estados Unidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si pagó más de lo que le corresponde por servicios cubiertos, o si recibió una factura por el costo completo de servicios médicos cubiertos, revise el Capítulo 7(Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener mayor información acerca de qué hacer.

Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?

AlphaCare Total cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios. Están especificados en la Tabla de Beneficios del plan (dicha tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual), y se rigen según las normas del plan. Usted es responsable de pagar los costos completos de los servicios que no cubre nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque lo recibió fuera de la red y sin autorización.

Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que está considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica

En el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisión de cobertura, apelaciones, quejas)) hay más información sobre qué hacer si desea una decisión de cobertura o quiere apelar a una decisión que ya tomamos. También puede comunicarse con Servicios al Socio para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Para servicios cubiertos con límite de beneficio, debe pagar el costo completo de cualquier servicio luego de que haya usado su beneficio por ese tipo de servicio cubierto. Una vez que haya alcanzado su límite, cualquier costo que registre no contará para un límite de gastos del bolsillo Puede comunicarse con Servicios al Socio cuando desee saber cuánto ha usado de su límite de beneficio.

SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?


Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es la manera en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funcionan medicamentos nuevos contra el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando voluntarios para ayudar con el estudio. Este tipo de estudio es uno de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a saber si un nuevo enfoque funciona y es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica aceptan socios de nuestro plan. Medicare necesita aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare aprueba un estudio, alguien que trabaje en el mismo lo contactará para explicarle los detalles del mismo y ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos a cargo de dicho estudio. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos para el mismo y comprenda y acepte completamente lo que implica dicho estudio si participa en el mismo.

Si participa en un estudio aprobado por Medicar, Original Medicare pagará la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, puede mantenerse inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita aprobación por parte de nosotros o de su PCP. Los proveedores que suministran su cuidado como parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de nuestros proveedores de la red del plan.

A pesar de que no necesita permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, debe notificarnos antes de comenzar dicho estudio. Debe notificarnos por las siguientes razones:

1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica ha sido aprobado por Medicare.

2. Podemos informarle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en vez de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué?

Una vez que forme parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, le cubren los artículos de rutina y servicios que recibe como parte del estudio, incluyendo:

Habitación y comidas en un hospital que Medicare pagaría aunque no formara parte del estudio.

Una cirugía u otro procedimiento médico que forme parte del estudio de investigación.

Tratamientos de efectos secundarios y complicaciones de la atención médica nueva.


Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Luego de que Medicare haya pagado su parte de los costos por dichos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como socio de nuestro plan. Esto significa que pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que pagaría si los recibiera de nuestro plan.

A continuación tiene un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que tiene un examen de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Digamos también que su parte de los costos de este examen es de $20 bajo Original Medicare, pero el examen costaría $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos los otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.

Para nosotros poder pagar nuestra parte de los costos, deberá presentar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia del Resumen de Medicare u otra documentación que nos muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Por favor revise el capítulo 7 para más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.

Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará por lo siguiente:

Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando a menos que Medicare cubra ese artículo o servicio aunque usted no forme parte del estudio.

Artículos y servicios gratuitos que el estudio le suministre a usted o a cualquier participante.

Artículos o servicios prestados únicamente para recoger información, y que no son usados directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica normalmente requeriría una sola tomografía.

¿Desea saber más?

Puede obtener más información sobre participar en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” que se encuentra en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa no médica para el cuidado de la salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?

Una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud es una institución que presta atención para una condición médica que normalmente sería tratada en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un miembro, nosotros le ofreceremos cobertura de su atención en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud. Puede elegir buscar atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. El beneficio se presta únicamente para servicios para pacientes internos de la Parte A (servicios de salud no médicos). Medicare solo pagará por los servicios de salud no médicos prestados en instituciones religiosas no médicas para servicios de la salud.

Sección 6.2 ¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?

Para recibir atención médica de una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud, deberá firmar un documento legal que indica que usted se opone en consciencia a recibir un tratamiento médico que es “no obligatorio”.

Una atención médica o tratamiento “no obligatorio” es cualquier atención médica o tratamiento que es voluntario y no es requerido por ninguna ley local, estatal o federal.

Un tratamiento médico “obligatorio” es una atención médica o tratamiento que recibe que no es voluntario o es requerido bajo una ley local, estatal o federal.

Para que nuestro plan cubra la atención médica que reciba en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud, deberá cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que preste la atención médica deberá estar certificado por Medicare.

La cobertura de nuestro plan sobre servicios que reciba está limitado a aspectos no religiosos de atención médica.

Si los servicios que recibe de esta institución le son prestados en su hogar, nuestro plan cubrirá dichos servicios únicamente si su condición cumple con las condiciones normales de servicios cubiertos prestados por agencias para el cuidado de la salud en el hogar que son instituciones no religiosas no médicas para el cuidado de la salud.

Si los servicios que recibe de esta institución le son prestados en un centro de atención, aplican las siguientes condiciones:


o Deberá tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de atención para pacientes internos o de un centro de enfermería especializada.

o – y –nuestro plan deberá aprobar por adelantado antes de que sea admitido en la institución o su estadía no será cubierta.

Sus costos de estadías aprobadas serán los mismos que aquellos de atención hospitalaria (revise la tabla de beneficios en el Capítulo 4 para más información).

SECCIÓN 7 Normas para la propiedad de equipos médicos duraderos

Sección 7.1 ¿Será propietario de los equipos médicos duraderos luego de hacer un número de pagos bajo nuestro plan?

Los equipos médicos duraderos incluyen artículos como equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital ordenados por un proveedor para usar en su hogar. Ciertos artículos, como prótesis, siempre son propiedad del socio. En esta sección, discutiremos otros tipos de equipos médicos duraderos que se deben alquilar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos, pasan a ser propietarios dicho equipo luego de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como socio de AlphaCare Total, usted no será propietario de ningún equipo médico duradero sin importar cuántos copagos realice por dicho artículo siendo socio de nuestro plan. Incluso si hizo hasta 12 pagos consecutivos por el artículo de equipos médicos duraderos bajo Original Medicare antes de que se uniera a nuestro plan, no pasará a ser propietario de dicho equipo sin importar cuántos copagos hizo por el mismo siendo socio de nuestro plan.

¿Qué ocurre con los pagos que ha hecho por equipos médicos duraderos si se cambia a Original Medicare?

Si se cambia a Original Medicare luego de haber sido socio de nuestro plan: Si no obtuvo la propiedad de algún artículo de equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagos consecutivos nuevos por el artículo cuando esté en Original Medicare para poder ser propietario del mismo. Sus pagos previos de cuando estaba en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si realizó pagos por algún artículo de equipos médicos duraderos en Original Medicare antes de unirse a nuestro plan, esos pagos previos en Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Tendrá que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original Medicare para poder ser dueño del mismo. No existe ninguna excepción para este caso cuando regresa a Original Medicare.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto 49

Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto

y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Entender los costos de gastos de bolsillo por servicios cubiertos ........................................................................................... 50

Sección 1.1 Tipos de costos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos. ....................................................................................................... 50

Sección 1.2 ¿Cuál es el máximo que pagaría por un servicio médico cubierto? .............. 50

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren “facturación de saldo” ............................................................................................................. 51

SECCIÓN 2 Use la Tabla de Beneficios para averiguar qué le está cubierto y cuánto deberá pagar usted ............................................ 51

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como socio del plan .................................. 51

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por Medicare? ..................... 84

Sección 3.1 Beneficios que no cubre Medicare (exclusiones) .......................................... 84

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total y lo que usted paga) 50

SECCIÓN 1 Entender los costos de gastos de bolsillo por servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en cuáles servicios están cubiertos y lo que usted paga por los mismos. Incluye una Tabla de Beneficios que detalla sus servicios cubiertos [y muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como socio de AlphaCare Total. Más adelante, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También se explican los límites de ciertos servicio.

Sección 1.1 Tipos de costos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos.

Para entender la información sobre pagos de este capítulo, debe conocer los tipos de costos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos.

Un “copago” es un cantidad fija que usted paga cada vez que recibe algún servicio médico. Usted paga el copago al momento en que recibe el servicio médico. (En la Tabla de Beneficios en la Sección 2 tiene más información sobre sus copagos).

“Coseguro” es el porcentaje que usted paga por el costo total de un determinado servicio médico. Usted paga el coseguro al momento en que recibe el servicio médico. (En la Tabla de Beneficios de la Sección 2 tiene más información sobre su coseguro).

Sección 1.2 ¿Cuál es el máximo que pagaría por un servicio médico cubierto?

Nota: Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid, muy pocas personas alcanzan la cantidad máxima de desembolso.

Ya que está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, existe un límite de cuánto tiene que pagar de gastos de bolsillo anualmente por servicios médicos cubiertos por nuestro plan (revise la Tabla de Beneficios Médicos en la sección 2 a continuación). Este límite se denomina cantidad máxima de desembolso por servicios médicos.

Como socio de AlphaCate Total, la máxima cantidad que tendrá que pagar por gastos de bolsillo por servicios durante el 2015 es de $3,400. Las cantidades que pague por copagos y coseguros por servicios cubiertos cuentan para esta cantidad límite de gastos de bolsillo. (Las cantidades que paga por las primas de su plan y por sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su cantidad límite de gatos de bolsillo. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo de $3,400, no tendrá que pagar ningún gasto del bolsillo por el resto del año por servicios cubiertos. Sin embargo, deberá continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B se la pague Medicaid u otra tercera parte).


Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren “facturación de saldo”

Como socio deAlphaCare Total, una protección importante para usted es que sólo tiene que pagar su cantidad de gastos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores incorporen cargos separados adicionales, llamados “facturación de saldo”. Esta protección (que nunca paga más de su cantidad de gastos compartidos) aplica aun si le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio y aun si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se explica cómo funciona esta protección.

Si sus gastos compartidos es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces únicamente pagará esa cantidad por cualquier servicio cubierto por un proveedor de red.

Si sus gastos compartidos es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces nunca pagará más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea:

o Si un proveedor de la red le presta un servicio cubierto, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso (según fue determinado en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si un proveedor fuera de la red que participa con Medicare le presta el servicio cubierto, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedor participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios prestados por proveedores fuera dela red únicamente bajo ciertas circunstancias, por ejemplo cuando obtiene una referencia).

o Si un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare le presta un servicio cubierto, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedor no participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios prestados por proveedores fuera dela red únicamente bajo ciertas circunstancias, por ejemplo cuando obtiene una referencia).

SECCIÓN 2 Use la Tabla de Beneficios para averiguar qué le está cubierto y cuánto deberá pagar usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como socio del plan

La Tabla de Beneficios que encontrará en las siguientes páginas enumera los servicios que AlphaCare Total cubre y lo que usted paga por gastos de desembolso por cada servicio. Los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos únicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:


Sus servicios cubiertos de Medicare deben ser prestados según las normas de cobertura establecidas por Medicare

Sus servicios (incluyendo atención para la salud, servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesarios” significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no será cubierta. En el capítulo 3 encontrará más información acerca de los requisitos para usar proveedor de la red y las situaciones en las que cubrimos servicios de proveedores fuera de la red.

Tiene un proveedor de atención primaria (PCP) quien lo trata y monitorea su atención médica. En la mayoría de los casos, su PCP debe aprobar por adelantado antes de que usted vea a otros proveedores de la red del plan. Dicha autorización se denomina “referencia”. En el Capítulo 3 encontrará más información acerca de obtener una referencia y las situaciones cuando no es necesaria.

Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios son cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene la autorización por adelantado (a veces denominada “autorización previa”) por parte de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de Beneficios con una nota a pie de página.

Otras detalles importantes a saber sobre nuestra cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. (Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, revise su manual Medicare y Usted 2015. También puede revisar en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.)

Todos los servicios preventivos cubiertos y gratuitos que ofrece Original Medicare, son cubiertos por nosotros sin ningún costo para usted.

A veces, Medicare suma cobertura bajo Original Medicare por servicios nuevos durante el año. Si Medicare suma cobertura por cualquier servicio durante el 2015, Medicare o nuestro pan cubrirá dichos servicios.

Icono de la manzana. Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.


Tabla de Beneficios

Servicios cubiertos para usted Lo que debe pagar cuando recibe dichos servicios

Icono de la manzana. Examen de aneurisma aórtico abdominal Una prueba de ultrasonido realizada una sola vez a las personas con riesgo. El plan sólo cubre este examen si obtiene una referencia como resultado de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para este examen preventivo.

Servicio de Ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen traslados en

avión, helicóptero y terrestres al centro apropiado más cercano que pueda prestar la atención, únicamente si los recibirá un socio cuya condición médica es tal que cualquier otro medio de transporte sería contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) o si el plan lo autoriza.

El transporte que no es de emergencia en una ambulancia es apropiado si está documentado que la condición del socio es tal que cualquier otro medio de transporte sería contraindicado (que podría poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.

Requiere autorización previa.

Coseguro de 0% o 20%

Si usted es ingresado a un hospital, usted no tiene que pagar por los servicios de ambulancia.

Icono de la manzana. Examen anual de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un examen anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud actual y factores de riesgo. Este examen es cubierto una vez cada 12 meses. Nota: Su primer examen anual de bienestar no puede realizarse entre los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber hecho una visita “Bienvenido a Medicare” para que le cubramos su examen anual de bienestar si ha tenido la Parte B por 12 meses.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para el examen anual de bienestar.



Icono de la manzana. Densitometría ósea Para individuos calificados (generalmente, significa personas con riesgo de perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o más frecuentemente de ser médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluyendo una interpretación médica de los resultados.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para la densitometría ósea.

Icono de la manzana. Examen de cáncer de mamas (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía de rutina entre las edades de 35 y 39 años Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o

mayores Examen clínico de mamas cada 24 meses.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para las mamografías cubiertas.

Servicios de rehabilitación cardíaca Cubrimos programas completos de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería para socios que cumplen con ciertas condiciones con una orden médica. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que son más rigurosos e intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.


Copago de $0



Icono de la manzana. Visita para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares) Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudarle a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico quizás le recomiende el uso de aspirina (de ser apropiado), controlará su presión arterial y le dará consejos sobre cómo alimentarse correctamente.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio preventivo de la terapia conductual intensiva de enfermedades cardiovasculares.

Icono de la manzana. Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de sangre para detectar una enfermedad cardiovascular (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No existe ningún coseguro, copago o deducible para la evaluación cardiovascular cubierta una vez cada 5 años.

Icono de la manzana. Evaluación para detectar el cáncer vaginal y cervical Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: Exámenes de Papanicolaou y exámenes

pélvicos son cubiertos una vez cada 24 meses. Si tiene alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido un examen de

Papanicolaou anormal y está en la edad reproductiva: un examen de Papanicolaou cada 12 meses.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para los exámenes preventivos de Papanicolaou y pélvico cubiertos por Medicare.

Servicios Quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen:

manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

hasta 1 visita quiropráctica de rutina cada tres meses.

Copago de $0



Icono de la manzana. Examen para la detección del cáncer colorrectal

Se cubren los siguientes exámenes para personas de 50 años o más:

Sigmoidoscopía flexible (o examen de enema de bario como una alternativa) cada 48 meses

Prueba de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

Sigmoidoscopía flexible (o examen de enema de bario como una alternativa) cada 24 meses

Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: Colonoscopia cada 10 años (120 meses), o 48 meses después de

la sigmoidoscopía flexible previa.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para los exámenes de cáncer colorrectal cubiertos por Medicare.

Servicios Odontológicos En general, los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos:

Hasta 1 examen oral cada seis meses Hasta 1 limpieza cada seis meses Hasta 1 tratamiento de flúor cada seis meses Hasta 1 conjunto de radiografías dentales cada seis meses

Copago de $0

Icono de la manzana. Evaluación de cuadros depresivos Nosotros cubrimos 1 evaluación de cuadros depresivos por año. La evaluación debe realizarse en una clínica de atención primaria que pueda prestar un tratamiento de seguimiento o referirlo.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para la visita de la evaluación de depresión.



Icono de la manzana. Evaluación de diabetes

Cubrimos esta evaluación (incluye exámenes de glucosa en ayunas) si padece de cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión sanguínea alta (hipertensión), historial de colesterol anormal y niveles de triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de azúcar alta en la sangre (glucosa). También podemos cubrirle los exámenes si cumple otros requisitos, como sufrir sobrepeso y tener un historial familiar de diabetes.

Basándonos en los resultados de dichos exámenes, puede estar calificado para hasta dos exámenes de diabetes cada 12 meses.

Copago de $0

Icono de la manzana. Entrenamiento para autocontrol de diabetes, servicios diabéticos y suministros Para todas las personas que padecen de diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para monitorear su glucemia: Monitor de glucemia,

tiras reactivas para la glucemia, equipos de lancetas y lancetas y soluciones de control de glucosa para revisar la exactitud de las tiras reactivas y monitores.

Para las personas que padecen de diabetes y tienen pie diabético severo: Un par por año calendario de zapatos terapéuticos hechos a la medida (incluyendo las plantillas que vienen con dichos zapatos) y dos pares de plantillas adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no hechas a la medida que vienen con dichos zapatos). La cobertura incluye pruebas.

El entrenamiento para autocontrol de diabetes se cubre bajo ciertas condiciones.

Se requiere una autorización previa para los zapatos o plantillas terapéuticas de más de $500

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para el beneficio preventivo de entrenamiento para autocontrol de diabetes.



Equipos médicos duraderos y suministros relacionados (La definición de “equipos médicos duraderos” se encuentra en el capítulo 12 de este manual).

Los artículos cubiertos incluyen, pero se limitan a: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipamiento de oxígeno, nebulizador y andador. Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios cubiertos por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su zona no posee una marca o fabricante en particular, puede solicitarle si pueden ordenarlo especialmente para usted. Se requiere una autorización previa para los equipos médicos duraderos de más de $500.


Atención de Emergencia Atención de Emergencia se refiere a servicios que son: Prestados por un proveedor calificado para prestar servicios de

emergencia y Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de

emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted presenta síntomas que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de una extremidad o pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente. También cubrimos atención de emergencia recibida fuera de los Estados Unidos hasta un máximo de $25,000 por año.


Si es ingresado al hospital dentro de las 24 horas por la misma condición, el coseguro es exonerado.

Copago de $0 por atención de emergencia recibida fuera de los Estados Unidos.

Si usted recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado para pacientes internos luego de que su condición de emergencia se ha estabilizado, deberá regresar a un hospital de la red para que podamos seguir cubriendo su atención médica O BIEN deberá recibir su atención hospitalaria en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es el más alto que pagaría en un hospital de la red.



Icono de la manzana. Programas educativos de salud y bienestar Este plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación y bienestar:

Educación para la salud - Incluye programas de educación para la salud diseñados para enseñar a los socios la importancia y el acceso a servicios preventivos. También incluye información en el manejo de enfermedades. Comuníquese con el plan para más información.

Línea de ayuda de enfermería - Una línea de ayuda disponible

las 24 horas del día, 7 días a la semana para que los socios se comuniquen con una enfermera registrada que los ayude a determinar el nivel de atención médica que necesita. Comuníquese con el plan para más información.

Membresía en gimnasio y clases de acondicionamiento físico

- incluye acceso a los gimnasios y centros de acondicionamiento físico debidamente autorizados del estado de Nueva York de su escogencia. Le reembolsarán hasta $60 por trimestre por cuotas de los clubes y/o tarifas de admisión o clases. Los servicios incluyen pero no se limitan a: Educación para la salud, clases de nutrición, clases de yoga y tai chi, clases de aeróbicos y zumba, ejercicios cardiovasculares y de resistencia, y entrenamiento de fuerza y potencia. Comuníquese con el plan para más información.

Copago de $0



Servicios de Audición

El diagnóstico de audición y la evaluación de equilibrio realizado por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico son cubiertos como cuidado ambulatorio cuando los suministra un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

También cubrimos:

Hasta un Examen de Audición de rutina cada año. Hasta una Prueba/Evaluación de prótesis auditiva cada año. Hasta un máximo de $1,500 cada tres años para prótesis

auditivas.

Copago de $0 para los exámenes diagnósticos de audición cubiertos por Medicaid

Copago de $0 para los exámenes de audición de rutina

Copago de $0 para Pruebas/Evaluaciones de prótesis auditivas

Copago de $0 para prótesis auditivas

Icono de la manzana. Evaluación de VIH

Para las personas que solicitan un examen detección de VIH o que tienen un riesgo incrementado de infección de VIH, cubrimos:

Un examen de detección cada 12 meses Para las mujeres embarazas, cubrimos: Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para el examen preventivo de VIH cubierto por Medicare.



Agencias para el cuidado de la salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita dichos servicios y ordenará que se realicen por una agencia para el cuidado de la salud en el hogar. Debe estar imposibilitado para salir, lo que significa que dejar su casa sería un esfuerzo mayor. Los servicios incluyen pero no se limitan a: Enfermería especializada de medio tiempo o intermitente y

servicios de asistencia de la salud en el hogar (Serán cubiertos bajo los beneficios de atención médica en el hogar. Su enfermera especializada y los servicios de asistencia combinados deberán tener un total de menos de 8 horas diarias y 35 horas a la semana)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje. Servicios médicos y sociales Equipos médicos y suministros Requiere autorización previa

Copago de $0



Cuidado de hospicio Puede recibir atención de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o uno fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del dolor Servicio de relevo al familiar a corto plazo Atención domiciliaria Para los servicios de hospicio y para servicios cubiertos por la Parte A y Parte B de Medicare y que están relacionados a su condición terminal: Original Medicare (más que nuestro plan) pagará por sus servicios de hospicio y cualquier servicio de Parte A o Parte B relacionados con su condición terminal. Mientras está en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Original Medicare por el servicio que Original Medicare paga. Para los servicios cubiertos por la Parte A y Parte B de Medicare y que no están relacionados a su condición terminal: Si necesita un servicio que no es emergencia ni urgente que está cubierto bajo la Parte A y Parte B de Medicare y que no está relacionado con su condición terminal, su costo por dichos servicios depende de si usa un proveedor de la red de nuestro plan: Si usted recibe el servicio cubierto de un proveedor de la red, sólo debe

pagar la cantidad de costo compartido del plan por servicios de la red. Si usted recibe el servicio cubierto de un proveedor fuera de la red,

debe pagar el costo compartido bajo el Pago por Servicio de Medicare (Original Medicare)

Para los servicios cubiertos por AlphaCare Total pero no por la Parte A o B de Medicare: AlphaCare Total continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no se cubren bajo la Parte A o B sin importar si están relacionados a su condición terminal: Usted paga la cantidad de costo compartido por dichos servicios. Para medicamentos que pueden cubrir los beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y por nuestro plan al mismo tiempo. Para mayor información, por favor revise el capítulo 5, Sección 9.4 (Qué ocurre si usted está en un hospicio certificado por Medicare). Nota: Si necesita atención médica convencional (atención que no está relacionada con su condición terminal), deberá contactarnos para arreglar el servicio. Recibir su atención médica convencional por parte de nuestros proveedores de red, disminuirá su parte de los costos por los servicios. Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio (una sola vez) para una persona con enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio del hospicio.

Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y los servicios de la Parte A y B relacionados con su condición terminal son pagados por Medicar Original, no por AlphaCare Total.



Icono de la manzana. Inmunizaciones Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen: Vacuna de neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o en el

invierno Vacuna contra la hepatitis B si no está en riesgo alto o

intermedio de contagiarse de hepatitis B Otras vacunas si no está en riesgo y si cumplen con las normas

de cobertura de la Parte B de Medicare. También cubrimos algunas vacunas bajo nuestros beneficios de la Parte D de medicamentos recetados.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para las vacunas de neumonía, influenza y hepatitis B.

Atención médica para pacientes internos Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, y otros tipos de servicios de hospitalización. El cuidado de hospitalización comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con una orden médica. El día anterior al que es dado de alta es su último día de hospitalización. No hay límite para la cantidad de días cubiertos por cada estadía en el hospital Los servicios incluyen pero no se limitan a: Habitación semi privada (o una habitación privada si es

médicamente necesaria) Comidas incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería regular Costos de unidades de cuidado especial (como cuidado intensivo

o unidades de cuidado coronario) Medicamentos Exámenes de laboratorio Radiografías y otros servicios de radiología Suministros médicos y quirúrgicos necesarios Uso de equipos, como sillas de rueda Costos de quirófanos y salas de recuperación Fisioterapia, terapia ocupacional y de lenguaje. Servicios hospitalarios para el abuso de sustancias

Días 1 – 6: Copago de $275 por día Días 7 – 90: Copago de $0 por día Días adicionales: Copago de $0 por día



Atención hospitalaria para paciente internado (continúa) Bajo ciertas circunstancias, se cubren los siguientes tipos de

trasplantes: corneal, de riñón, reno-pancreático, de corazón, de hígado, de pulmón, cardio-pulmonar, de médula ósea, de células madres e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, coordinaremos que un centro de trasplante aprobado por Medicare revise su caso y decida si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o de fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplante local están dispuestos a aceptar la tasa de Original Medicare, usted puede elegir si recibe los servicios de trasplante localmente o en una locación lejana ofrecida por el plan. Si AlphaCare Total suministra servicios de trasplante en una locación lejana (fuera del área de servicio) y usted elije recibir el trasplante ahí, nosotros coordinaremos o pagaremos por los costos de alojamiento y transporte apropiados para usted y un acompañante.

Sangre - incluyendo almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de hematíes comienza con la primera pinta de sangre que necesita.

Servicios médicos. Nota: Para ser un paciente internado, su proveedor deberá redactar una orden para ingresarlo formalmente como paciente internado del hospital. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, usted podría aún ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente internado o ambulatorio, pregúntele al equipo del hospital. También puede encontrar más información en la ficha técnica llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Dicha ficha técnica está disponible en el Sitio Web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Requiere autorización previa.

Si le autorizan la atención para pacientes internados en un hospital fuera de la red, luego de que su condición de emergencia se estabilice, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.



Servicios de salud mental para pacientes internos Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren estadía en el hospital. No hay límite para la cantidad de días cubiertos por cada estadía en el hospital Requiere autorización previa.

Días 1 – 6: Copago de $275 por día Días 7 – 90: Copago de $0 por día Días adicionales: Copago de $0 por día

Servicios de pacientes internados cubiertos durante una hospitalización no cubierta Si la hospitalización no es razonable y necesaria, no la cubriremos. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras esté en el hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Los servicios incluyen pero no se limitan a: Servicios médicos. Pruebas diagnósticas (como exámenes de laboratorio) Radiografías, radioterapias y terapias con radioisótopos

incluyendo servicios y materiales técnicos. Vendajes quirúrgicos. Férulas, yesos y otros servicios usados para reducir fracturas y

dislocaciones Dispositivos de prótesis y ortopedia (aparte de los dentales) que

reemplazan completa o parcialmente un órgano interno del cuerpo (incluyendo tejidos adyacentes), o la función completa o parcial de un órgano interno del cuerpo permanentemente inoperativo o con mal funcionamiento, incluyendo reemplazos y reparaciones de dichos dispositivos.

Correctores de piernas, brazos y cuello; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos por daños, desgaste, pérdida o un cambio de la condición física del paciente.

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje. Requiere autorización previa.

0% o 20% de coseguro por cada visita de atención primaria

0% o 20% de coseguro por cada visita a un especialista

Copago de $0 por exámenes de laboratorio, procedimientos y exámenes diagnósticos y radiografías

0% o 20% de coseguro servicios de radiología terapéutica

0% o 20% de coseguro servicios de radiología de diagnóstico

0% o 20% de coseguro servicios por prótesis, equipos ortopédicos y equipos médicos duraderos (vendajes quirúrgicos, férulas, yesos, etc.)

Copago de $0 por fisioterapia, terapia de lenguaje y terapia ocupacional



Icono de la manzana. Terapia de nutrición médica Estos beneficios son para personas con diabetes, insuficiencia renal (del riñón) (pero sin diálisis) o luego de un trasplante de riñón si lo ordena su médico. Cubrimos 3 horas de servicios de orientación individualizada durante el primer año que reciba servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare (esto incluye a nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage o Original Medicare), y 2 horas cada año posterior. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, podría recibir más horas de tratamiento con una orden médica. Un médico debe prescribir dichos servicios y renovar su orden anualmente si su tratamiento es necesario para el próximo año calendario.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para los servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare.



Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos los cubre la Parte B de Original Medicare. Los socios de nuestro plan reciben cobertura de dichos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Medicamentos que no suelen ser auto-administrados por el

paciente y se los inyectan o infusionan mientras reciben servicios médicos, hospitalarios ambulatorios o quirúrgicos ambulatorios.

Medicamentos que toma usando equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por nuestro plan

Factores de coagulación que se inyecta si padece de hemofilia Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A

de Medicare al momento del trasplante de órgano. Medicamentos inyectables para osteoporosis, si está

imposibilitado de salir, tiene una fractura que un médico certifica que estuvo relacionada con osteoporosis posmenopáusica y no puede auto-administrarse dicho medicamento.

Antígenos Algunos medicamentos anticancerosos orales y medicamentos

para las náuseas. Algunas medicamentos para diálisis en casa, incluyendo

heparina, el antídoto para heparina cuando es médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa)

Inmonoglobulina intravenosa para el tratamiento en casa de enfermedades inmunodeficiencias primarias.

En el Capítulo 5 se explica los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, incluyendo las normas que debe seguir para cubrir sus prescripciones. En el Capítulo 6 se explica lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan. Requiere autorización previa




Icono de la manzana. Evaluación de obesidad y terapia para promover una pérdida de peso sustentable Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos orientación intensiva para ayudarlo a perder peso. Cubrimos esta orientación si la recibe en un centro de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Para más información consulte con su médico de atención primaria o terapeuta.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para la evaluación y terapia preventiva de obesidad.

Exámenes de diagnóstico de pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos Los servicios incluyen pero no se limitan a: Radiografías Radioterapias y terapias con radioisótopos incluyendo servicios

y materiales técnicos Suministros quirúrgicos, como vendajes Férulas, yesos y otros servicios usados para reducir fracturas y

dislocaciones Exámenes de laboratorio Sangre. La cobertura del almacenamiento y administración

comienza con la primera pinta de sangre que necesita. Otras pruebas diagnósticas de pacientes ambulatorios Requiere autorización previa para los Servicios Radiológicos de Diagnóstico y Terapéuticos y pruebas genéticas

Copago de $0 por exámenes de laboratorio, procedimientos y exámenes diagnósticos y radiografías 0% o 20% de coseguro servicios de radiología de diagnóstico y terapéuticos



Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que reciba en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios incluyen pero no se limitan a: Servicios en un dispensario de emergencia o clínica ambulatoria,

como servicios de observación o cirugía ambulatoria Exámenes de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital Servicio de salud mental, incluyendo atención en un programa

de hospitalización parcial, si un médico certifica que sin eso se requeriría de un tratamiento para pacientes internados.

Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital

Suministros médicos como férulas y yesos. Algunas evaluaciones y servicios preventivos Algunos medicamentos y productos biológicos que no puede

suministrarse usted mismo

Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden para ingresarlo como paciente internado en el hospital, usted es considerado un paciente ambulatorio y debe pagar las cantidades de costos compartidos por servicios hospitalarios de pacientes ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, usted podría aún ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, pregúntele al equipo del hospital. También puede encontrar más información en la ficha técnica llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Dicha ficha técnica está disponible en el Sitio Web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.





Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios ambulatorios de salud mental prestados por un psiquiatra o médico autorizado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermera especializada clínica, enfermera practicante u otro profesional de servicios de salud mental calificado por Medicare como se permite bajo las leyes estatales aplicables.

Copago de $0

Servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios Los servicios incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje. Los servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios son prestados en diferentes centros ambulatorios, como departamentos ambulatorios hospitalarios, consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORFs, por sus siglas en inglés). Requiere autorización previa.

Copago de $0

Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias Los servicios cubiertos incluyen servicios para el abuso de sustancias prestados en el departamento ambulatorio de un hospital a aquellos pacientes que han sido dados de alta de una hospitalización por tratamiento de abuso de medicamentos y que requieren tratamientos sin necesidad de la disponibilidad e intensidad de los servicios prestados en los centros hospitalarios de pacientes internos.




Cirugía ambulatoria, incluyendo servicios prestados en un centro hospitalario ambulatorio y centros de cirugía ambulatoria Nota: Si se someterá a una cirugía en un hospital, deberá confirmar con su proveedor si será un paciente interno o ambulatorio. A menos que el proveedor emita una orden para ingresarlo como paciente interno en el hospital, usted es considerado un paciente ambulatorio y debe pagar las cantidades de costos compartidos por cirugía de pacientes ambulatorios. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, usted podría aún ser considerado un “paciente ambulatorio”. Requiere autorización previa


Artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) El plan cubre artículos de venta sin receta hasta $75 al mes. Cualquier porción sin usar no puede ser pasada de un mes a otro. Para una lista de los artículos OTC cubiertos, por favor comuníquese con el plan. Los artículos OTC pueden ser comprados únicamente para el socio inscrito.

Copago de $0

Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo prestado en un centro hospitalario ambulatorio o en un centro de salud mental de la comunidad, que es más intenso que el cuidado que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización como paciente interno.

Requiere autorización previa

Copago de $0



Servicios de médicos, incluyendo las visitas al consultorio de su médico Los servicios cubiertos incluyen: Atención médica o servicios de cirugía médicamente necesarios

prestados en el consultorio de un médico, un centro certificado de cirugía ambulatoria, departamento hospitalario ambulatorio o cualquier otra locación.

Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista Exámenes de audición y equilibrio básico prestado por su

especialista, si su médico lo ordena para ver si necesita tratamiento médico

Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de la cirugía Cuidado dental no rutinario (los servicios cubiertos se limitan a

cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, recolocar fracturas de mandíbula y otros huesos faciales, extracción dental para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de cáncer neoplástico o servicios que serán cubiertos cuando los preste un médico)

Copago de $0

Servicios de Podología Los servicios cubiertos incluyen: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o espolón calcáneo).

Cuidado rutinario de los pies para socios con ciertas condiciones médicas que afectas sus extremidades inferiores

Hasta 1 visita quiropráctica de rutina cada tres meses.

Copago de $0

Icono de la manzana. Exámenes de cáncer de próstata Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente una vez cada 12 meses: Examen dígito rectal Examen Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en

inglés)

No existe ningún coseguro, copago o deducible para el examen anual de PSA.



Prótesis y suministros relacionados Aparatos (aparte de los dentales) que reemplacen completa o parcialmente una parte del cuerpo o su función. Dichos aparatos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con la atención de colostomía, marcapasos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis de mamas (incluyendo un brasier quirúrgico después de la mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados a las prótesis, y reparación y/o reemplazo de las mismas. También incluye cierta cubertura seguida de la eliminación de cataratas o cirugía de cataratas – para más información revise “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección. Se requiere una autorización previa para los suministros médicos y prótesis de más de $500.


Servicios de rehabilitación pulmonar Cubrimos programas integrales de rehabilitación pulmonar para socios que sufren de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) moderada a muy severa con una orden de rehabilitación pulmonar emitida por el médico tratante de la enfermedad respiratoria crónica. Requiere autorización previa

Copago de $0

Icono de la manzana.Evaluación y orientación para reducir el abuso del alcohol Cubrimos evaluaciones para el abuso del alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) quienes abusan del alcohol, pero no son dependientes. Si su evaluación es positiva en el abuso del alcohol, puede recibir hasta 4 sesiones cortas de orientación individual por año (si se muestra competente y alerta durante la orientación) prestadas por un médico o profesional de atención primaria calificado en un centro de atención primaria.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para el beneficio preventivo de evaluación y orientación para reducir el abuso del alcohol.



Icono de la manzan Evaluación de infecciones de transmisión sexual (STIs, por sus siglas en inglés) y orientación para prevenirlas Cubrimos evaluaciones de infecciones de transmisión sexual (STI) por clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estas evaluaciones están cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas de alto riesgo de una STI cuando las mismas sean ordenadas por un proveedor de atención primaria. Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en ciertos momentos del embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30 minutos para la modificación de la conducta cada año para adultos sexualmente activos de alto riesgo de una STI. Sólo cubriremos estas sesiones de orientación como un servicio preventivo si las realiza un proveedor de atención primaria y se realizan en un centro de atención primaria, como el consultorio de un médico.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para beneficiarios calificados para el beneficio preventivo de la evaluación de STI y orientación para prevenirlas.



Servicios para tratar una enfermedades renal y condiciones Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de educación sobre la enfermedad renal para enseñar

el cuidado del riñón y ayudar a los socios a tomar decisiones inteligentes sobre su cuidado. Para socios que se encuentran en la etapa IV de su enfermedad renal crónica y si su médico lo ordena, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre la enfermedad renal por de por vida.

Tratamientos de diálisis de pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes internos (si es ingresado para hospitalización en un hospital de cuidado especial)

Entrenamiento de autodiálisis (incluye entrenamiento para usted y cualquiera que lo esté ayudando en los tratamientos de diálisis en el hogar)

Equipos de diálisis en el hogar y suministros Algunos servicios de asistencia en el hogar (como, cuando sea

necesario, visitas de especialistas en diálisis para revisar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y para revisar sus equipos y suministro de agua)

El beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare cubre algunos medicamentos para diálisis. Para más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, por favor revise la siguiente sección, “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”.

Se requiere autorización previa para los servicios de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (excluyendo los servicios de diálisis fuera del área)

Copago de $0



Cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (La definición de “cuidado en un centro de enfermería especializada” se encuentra en el capítulo 12 de este manual. Los centros de enfermería especializadas a veces son denominados “SNFs”.) El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio.

No requiere hospitalización previa.

Los servicios incluyen pero no se limitan a: Habitación semi privada (o una habitación privada si es

médicamente necesaria) Comidas incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería regular Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje. Medicamentos suministrados para usted como parte de su plan

de cuidado (Incluye sustancias que están naturalmente presentes en su cuerpo, como factores de coagulación sanguínea).

Sangre - incluyendo almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de hematíes comienza con la primera pinta de sangre que necesita.

Suministros médicos y quirúrgicos normalmente provistos por las SNF

Exámenes de laboratorio normalmente provistos por las SNF Radiografías y otros servicios de radiología normalmente

provistos por las SNF Uso de equipos, como sillas de rueda normalmente provistos por

las SNF Servicios de médicos/profesionales Generalmente, recibirá su cuidado SNF en un centro de la red. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias especificadas a continuación, podría recibir el cuidado en un centro que no sea proveedor de la red, si el mismo acepta las cantidades de pago de nuestro plan. Un asilo o comunidad para ancianos con asistencia continua

donde vivía justo antes de ingresar al hospital (siempre y cuando preste cuidados de centro de enfermería especializada).

Una SNF donde su cónyuge vivía en el momento que usted es ingresado al hospital.

Requiere autorización previa

Días 1-20: Copago de $25 por día Días 21-100: Copago de $125 por día Un “período de beneficios” comienza el día que usted ingresa a un SNF. Termina cuando pasa 60 días seguidos sin cuidados de enfermería especializada.



Icono de la manzana. Cese del consumo de cigarrillos y tabaco (orientación para dejar de fumar cigarrillos o tabaco) Si fuma tabaco, pero no tienen síntomas o señales de una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos intentos de orientaciones para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses como servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro visitas individuales. Si fuma tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco y está tomando medicamentos que el tabaco puede afectar: Cubrimos sesiones de orientación para el cese del consumo. Cubrimos dos intentos de orientaciones para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses, sin embargo, pagará los costos compartidos aplicables. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro visitas individuales.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para estos beneficios preventivos de cese de consumo de cigarrillos y tabaco cubiertos por Medicare.

Atención urgente Atención de Urgencia es el cuidado que se proporciona para tratar una situación que no es emergencia, enfermedad médica imprevista, lesión o condición que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser suministrada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente. No cubrimos atención urgente fuera de los Estados Unidos.

Copago de $0 o $5

Si es ingresado al hospital dentro de las 24 horas por la misma condición, el coseguro es exonerado.



Icono de la manzana. Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluyendo tratamiento de degeneración macular relacionada con la edad. Original Medicare no cubre exámenes rutinarios de la vista (refracciones oculares) para anteojos/lentes de contacto.

Para personas con alto riesgo de glaucoma, como personas con historial familiar de la enfermedad, personas con diabetes y afroamericanos de 50 años o más: exámenes de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto luego de cada cirugía de cataratas que incluye inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones diferentes de cataratas, no puede reservar el beneficio luego de la primera cirugía y comprar dos anteojos luego de la segunda). Cristales correctivos/monturas (y reemplazos) necesarios luego de una eliminación de cataratas sin un implante de lentes.

Hasta un (1) par suplementario de anteojos (cristales y monturas) cada año

Hasta un (1) par suplementario de anteojos (cristales y monturas) cada año

Hasta un (1) examen rutinario de la vista cada año Existe un límite de plan de cobertura de $200 para anteojos suplementarios cada dos años

Copago de $0

Icono de la manzana. Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre una única visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye un resumen de su salud, así como educación y orientación de los servicios preventivos que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y de ser necesario, referencias de otros cuidados.

Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” únicamente dentro de los primeros 12 meses que tenga como socio de la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, notifique en el consultorio de su médico que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

No existe ningún coseguro, copago o deducible para la visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.


Los socios que califican para Medicare y Medicaid se denominan doblemente elegibles. Como socio de elegibilidad doble, usted puede ser elegible para obtener beneficios tanto por el Programa Federal de Medicare como por el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. El Original Medicare y los beneficios adicionales que recibe como socio de esta plan se encuentran enumerados en la Sección 2.1 arriba .

Los beneficios del Medicaid tradicional que usted recibe pueden variar dependiendo de sus ingresos y recursos. Con el servicio de Medicaid, algunos de las personas con elegibilidad doble no tienen que pagar por ciertos costos del Medicare.

El siguiente gráfico enumera los servicios que están disponibles con Medicaid para las personas que califican por los beneficios completos de Medicaid. Los beneficios de Medicaid pueden variar dependiendo de su nivel de ingresos y otros estándares. Igualmente, sus beneficios de Medicaid pueden cambiar con los años. Dependiendo de su estado actual, puede que no califique por todos los beneficios de Medicaid.

Los residentes de los cinco distritos de la Ciudad de Nueva York deben contacatar a la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al número 718-557-1399 para información másactualizada y precisa con respecto a su elegibilidad y beneficios.

Categoría/Servicios de los Beneficios

Medicaid

Cuidados de Hospitalización Incluyendo Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare los 365 días del año (366 días para los años biciestos).

Cuidado Hospitalario de Salud Mental Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cubre de manera ilimitada los días adicionales de hospitalización por salud mental, luego de alcanzado el límite de 190 días de Medicare.

Centro de Enfermería Especializada (SNF)

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los días adicionales luego de alcanzar los 100 días que señala Medicare como límite.

Cuidados de Salud a Domicilio Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cobre los servicios de salud en el hogar, incluyendo aquellos servicios de salud a domicilio que Medicare no cubre (Ej.: un asistente para los servicios de salud en el hogar con supervisión de enfermería para personas médicamente inestables).

Hospicio Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare.



Medicaid

Visitas al Consultorio Médico Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare.

Servicios Quiroprácticos

Atención Ambulatoria de Salud Mental

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare (sólo para QMB y QMB Plus).

Servicios de Podología

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare (sólo para QMB y QMB Plus). Medicaid cubre hasta cuatro consultas al año.

Atención Ambulatoria de Salud Mental

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare.

Atención Ambulatoria por Abuso de Sustancias


Servicios / Cirugía Ambulatoria


Servicios de Ambulancia


Cuidados de Emergencia


Atención de Urgencia Requerida


Rehabilitación Ambulatoria

Ambulatoria


Equipos Médicos Duraderos

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cubre los equipos médicos, incluyendo equipos y dispositivo de asistencia, además de suministros médico-quirúrgicos, fórmula Enteral y dispositivos protésico u ortopédicos con las siguientes características: pueden resistir un uso repetido por períodos de tiempo prolongados; son principal y generalmente utilizados para fines médicos; generalmente no son útiles para personas con ausencia de enfermedades o



Medicaid

lesiones y normalmente son ajustados, diseñados o fabricados para el uso de un individuo específico. Debe ser solicitado por unmédico. No exige como pre-requisito estar imposibilitado para salir e incluye los Equipos Médicos Duraderos que no pertenecen a Medicare que están cubiertos por Medicaid (Ej.: silla para la ducha, barras de apoyo).

Dispositivos Prostáticos

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cubre calzado protésico, ortesis y ortopédicos. No se requiere pre-requsitos de padecer diabetes para la ortesis.

Entrenamiento para Auto-Monitoreo de Diabetes, terapia nutricional y suministros


Pruebas diagnósticas


Enfermedad Renal Terminal


Medicamentos recetados

Medicaid no cubre medicamentos cubiertos de la Parte D o copagos. La Tarifa por Servicios de Medicaid cubrirá ciertos medicamentos que no están cubiertos por el Plan AlphaCare Total (HMO SNP) o Medicare, tales como barbitúricos, benzodiazepinas, algunas prescripciones de vitaminas y otros medicamentos sin prescripicón. Medicaid puede cubrir también medicamentos que nosotros rechazamos.

Servicios Odontológicos

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cubre servicios odontológicos, incluyendo cuidados odontológicos preventivos necesarios, y otros servicios profilácticos de rutina, servicios y suministros y prótesis dentales para aliviar condiciones serias de salud. Servicios de cirugía dental ambulatoria o con hospitalización, sujetos a una autorización previa.

Servicios para la audición Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare.



Medicaid

Medicaid cubre servicios y productos de audición cuando son médicamente necesarios para aliviar la discapacidad causada por la pérdida o deficiencia auditiva. Los servicios incluyen audífonos y selección, ajuste y despacho de los mismos; revisión de dispositivos de audición posterior a su entrega, evaluaciones de conformidad y reparación de los dispositivos de audición; servicios de audiología, incluyendo exámenes y pruebas, evaluación de dispositivos de audición y prescripción de dispositivos de audición; y productos de audición, incluyendo audífonos, moldes para oídos, accesorios especiales y repuestos.

Servicios oftalmológicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cubre los servicios de Optometristas, Oftalmólogos y dispensadores oftálmicos, incluyendo anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos artificiales (en almacén o hecho a la medida) dispositivo de asistencia para la visión reducida y servicios para la visión reducida. La cobertura también incluye la reparación o los repuestos. La cobertura también incluye exámenes para diagnóstico o tratamiento de defectos visuales y/o enfermedades de la vista. La evaluación por refracción se limita a una cada dos (2) años, a menos que se justifique como médicamente necesaria. Los lentes no requieren cambio con una frecuencia mayor a cada dos (2) años, a menos que sea medicamente necesario o que los lentes se extravíen, dañen o destruyan.

Exámenes físicos


Educación para la Salud/el Bienestar


Transporte (de rutina) Los servicios de transporte que no son emergencias están cubiertos.



Medicaid

Los servicios de enfermería privada Medicaid provee cobertura Los Servicios de Planificación Familiar previstos bajo las cláusulas de acceso directo de la exoneración

Medicaid provee cobertura.

Servicios de Cuidado Personal Medicaid provee cobertura. Ciertos Servicios de Salud Mental

o Programas intensivosde tratamientos de rehabilitación psiquiátrica

o Tratamiento diario o Tratamiento diario continuo o Manejo de casos de

enfermedades mentales serias y persistentes

o Hospitalizaciones parciales o Tratamiento

AsertivoComunitario (ACT) o Servicios orientados a la

recuperación personalizada (PROS)


Programas de tratamiento De mantenimiento con Metadona (MMTP, por sus siglas en inglés)


Servicios de rehabilitación proporcionados a los residentes de OMH con licencia De las residencias comunitarias (CRs) y programas de tratamientos basados en la familia


Oficina de retardo mental y Servicios para Discapacidades en el desarrollo (OMRDD, por sus siglas en inglés)


Manejo integral de casos de Medicaid Medicaid provee cobertura. La Terapia de Observación Directa para La Tuberculosis (TB)


El Cuidado Diurno para Adultos con SIDA


El Manejo de Caso VIH COBRA Medicaid provee cobertura. El Cuidado Diurno para Adultos Medicaid provee cobertura. Los Servicios de Respuesta a Emergencias Personales (PERS, por sus siglas en inglés)



SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por Medicare?

Sección 3.1 Beneficios que no cubre Medicare (exclusiones)

Esta sección le informa qué tipos de beneficios están “excluidos” por Medicare. Excluidos significa que Medicare no cubre esos beneficios. En algunos casos, Medicaid cubre artículos o servicios que están excluidos por Medicare. Para mayor información sobre los beneficios de Medicaid, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

La lista a continuación describe algunos de los servicios y artículos que no están cubiertos por Medicare bajo ninguna condición y algunos de los que están excluidos por Medicare sólo bajo condiciones específicas.

Nosotros no pagaremos por los beneficios médicos excluidos que están indicados en esta sección (o en algún otro lugar de este manual), ni tampoco lo hará el Original Medicare. La única excepción es: Si un beneficio de la lista de exclusión es considerado, previa apelación, como un beneficio médico que debimos pagar o cubrir debido a su situación específica. (Para información sobre la apelación de una decisión de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 6.3 de este manual).

Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios, o en cualquier otro lugar de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Original Medicare:

Servicios considerados como no razonables o no necesarios, según los estándares de Original Medicare, a menos que estos servicios estén incluidos en nuestro plan como servicios cubiertos.

Procedimientos médicos y quirúrgicos, los equipos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o que estén bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Vea el Capítulo 3, Sección 5 para mayor información sobre los estudios de investigación clínica). Procedimientos y artículos experimentales son esos artículos y procedimientos determinados por nuestro plan y por Original Medicare para ser aceptados de manera general por la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando es considerado médicamente necesario y está cubierto por Original Medicare.

Habitaciones privadas en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario.

Servicios privados de enfermería.


Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro de enfermería especializado, tales como teléfono o televisión.

Cuidados de enfermería a tiempo completo en su casa.

Atención supervisada es el cuidado que se ofrece en un asilo para ancianos, hospicio u otro centro establecido cuando no necesite especialización médica o cuidado especializado de enfermería Atención supervisada es el cuidado que no requiere de atención continua o preparación médica de personal paramédico que le ayudan con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse o vestirse.

Servicios de ama de casa, que incluyen asistencia básica en el hogar, como preparación de comidas o tareas domésticas livianas.

Honorarios cobrados por sus parientes inmediatos o miembros de su hogar.

Comidas entregadas a domicilio.

Procedimientos o servicios de mejora voluntarios o electivos (incluyendo los tratamientos de pérdida de peso, contra la caída del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, de uso cosmético, así como de antienvejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean medicamente necesarios.

Cirugías o procedimientos cosméticos, a menos que se realicen luego de una lesión accidental o para mejorar una malformación de alguna parte del cuerpo. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción del seno luego de una mastectomía, así como el seno no afectado para producir un aspecto simétrico.

Calzado ortopédico, a menos que el calzado forme parte de un aparato ortopédico de la pierna y esté incluido en el costo de este aparato, o el calzado sea para una persona que padece enfermedad del pie diabético.

Dispositivos de soporte para pies, excepto el calzado ortopédico o terapéutico para personas que padecen enfermedad del pie diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para una visión deficiente.

Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros de anticonceptivos de venta libre.

Acupuntura.

Servicios de naturopatía (que usan tratamientos naturales o alternativos).

Servicios prestados a los veteranos en los centros de Asuntos para Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciben en el hospital del VA y los gastos compartidos del VA son mayores a los gastos compartidos de nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los socios seguirán siendo responsables de nuestros montos de costos compartidos.

El plan no cubrirá los servicios excluidos mencionados anteriormente. Incluso si usted recibe los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos seguirán sin cobertura.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 87

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 89 Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos de la Parte D ................ 89

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ... 89

(Vea la Sección 2 Surta sus medicamentos en una farmacia de la red) ................ 90 Sección 2.1 Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red ................ 90

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red .............................................................. 90

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener suministro prolongado de medicamentos? ................ 91

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? ............... 91

Vea la Sección 3 Su medicamento necesita estar en la “Lista de Medicamentos” del plan 92

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos ............................................................................................... 92

Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costos compartidos” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos .................................................................................. 93

Sección 3.3 ¿Cómo puede determinar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? ......................................................................................... 94

SECCIÓN 4 Existen restricciones para la cobertura de algunos medicamentos .................................................................................. 94

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? .................................. 94

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? .......................................................................... 95

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos? .................... 96

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en la que a usted le gustaría tenerlo cubierto? ...... 96

Sección 5.1 Existen caminos a seguir si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desea .............................................................................................. 96

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está de alguna manera restringido? ..... 97

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que usted considera muy elevado? ......................................... 100

SECCCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia alguno de su medicamentos? .............................................................................. 100

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .......................... 100


Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando? ..................................................................................................... 101

SECCIÓN 7 ¿Qué tipo de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 102

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no están cubiertos .......................................... 102

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando adquiera una prescripción .................................................................................... 103

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación ................................................................... 103

Sección 8.2 ¿Qué pasa si no lleva su tarjeta de afiliación consigo? ............................... 103

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 104

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ....................... 104

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidado prolongado (LTC)? ......................................................................................................... 104

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted está en un hospicio certificado por Medicare? .......... 105

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de medicamentos y manipulación de medicaciones..................................................... 105

Sección 10.1 Programas para ayudar a los socios a usar los medicamentos de manera segura ........................................................................................................... 105

Sección 10.2 Manejo de Farmacoterapia (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los socios a manejar sus medicamentos ...................................................... 106

pregunta. Cómo puede obtener información acerca de los costos de sus medicamentos si está recibiendo “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos recetados de la Parte D?

La mayoría de nuestros socioscalifican para recibir y están recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. Si usted está en el programa de “Ayuda Adicional”, puede ser que alguna de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados parte Dno aplique en su caso. Hemos incluido un manual encartado, llamado “Anexo de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para pagar Medicamentos Recetados” (también llamado “Anexo del Subsidio para Bajos Ingresos” o el “Cláusula LIS”), que le brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este manual encartado, por favor llame a Servicios al Socio y pregunte por la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).



Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura para medicamentos Parte D. El próximo capítulo le informa sobre lo que debe pagar por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Qué paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, AlphaCare Total cubre también algunos de los medicamentos de los beneficios del plan médico:

El plan cubre los medicamentos que usted recibe durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería calificada. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa sobre los beneficios y costos por medicamentos durante su estadía cubierta en un hospital o en un centro de enfermería calificada.

La Parte B de Medicare también le proporciona beneficios para adquirir algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos fármacos para quimioterapia, ciertos fármacos inyectados que recibió durante una consulta y medicamentos que recibió en las instalaciones de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Además de la Parte D del plan y de la cobertura de los beneficios médicos, sus medicamentos pueden ser cubiertos por Original Medicare si usted está en un hospicio Medicare. Para mayor información, por favor vea la Sección 9.4 (Qué ocurre si usted está en un hospicio certificado por Medicare)”.

Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Para conocer más sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid, por favor contacte a Servicios al Socio, los números telefónicos de Servicios al Socio están en la sección 8.1 de este manual.

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

El plan normalmente cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted cumpla las siguientes reglas básicas:

Usted debe tener un proveedor (un médico o alguna persona que prescriba el medicamento) que le haga una prescripción.

Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para adquirir sus medicamentos. (Vea la Sección 2, Surta sus medicamentos en una farmacia de la red).

Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos por el Plan (Formulario) (lo llamamos “La Lista de Medicamentos” en su manea abreviada). (Vea la Sección 3, Su medicamento necesitar esta en la “Lista de Medicamentos” del plan).


Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Una“indicación medicamente aceptada” es unuso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o por cierta documentación de referencia. (Vea la Sección 3 para más información acerca de una indicación médicamente aceptada).

(Vea la Sección 2 Surta sus medicamentos en una farmacia de la red)

Sección 2.1 Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus prescripciones están cubiertas sólo si éstas son adquiridas en una farmacia de la red del plan. (Vea la Sección 2.5 para más información acerca de cuándo cubriríamos sus prescripciones adquiridas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en su Lista de Medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red debe buscar en su Directorio de Farmacias, visitar nuestra página web (www.alphacare.com) o llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Elija la opción que le resulte más fácil.

Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red.

¿Qué pasa si la farmacia que usted ha estado usando deja la red?

Si la farmacia que usted ha estado usando deja la red, usted deberá encontrar una nueva farmacia que esté en la red. Para encontrar otras farmacias de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) o use el Directorio de Farmacias. Usted también puede encontrar información en nuesta página web www.alphacare.com.

¿Qué pasa si usted necesita una farmacia especializada?

Algunas veces las prescripciones deben ser adquiridas en farmacias especializadas. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministren medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

Farmacias que suministren medicamentos para residentes del centro de cuidado prolongado (LTC). Normalmente, un centro de cuidado prolongado (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes deben obtener medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre que éste forme parte de nuestra




red. Si su farmacia de cuidado prolongado no está en nuestra red, por favor contacte a Servicios al Socio.

Farmacias que prestan servicios para Servicios de Salud para Indígenas / Programa de Salud para Indígena Urbanos / Tribales (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, sólo los americanos nativos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la FDA en ciertos lugares o que requieren de una manipulación especial, coordinación del proveedor o educación para su uso. (Nota: Este escenario debe ocurrir pocas veces).

Para ubicar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener suministro prolongado de medicamentos?

El plan ofrece una manera de obtener suministro prolongado de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de Medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma de manera regular por una condición médica crónica o prolongada).

1. Algunas farmacias de venta al por menor en nuestra red le permiten obtener suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Farmacias le indica en cuáles farmacias de nuestra red puede obtener suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al Socio para más información (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?

Su prescripción podrá estar cubierta en ciertas situaciones

Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede obtener sus prescripciones como socio de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Aquí están las circunstancias en las que cubriríamos sus medicamentos surtidos en farmacias fuera de la red: Ejemplo 1: Usted se encuentra de viaje fuera del área de servicio y se queda sin su(s)

medicamento(s) de la Parte D cubierto(s) o lo(s) extravía, o se enferma y necesita un medicamento de la Parte D cubierto y no tiene acceso a una farmacia de la red.

Ejemplo 2: Usted debe surtir una receta de un medicamento cubierto de la Parte D de manera puntual y éste (por ejemplo, un fármaco especial que normalmente es enviado directamente por los fabricantes o proveedores especiales) no está regularmente en existencia en las farmacias al por menor de la red o farmacias de pedido por correo.


Ejemplo 3: Usted ha recibido medicamentos cubiertos de la Parte D provistos por una farmacia de una institución fuera de la red mientras estaba como paciente en una sala de emergencia, en una clínica del proveedor de servicios, en una cirugía ambulatoria o en otro centro hospitalario ambulatorio.

Ejemplo 4: Durante cualquier declaración de desastre Federal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que nuestros socios sean evacuados o desplazados de su lugar de residencia y obviamente no pueden obtener sus medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red.

En esas situaciones, por favor verifique primero con Servicios al Socio para determinar si tiene cerca alguna red de establecimientos farmacéuticos. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

¿Cómo le solicita el reembolso al plan?

Si usted debe usar una farmacia fuera de la red, normalmente tendrá que pagar el costo completo (más de su costo compartido normal) al momento de surtir su receta. Puede solicitarnos el reembolso de nuestro costo compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al plan que le page).

Vea la Sección 3 Su medicamento necesita estar en la “Lista de Medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de Cobertura, lo llamamos “La Lista de Medicamentos”, para resumir.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Para conocer más sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid, por favor contacte a Servicios al Socio, los números telefónicos de Servicios al Socio están en la sección 8.1 de este manual.

Normalmente, cubriremos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan, siempre que cumpla las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por:


La Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para el que fue prescrito).

-- o -- apoyado por cierta documentación de referencia. (Esta documentación de referencia es la Información sobre Medicamentos del American Hospital Formulary Service, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor).

La Lista de Medicamentos incluye tanto el medicamento de marca como el medicamento genérico

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, éste funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos substitutos disponibles para muchos medicamentos de marca.

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos sin prescripción son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan igual de bien. Para mayor información , llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

¿Qué pasa si no está en la Lista de Medicamentos?

Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. Para aprender más sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid por favor póngase en contacto con miembros Servicios, números de teléfono de Servicios para Miembros están en la sección 8.1 de este folleto.

El plan no cubre todas las prescripciones de medicamentos.

En algunos casos la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información, vea la Sección 7.1 de este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra Lista de Medicamentos.

Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costos compartidos” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos

Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto es el nivel de los costos compartidos, mayor es el costo del medicamento:

Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 Medicamentos de Marca Preferida Nivel 4 Medicamentos de Marca No Preferida Nivel 5 Medicamentos especiales


Para determinar en que nivel de costos compartidos está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

El monto que debe pagar por medicamentos en cada nivel de costos compartidos se muestra en el Capítulo 6, Qué paga usted por su medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede determinar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?

Usted tiene tres maneras de determinarlo:

1. Revise la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo electrónico. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos que son más comúnmente usados por nuestros socios. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, usted debe visitar nuestra página web o contactar a Servicios al Socio para averiguar si lo cubrimos.)

2. Visite la página web del plan (www.alphacare.com) La Lista de Medicamentos en la página web es siempre la más actualizada.

3. Llame a Servicios al Socio para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual.)

SECCIÓN 4 Existen restricciones para la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos recetados, algunas reglas especiales restringen cómo y dónde los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmaceutas desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros socios a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de medicamentos a un costo más accesible.

En general, nuestras reglas lo impulsan a tomar un medicamento que funcione para su condición médica y que es segura y eficaz. Siempre que sea seguro, un medicamento de menor costo funcionará tan bien médicamente como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para que usted y su proveedor se sientan motivados a usar la opción de menor costo. También necesitamos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y de costos compartidos.

Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Si desea que nosotros le eximamos de la restricción, necesitará seguir el proceso



de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no el dejar sin efecto la restricción en su caso. (Vea el Capítulo 9, Sección 7.2 para información sobre cómo solicitar excepciones).

Por favor, tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a que diferentes restricciones o costo compartido pueden aplicar en base a factores como el impacto, la cantidad o forma del medicamento recetado por su proveedor de asistencia médica (por ejemplo, 10mg frente a 100mg, una vez al día en comparación a dos veces al día, tableta frente a líquido)

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros socios a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones siguientes le dan más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricciones para medicamentos de marca cuando está disponible una versión genérica

Generalmente, un medicamento genérico funciona tan bien como un medicamento de marca y normalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red le proporcionará la versión genérica. Generalmente, no cubriremos los medicamentos de marca cuando está disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha indicado la razón por la cual el medicamento genérico no funcionará para usted, ha escrito “Sin substituciones” en su prescripción para un medicamento de marca o nos ha explicado la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otro medicamento cubierto que trata la misma condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartido del precio podría ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).

Obtener una aprobación de plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener una aprobación del plan antes de que aprobemos la cobertura de un medicamento para usted. Esto se llama “autorización previa”. Algunas veces el requisito de obtener una aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no ser cubierto por el plan.

Probar primero un medicamento diferente

Este requerimiento lo motiva a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan podría solicitarle que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le funciona, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente es llamado “terapia escalonada”.


Límite de cantidades

Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad que puede adquirir. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántas recargas puede hacer o cuánto puede comprar de un medicamento cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una píldora diaria para cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su prescripción a no más de una píldora diaria.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye la información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de esas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para obtener información más actualizada, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) o consulte nuestra página web (www.alphacare.com)

Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Si hay una restricción en el medicamento que desea tomar, contacte a Servicios al Socio para saber qué es lo que usted o su proveedor pudieran necesitar para obtener la cobertura para el medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no el dejar sin efecto la restricción en su caso. (Vea el Capítulo 9, Sección 7.2 para información sobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en la que a usted le gustaría tenerlo cubierto?

Sección 5.1 Existen caminos a seguir si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desea

Suponga que hay un medicamento recetado que está tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor consideran que debería tomar. Esperamos que la cobertura del medicamento sea la adecuada para usted, pero existe la posibilidad de que tenga algún problema. Por ejemplo:

¿Qué pasa si el medicamento que usted desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto en lo absoluto. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca que usted desea no lo está.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones adicionales para la cobertura de ese medicamento? Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas extra que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que se le pida que primero pruebe un medicamento diferente, para determinar si es efectivo, antes de que se le dé cobertura al medicamento que usted


desea tomar. O podrían existir límites en la cantidad del medicamento (número de píldoras, etc.) que está cubierto durante un período de tiempo específico. En algunos casos, usted podría querer que lo eximamos de la restricción. Por ejemplo, podría querer que le cubramos cierto medicamento sin tener que probar primero otros. O podría querer que le cubramos más de un medicamento (número de píldoras, etc.) de lo que generalmente le cubrimos.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero está en un nivel de costos compartidos que hace su costo compartido más costoso de lo que pensaba que sería? El plan ubica cada medicamento cubierto dentro de unode los cinco niveles diferentes de costos compartidos. Lo que usted paga por su prescripción depende, en parte, de en qué nivel de costos compartidos está su medicamento.

Existen caminos a seguir si su medicamento no está cubierto de la manera en que usted desea. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tiene:

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está restringido, diríjase a la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer.

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace su precio más costoso de lo que usted pensaba que sería, diríjase a la Sección 5.3 para averiguar qué puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está de alguna manera restringido?

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, éstos son algunos de los pasos a seguir:

Podría obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los socios en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para tener la cobertura del medicamento.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y solicitar que el plan cubra el medicamento o que elimine las restricciones de su medicamento.

Podría obtener un suministro temporal del medicamento

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando el mismo no está en la Lista de Medicamentos o cuando está de alguna manera restringido. Hacer esto le dará tiempo para hablar con su proveedor acerca del cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos que se mencionan a continuación:


1. El cambio cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:

El medicamento que ha estado tomando no está más en la Lista de Medicamentos del plan.

-- o -- el medicamento que usted ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 en este capítulo le informa sobre las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

Para aquellos socios que son nuevos en el plan y ya no están en un centro de cuidado prolongado (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días de suministro. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos adquirir varias unidades para proveerlo por un máximo de 30 días de suministro de medicación. La receta debe ser surtida en una farmacia de la red.

Para aquellos socios que estaban en el plan el año pasado y residían en un centro de cuidado prolongado (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y podría alcanzar los 98 días. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos surtir varias unidades para proveerlo por un máximo de 91 días de suministro de medicación. (Por favor, tenga en cuenta que la farmacia del centro de cuidado prolongado podría suministrar el medicamento en menores cantidades para evitar que se desperdicien).

Para aquellos socios que son nuevos en el plan y residen en un centro de cuidado prolongado (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y podría alcanzar los 98 días. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos surtir varias unidades para proveerlo por un máximo de 91 días de suministro de medicación. (Por favor, tenga en cuenta que la farmacia del centro de cuidado prolongado podría suministrar el medicamento en menores cantidades para evitar que se desperdicien).

Para aquellos socios que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de cuidado prolongado (LTC) y necesitan suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su prescripción está hecha por menos días. Esto es adicional al suministro de transición del centro de cuidado prolongado antes mencionado.


Si experimenta un cambio en su nivel de cuidado, como un traslado de un hospital a atención en hogar y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si posibilidad para obtener sus medicamentos está limitado, cubriremos un suministro temporal único por hasta 30 días (o 31 días si reside en un centro de cuidado prolongado) de una farmacia de la red. Durante este período usted debe seguir el proceso de excepción del plan si desea cobertura continua del medicamento, luego que termine el suministro temporal. Para solicitar suministro temporal, puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Durante el tiempo que reciba suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. También puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que le haga una excepción y lo cubra. Las secciones siguientes le darán más información sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Empiece hablando con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionar igual de bien para usted. Usted podría llamar a Servicios al Socio para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

Usted puede solicitar excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra el medicamento de la manera en la que a usted le gustaría que estuviese cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción de la regla. Por ejemplo, usted puede solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un socio actual y un medicamento que está tomando va a ser removido del formulario o será restringido de alguna manera para el próximo año, le permitiremos que solicite un formulario de excepción por adelantado para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción antes de que termine el año y le daremos una respuesta en las 72 horas siguientes después de que recibamos su solicitud (o la declaración adicional de quien le prescribe el medicamento). Si aprobamos su solicitud, le autorizaremos la cobertura antes de que el cambio se haga efectivo.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indicará que hacer. Éste explica el procedimiento y las fechas límite que han sido establecidas por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada rápida y justamente.


Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que usted considera muy elevado?

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que usted considera muy elevado, acá presentamos algunas de sus opciones:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que usted considera muy elevado, comience por hablar con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente en un nivel de costos compartidos que pudiera funcionar igual de bien para usted. Usted podría llamar a Servicios al Socio para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

Usted puede solicitar excepción

Para medicamentos en el Nivel 3 usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costos compartidos para el medicamento, y de esa manera usted pagará menos por éste. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción de la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indicará que hacer. Éste explica el procedimiento y las fechas límite que han sido establecidas por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada rápida y justamente.

Los medicamentos en algunos de los niveles de costos compartidos no son elegibles para este tipo de excepción. No disminuimos el monto del costo compartido de los medicamentos en el Nivel 5 – Medicamentos Especiales.

SECCCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia alguno de su medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre a inicios de cada año (1o de enero). Sin embargo, durante el año el plan podría hacer varios tipos de cambio a la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluso medicamentos genéricos. Quizás el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos quitar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es efectivo.


Mover un medicamento a un nivel de costos compartidos superior o inferior. Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más

información acerca de las restricciones de cobertura, vea la Sección 4 de este capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, debemos tener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando?

¿Cómo sabrá usted si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, le informaremos con al menos 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se determina que no es seguro o por otras razones. Si esto ocurre, el plan eliminará inmediatamente el medicamento del la Lista de Medicamentos Nosotros le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor también le informará sobre los cambios y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Los cambios a la cobertura de sus medicamentos le afectarán de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambio afectan el medicamento que usted está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1o de enero del siguiente año si usted permanece en el plan:

Si movemos su medicamento a un nivel de costos compartidos mayor.

Si le ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.

Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no porque de pronto fue sacado del mercado o porque fue reemplazado por un nuevo medicamento genérico.

Si alguno de esos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o lo que paga por los costos compartidos hasta el 1o de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente usted no verá ningún incremento en sus pagos o ninguna restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1o de enero del siguiente año, los cambios le afectarán.

En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de la cobertura antes del 1o de enero:

Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan le notificará con al menos 60 días de anticipación o le surtirá su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.


o Durante el período de 60 días, usted deberá trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros cubramos.

o O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción y continúe cubriéndole el medicamento de marca. Para información de cómo solicitar una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre coberturas).

Nuevamente, si un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se determina que no es seguro o por otras razones, el plan quitará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le informaremos de este cambio de inmediato.

o Su proveedor también le informará sobre los cambios y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipo de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no están cubiertos

Esta sección le informará qué tipo de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto quiere decir no pagar por esos medicamentos.

Nosotros no pagaremos por los medicamentos que están enumerados en esta sección. La única excepción es: Si luego de una apelación se determina que el medicamento solicitado no está excluido de la Parte D y debimos pagar por él o haberlo cubierto debido a su condición específica. (Para información sobre la apelación de una decisión de no cubrir un servicio médico, diríjase al Capítulo 9, Sección 7.5 de este manual). Si el medicamento está excluido, usted debe costearlo.

Aquí hay tres reglas generales de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirá bajo la Parte D:

La cobertura de medicamentos de nuestra Parte D del plan no puede incluir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus territorios.

Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso fuera de lo indicado. El “uso fuera de lo indicado” es cualquier uso del medicamento distinto al indicado en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

o Por lo general, la cobertura para “uso fuera de lo indicado” se permite sólo cuando el uso tiene el respaldo de cierta documentación de referencia. Esta documentación de referencia es la Información sobre Medicamentos del American Hospital Formulary Service, el Sistema de Información DRUGDEX y


USPDI o su sucesor. Si el uso no está respaldado por alguna de estos textos de referencia, nuestro plan no puede cubrir su “uso fuera de lo indicado”.

Además, según la ley, las categorías de medicamentos enumeradas a continuación no están cubiertas por Medicare. Sin embargo, algunos de esos medicamentos podrían ser costeados por su cobertura de medicamentos de Medicaid. Por favor, contacte al Programa Medicaid del Estado de Nueva York para determinar qué medicamentos excluidos pudieran estar disponibles para usted. (Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto para Medicaid del Estado de Nueva York en el Capítulo 2, Sección 6).

Medicamentos sin prescripción (también conocidos como medicamentos de venta libre).

Medicamentos utilizados para tratamientos de fertilidad

Medicamentos utilizados para el alivio de síntomas del resfrío o tos

Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para el crecimiento del cabello

Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparados de flúor

Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción eréctil o sexual, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el incremento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los cuales el fabricante intente solicitar la compra exclusiva de pruebas o servicios de monitoreo asociados como condición de venta

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando adquiera una prescripción

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación

Para adquirir su prescripción, muestre su tarjeta de afiliación al plan en la farmacia de la red que elija. Al mostrar su tarjeta de afiliación al plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan nuestra parte de los costos compartidos de su medicamento recetado cubierto. Usted necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su receta.

Sección 8.2 ¿Qué pasa si no lleva su tarjeta de afiliación consigo?

Si no lleva su tarjeta de pertenencia al plan consigo cuando va a adquirir su receta, solicítele al establecimiento que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si el establecimiento no puede obtener la información necesaria, usted tendrá que pagar el costo total de la prescripción cuando la retire. (Luego puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte. Vea el Capítulo 7, Sección 2.1 para información sobre cómo pedirle un reembolso al plan).


SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializado por una estadía cubierta por el plan, generalmente le cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que abandone el hospital o centro de enfermería especializado, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de esta sección que hablan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Qué paga usted por sus medicamentos recetados Parte D) le brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidado prolongado (LTC)?

Normalmente, un centro de cuidado prolongado (LTC) (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de un centro de cuidado prolongado, deberá obtener medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre que ésta forme parte de nuestra red.

Revise su Directorio de Farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado prolongado es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información, por favor comuníquese con Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidado prolongado (LTC) y se convierte en un nuevo socio del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o está restringida de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y podría alcanzar 98 días de suministro, o menos si su prescripción está hecha por menos días. (Por favor, tenga en cuenta que las farmacias de centros cuidado prolongado (LTC) podrían suministrar el medicamento en menores cantidades para evitar que se desperdicien). Si ha sido socio del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos, si su prescripción está indicada por menos días.

Durante el tiempo que reciba suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionar igual de bien para usted. O bien usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción con usted y cubra el


medicamento en la manera en la que usted le gustaría que estuviese cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indicará que hacer.

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted está en un hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y por nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un hospicio Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, laxante, medicamento para el dolor o la ansiedad que no está cubierto por su hospicio porque no está relacionado con su enfermedad terminal y las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación de la persona que le receta el medicamento o del proveedor de su hospicio, que indique que el medicamento no está relacionado, antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras al recibir cualquier medicamento no relacionado que deba ser cubierto por nuestro plan, usted puede solicitarle al proveedor de su hospicio o a quien indica la receta que se asegure de que recibamos la notificación de que el medicamento no está relacionado, antes de pedirle al establecimiento farmacéutico que le surta su receta.

En caso de que usted anule su elección del hospicio o que sea dado alta del mismo, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir cualquier demora en la farmacia cuando termine su beneficio en el hospicio Medicare, usted debe llevar su documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta. Vea las partes previas a esta sección que explican las reglas para obtener cubertura de medicamentos bajo la Parte D. El Capítulo 6 (Qué paga usted por su medicamentos recetados Parte D) le ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de medicamentos y manipulación de medicaciones

Sección 10.1 Programas para ayudar a los socios a usar los medicamentos de manera segura

Hacemos revisiones al uso de los medicamentos de nuestros socios para garantizar que están recibiendo una atención segura y apropiada Estas revisiones son especialmente importantes para socios que poseen más de un proveedor que les receta medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales tales como:

Posibles errores de medicación


Medicamentos que puedan no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica.

Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o género.

Ciertas combinaciones de medicamentos que puedan hacerle daño si los toma al mismo tiempo.

Prescripciones hechas para medicamentos que poseen ingredientes a los que usted es alérgico.

Posibles errores en la cantidad (dosificación) de un medicamento que usted está tomando.

Si vemos un posible problema en su uso de las medicinas, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Sección 10.2 Manejo de Farmacoterapia (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los socios a manejar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros socios con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos socios tienen varias condiciones médicas complejas o podrían necesitar tomar varios medicamentos al mismo tiempo, o pueden tener costos de medicamentos muy altos.

Este programa es voluntario y gratuito para los socios. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló este programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros socios estén usando los medicamentos más efectivos para tratar sus condiciones médicas y ayudarnos a identificar posibles errores en la medicación. Nuestro programa se denomina programa de Manejo de Farmacoterapia (MTM). Pueden calificar algunos socios que tomen varios medicamentos por diferentes condiciones médicas. Un farmaceuta u otro profesional de la salud pueden darle una descripción integral de todos sus medicamentos. Podrán hablar de cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos o algún otro problema que esté teniendo. Usted obtendrá un resumen escrito de esa discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicinas que le recomienda qué puede hacer para darle el mejor uso a sus medicamentos, con espacio para que tome nota o escriba cualquier pregunta adicional. Usted también recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Es buena idea programar su revisión de medicinas antes de su consulta anual de “Bienestar”, de esta manera podrá hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicinas. Lleve su plan de acción y la lista de medicinas a su consulta o en cualquier momento en el que hable con sus médicos, farmaceutas u otros proveedores de servicios de salud. Además, lleve su lista de medicinas si va al hospital o a la sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos la información. Si decide no participar, por favor notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, por favor comuníquese con Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 6 Qué paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 107

Capítulo 6 Qué paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 109 Sección 1.1 Use este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos .............................................................................................. 109

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted podría pagar por la cobertura de medicamentos .............................................................................................. 110

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué “etapa de pago de medicamentos” está usted cuando obtiene el medicamento ................................................................. 110

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los socios de AlphaCare Total? ....................................................................................... 110

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra ................. 111

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la “Explicación de Beneficios de la Parte D” la “EOB de la Parte D”) ....................................................... 111

Sección 3.2 ayúdenos a tener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos .............................................................................................. 112

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos ......................................................................... 113

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de Deducible hasta que haya pagado $66 por sus medicamentos ................................................................................. 113

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de costos compartidos de sus medicamentos y usted paga su parte ........................................................................................... 114

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde adquiere su prescripción ................................................................... 114

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un mes de suministro de un medicamento ............................................................................................... 115

Sección 5.3 Si su médico prescribe menos suministro que para un mes, usted tendrá que pagar el costo de todo el suministro mensual ....................................... 116

Sección 5.4 Una tabla que le muestra sus costos por un período largo (90-días) de suministro de un medicamento .................................................................... 117

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos de desembolso alcancen $4,700. ...................................................................... 118

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso por medicamentos recetados ...................................................................................................... 119


SECCIÓN 6 No hay transición de cobertura paraAlphaCare Total .............................. 122

Sección 6.1 Usted no tiene una transición de cobertura para su medicamentos de la Parte D. ................................................................................................................. 122

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga todos o casi todos los costos de sus medicamentos. ............... 122

Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá esta etapa por el resto del año ............................................................................. 122

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga ....................................... 122

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna de la Parte D y para aplicarle la vacuna ........................................................... 122

Sección 8.2 Quizás quiera llamarnos a Servicios al Socio antes de recibir su vacuna ... 124

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ....................................................................................... 125

SECCIÓN 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................ 125

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía? ................................................ 125

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ........................................................................................................ 126

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? .......................................................................................................... 127

Sección 10 ¿Tiene usted que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso? ..................................................................... 127

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso? ......... 127

Sección 10.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía? ................................................ 128

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto extra de la Parte D? ....................................................................................................... 129

Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D? ....................... 129

pregunta. Cómo puede obtener información sobre los costos de su medicamento si está recibiendo “Ayuda Adicional” con los costos de su medicamentos recetados de la Parte D?

La mayoría de nuestros socioscalifican para recibir y están recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. Si usted está en el programa de “Ayuda Adicional”, puede ser que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte Dno aplique en su caso. Nosotros le enviamos un manual encartado, llamado “Anexo de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar su medicamentos recetados” (también conocido como “Cláusula de Subsidio de Bajos


Recursos” o “Cláusula LIS”), la cual le informa sobre la cobertura de su medicamento. Si usted no tiene este manual encartado, por favor llame a Servicios al Socio y pregunte por la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).


Sección 1.1 Use este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, en este capítulo usamos el término “medicamento” para referirnos a los medicamentos recetados de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos lo medicamentos son medicamentos de la Parte D – algunos medicamentos están excluidos de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare o por Medicaid.

Para entender la información de pago que le damos en este capítulo, necesita saber lo básico sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde adquirir sus prescripciones y qué reglas seguir cuando obtiene la cobertura de sus medicamentos. Aquí hay algún material que explica esos elementos básicos:

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para hacer las cosas simples, lo llamaremos “Lista de Medicamentos”. o Esta Lista de Medicamentos le informa qué medicamentos están cubiertos para

usted.

o Esto también le indica en cual de los cinco “nivelesde costos compartidos” está el medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura para el medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Usted también puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestra página web www.alphacare.com. La Lista de Medicamentos en la página web es la más actualizada.

Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 le ofrece los detalles de la cobertura de sus medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le indica qué tipo de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de Farmacias de su plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 5 para los detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan. Este capítulo también le informa qué farmacias de nuestra red pueden darle suministro prolongado de un medicamento (como surtir una recta para un suministro de tres meses).



Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted podría pagar por la cobertura de medicamentos

Para entender la información sobre pagos de este capítulo, debe conocer los tipos de costos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento es llamado “costo compartido” y hay tres maneras en las que se le puede pedir que pague.

El “deducible” es un monto que usted debe pagar por medicamentos, antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una prescripción.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué “etapa de pago de medicamentos” está usted cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los socios de AlphaCare Total?

Como se muestra en la tabla siguiente, existen “etapas de pago de medicamentos” para la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo AlphaCare Total. Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué etapa esté al momento en que le surtan o repongan una prescripción. Tenga en cuenta que usted es siempre responsable de la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago de medicamentos.


Etapa 1 Etapa de Deducible

Etapa

Etapa 2 Etapa de Cobertura

Inicial

Etapa 3 Etapa de Transición

Etapa

Etapa 4 Etapa de Cobertura

Catastrófica

Si usted recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos recetados, el monto de su deducible será $0 o $66 dependiendo del nivel de “Ayuda Adicional” que reciba. Si su deducible es $0: Esta etapa del pago no aplica para usted. Si su deducible es $66, usted paga el costo total de sus medicamentos hasta que haya pagado $66 por sus medicamentos.

Durante esta etapa, el plan paga su parte de la cuota de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted está en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso” acumulados (sus pagos) alcancen $4,700. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo).

Dado que no hay etapa sin cobertura para el plan, esta etapa del pago no aplica para usted.

Durante esta etapa, el plan pagará todo o casi todos los costos de su medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015). (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo).

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la “Explicación de Beneficios de la Parte D” la “EOB de la Parte D”)

Nuestro plan hace seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que usted ha hecho cuando sus prescripciones son surtidas y repuestas en la farmacia. De esta manera, podemos decirle cuando ha pasado de una fase de pago por medicamentos a la siguiente. Hay dos tipos de costos en particular a los que hacemos seguimientos:

Llevamos un registro de cuánto ha pagado. Esto se llama costo de “desembolso”. Llevamos un registro de sus “costos totales por medicamentos”. Éste es el monto

que usted desembolsa u otros pagos en su nombre, más el monto pagado por el plan.


Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de los Beneficios de la Parte D (a veces es llamado la “EOB de la Parte D”) cuando usted ha tenido una o más prescripciones surtidas a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye:

Información por ese mes. Este reporte incluye los detalles de pago de las prescripciones que usted adquirió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que paga el plan y lo que paga usted y los otros en su nombre.

Totales por el año desde el 1o de enero. Esto se llama información del “acumulado anual”. Esto le muestra los costos totales de su medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el inicio del año.

Sección 3.2 ayúdenos a tener actualizada la información sobre sus pagos de medicamentos

Para hacerle seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted hace por ellos, usamos los historiales que obtenemos de las farmacias. Aquí le mostramos cómo puede ayudarnos a mantener la información correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando adquiera una prescripción. Para asegurarse de que conocemos las prescripciones que está adquiriendo y qué está pagando, muestre su tarjeta de afiliación cada vez que surta una receta.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay oportunidades en las que usted podría pagar por la prescripción de medicamentos cuando no obtenemos automáticamente la información que necesitamos para hacerle seguimiento a sus costos de desembolso. Para ayudarnos a hacerle seguimiento a sus costos de desembolso, usted puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que usted ha comprado. (Si le han cargado un medicamento cubierto, puede solicitarle al plan que le pague nuestra parte del costo compartido por el medicamento. Para obtener instrucciones de cómo hacer esto, diríjase al Capítulo 7, Sección 2 d este manual). Aquí hay algunos tipos de situaciones en las que querrá darnos las copias de los recibos de sus medicamentos, para asegurarse de que tenemos el registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios de nuestro plan.

o Cuando usted hace un copago por medicamentos que son proporcionados bajo un programa de asistencia al paciente por el fabricante del medicamento.

o Cada vez que compre medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras oportunidades que ha pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos por otros individuos y organizaciones también cuentan como sus costos de desembolso y lo ayudan a calificar por una cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud para Indígenas y otros


organizaciones benéficas cuentan como costos de desembolso. Usted debe llevar un registro de esos pagos y hacérnoslo llegar para poder monitorear sus costos.

Revise los reportes escritos que le enviamos. Cuando recibe una Explicación de Beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) en su correo electrónico, por favor revíselo para asegurarse de que la información está completa y correcta. Si usted considera que se omitió algo en el reporte, o si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual). Asegúrese de conservar estos reportes. Allí hay un registro importante de sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de Deducible hasta que haya pagado $66 por sus medicamentos

La mayoría de nuestros socios obtienen “Ayuda Adicional” con los costos de la prescripción de sus medicamentos, así que la Etapa de Deducible no aplica para muchos de ellos. Si usted recibe “Ayuda Adicional” , el monto de su deducible dependerá del nivel de “Ayuda Adicional” que reciba. Usted podrá:

Dejar de pagar un deducible

--o-- Pagar el deducible de $66.

Si no recibe “Ayuda Adicional”, la Etapa de Deducible es la primera etapa de pago para la cobertura de sus medicamentos. Esta etapa comienza cuando usted surte su primera prescripción del año. Cuando usted está en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcance el monto del deducible de su plan, que es de $66 para 2015.

Generalmente, su “costo total” es menor que el precio completo normal del medicamento, puesto que nuestro plan ha negociado costos más bajos por la mayoría de los medicamentos.

El “deducible” es e monto que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D, antes de que el plan empiece a pagar su parte.

Una vez que haya pagado $66 por sus medicamentos, abandonará la Etapa de Deducible y pasará a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial.


SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de costos compartidos de sus medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde adquiere su prescripción

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de costos compartidos y usted paga su parte (su monto de copago). Su parte de costos compartidos variará dependiendo del medicamento y de donde adquiera su prescripción.

El plan tiene cinco niveles de costos compartidos

Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto es el nivel de los costos compartidos, mayor es el costo del medicamento:

Nivel 1 Medicamentos Genéricos

Preferidos Nivel más bajo

Nivel 2 Medicamentos Genéricos No Preferidos

Nivel 3 Medicamentos de Marca Preferida

Nivel 4 Medicamentos de Marca No Preferida

Nivel 5 Medicamentos Especiales Nivel más alto

Para determinar en que nivel de costos compartidos está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

Sus opciones de establecimiento farmacéutico

Lo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo surta:

Una farmacia al por menor que está en la red de nuestro plan

Una farmacia que no está en la red del plan

Para más información sobre estas farmacias y la adquisición de sus prescripciones, vea el Capítulo 5 en este manual y el Directorio de Farmacias del plan.


Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un mes de suministro de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, sus costos compartidos de un medicamento cubierto será un copago.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una prescripción.

Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago depende de en qué nivel de costo compartido esté su medicamento. Por favor, tenga en cuenta que:

Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted pagará el precio menor por los medicamentos. Usted paga bien sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, lo que sea menor.

Nosotros cubrimos prescripciones adquiridas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Por favor, vea el Capítulo 5, Sección 2.5 para información sobre cuándo cubriremos una prescripción adquirida en una farmacia fuera de la red.

Su costo compartido, cuando recibe un mes de suministro de medicamentos recetados de la Parte D:

Nivel

Costo compartido estándar al menor (en la red) (hasta 30días de suministro)

Costo compartido para cuidados prolongados (LTC) (hasta 31días de suministro)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones, vea el Capítulo 5 para los detalles). (hasta 30días de suministro)

Nivel 1 de Costo Compartido (Medicamento Genérico Preferido)

-Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,65 o -Coseguro de 15%



Nivel 2 de Costo Compartido (Medicamentos Genérico No Preferido)

-Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,65 o -15% coaseguro


-Copago de $0 o -Copago de $1,20 o -Copago de $2,65 o -15% coaseguro

Nivel 3 de Costo Compartido (Medicamentos de Marca Preferidos)

-Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -$6,60 copago o -Coseguro de 15%

-Copago de $0 o -Copago de $3,60 o -Cpago de $6,60 o -Coseguro de 15%



Nivel

Costo compartido estándar al menor (en la red) (hasta 30días de suministro)

Costo compartido para cuidados prolongados (LTC) (hasta 31días de suministro)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones, vea el Capítulo 5 para los detalles). (hasta 30días de suministro)

Nivel 4 de Costo Compartido (Medicamentos de Marca no Preferida)




Nivel 5 de Costo Compartido (Medicamentos Especiales)




Sección 5.3 Si su médico prescribe menos suministro que para un mes, usted tendrá que pagar el costo de todo el suministro mensual

Comúnmente, usted paga un copago para cubrir un mes completo de suministro de su medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar suministro de medicamento para menos de un mes. Puede haber casos en los que usted desee pedirle a su médico que le prescriba suministro de medicamento por menos de un mes (por ejemplo, cuando está tomando por primera vez un medicamento que sabe que causa serios efectos secundarios). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar el suministro de todo un mes para ciertos medicamentos.

El monto que paga cuando recibe suministro por menos de un mes dependerá de si usted es responsable de pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o copago (un monto fijo).

Si es responsable de coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, sin importar si la prescripción es para suministro por un mes completo o por menos días. Sin embargo, dado que el costo total del medicamento completo será menor si usted obtiene suministro para menos de un mes, el monto que pagará será menor.

Si usted es responsable de copago por su medicamento, su copago se basará en el número de días que recibe el medicamento. Le calcularemos el monto que usted paga por día de medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número de días que recibe el medicamento.

o Aquí hay un ejemplo: Digamos que el copago por su medicamento para suministro por un mes (suministro por 30 días) es de $30. Eso quiere decir que el monto diario que usted paga por su medicamento es de $1. Si va a recibir suministro de medicamento para 7 días, su pago será de $1 diario multiplicado por 7 días, para un total de $7.


o Usted no tiene que pagar más por día sólo porque comience con un suministro para menos de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico coinciden en que el medicamento está funcionando bien y que debe continuar tomándolo luego de que se agote el su suministro de los 7 días. Si recibe una segunda prescripción por el resto del mes, o por 23 días más de medicamento, usted seguirá pagando $1 diario, o $23. El costo total del mes será $7 por su primera prescripción y $23 por su segunda prescripción, para un total de %30 – lo mismo que si su copago hubiese sido por un mes completo de suministro.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que su medicamento funciona para usted antes de que tenga que pagar el mes completo de suministro.

Sección 5.4 Una tabla que le muestra sus costos por un período largo (90-días) de suministro de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede recibir suministro por un período largo (también llamado un “suministro extendido”) cuando adquiere su prescripción. Un suministro largo es un suministro por 90días. (Para detalles de dónde y cómo recibir un suministro largo de un medicamento, vea el Capítulo 5, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra lo que paga cuando recibe un suministro largo (90-días) de suministro de un medicamento.

Su costo compartido, cuando recibe un suministro largo de un medicamento de la Parte D cubierto:

Costo compartido estándar al menor (en la red) (90 días de suministro)

Nivel 1 de Costo Compartido Medicamentos Genéricos Preferidos


Nivel 2 de Costo Compartido Medicamentos Genéricos No Preferidos



Costo compartido estándar al menor (en la red) (90 días de suministro)

Nivel 3 de Costo Compartido Medicamentos de Marca Preferida


Nivel 4 de Costo Compartido Medicamentos de Marca No Preferida


Nivel 5 de Costo Compartido Medicamentos Especiales

No está disponible un suministro largo para medicamentos en Nivel 5.

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos de desembolso alcancen $4,700.

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total por los medicamentos recetados que usted adquiere y repone alcance el límite de $4,700por la Etapa de Cobertura Inicial. El costo total de su medicamento se basa en la suma de lo que usted o alguien más ha pagado del plan de la Parte D:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que comenzó con la compra de su primer medicamento del año. (Vea la sección 6.2 para más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso). Esto incluye:

o El monto total que usted pagó cuando estaba en la Etapa de Deducible, que es $0 o $66.

o El monto total que pagó por los costos compartidos por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.

Lo que el plan ha pagado por los costos compartidos de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estaba registrado en un plan diferente al plan de la Parte D en cualquier momento de 2015, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta en sus costos totales por medicamentos).


La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos, le ayudará a hacerle seguimiento al lo que usted y el plan, así como terceros, han pagado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $ 4,700 en un año.

Nosotros le informaremos si usted alcanza este monto de $4,700. Si usted alcanza este monto, abandonará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso por medicamentos recetados

Medicare tiene reglas que determinan qué cuenta y qué no cuenta como costos de desembolso. Cuando usted alcanza un monto límite de desembolso de $4,700, usted abandona la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Aquí están las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos seguimiento a sus costos de desembolso por sus medicamentos.


Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso

Cuando usted suma sus costos de desembolso, puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre que se traten de medicamentos cubiertos de la Parte D y usted siga las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este manual):

El monto que usted paga por medicamentos cuando está en alguna de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o Etapa de Deducible.

o Etapa de Cobertura Inicial

Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como socio de un plan diferente de medicamentos recetados de Medicare antes de que se afiliara a nuestro plan.

Importa quién paga: Si es usted quien costea esos pagos, éstos están incluidos en sus costos de desembolso.

Esos pagos también están incluidos si fueron hechos en su nombre por alguna otra persona u organización. Esto incluye pagos por medicamentos cancelados por un amigo o un familiar, por organizaciones de caridad, por Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA, por un Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal que esté calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud para Indígenas. Los pagos hechos por el Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare también están incluidos.

Cambiarse a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o aquéllos que pagan en su nombre) ha gastado un total de $4,700 en costos de desembolso dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.


Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso

Cuando calcula sus costos de desembolso, no tiene permitido incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos por medicamentos recetados:

El monto que paga por su prima mensual.

Los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no están cubiertos por su plan.

Medicamentos que adquiere en farmacias fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Medicamentos cubiertos sólo por Medicaid. Medicamentos que no son de la Parte D, incluso medicamentos recetados cubiertos

por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

Los pagos hechos por el plan por medicamentos de marca o genéricos mientras está en la Etapa de Transición de Cobertura.

Los pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupal, incluyendo planes de salud laboral.

Los pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud de fondos gubernamentales, tales como el TRICARE y el de la Administración de Veteranos.

Los pagos por sus medicamentos realizados por terceros con una obligación legal de pagar los costos de prescripción (por ejemplo, Compensación Laboral).

Recordatorio: Si alguna otra organización como las que se mencionan anteriormente paga parte o todos sus costos de desembolso por medicamentos, usted deberá informarle a nuestro plan. Llame a Servicios al Socio para informarnos (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

¿Cómo puede hacerle seguimiento a su desembolso total? Nosotros le ayudaremos. El informe Explicación de los Beneficios de la Parte D (EOB

Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso (la Sección 3 de este capítulo habla sobre este informe). Cuando usted alcanza un monto límite de $4,700, en costos de desembolso en un año, le informaremos en este reporte que ha abandonado la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 habla de lo que puede hacer para ayudar a asegurarnos de que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.


SECCIÓN 6 No hay transición de cobertura paraAlphaCare Total

Sección 6.1 Usted no tiene una transición de cobertura para su medicamentos de la Parte D.

No hay transición de cobertura para AlphaCare Total. Una vez que abandona la Etapa de Cobertura Inicial usted pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Vea la Sección 7 para información acerca de la cobertura en la Etapa de Cobertura Catastrófica.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga todos o casi todos los costos de sus medicamentos.

Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá esta etapa por el resto del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso han alcanzado el límite de $4,700 por el año calendario. Una vez que está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta que termine el año calendario.

Si recibe “Ayuda Adicional” para pagar su medicamentos recetados, sus costos por cobertura de medicamentos dependerá del nivel de “Ayuda Adicional” que reciba. Durante esta etapa su costo compartido por un medicamento cubierto será:

$0; o

Un coaseguro o copago, cualquiera que sea el monto mayor: o – o bien – un coaseguro del 5% del costo del medicamento

o – o – $2,65 por un medicamento genérico o un medicamento que es tratado como genérico y $6,60 por todos los otros medicamentos.

o Nuestro plan paga el resto del costo

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna de la Parte D y para aplicarle la vacuna


Nuestro plan ofrece cobertura a una variedad de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que son consideradas beneficios médicos. Usted puede informarse sobre la cobertura de estas vacunas si se dirige a la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D se divide en dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento con prescripción.

La segunda parte es el costo de la aplicación de la vacuna. (Algunas veces esto es llamado “administración” de la vacuna.)

¿Qué debe pagar por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para lo que se está vacunando).

o Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Usted puede informarse sobre la cobertura de estas vacunas si se dirige al Capítulo 4, Tabla de Beneficios (lo que está cubiertoy lo que usted paga).

o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene la vacuna.

3. Quién le aplica la vacuna.

Lo que usted paga al momento de adquirir la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:

Algunas veces cuando se le aplica una vacuna, tendrá que pagar el costo completo de la vacuna y el de la administración de misma. Usted puede solicitarle al plan que le pague nuestra parte del costo compartido.

En otras ocasiones, cuando adquiere la vacuna o cuando se la administran, usted pagará sólo su parte del costo compartido.

Para mostrarle cómo funciona esto, existen tres maneras comunes en las que puede recibir la aplicación de una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administración) durante la Etapa de Deducible de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le administran la vacuna en la farmacia de la red. (usted tendrá esta opción dependiendo de dónde viva. En algunos estados no le permiten a las farmacias administrar una vacuna.)


Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el monto por su administración].

Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Cuando adquiera la vacuna, usted pagará el costo total por la vacuna y

por su administración. Usted puede solicitarle al plan que le pague nuestra parte del costo

compartido siguiendo el procedimiento que está descrito en el Capítulo 7 de este manual (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ).

Se le reembolsará el monto que pagó, menos su copago normal por la vacuna (incluyendo la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico, donde se la aplican.

Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí.

Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo completo por este servicio. Luego, usted puede solicitarle al plan que le pague nuestra parte del costo compartido siguiendo el procedimiento descrito en el Capítulo 7 de este manual.

Se le reembolsará el monto cargado por el médico por la administración de la vacuna.

Sección 8.2 Quizás quiera llamarnos a Servicios al Socio antes de recibir su vacuna

Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Nosotros estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios al Socio cuando esté planificando recibir una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

Le informaremos cómo nuestro plan cubre su vacuna y le explicaremos cuál es su costo compartido.

Podemos decirle cómo mantener sus propios costos usando los proveedores y farmacias de nuestra red.

Si no está en la posibilidad de usar un proveedor y farmacia de nuestra red, podemos decirle qué hacer para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo compartido.


SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

SECCIÓN 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), debe mantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si en un futuro decide inscribirse en la Parte D.

La multa por inscripción tardía es un monto que se le agrega a su prima der la Parte D. Usted estará debiendo una multa por inscripción tardía si en algún momento luego de que termine su período de inscripción inicial, transcurre un período de 63 días seguidos o más sin que tenga cobertura de la Parte D o de otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. (“Cobertura de medicamentos recetados acreditable” es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados de Medicare). El monto de la multa depende de cuánto espere para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable en cualquier momento luego de que termine su período de inscripción inicial o de cuántos meses calendario completos pasó usted sin cobertura de medicamentos recetados acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa por el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.

La multa se le agrega a su prima mensual. (Los socios que eligen pagar su prima cada tres meses tendrán incluida su multa en su prima de tres meses). Cuando usted se registra por primera vez en AlphaCare Total, le informamos acerca del monto de la multa.

Su multa por inscripción tardía es considerada parte de la prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía?

Medicare determina el monto de la multa. Funciona de esta manera:

Primero, cuente el número de meses totales que tardó en inscribirse en un plan de medicamentos Medicare, luego se que fuera elegible para inscribirse. O cuente el número de meses en el que no tuvo una cobertura por medicamentos recetados acreditable, si ese período es de 63 días o más. La multa es 1% por cada mes en el que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será de 14%.

Entonces, Medicare determinará el monto de la prima mensual de cobertura para los planes de medicamentos Medicare en el estado desde el año anterior. Para 2015, este monto promedio de la prima es de $33,13.


Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el monto promedio mensual de la prima y luego redondéelo a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo esto sería 14% por $13,33, lo que es igual a $4,6382. Esto se redondea a $4,64. Este monto será agregado a la prima mensual de alguien con multa por inscripción tardía.

Existen tres cosas importantes que considerar con respecto a esta multa por inscripción tardía:

Primero, la multa cambiará cada año porque el promedio mensual de la prima puede cambiar cada año. Si el promedio de prima nacional (que determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.

Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes por el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios para medicamentos de la Parte D de Medicare.

Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía reiniciará cuando cumpla los 65. Luego de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tuvo cobertura luego de su período inicial de inscripción por envejecimiento en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si se atrasa en la inscripción en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare cuando usted fue elegible por primera vez, en algunas ocasiones no tendrá que pagar la multa por inscripción tardía.

Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en alguna de estas situaciones:

Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Medicare llama a esto “cobertura por medicamentos acreditable”. Por favor, tenga en cuenta que:

o La cobertura acreditable puede incluir cubertura de medicamentos de una antigua empresa o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanosle informará cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura confiable. La información se le deberá enviar en una carta o en un boletín informativo de su plan. Guarde esta información porque podría necesitarla si se afilia a un plan de medicamentos Medicare más adelante.

Por favor, tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando termine su cobertura de salud, eso puede no significar que su cobertura por medicamentos recetados sea acreditable. La nota debe decir que usted tiene una cobertura de medicamentos recetados “confiable” que se espera que pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.


o Lo siguiente no es una cobertura de medicamentos recetados acreditable: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de descuento de medicamentos.

o Para más información acerca de la cobertura acreditable, por favor revise su Manual Medicare y Usted 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Si usted no tenía cobertura acreditable pero estuvo así por menos de 63 días continuos.

Si está recibiendo “Ayuda Adicional“ de Medicare.


Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión con respecto a su multa por inscripción tardía. Generalmente, usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la carta que recibió que le informaba que debía pagar su multa por inscripción tardía. Llame a Servicios al Socio para conocer más acerca de cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Sección 10 ¿Tiene usted que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto extra debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o $170,000o para parejas casadas, deben pagar un monto adicional directamente al gobierno para su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El monto adicional será retenido de su cheque del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios o la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo pague generalmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para pagar el monto adeudado. Si su cheque de prestación no es suficiente para cubrir el monto extra, recibirá una factura de


Medicare. Usted debe pagar el monto extra al gobierno. No puede ser pagado con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés), tal como está reportado en su declaración de impuestos, es mayor a cierta cantidad, tendrá que pagar un monto extra además de la prima mensual de su plan.

La tabla siguiente muestra el monto extra según su ingreso.

Si llenó una declaración de impuestos individual y su impuesto para 2013 fue:

Si está casado(a) pero llenó una declaración de impuestos separada y su impuesto para 2013 fue:

Si llenó una declaración de impuestos conjunta y su impuesto para 2013 fue:

Éste es el costo mensual de su monto extra de la Parte D (para ser pagado aparte de la prima de su plan)

Igual o menos de $85,000



$0

Mayor que $85,000 y menor o igual que $107,000


$12,30



$31,80




$51,30

Mayor que $214,000

Mayor que $129,000

Mayor que $428,000

$70,80


Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto extra de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto extra debido a su ingreso, puede solicitarle al Segura Social que revise su decisión. Para conocer más acerca de cómo hacer esto, contacte al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D?

El monto extra se paga directamente al gobierno (no a su plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar el monto extra y no lo paga, usted será dado de baja de nuestro plan. Mientras esté recibiendo la “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos recetados, continuará teniendo cobertura de la Parte D pero no en nuestro plan.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha

recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 130

Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o

medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que deba solicitarnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos .............................. 131

Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago .............................................................. 131

SECTION 2 Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura que usted ya ha recibido ....................................................................... 133

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ........................... 133

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos ................................................................................. 134

Section 3.1 Nosotros revisamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y el monto que adeudamos ................................................................................. 134

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o medicamento, usted puede presentar una apelación. ................... 135

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debería guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos .................................................. 135

Sección 4.1 En algunos casos, deberá enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de sus medicamentos pagados por cuenta propia ........................................................................................................... 135



SECCIÓN 1 Situaciones en las que deba solicitarnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

Los proveedores de nuestra red le facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos– usted no debe recibir una factura por los servicios y medicamentos cubiertos. Si usted recibe una factura por el costo total de cuidados médicos o de medicamentos que recibió, deberá enviarnos esta factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.

Si usted ya ha pagado por los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar que nuestro plan le devuelvan el dinero (que le devuelvan el dinero generalmente es llamado “reembolso”). Usted tiene derecho a que el plan le reembolse cuando pague más de su costo compartido por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por su plan. Cuando nos envíe la factura que ya pagó, la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le haremos un reembolso por los servicios o medicamentos.

Aquí están los ejemplos de situaciones en los que podría necesitar pedir que nuestro plan le reembolse o pague una factura que usted recibió.

1. Cuando usted ha recibido cuidados médicos de emergencia o urgentes necesarios por parte de un proveedor que no está en la red de nuestro plan. Puede recibir servicios de cualquier proveedor, sin importar que éste sea parte de nuestra red o no. Cuando usted reciba asistencia médica de emergencia o cuidados urgentes de un proveedor que no sea parte de nuestra red, usted debe solicitar al proveedor que envíe la factura al plan.

Si usted paga la totalidad de la factura al momento de recibir la atención, debe pedirnos el reembolso del costo que nos corresponde. Envíenos la factura junto a la documentación de los pagos que haya realizado.

En ocasiones, puede recibir de parte del proveedor una factura que usted cree que no debe. Envíenos dicha factura junto a la documentación de los pagos que ya ha realizado.

o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.

o Si ya pagó más de su parte del costo por el servicio, nosotros determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos el costo que nos corresponde.



2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deberían enviar la factura directamente al plan. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de su parte del costo.

Usted sólo debe cancelar su parte del costo compartido cuando recibe servicios que cubren nuestro plan. No permitimos que los proveedores incorporen cargos separados adicionales, llamados “facturación de saldo”. Esta protección (que usted no pague más del costo compartido que le corresponde) aplica incluso si nosotros le cancelamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio e inclusive si hubiese un desacuerdo y nosotros no cancelamos algunos cargos del proveedor. Para más información sobre “balance de facturación” consulte el Capítulo 4, Sección 1.3.

Cuando usted reciba de un proveedor de la red una factura superior a lo que usted considera que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros contactaremos directamente al proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si usted ya realizó el pago de una factura de un proveedor de la red, pero cree que pagó mucho, envíenos la factura junto al soporte de los pagos que ya ha realizado. Debería solicitarnos el reembolso de sus servicios cubiertos O la diferencia entre la cantidad que usted canceló y la cantidad que usted debía según el plan.

3. Si su plan es de carácter retroactivo. En ocasiones, el plan de una persona es de carácter retroactivo. (Retroactivo significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción incluso pudo haber ocurrido el año pasado).

Si su plan es de carácter retroactivo y pagó por cuenta propia algunos de nuestros servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, usted puede solicitarnos un reembolso por la parte que nos corresponde de los costos. Será necesario que nos envíe los documentos para procesar el reembolso.

Por favor contacte a Servicios al Socio para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos el reembolso y las fechas límite para realizar el requerimiento. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente están impresos al reverso de este manual).

4. Cuando haga uso de una farmacia fuera de la red para obtener medicinas bajo prescripción. Si usted se dirige a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar nuestra tarjeta de afiliación para obtener medicinas bajo prescripción, la farmacia no podrá enviarnos el reclamo directamente a nosotros. Cuando eso ocurra, usted tendrá que pagar el costo total de su prescripción. (Nosotros cubrimos las medicinas bajo prescripción obtenidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones especiales. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para mas información).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso por nuestra parte del costo.



5. Cuando cancela el costo total de su prescripción debido a que no lleva consigo su tarjeta de afiliación Si usted no lleva consigo su tarjeta de afiliación, puede pedirle a la farmacia que llame a nuestro plan o que busque la información de su plan de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no obtiene de inmediato la información sobre la inscripción que necesita, usted deberá cancelar el costo total de la prescripción.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso por nuestra parte del costo.

6. Cuando cancela el costo total de una prescripción en otras situaciones Usted podría pagar el costo total de una prescripción, si por alguna razón, el medicamento no está cubierto.

Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) o podría tener un requerimiento o restricción especial que usted no conocía o no pensaba que aplicaría a su caso. Si decide adquirir el medicamento inmediatamente, usted deberá pagar el costo total de la misma.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso por la parte que nos corresponde del costo. En algunas situaciones, necesitaremos obtener más información de su médico para poder realizar el reembolso de nuestra parte del costo de los medicamentos.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si se cubre el servicio o los medicamentos. Esto se llama “decisión de cobertura”. Si decidimos que debe ser cubierta, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio o los medicamentos. Si negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este manual (¿Qué hacer si tengo un problema o queja? (decisión de cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre como presentar una apelación.

SECTION 2 Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura que usted ya ha recibido

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto a su factura y la documentación de algún pago que haya realizado. Hacer copias de sus facturas recibos para sus archivos es una buena idea.

Envíenos por correo su solicitud de pago de costos médicos junto a cualquier factura o recibo a esta dirección:

AlphaCare of New York, Inc. Attn: Claims 335 Adams Street, Suite 2600



Brooklyn, NY 11201-9816 Envíenos por correo su solicitud de pago de medicamentos junto a cualquier factura o recibo a esta dirección:

MedImpact Health Systems, Inc. PO Box 509108 San Diego, CA 92150-9108

Los recibos originales de la farmacia deben incluir:

Nombre del Paciente Número de Prescripción Número NDC de la Medicina Fecha de Entrega Cantidad Métrica Total a Pagar

farmacéutico sobre “Suministros Diarios”). Nombre de la Farmacia y Dirección o número NABP de la Farmacia

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 90 días de la fecha en que reci bió el servicio, artículo o medicamento.

Contacte a Servicios al Socio si tiene alguna pregunta (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Si usted no sabe que debió haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que haya enviado anteriormente.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o rechazaremos

Section 3.1 Nosotros revisamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y el monto que adeudamos

Cuando recibimos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos suministre información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y emitiremos una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted ha seguido las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio. Si usted ya pagó el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para



que se cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo por la atención o el medicamento. En este caso, le enviaremos una carta donde se explicarán los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o medicamento, usted puede presentar una apelación.

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no acepta el monto que hemos pagado, puede apelar. Si usted presenta una apelación , significa que nos está solicitando cambiar la decisión de rechazar su solicitud de pago.

Para detalles de cómo presentar una apelación, vaya al Capítulo 9 de este manual. (¿Qué hacer si tiene un problema o queja? (decisión de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelación es formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca antes ha presentado una apelación, quizás le sea de utilidad leer primero la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una introducción que explica el proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones, e incluye definiciones de términos tales como “apelación”. Luego de leer la Sección 5, puede consultar la sección en el Capítulo 9 que le indica los pasos a seguir para su situación:

Si desea apelar para obtener un reembolso por un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9.

Si desea apelar para obtener un reembolso por medicamentos, consulte la Sección 7.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debería guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos

Sección 4.1 En algunos casos, deberá enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de sus medicamentos pagados por cuenta propia

Existen algunas situaciones en las cuales debe informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En esos casos, usted no está solicitándonos un pago. En su lugar, nos informará qué pagos ha realizado para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso. Esto podría ayudarlo a calificar más rápido para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

A continuación, un ejemplo de una situación en la cual debe enviarnos copias de sus recibos para informarnos sobre pagos que ha realizado por medicamentos:



Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por una empresa farmacéutica.

Algunos socios están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por una empresa farmacéutica que no forma parte de los beneficios del plan. Si usted recibe algún medicamento a través de un programa ofrecido por una empresa farmacéutica, puede realizar un copago al programa de asistencia al paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tomar en cuenta sus gastos de bolsillo en el cálculo de su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Por favor, tenga en cuenta que: Debido a que usted está recibiendo sus medicamentos a través del programa ofrecido por una empresa farmacéutica y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de dichas medicinas. Pero al enviarnos una copia del recibo, nos permite calcular correctamente sus costos de bolsillo y quizás ayudarle a calificar de forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Ya que usted no está solicitando un pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por ende, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 8.Derechos y responsabilidades 137

Capítulo 8.Derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como socio del plan .................................................................................................. 138

Sección 1.1 Debemos proveer información de una manera que funcione para usted (en idiomas diversos además del inglés, en Braille, en letras grandes, en otros formatos, etc.). ............................................................................................. 138

Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y respetuosa en todo momento ............ 139

Sección 1.3 Debemos garantizarle que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos .............................................................................. 139

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ............ 139

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos .............................................................................. 141

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica. .......................................................................................... 142

Sección 1.7 Tiene derecho a realizar quejas y solicitarnos que volvamos a considerar las decisiones que hayamos tomado ............................................................ 144

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no se están respetando? ................................................... 144

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos. .................................. 145

SECCIÓN 2 Sus responsabilidades como socio del plan ............................... 145

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 145


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como socio del plan

Sección 1.1 Debemos proveer información de una manera que funcione para usted (en idiomas diversos además del inglés, en Braille, en letras grandes, en otros formatos, etc.).

Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Nuestro plan también cuenta con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para responder las preguntas de los socios que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, con letras grandes o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos ofrecerle información sobre los beneficios del plan que resulte accesible y apropiado en su caso.

Si tiene algún problema para obtener información sobre nuestro plan debido a limitantes relacionados al idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana, e informe que desea realizar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si desea que le enviemos información en un formato que funcione para usted, llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de este manual). Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas para responder preguntas de miembros que no hablan inglés. También podemos ofrecerle información en Braille, letra grande u otros formatos distintos, si la necesita. Si es elegible para Medicare, a razón de una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan en un formato accesible y adecuado para usted. Si se le dificulta obtener información de nuestro plan, a razón de problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 用方便你的方式從我們處索取資料，請致電會員服務部（電話號碼印在此小冊的封底）。

我們的計劃有人和免費的語言傳譯服務，為不講英語的會員解答問題。我們同時亦可用盲字、大

字印本、或其他你需要之格式提供資料給你。如你因傷殘情況而符合聯邦醫療保險資格，我們需

要告訴你可使用和適合你的計劃福利之資料。

如因語言或傷殘情況使你從我們的計劃獲取資料有任何麻煩，請致電聯邦醫療保險1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227），每天二十四小時，每周七天，告訴你想投訴。TTY用戶可致電1-

877-486-2048。


Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y respetuosa en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. Nosotros no discriminamos en base a la raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicios.

Si desea más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si padece una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, por favor llame a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Si tiene una queja, como problemas de acceso con silla de ruedas, el departamento de Servicios al Socio puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos garantizarle que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como socio de nuestro plan, tiene derecho a elegir un médico de atención primaria (PCP) dentro de la red del plan para coordinar y prestarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más sobre este tema). Llame a Servicios al Socio para saber qué médicos están aceptando pacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Usted también tiene derecho a ser atendido por un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin referencia previa.

Como socio del plan, tiene derecho a concretar citas y a recibir servicios cubiertos dentro de la red de proveedores del plan en un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios a tiempo de parte de un especialista cuando lo necesite. Usted también tiene el derecho a obtener sus medicamentos recetados en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin largas demoras.

Si usted considera que no está recibiendo los servicios o sus medicamentos de la Parte D en un período de tiempo razonable, en el Capítulo 9 , Sección 11 de este manual se explica qué puede hacer en ese caso. (Si le hemos negado la cobertura de sus servicios médicos o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, en el Capítulo 9 , Sección 5, se explica qué puede hacer en ese caso).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información personal de salud. Nosotros protegemos su información médica personal como lo requieren dichas leyes.


Su “información médica personal” incluye la información personal que usted nos entrega cuando se afilia a este plan, así como también sus registros médicos y cualquier otra información médica o de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le dan derecho a recibir información y controlar la manera en que se utiliza su información médica. Nosotros le entregamos una nota escrita llamada “Aviso de Práctica Privada”, con información de estos derechos y donde se explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica? Nos aseguramos que personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si le damos su información médica a alguien que no le esté otorgando un servicio o pagando por un servicio, necesitamos obtener previamente un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser entregado por usted o por alguien a quien le haya concedido un poder legal para tomar decisiones por en su lugar.

Existen algunas excepciones que no requieren de su permiso por escrito previo. Estas excepciones están permitidas o son requeridas por la ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a suministrar información médica a las agencias del gobierno que estén revisando la calidad de servicio.

o Debido a que usted es socio de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionarle su información médica personal incluyendo la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare difunde su información para investigación u otros usos, se realizará de acuerdo a estatutos y regulaciones Federales.

Usted puede revisar la información de sus registros y saber si ha sido compartida con otros

Usted tiene derecho a ver el registro médico que tenemos en el plan y pedir una copia del mismo. Estamos autorizados para cobrarle una tarifa por realizar las copias. Usted también tiene derecho a solicitarnos hacer adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si usted realiza esa petición, consultaremos con su proveedor de servicios para decidir si se deben realizar los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo ha sido compartida su información para cualquier propósito que no sea rutina.

Si usted tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Llámenos o visite nuestra página web si desea tener más información sobre nuestras prácticas de privacidad.


Sección 1.5 Nosotros debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como socio de AlphaCare Total, usted tiene derecho a obtener mucha información de nuestra parte. (Como se explica previamente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtener información de nosotros de una forma que le funcione. Esto incluye obtener información en idiomas diferentes además del inglés, en letras grandes o en formatos alternativos).

Si usted desea obtener cualquier tipo de la siguiente información, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre las condiciones de financiamiento del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadas por un socio y los puntajes de desempeño del plan, incluyendo como ha sido calificado por otros socios y la comparación con otros planes médicos de Medicare.

Información sobre los proveedores y farmacias de nuestra red. o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre las

calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red, y sobre la forma en que les pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de Proveedores de AlphaCare

o Para obtener una lista de los farmacias de la red del plan, vea el Directorio de Farmacias de AlphaCare

o Para información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) o visite nuestra página web www.alphacare.com.

Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al momento de usarla. o En los Capítulos 3 y 4 de este manual, explicamos cuáles servicios médicos se

cubren, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener detalles sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, lea el Capítulo 5 y 6 de este manual y la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). En estos capítulos, junto a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), se indica cuáles medicamentos se cubren y se explica las reglas debe seguir y las restricciones de su cobertura para algunos medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las reglas y restricciones, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Información sobre por qué algo no esta cubierto y qué puede hacer al respecto. o Si alguna atención médica o medicamento de la Parte D no se cubre, o si su

cobertura tiene alguna restricción, podrá solicitarnos una explicación por escrito.



Usted tiene derecho a esta explicación aun si ya recibió la atención médica o medicamentos de un proveedor o farmacia fuera de la red.

o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con la decisión de nosotros de no cubrir un atención médica o medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitarnos un cambio de decisión. Usted puede hacerlo presentando una apelación. Para detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto de la manera en que usted cree que debería estarlo, vea el Capítulo 9 de este manual. En el capítulo se ofrecerán detalles sobre cómo presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 9 también se indica cómo realizar una queja sobre la calidad del servicio, tiempos de espera y otras dudas).

o Si desea solicitar que nuestro plan pague su parte de una factura que ha recibido por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 del presente manual.

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica.

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en la decisiones sobre sus servicios médicos.

Usted tiene derecho a obtener toda la información de sus médicos y demás proveedores de servicios médicos cuando haga uso del sistema de salud. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender.

Usted también tiene derecho a participar de manera total en las decisiones acerca de su salud. Para ayudarlo a tomar decisiones junto a sus médicos sobre qué tratamiento es mejor en su caso, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a conocer todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, sin importar el costo del mismo o si está cubierto por nuestro plan. También incluye recibir toda la información sobre programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los socios a manipular sus medicinas y hacer uso de sus medicamentos de manera segura.

Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a conocer cualquier riesgo concerniente a su cuidado. Usted debe ser notificado con anterioridad si alguna propuesta de cuidado o tratamiento médico es parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la elección de rechazar cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otra instalación médica, aun si el médico le recomiende lo contrario. Usted también tiene derecho a suspender el uso de sus medicamentos. Por supuesto, si usted rechaza un tratamiento o suspende el uso de sus medicamentos, acepta la responsabilidad total de lo que ocurra con su cuerpo como resultado de esa decisión.

Recibir una explicación si se le niega la cobertura de servicio. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le niega el servicio que usted


considera que debe recibir. Para recibir dicha explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este manual, se indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo

En ocasiones, las personas no pueden tomar decisiones sobre su salud debido a accidentes o enfermedades severas. Usted tiene derecho a decir qué quiere que ocurra si se encuentra en esa situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede:

Llenar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si en algún momento no puede tomarlas por sí mismo.

Suministrar instrucciones escritas a sus médicos sobre la forma en que usted desea que manejen su atención médica si no puede tomar las decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede usar para expresar sus deseos por adelantado en estas situaciones se llaman “instrucciones adelantadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones adelantadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos denominados “testamento vital” y “poder judicial para atención médica” son dos ejemplos de instrucciones adelantadas.

Si desea usar una “instrucción adelantada” para dar indicaciones, debe hacer lo siguiente:

Busque el formulario. Si usted desea tener una instrucción adelantada, puede conseguirla con su abogado, con un trabajador social o en una tienda de artículos de oficina. En algunos casos, puede obtener formularios de instrucciones adelantadas de organizaciones que ofrecen información sobre Medicare.

Complete el formulario y fírmelo. Más allá del lugar donde haya obtenido el formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Considere la ayuda de un abogado para completar el formulario.

Entregue copias a las personas indicadas. Debe entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que menciona en el formulario como la que tomará las decisiones en su lugar si usted no puede hacerlo. Le recomendamos darle copias a sus familiares o amigos cercanos también. Asegúrese de tener una copia en casa.

Si sabe con antelación el momento en que será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital.

Si es admitido para hospitalización, se le preguntará si ha firmado una instrucción anticipada y si la trae consigo.

Si no la ha firmado, el hospital posee formularios disponibles y se le preguntará si desea hacerlo.

Recuerde, es su elección si desea llenar un formulario de instrucción adelantada (incluyendo si quiere firmar una si se encuentra en el hospital). De acuerdo a la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado o no un formulario de instrucción adelantada.


¿Qué ocurre si no siguen sus instrucciones? Si usted firmó un formulario de instrucciones adelantadas y cree que el médico o el hospital no siguió las instrucciones expuestas, podrá presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125 o enviando una carta a: El Departamento de Salud del Estado de Nueva York Departamento de certificación y cuidado de la salud Complaint Unit Room 2019 Corning Tower ESP Albany, New York 12237-0062

Sección 1.7 Tiene derecho a realizar quejas y solicitarnos que volvamos a considerar las decisiones que hayamos tomado

Si tiene algún problema o dudas sobre la cobertura de servicios o cuidados, lea el Capítulo 9 de este manual donde se indica qué debe hacer. Encontrará detalles sobre como abordar todo tipo de problemas y quejas.

Como se explica en el Capítulo 9, el procedimiento para hacerle seguimiento a algún problema o duda depende de la situación. Puede ser que usted nos solicite realizar una decisión de cobertura, presente una apelación para cambiar una decisión de cobertura o realice una queja. Cualquiera sea la opción que elija – solicitar una decisión de cobertura, apelar o presentar una queja – es nuestra obligación tratarlo de manera justa.

Usted tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros socios hayan hecho en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no se están respetando?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no se están respetando debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o país de origen debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697 o a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de otro asunto?

Si considera que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no se están respetando, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para resolver el problema que tiene:


Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado. Para detalles sobre esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos.

Existen muchos lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado. Para detalles sobre esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

Puede contactar a Medicare. o Puede visitar la página web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus

derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en : http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf)

o O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Sus responsabilidades como socio del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Lo que usted necesita saber como socio del plan se encuentra a continuación. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Estamos aquí para ayudarlo.

Conozca sus servicios con cobertura y las reglas que debe seguir para obtenerlos. Utilice el manual Evidencia de Cobertura para conocer sus servicios con cobertura y las reglas que debe seguir para obtenerlos.

o En los Capítulos 3 y 4 se ofrecen detalles sobre los servicios médicos, incluyendo lo que está y lo que no está cubierto, reglas a seguir y qué debe pagar.

o Los Capítulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Si usted posee otra cobertura por seguro médico o por medicamentos recetados adicional a nuestro plan, deberá notificarnos. Por favor llame a Servicios al Socio para notificarnos (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).


o Debemos seguir las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para asegurarnos de que está utilizando toda su cobertura en combinación cuando recibe los servicios de cobertura de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios”, ya que involucra la coordinación de beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan, con el resto de los beneficios de salud y de medicamentos que tiene a su disposición. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre coordinación de beneficios, vaya al Capítulo 1, Sección 7).

Hágale saber a su médico y otros proveedores de servicios médicos que está afiliado a nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando obtenga un atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

Ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarlo al suministrarles información, hacerles preguntas y hacer seguimiento a sus cuidados médicos.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de salud a ofrecerle una mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud e infórmeles todos lo que necesitan saber sobre usted y su salud. Siga los planes del tratamiento y las instrucciones que usted y su médico acordaron.

o Asegúrese que su médico conozca todos los medicamentos que está tomando, incluidos los que se venden sin prescripción, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, hágala. Sus médicos y otros proveedores de salud deben explicar todo de una manera que usted pueda entender. Si usted realiza una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, pregunte nuevamente.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros socios respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúe de una manera que ayude al normal desenvolvimiento del consultorio de su médico, hospitales y demás oficinas.

Pague lo que adeuda . Como socio del plan usted es responsable de los siguientes pagos: o Usted debe cancelar las primas para seguir siendo socio de nuestro plan.

o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe poseer la Parte A y Parte B de Medicare. Para la mayoría de los socios de AlphaCare Total, Medicaid paga por la prima de la Parte A (si no califica automáticamente) y por su prima de la Parte B Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo socio del plan.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicinas cubiertas por el plan, deberá cancelar su parte del costo cuando recibe dichos servicios o medicamentos. Puede ser tanto un copago (un monto fijo) O un coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 se explica cuánto debe pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6 se explica cuánto debe pagar por sus medicinas recetadas de la Parte D.

o Si usted recibe alguna atención médica o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por cualquier otro seguro que usted posea, deberá pagar la totalidad del costo.


Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Para información sobre cómo presentar una apelación, por favor vea el Capítulo 9 de este manual.

Háganos saber si se muda. Si usted se va a mudar, es importante que nos avise inmediatamente. Llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

o Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo socio de nuestro plan. (En el Capítulo 1, se habla sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a determinar si se va a mudar fuera de nuestra área de servicio.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, necesitamos saberlo de igual forma para así mantener su registro de afiliación al día y tener su información de contacto.

o Si se muda, es importante que lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios al Socio si tiene preguntas o dudas. También son bienvenidas las sugerencias que tenga y puedan mejorar nuestro plan.

o Los números telefónicos y los horarios de atención de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual.

o Para más información sobre cómo contactarnos, incluyendo nuestra dirección de correo, por favor vea el Capítulo 2.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o queja?

(decisión de cobertura, apelaciones, quejas) 148

Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o queja? (decisión de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ....................................................................................................... 151

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 151

Sección 1.1 ¿Qué hacer si tiene un problema o duda? .................................................... 151

Sección 1.2 Con respecto a los términos legales. ........................................................... 151

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros.......... 152

Sección 2.1 ¿Dónde obtener mas información y asistencia personalizada? ................... 152

SECCIÓN 3 ¿Cuál proceso debería seguir para resolver un problema? ....... 153

Sección 3.1 ¿Debería seguir el proceso para beneficios de Medicare o de Medicaid? ... 153

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE. ..................................... 154

SECCIÓN 4 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare. ............. 154 Sección 4.1 ¿Debería seguir el proceso para decisión de coberturas y apelaciones? O

debería seguir el proceso para presentar una queja? ................................... 154

SECCIÓN 5 Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones ........ 154 Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:

consideraciones generales ........................................................................... 154

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................................................................... 155

Sección 5.3 ¿Cuál sección de este capítulo ofrece detalles de situación? ....................... 156

SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. ........................................... 157

Sección 6.1 En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un problema de cobertura de atención médica o si desea que le paguemos nuestra parte del costo de su atención. .............................................................................. 157

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura. (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o facilite la cobertura de la atención médica que desea) ........................................................................................................... 158

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (Cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro plan) ................................................................................................ 162

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se realiza el Nivel 2 de Apelación. .............................. 165



Sección 6.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita el reembolso de nuestra parte de una factura que ha recibido por una atención médica? ...................................... 167

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. .................. 168

Sección 7.1 En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un problema para obtener medicamentos de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D. ......................................................................... 168

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 170

Sección 7.3 Aspectos importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones .............. 172

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción. .................................................................................................... 173

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitarnos una revisión de una decisión de cobertura hecha por nuestro plan) ............................................................................................................. 176

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ............................. 179

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si a su criterio el médico le da el alta demasiado pronto .......................................................................... 181

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente, usted recibirá una notificación por escrito de parte de Medicare donde le explican sus derechos ....................................................................................................... 181

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital ............................................................................. 183

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 186

Sección 8.4 Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? ................................................................................................................. 187

SECCIÓN 9 Cómo solicitar que le sigamos brindando cobertura para ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza muy pronto ...................................................................................... 190

Sección 9.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializado y servicios en un Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF, por sus siglas en inglés) ............................................................................... 190

Sección 9.2 Le informaremos por adelantado cuando su cobertura finalizará ............... 191

Sección 9.3 Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo ................................. 192

Sección 9.4 Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo ................................. 194



Sección 9.5 Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? ....................................................................................................... 195

SECCIÓN 10 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá ................................ 198

Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de Servicios Médicos ........... 198

Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para Apelaciones sobre Medicamentos, Parte D ......................................................................................................... 200

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros asuntos. ........................................................................................... 201

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de quejas? ........... 202

Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “formalizar una queja” ... 204

Sección 11.3 Paso a paso: Presentando una queja ............................................................ 205

Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejoramiento de Calidad. ............................................ 206

Sección 11.5 Usted también puede comunicarle a Medicare sobre su queja .................... 207

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS MEDICAID .............................................. 207

Sección 12 Manejo de Problemas sobre sus beneficios Medicaid ................ 207



ANTECEDENTES


Sección 1.1 ¿Qué hacer si tiene un problema o duda?

En este capítulo, se explica el proceso para manejar problemas y dudas. El proceso que debe utilizar para manejar un problema depende de dos cosas:

1. Si su problema es sobre beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si usted desea ayuda para decidir si usar el proceso de Medicare, de Medicaid, o de ambos, por favor contacte a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

2. El tipo de problema que usted tiene:

o Para algunos tipos de problemas usted necesita seguir el proceso para decisión de coberturas y apelaciones.

o Para otro tipos de problemas usted necesita seguir el proceso para realizar quejas.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar un manejo justo y diligente de su problema, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que deben ser respetadas por ustedes y nosotros.

¿Cuál debe usar? La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso ideal que debe seguir.

Sección 1.2 Con respecto a los términos legales.

Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados en este capítulo. Muchos de esos términos no son familiares para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender.

Para mantener estos términos simples, en este capítulo se explican las reglas legales y procedimientos utilizando palabras mas simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente se refiere a "realizar una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También se usan abreviaciones lo menos posible.

Sin embargo, puede ser útil - y en ocasiones bastante importante - que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer que término utilizar lo ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa al momento de abordar el problema y obtener la ayuda o la información correcta para su situación. Para ayudarlo a conocer que



término utilizar, incluimos términos legales cuando damos detalles para manejar tipos específicos de situaciones.

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros.

Sección 2.1 ¿Dónde obtener mas información y asistencia personalizada?

A veces puede ser un poco confuso comenzar o hacerle seguimiento al proceso para resolver un problema. Esto se convierte en una gran realidad cuando usted no se siente bien o cuando tiene poca energía. En otros casos, puede que no tenga los conocimientos necesarios para dar el próximo paso.

Recibir ayuda de una organización gubernamental independiente.

Siempre estamos dispuestos a ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que desee obtener ayuda o asesoramiento de personas no relacionadas con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental cuenta con consejeros entrenados en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía o plan de salud. Los consejeros de este programa pueden ayudarlo a entender cuál proceso debería seguir para manejar el problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerle una guía sobre qué hacer.

Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. Puede encontrar los números telefónicos en el Capítulo 2, Sección 3 de este manual.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para más información y ayuda para manejar problemas, puede igualmente contactar a Medicare. Aquí le presentamos dos formas de recibir información directamente de Medicare:

Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar la página webde Medicare (http://www.medicare.gov).

Puede obtener ayuda e información de Medicaid. Para obtener información sobre Medicaid, puede llamar al Programa de Salud Medicaid del Departamento de Estado de Nueva York por la línea de ayuda de Nueva York Medicaid CHOICE: 1-800-505-5678.



SECCIÓN 3 ¿Cuál proceso debería seguir para resolver un problema?

Sección 3.1 ¿Debería seguir el proceso para beneficios de Medicare o de Medicaid?

Debido a que usted posee Medicare y recibe asistencia de Medicaid, tiene diferentes procesos que puede usar para manejar sus problemas o quejas. El proceso que siga depende del problema, si se trata de los beneficios de Medicare o de Medicaid. Si su problema se trata de los beneficios cubiertos por Medicare, entonces debería seguir el proceso de Medicare. Si su problema se trata de los beneficios cubiertos por Medicaid, entonces debería seguir el proceso de Medicaid. Si desea ayuda para decidir si seguir el proceso de Medicare o de Medicaid, por favor contacte a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Los procesos de Medicare y Medicaid están descritos en diferentes partes de este capítulo. Para averiguar qué parte debería leer, use la siguiente tabla.

Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?

(Si desea ayuda para decidir si seguir los beneficios de Medicare o los de Medicaid, por favor contacte a Servicios al Socio. Los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare”.

Mi problemas es sobre la cobertura de Medicaid.

Salte a la Sección 12 de este capítulo, “Manejo de problemas sobre los beneficios de Medicaid”.



PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE.

SECCIÓN 4 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare.

Sección 4.1 ¿Debería seguir el proceso para decisión de coberturas y apelaciones? O debería seguir el proceso para presentar una queja?

Si usted tiene un problema o duda, sólo necesita leer las partes de este capítulo que conciernen a sus situación. La siguiente tabla le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare.

Para descifrar qué parte de este capítulo puede ayudarlo con su problema específico o duda sobre los beneficios de Medicare, utilice la siguiente tabla:

¿Su problema se relaciona con los beneficios o las coberturas?

(Esto incluye los problemas de cuidados médicos particulares o de medicamentos recetados , así estén cubiertos o no, la manera en que aplica la cobertura y los problemas relacionados al pago de servicios médicos o medicamentos recetados).

Sí. Mi problema es sobre beneficios yo cobertura.

Siga a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, “Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre beneficios o coberturas.

Salte a la Sección 11 al final de este capítulo. “Cómo presentar una queja sobre la calidad del servicio, tiempos de espera, servicio al cliente u otras dudas”.

SECCIÓN 5 Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: consideraciones generales

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados con sus beneficios y coberturas, incluyendo los problemas relacionados al pago. Éste es el proceso que usted elige para temas como saber que está cubierto y que no, y saber de qué manera está cubierto.



Solicitar una decisión de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y coberturas o sobre la cantidad que pagaremos por su atención médica o medicamentos. Haremos una decisión de cobertura cuando decidamos que está cubierto para usted y cuanto pagamos nosotros. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) cuando usted recibe atención médica de su parte o si su médico de la red lo remite con un médico especialista. Usted o su médico también pueden contactarnos y solicitar unas decisión de cobertura si su doctor tiene dudas sobre si nosotros cubriremos un servicio médico particular o se rehúsa a proporcionarle una atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos una atención médica antes que la reciba, puede solicitarnos una decisión de cobertura.

En algunos casos, pudiéramos decidir si una atención médica o medicamento no está cubierto o si los mismos ya no las cubre Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con la misma, usted puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos la decisión de cobertura que hemos realizado.

Cuando presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hemos hecho para corroborar que hemos seguido todas las reglas de manera correcta. Su apelación la maneja un personal diferente a quienes tomaron la decisión desfavorable inicial. Al terminar la revisión le haremos saber nuestra decisión.

Si respondemos negativamente a toda o parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 está dirigida por una organización independiente que no está relacionada a nosotros. (En alguna situaciones, su caso será automáticamente enviado a la organización independiente para una Apelación Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, usted debe solicitar una Apelación Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación Nivel 2, usted puede continuar a través de niveles diferentes de apelación.

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Necesita ayuda? Aquí están los recursos que usted podría utilizar si decide solicitarnos cualquier tipo de decisión de cobertura o una apelación:


Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, contacte al Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado (vea la Sección 2 de este capitulo).



Su médico puede hacer una solicitud por usted. o Para un cuidado médico, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o

una Apelación Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es negada en el Nivel 1, será automáticamente enviada al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación según el Nivel 2, su médico debe estar designado como su representante.

o Para medicamentos recetados de la Parte 2, su médico u quien prescriba puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe estar designado como su representante.

Usted puede autorizar a alguien que actúe en su nombre. Si usted lo desea, puede nombrar a una persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Puede que ya haya alguien que esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley del Estado.

o Si usted desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor otra persona sea su representante, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) y solicite el formulario “Nombramiento de Representante”. (El formulario esta disponible en la página web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestra página web en www.alphacare.com . El formulario autoriza a esa persona a actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea nombrar como representante. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede contactar a su abogado de confianza, conseguir el nombre de un abogado de colegio local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le darán servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, no es necesario que contrate a un abogado para solicitarnos cualquier tipo de decisión de cobertura o apelación.

Sección 5.3 ¿Cuál sección de este capítulo ofrece detalles de situación?

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferente reglas y fechas límite, detallamos cada una en secciones separadas:

Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Su medicamento recetado de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitar la cobertura de una hospitalización de una estadía más larga si usted cree que el médico le está dando de alta muy pronto”




Sección 9 de este capítulo: “Como solicitar que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura dura muy poco” (Esto aplica sólo a los siguientes servicios: cuidados en casa, cuidados de enfermería especializada y los servicios de Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF))

Si no está seguro de qué sección debería usar, porfavor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como el Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado (en el Capítulo 2, Sección 3 de este manual encontrará los números telefónicos de este programa).

SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

pregunta. ¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía “básica” de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le recomendamos que lo haga antes de leer esta sección.

Sección 6.1 En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un problema de cobertura de atención médica o si desea que le paguemos nuestra parte del costo de su atención.

Esta sección trata de sus beneficios por atención médica y servicios. Estos beneficios están descritos en el Capítulo 4 de este manual. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que debe pagar). En términos simples, por lo general, nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención médica o tratamientos o servicios” en cada oportunidad.

En esta sección se explica qué puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones:

1. No recibe algún tipo de atención médica que desea y a su criterio está cubierta por el plan.

2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor de salud quiere administrarle y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.

3. Ha recibido atención médica o servicios que a su criterio están cubiertos por el plan, pero nos hemos negado a pagarlos.

4. Ha recibido y pagado por atención médica o servicios que a su criterio están cubiertos por el plan y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por ellos.

5. Se le informó que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo, y que fue previamente aprobada por nosotros, será reducida o suspendida y usted cree que esa decisión puede afectar su salud.

NOTA: Si la cobertura que será suspendida es por atención hospitalaria, cuidados en casa, cuidados de enfermería especializada y los servicios del



Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF), usted necesita leer una sección aparte de este capítulo ya que se aplican reglas especiales para este tipo de cuidados. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si a su criterio el médico le da el alta demasiado pronto.

o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos la continuación de la cobertura de ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura dura muy poco. Esta sección trata únicamente de tres servicios: cuidados en casa, cuidados de enfermería especializada y los servicios del Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF).

Para todas las demás situaciones que involucren haber sido informado que la cobertura una atención médica que ha estado recibiendo será suspendida, utilice la Sección 6 como guía sobre qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos la atención médica o el servicio que desea?

Puede solicitarnos una decisión de cobertura. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 6.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un servicio médico de la manera que usted desea que la cubramos o paguemos?

Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando una reconsideración). Salte hasta la Sección 6.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos un reembolso por una atención médica o servicio que usted ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Salte hasta la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura. (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o facilite la cobertura de la atención médica que desea)



Términos Legales

Cuando una decisión de cobertura involucra una atención médica, se llama “determinación de la organización”.

Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan una decisión de cobertura de la atención médica que está solicitando. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, debería solicitar una “decisión de cobertura rápida.”

Términos Legales

Una “decisión de cobertura rápida” es llamada “determinación expedita”.

Cómo solicitar una cobertura por la atención médica que usted desea. Primero llame, escriba o envíe por fax a nuestro plan la petición para nosotros

poder autorizar o facilitar la cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

Para detalles sobre como contactarnos, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la sección titulada Cómo contactarnos cuando está solicitando una decisión de cobertura de su atención médica.

Generalmente utilizamos fechas límite estándar para informarle de nuestra decisión.

Cuando le informamos de nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que hayamos acordado usar fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos respuesta dentro de los 14 días luego de recibir su solicitud.

Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más de calendario si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos información (como registros médicos de los proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos emplear unos días extras para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito.

Si usted cree que no deberíamos tomar días extras, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días extras. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta de la misma en las próximas 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso para decisiones de coberturas y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este Capítulo).

Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”

Una “decisión de cobertura rápida” significa que responderemos en 72 horas.



o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más de calendario si nos damos cuenta que falta información valiosa para usted (tales como registros médicos de los proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para entregarnos información. Si decidimos tomar unos días extras para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días extras, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días extras. (Para más información sobre el proceso para presentar una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este Capítulo). Nosotros lo llamaremos tan pronto tomemos una decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requerimientos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está solicitando

una cobertura de atención médica que no haya recibido aún. (Usted no puede recibir una decisión de cobertura rápida si solicita un pago por una atención médica que ya recibió).

o Usted puede recibir una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de las fechas límites estándar pudieran causar daños graves a su salud o alterar su habilidad de funcionar de forma normal.

Si su médico nos indica que su salud requiere de una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente accederemos a su solicitud de proporcionarle una decisión de cobertura rápida.

Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que le aprobemos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que sus condiciones médicas no cumplen los requerimientos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta explicativa (y seguiremos con las fechas límites estándar).

o En esta carta indicaremos que si su médico nos indica que su salud requiere de una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente accederemos a su solicitud de proporcionarle una decisión de cobertura rápida.

o En dicha carta también le diremos como puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de utilizar una “decisión de cobertura estándar”, en vez de una “decisión de cobertura rápida”. (Para más información sobre el proceso para presentar una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este Capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le notificamos nuestra respuesta.

Fechas límites para una decisión de cobertura “rápida” Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos una respuesta en las

próximas 72 horas.



o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días mas de calendario bajo ciertas circunstancias. Si decidimos emplear unos días extras para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días extras, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días extras. Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta de la misma en las próximas 24 horas. (Para más información sobre el proceso para presentar una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este Capítulo).

o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o si existe un período de tiempo extendido al término de dicho período), usted tiene derecho a apelar. Más adelante, en la Sección 6.3 le indicamos cómo apelar.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica acordada en las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión de cobertura, nosotros facilitaremos la cobertura al final de ese periodo extendido.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión.

Fechas límites para una decisión de cobertura “estándar” Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos respuesta dentro de los

14 días luego de recibir su solicitud. o Podemos tomarnos hasta 14 días más de calendario (“período de tiempo

extendido”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos emplear unos días extras para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito.


o Si no le damos una respuesta en 14 días (o si existe un período de tiempo extendido al término de dicho período), usted tiene derecho a apelar. Más adelante, en la Sección 6.3 le indicamos cómo apelar.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica acordada en los 14 días siguientes a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión de cobertura, nosotros facilitaremos la cobertura al final de ese periodo extendido.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión.



Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa para la cobertura de una atención médica, usted decide si quiere realizar una apelación.

Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a pedirnos una reconsideración, y quizás un cambio, de la decisión a través de una apelación. Realizar una apelación significa que intentar nuevamente obtener la cobertura que usted desea para la atención médica.

Si decide apelar, significa que irá al Nivel 1 de los procesos de apelaciones (vea la Sección 6.3 más adelante).

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (Cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro plan)

Términos Legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se denomina “reconsideración”.

Paso 1: Usted nos contacta para realizar su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.

¿Qué hacer?

Para comenzar una apelación usted, su médico o su representante, debe contactarnos. Para detalles sobre cómo contactarnos para cualquier tema relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la sección titulada Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre su atención médica.

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito a través de una solicitud firmada. Usted también puede solicitar realizar una apelación, llamándonos al número telefónico en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre su atención médica).

o Si alguien está realizando la apelación por usted, y no es su médico, la apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de Representante que autorice a esta persona como su representante. (Para obtener un formulario, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) y solicite el formulario de “Nombramiento de Representante”. El formulario también esta disponible en la página web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestra página web www.alphacare.com. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de 44 días después de recibir su petición de apelación (nuestra fecha límite

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf




para tomar una decisión sobre su apelación), su petición de apelación será descartada. Si esto ocurre, le enviaremos una notificación escrita explicando su derecho de solicitarnos que la enviemos a la Organización Independiente de Revisión para que analicen nuestra decisión.

Si usted está solicitando una apelación rápida, hágala por escrito o llámenos al número telefónico que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre su atención médica).

Usted debe solicitar una apelación dentro de 60 días calendario desde la fecha que aparece en la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre la decisión de cobertura. Si no lo entrega a tiempo y tiene una muy buena razón para ello, podríamos otorgarle más tiempo para apelar. Ejemplos de una buena causa para pasarse de la fecha límite incluyen tener una enfermedad grave que no le permitió contactarnos o que le hayamos informado de forma incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para realizar la apelación.

Usted puede solicitar una copia de la información respecto a su decisión médica y añadir mas información para apoyar su apelación. o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información respecto a

su apelación. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle dicha información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden facilitarnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar esa petición mediante una llamada telefónica).

Términos Legales

Una “apelación rápida” también es llamada “reconsideración expedita”.

Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de una atención que no ha recibido, usted y/o su médico necesitarán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

Los requerimientos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos usados para una “decisión de cobertura rápida”. Para realizar una apelación, siga los mismas instrucciones utilizadas para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se describieron anteriormente en esta sección).

Si su médico nos informa que el estado de su salud requiere una “apelación rápida”, nosotros se la daremos.



Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.

Cuando revisamos su apelación, examinamos cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Revisamos si seguimos todas las reglas cuando respondimos negativamente a su petición.

Recolectaremos más información si la necesitamos. Podríamos contactarlo a usted o a su médico para obtener más información.

Fechas límites para una apelación “rápida” Cuando trabajamos con las fechas límites rápidas, debemos darle una respuesta

dentro de las 72 horas luego de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos más información que lo beneficie, podemos tomarnos hasta 14 días más de calendario. Si decidimos emplear unos días extras para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o si existe un período de tiempo extendido al término de dicho período), automáticamente debemos enviar su petición al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Fechas límites para una apelación “estándar” Si usamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 30

días calendario posteriores a la recepción de su apelación, si ésta se refiere a la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos una respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

o Sin embargo, si usted solicita mas tiempo, o si necesitamos más información que lo beneficie, podemos tomarnos hasta 14 días más de calendario.




o Si no le damos una respuesta en la fecha límite descrita anteriormente (o si al final del período de tiempo extendido nos tomamos días extras), debemos enviar su petición al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de los 30 días siguientes a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa en parte o en la totalidad de lo que usted solicitó, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando respondimos negativamente a su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación va al siguiente nivel del proceso de apelaciones, en este caso, el Nivel 2.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se realiza el Nivel 2 de Apelación.

Si nuestra respuesta es negativa en la Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. En el Nivel 2 de Apelación, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada o no.

Términos Legales

El nombre formal para “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. Es nombrada algunas veces “IRE”.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por Medicare para desarrollar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.



Nosotros le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Dicha información se conoce como “archivo de caso”. Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle dicha información.

Usted tiene el derecho de darle información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada a su apelación.

Si usted realizó una apelación “rápida” en el Nivel 1, también la tendrá en el Nivel 2. Si usted realizó una apelación “rápida” a nuestro plan en el Nivel 1, también la tendrá

automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación Nivel 2 dentro de 72 horas luego de recibir su apelación.

Sin embargo, la Organización de Revisión Independiente necesita reunir mas información que lo beneficie que puede tomar hasta 14 días más de calendario.

Si usted realizó una apelación “estándar” en el Nivel 1, también la tendrá en el Nivel 2 Si usted realizó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, también la tendrá

automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación Nivel 2 dentro de 30 días calendario luego de recibir su apelación.

Sin embargo, la Organización de Revisión Independiente necesita reunir mas información que lo beneficie que puede tomar hasta 14 días más de calendario.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará de su decisión por escrito y le explicará las razones de dicha decisión.

Si la respuesta de la organización de revisión es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos autorizar la cobertura de la atención médica dentro de 72 horas o facilitar el servicio dentro de 14 días luego de recibir la decisión de la organización.

Si la respuesta de la organización de revisión es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, significa que ellos están de acuerdo con nuestro plan en que su petición (o parte de ella) de cobertura por atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama “mantener la decisión”. También es llamado “rechazar su apelación”)

o Existe un valor en dólares que debe estar en disputa para continuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, continuar y realizar una apelación de Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de la atención médica que usted está solicitando debe alcanzar un mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es muy bajo, usted no puede realizar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es final. En la notificación escrita que usted recibe de la Organización de



Revisión Independiente se le informará cómo averiguar el valor monetario para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si su caso cumple con los requerimientos, usted elige si desea llevar su apelación más adelante.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles).

Si su Nivel 2 de apelación es rechazado y usted cumple con los requerimientos necesarios para continuar el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea seguir al Nivel 3 y realizar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en la notificación escrita que usted recibió al término de la Apelación Nivel 2.

La Apelación Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 6.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita el reembolso de nuestra parte de una factura que ha recibido por una atención médica?

Si usted quiere solicitarnos un pago por atención médica, lea primero el Capítulo 7 de este manual. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7, se describe las situaciones en las cuales usted pueda necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que usted ha recibido de algún proveedor. También se indica cómo enviarnos los documentos para solicitar un pago.

Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si usted nos envía los documentos para solicitar un reembolso, nos está solicitando una decisión de cobertura (para más información sobre decisión de cobertura, lea la Sección 5.1 de este capítulo). Para realizar esta decisión de cobertura , revisaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (ves el Capítulo 4: Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que debe pagar)). También revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura de atención médica (estas reglas se encuentran en el Capítulo 3 de este manual: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Responderemos de manera afirmativa o negativa a su petición. Si la atención médica que usted pagó esta cubierta y usted siguió todas las reglas, le

enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de 60 días calendario luego de recibir su petición. O, si usted no ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es igual a haber respondido afirmativamente a su solicitud de decisión de cobertura).

Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió las reglas, no le enviaremos el pago. En vez de hacerlo, le enviaremos una carta donde le diremos que no efectuaremos el



pago y las razones detalladamente. (Cuando rechazamos el pago, es igual a haber respondido negativamente a su solicitud de decisión de cobertura).

¿Qué sucede si usted nos solicita un pago y respondemos de forma negativa?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su petición, usted puede realizar una apelación. Si usted realiza una apelación, significa que nos está solicitando cambiar de decisión de cobertura que hicimos cuando rechazamos su petición de pago.

Para realizar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en el punto 5.3 de esta sección. Vaya a este segmento para instrucciones paso a paso. Cuando esté siguiendo estas instrucciones tome en cuenta:

Si usted realiza una apelación por reembolso, debemos darle respuesta dentro de 60 días calendario luego de recibir su apelación. (Si nos está solicitando el reembolso por una atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, no puede solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente reversa nuestra decisión de negar el pago, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o a su proveedor en un lapso de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa de los procesos de apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o a su proveedor en un lapso de 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

pregunta. ¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía “básica” de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le recomendamos que lo haga antes de leer esta sección.

Sección 7.1 En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un problema para obtener medicamentos de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D.

Sus beneficios como socio de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Por favor revise la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar cubierta, el medicamento debe ser usado para una indicación médica aceptada. (Una “indicación médica aceptada” es el uso de un medicamento que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o apoyada por cierta documentación de referencia. Vea el Capítulo 5, Sección 3 para más información sobre indicación médica aceptada)

Esta sección trata únicamente sobre medicamentos de la Parte D. En términos simples, por lo general, decimos “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de



repetir “medicamento recetados cubierto para paciente ambulatorio” o “medicamento de la Parte D” en cada oportunidad.

Para obtener detalles y saber qué queremos decir al referirnos a los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que pagará por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Cobertura de decisión y apelaciones de la Parte D

Como se discutió en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y coberturas o sobre la cantidad que debemos pagar por sus medicamentos.

Términos Legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos Parte D es llamada “determinación de cobertura”.

Aquí presentamos ejemplos de decisiones de cobertura sobre medicamentos de la Parte D.

Usted nos solicita hacer una excepción, eso incluye: o Solicitarnos que cubramos un medicamentos de la Parte D que no esté en la Lista

de Medicamentos Cubiertos (Formulario) o Solicitarnos que evitemos una restricción en la cobertura del plan por algún

medicamento (como los límites sobre la cantidad de medicamentos que se pueden obtener)

o Solicitarnos pagar un costo compartido menor de un medicamento cubierto no preferido.

Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto y si cumplen con los requerimientos para la cobertura. (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero requerimos que usted reciba una aprobación de nuestra parte antes de cubrirlo por usted).

o Por favor, tenga en cuenta que: Si su farmacia le indica que su prescripción no puede ser entregada como está escrita, usted recibirá una notificación escrita explicando cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura.

Nos solicita el pago de un medicamento que usted ya compró. Ésta es una petición de decisión de cobertura de pago.

Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos tomado, usted puede apelar nuestra decisión.



En esta sección, se explica cómo solicitar una decisión de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice la tabla más adelante para ayudarlo a determinar qué parte tiene la información sobre su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos o necesita que anulemos una regla o restricción en un medicamento que cubrimos?

Usted puede pedirnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento que se encuentra en nuestra lista y usted cree que cumple las reglas y restricciones del plan (como recibir una aprobación por adelantado) por el medicamento que necesita?

Puede solicitarnos una decisión de cobertura. Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.

¿Usted desea solicitarnos el reintegro de un medicamento que usted ya recibió y pago?

Usted puede solicitarnos un reembolso. (Esto es un tipo de decisión de cobertura). Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.

¿Ya le hemos informado que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la manera que usted desea que cubramos o paguemos?

Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando una reconsideración). Pase a la Sección 7.5 de este capítulo.

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted le gustaría que lo estuviera, usted puede solicitarnos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a como ocurren otros tipos de decisión de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicita una excepción, su médico, o quien prescriba, necesitará explicar las razones de por qué necesita que se apruebe la excepción. Entonces, consideraremos su petición. Aquí tenemos tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona que prescriba pueden solicitarnos:



1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no se encuentra en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (La llamaremos “Lista de Medicamentos” en su forma abreviada).

Términos Legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos es llamado algunas veces solicitar una “excepción al formulario”.

Si accedemos a realizar una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá cancelar la cantidad del costo compartido que aplica para medicamentos en Nivel 3. Usted no puede solicitar una excepción del copago o coseguro que requerimos para pagar por el medicamento.

2. Eliminar una restricción a nuestra cobertura por un medicamento cubierto. Existen reglas extras o restricciones que aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para más información, vaya al Capitulo 5, Sección 4).

Términos Legales

Solicitar el retiro de una restricción de un medicamento cubierto es llamado en ocasiones “excepción al formulario”.

Las reglas y restricciones extras en la cobertura de ciertas medicinas incluyen:

o Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en vez de un medicamento de marca.

o Recibir la aprobación del plan por adelantado antes de que acordáramos cubrir el medicamento para usted. (A menudo, esto es llamado “autorización previa”.

o Estar obligado a probar un medicamento diferente primero antes de que acordáramos cubrir el medicamento para usted. (A menudo, esto es llamado “terapia escalonada”).

o Límite de cantidades. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de medicamentos que usted puede obtener.

Si acordamos hacer una excepción y eximir una restricción para usted, puede solicitar una excepción al monto de copago y coseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.



3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un costo compartido menor. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo el número de tarifas de tiempo compartido, menos deberá pagar en su parte del costo del medicamento.

Términos Legales

Solicitar pagar un precio menor por la cobertura de un medicamento no preferido es llamado “excepción de niveles”.

Si su medicamento está en el Nivel 4 usted puede solicitarnos que la cubramos con el costo compartido que aplica para los medicamento en el Nivel 3. Esto disminuirá su parte del costo del medicamento.

Usted no puede solicitarnos cambiar el nivel del costo compartido de ningún medicamento en el Nivel 5 – Medicamentos de Especialidades.

Sección 7.3 Aspectos importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe indicarnos las razones médicas Su médico o quien prescriba debe entregarnos una declaración donde explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más expedita, incluya esta información médica de su médico o quien prescriba cuando solicite una excepción.

Habitualmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. Estas diferentes posibilidades reciben el nombre de medicinas “alternativas”. Si una medicina alternativa fuera tan efectiva como la medicina que usted solicita y que si no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no le aprobaríamos su petición por una excepción.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si aceptamos su solicitud para que realicemos una excepción, normalmente nuestra

aprobación es válida hasta el final del año del plan Esto se cumple siempre y cuando su médico continúe prescribiendo su medicamento y que el mismo continúe siendo segura y efectivo para tratar su condición.

Si respondemos negativamente a su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión realizando una apelación. En la Sección 7.5 se explica cómo realizar una apelación si respondemos negativamente.

La próxima sección indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.



Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.

Paso 1: Usted nos solicita una decisión de cobertura sobre los medicamentos o pagos que necesita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “decisión de cobertura rápida”. Usted no puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando el pago de una medicina que ya compró.

¿Qué hacer? Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Primero llame, escriba o

envíe por fax la solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro quien prescriba) pueden hacerlo. Usted también puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestra página web. Para detalles sobre cómo contactarnos, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la sección titulada Cómo contactarnos cuando está solicitando una decisión sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso por un medicamento, vaya a la sección llamada, Dónde enviar una solicitud de pago de nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que haya recibido.

Usted, su doctor o alguien que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo dar permiso por escrito para que otra persona actúe como su representante. Un abogado también puede actuar en su nombre.

Si desea solicitarnos el reembolso de un medicamento, lea primero el Capítulo 7 de este manual. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). En el Capítulo 7 se describe las situaciones en las cuales usted pueda necesitar solicitarnos un reembolso. También se indica cómo enviarnos los documentos para solicitar el pago de nuestra parte del costo de un medicamento que ya ha pagado.

Si solicita una excepción, debe proveer el “informe médico”. Su médico o quien prescriba debe entregarnos las razones médicas de la excepción que está solicitando. (A esto le llamamos “informe médico”). Su médico o quien prescriba puede enviarnos por fax o por correo dicho informe. O pueden informarnos vía telefónica y luego enviarnos por fax o correo una declaración por escrito si es necesario. Vea las Secciones 6.2 y 6.3 para más información sobre peticiones de excepción.

Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud según el Formulario Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo CMS, está disponible en nuestro sitio web.



Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”

Términos Legales

Una “decisión de cobertura rápida” es llamada “determinación de cobertura expedita”.

Cuando le informamos de nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que hayamos acordado usar fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos respuesta dentro de las 72 horas luego de recibir el informe de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en 24 horas.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requerimientos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está solicitándola

por medicamentos que no ha recibido aún. (Usted no puede recibir una decisión de cobertura rápida si solicita un pago por medicinas que ya recibió).

o Usted puede recibir una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de las fechas límites estándar pudieran causar daños graves a su salud o alterar su habilidad de funcionar de forma normal.

Si su médico nos indica que su salud requiere de una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente accederemos a su solicitud de una decisión de cobertura rápida.

Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que aprobemos la solicitud de una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que sus condiciones médicas no cumplen los requerimientos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta explicativa (y seguiremos con las fechas límites estándar).

o En esta carta indicaremos que si su médico nos indica que su salud requiere de una decisión de cobertura rápida, automáticamente accederemos a su solicitud de una “decisión de cobertura rápida”.

o La carta también incluirá información sobre cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida solicitada. También explica cómo presentar una queja “rápida”, que significa que usted recibirá una respuesta a su queja en 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso para decisiones de coberturas y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar una queja vea la Sección 11 de este capítulo).



Paso 2: Consideramos su solicitud y le notificamos nuestra respuesta.

Fechas límites para una decisión de cobertura “rápida” Cuando trabajamos con las fechas límites estándar, debemos darle una

respuesta dentro de 24 horas. o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas luego de recibir su petición.

Cuando usted solicita una excepción, le daremos una respuesta de la misma en las próximas 24 horas después de recibir la declaración de su médico que apoye su petición. Le daremos una respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta en la fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Mas adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos que ocurre en la Apelación de Nivel 2.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de su solicitud o del informe médico que la respalda.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión. También le diremos cómo puede presentar una apelación.

Fechas límites para una decisión de cobertura “estándar” sobre medicamentos que no ha recibido aún.

Cuando trabajamos con las fechas límites estándar, debemos darle una respuesta dentro de 72 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas luego de recibir su petición. Cuando usted solicita una excepción, le daremos una respuesta de la misma en las próximas 72 horas después de recibir la declaración de su médico que apoye su petición. Le daremos una respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta en la fecha límite, debemos enviar su petición al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos que ocurre en la Apelación de Nivel 2.

Si nuestra respuesta es afirmativa en parte o en la totalidad de lo que usted solicitó - o Si aprobamos su petición de cobertura, debemos facilitar la cobertura de la

atención médica que acordamos dentro de las 72 horas luego de recibir la declaración de su médico que apoye su petición.




Fechas límites para una decisión de cobertura “estándar” sobre medicamentos que ya compró. Debemos darle una respuesta dentro de 14 días calendario luego de recibir su petición.

o Si no le damos una respuesta en la fecha límite, debemos enviar su petición al nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Mas adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos que ocurre en la Apelación de Nivel 2.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos realizar el pago dentro de 14 días calendario luego de recibir su solicitud.


Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud de cobertura, usted decide si quiere realizar una apelación.

Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa que nos está pidiendo reconsiderar, y posiblemente cambiar, la decisión que tomamos.

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitarnos una revisión de una decisión de cobertura hecha por nuestro plan)

Términos Legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se denomina “redeterminación”.

Paso 1: Usted nos contacta para realizar una Apelación Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.

¿Qué hacer?

Para comenzar una apelación, usted (o su representante, su médico o quien prescriba) debe contactarnos.

o Para detalles sobre cómo contactarnos para cualquier tema relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la sección titulada Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D.

Si usted está solicitando una apelación estándar, hágala enviando una petición escrita. Usted también puede solicitar realizar una apelación, llamándonos al



número telefónico en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D).

Usted también puede solicitar realizar una apelación, llamándonos al número telefónico en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D).

Nosotros debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud según el Formulario Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo CMS, disponible en nuestro sitio web.

Usted debe solicitar una apelación dentro de 60 días calendario desde la fecha que aparece en la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre la decisión de cobertura. Si no lo entrega a tiempo y tiene una muy buena razón para ello, podríamos otorgarle más tiempo para apelar. Ejemplos de una buena causa para pasarse de la fecha límite incluyen tener una enfermedad grave que no le permitió contactarnos o que le hayamos informado de forma incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para realizar la apelación.

Usted puede solicitar una copia de la información respecto a su decisión médica y añadir mas información. o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información respecto a

su apelación. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle dicha información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden facilitarnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos Legales

Una “apelación rápida” también es llamada “redeterminación expedita”.

Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de una atención que no ha recibido, usted y/o su médico necesitarán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

Los requerimientos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos usados para una “decisión de cobertura rápida”, en la Sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.

Cuando revisamos su apelación, examinamos cuidadosamente toda la información sobre su petición de cobertura. Revisamos si seguimos todas las reglas cuando respondimos negativamente a su petición. Podríamos contactar a usted o a su médico para obtener más información.



Fechas limites para una apelación “rápida” Cuando trabajamos con las fechas límites rápidas, debemos darle una respuesta

dentro de las 72 horas luego de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta en 72 horas, debemos enviar su petición al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión y cómo puede apelar nuestra decisión.

Fechas límites para una apelación “estándar” Cuando trabajamos con las fechas límites estándar, debemos darle una respuesta

dentro de 7 días calendario luego de recibir su apelación Le daremos una respuesta antes si no ha recibido los medicamentos todavía y si su estado de salud lo requiere. Si usted cree que su estado de salud lo requiere, debería solicitar una apelación “rápida”. o Si no le damos una respuesta en 7 días calendario, debemos enviar su petición al

Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa en parte o en la totalidad de lo que usted solicitó - o Si aprobamos su petición de cobertura, debemos facilitar la cobertura de la

atención médica que acordamos dentro de 7 días calendario luego de recibir su apelación.

o Si aprobamos una petición de pagar por medicamentos que usted ya compró, debemos enviarle el pago dentro de 30 días calendario luego de recibir su petición de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión y cómo puede apelar nuestra decisión.



Paso 3: Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si quiere seguir con el proceso de apelaciones y realizar otra apelación.

Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si aceptar esta decisión o continuar realizando otras apelación.

Si decide realizar otra apelación, significa que pasaría al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver abajo).

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si aceptar esta decisión o continuar realizando otras apelación. Si decide ir al Nivel 2 de Apelación, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada o no.

Términos Legales


Paso 1: Para realizar una Apelación Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otra persona que prescriba) debe contactar a la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si nuestra respuesta es negativa en el Nivel 1 de Apelación, la nota escrita que le enviaremos incluirá instrucciones sobre como realizar una Apelación de Nivel 2 con la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le dirán quien puede realizar una Apelación Nivel 2, que fechas límites deben seguir y como contactar a la organización.

Cuando realice una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, nosotros le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Dicha información se conoce como “archivo de caso”. Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle dicha información.

Usted tiene el derecho de darle información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisará su apelación y le ofrecerá una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por Medicare para nuestras decisiones sobre sus beneficios Parte D con nosotros.



Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada a su apelación. La organización le informará de su decisión por escrito y le explicará las razones de dicha decisión.

Fechas límites para una “apelación rápida” en Nivel 2 Si su estado de salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente

una “apelación rápida”.

Si la organización está de acuerdo con darle una “apelación rápida”, ella debe darle respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su apelación.

Si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente es afirmativa en parte o en la totalidad de lo que usted solicitó, debemos facilitar la cobertura del medicamento que fue aprobado por la organización dentro de las 24 horas luego de recibir la decisión de la revisión.

Fechas límites para una “apelación estándar” en Nivel 2. Si usted tiene una apelación estándar en Nivel 2, la organización debe darle una

respuesta dentro de 7 días calendario luego de recibir su apelación.

Si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente es afirmativa en parte o en la totalidad de lo que usted solicitó – o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la petición de cobertura,

debemos facilitar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización dentro de las 72 horas luego de recibir la decisión de la revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba el pago por un medicamento que usted ya compró, debemos enviar el pago dentro de 30 días calendario luego de recibir la decisión de la revisión.

¿Qué sucede si la organización niega su apelación? Si la organización niega su apelación, significa que la misma está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su petición. (Esto se llama “mantener la decisión”. También es llamado “rechazar su apelación”)

Para continuar y realizar una apelación de Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de la atención médica que usted está solicitando debe alcanzar un mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es muy bajo, usted no puede realizar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es final. En la notificación escrita que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente se le informará cómo averiguar el valor en dólares para continuar con el proceso de apelaciones.



Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con los requerimientos, usted elige si desea llevar su apelación más adelante.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles).

Si su Nivel 2 de apelación es rechazado y usted cumple con los requerimientos necesarios para continuar el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea seguir al Nivel 3 y realizar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en la notificación escrita que usted recibió al término de la Apelación Nivel 2.

La Apelación Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si a su criterio el médico le da el alta demasiado pronto

Cuando usted es admitido en el hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios cubiertos del hospital que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluyendo las limitaciones de esta cobertura, vea el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital estarán trabajando con usted para prepararlo para el día que deje el hospital. Ellos también ayudarán a arreglar los cuidados que pueda necesitar después de salir del hospital.

El día que usted sale del hospital se llama “fecha del alta”. La cobertura de nuestro plan de su estadía en el hospital finaliza en esta fecha.

Cuando su fecha de alta se ha decidido, su médico o el personal del hospital le informarán al respecto.

Si usted considera que se le están dando el alta del hospital muy pronto, puede solicitar una estadía más larga y su petición será considerada. En esta sección se le dirá como hacerlo.

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente, usted recibirá una notificación por escrito de parte de Medicare donde le explican sus derechos

Durante su estadía en el hospital como paciente, usted recibirá una notificación por escrito llamada Un Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos. Todas las personas afiliadas a Medicare reciben una copia de esta notificación cuando son ingresados en un hospital. Alguna persona en el hospital (por ejemplo, un trabajador o una enfermera) debe darle la notificación dentro de los días posteriores a su ingreso. Si usted no la recibe, solicítela a un empleado del hospital. Si necesita ayuda,



por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea esta notificación cuidadosamente y haga preguntas si tiene dudas. Se trata de sus derechos como paciente del hospital, que incluye:

Su derecho a recibir servicios cubierto por Medicare durante y después de su estadía en el hospital, según lo orden su médico. Su derecho a conocer dichos servicios, quien pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.

Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión con respecto a su estadía en el hospital y saber quien pagará por ello.

Dónde reportar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de la atención hospitalaria.

Su derecho a apelar la decisión de su alta si usted piensa que le están dando el alta del hospital muy pronto.

Términos Legales

La notificación escrita de Medicare le indica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta para que podamos cubrir su atención hospitalaria por más tiempo. (En la Sección 8.2 se explica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Usted debe firmar la notificación escrita para desmostar que recibió y entendió sus derechos. Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la Sección 5

de este capítulo se explica cómo se autoriza de manera escrita a una persona para que actúe como su representante).

Firmar la notificación sólo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus derechos. Esta notificación no le informa su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le dirán cual es su fecha del alta). Firmar la notificación no significa que usted esté de acuerdo con una fecha para el alta.

3. Quédese con una copia de su notificación firmada para que tenga a la mano la información sobre cómo realizar una apelación (o reportar alguna preocupación sobre la calidad de la atención) si la necesita.

Si usted firma la notificación más de 2 días antes del día que sale del hospital, usted obtendrá otra copia antes de tener programada su alta.



Para tener una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual), o, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de alta del hospital

Si desea solicitar la cobertura de servicios de paciente del hospital por un período prolongado, usted necesitará seguir los procesos de apelaciones para hacer esta petición. Antes de comenzar, comprenda qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los primeros dos niveles de los procesos de apelaciones se explica a continuación.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y seguir las fechas límites que se relacionan con lo que debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, por favor llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). O comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Corrobora si su fecha de alta programada es apropiada para usted desde el punto de vista médico.

Paso 1: Contacte a la Organización de Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una “revisión rápida” del alta de su hospital. Usted debe actuar rápidamente.

Una “revisión rápida” también es llamada “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son

contratados por el gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare le paga a dicha organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare. Esto incluye revisar las fechas de las altas de las personas afiliadas a Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización? La notificación por escrito (Un Mensaje Importante de Medicare sobre Sus

Derechos) le indica cómo contactar esta organización. (O encuentre los nombres, las direcciones y los números de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este cuadernillo).



Actúe rápidamente: Para realizar su apelación, usted debe contactar a la Organización de Mejoramiento

de la Calidad antes que se retire del hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que ha sido establecida para que se retire del hospital).

o Si usted cumple con esta fecha límite, tiene permitido permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras usted espera la decisión de su apelación de la Organización de Mejoramiento de la Calidad.

o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta planificada, usted podría tener que pagar todos los costos por la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta planificada.

Si usted pierde la fecha límite para contactar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede hacerla directamente a nuestro plan. Para detalles sobre esta manera de realizar una apelación, revise la Sección 8.4

Pregunte por una “revisión rápida”: Usted debe solicitarle a la Organización de Mejoramiento de la Calidad una “revisión

rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le está pidiendo a la organización usar las fechas límites “rápidas” para una apelación en vez de fechas límites estándar.

Términos Legales

Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata” o una “revisión expedita”.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión? Profesionales de la salud en la Organización de Mejoramiento de la Calidad (que

llamaremos “los analistas” para simplificar) le preguntarán (o a su representante) porqué cree que la cobertura de sus servicios debería continuar. No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si así lo desea.

Los analistas también examinarán su información médica, hablarán con su médico, y revisarán la información que el hospital y nosotros les demos.

A horas del mediodía del día después de que los analistas nos informen de su apelación, usted también recibirá una notificación por escrito donde se comunicará la fecha de alta planificada y donde se explica en detalle las razones que su doctor, el hospital y nosotros tenemos para creer que son (medicamente apropiadas) las indicadas para darle el alta en esa fecha.



Términos Legales

Esta explicación por escrito se llama “Notificación Detallada de Alta”. Puede obtener una muestra de esta notificación llamando a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual), o, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una muestra de esta notificación en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: La Organización de Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta sobre su apelación al día siguiente de tener toda la información necesaria.

¿Qué ocurre si la respuesta es afirmativa? Si la organización responde afirmativamente a su apelación, debemos seguir

suministrando los servicios de pacientes hospitalarios cubiertos por el tiempo que sean médicamente necesarios.

Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, podría haber limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Vea el Capítulo 4 de este manual).

¿Qué ocurre si la respuesta es negativa? Si la organización responde negativamente a su solicitud, quiere decir que su fecha de

alta planificada es apropiada en términos médicos. Si esto ocurre, nuestra cobertura para sus servicios de pacientes hospitalarios cesarán al mediodía del día siguiente al que la Organización de Mejoramiento de la Calidad le diera respuesta sobre su apelación.

Si la organización responde negativamente y decide permanecer en el hospital, entonces usted podría tener que pagar todos los costos por la atención hospitalaria que reciba hasta el mediodía del día siguiente al que la Organización de Mejoramiento de la Calidad le diera respuesta sobre su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si quiere presentar otra apelación.

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, usted puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasará al "Nivel 2" del proceso de apelaciones.



Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, usted puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta planificada.

Éstos son los pasos para el Nivel 2 en el proceso de apelación:

Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización de Mejoramiento de Calidad y solicita otra revisión.

Usted debe solicitar esta revisión dentro de los siguientes 60 días calendario después del día en que la Organización de Mejoramiento de Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó su cobertura de atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad volverán a revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su decisión.

Si la organización de revisión da una respuesta afirmativa: Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que

usted ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado por hospitalizacióndurante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y limitaciones de cobertura que puedan aplicar.

Si la organización de revisión da una respuesta negativa: Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su Apelación de

Nivel 1 y no la cambiarán.



La notificación que usted reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar al siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea pasar al siguiente nivel de apelación, el Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, usted puede elegir si aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.

En la Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En cambio, usted puede apelar a nosotros.

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar su primera apelación de su alta hospitalaria. (”Rápidamente” significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de presentar su apelación.

Si usted emplea esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a Paso: ¿Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 1?

Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar de plazos estándar.

Términos Legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina una “apelación expedita”.

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.



Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que usted nos está solicitando que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de su fecha de alta planificada, verificando si fue médicamente apropiada.

Durante esta revisión, examinamos toda la información relacionada a su hospitalización. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Comprobaremos si la decisión acerca de cuándo usted debería dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta de esta revisión.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión en un período de 72 horas después de que usted haya solicitado una "revisión rápida" (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta y seguiremos proporcionando sus servicios de hospitalización cubiertos, por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le comunicamos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones a la cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de hospitalización finaliza a partir del día en que dijimos que terminaría.

o Si usted permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de dicha fecha de alta.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 2

Si nuestra respuesta es negativa en la Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión evalúa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada o no.



Términos Legales


Paso 1: Pasaremos automáticamente su caso a la Organización Independiente de Revisión.

Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización Independiente de Revisión dentro de las próximas 24 horas de haberle informado que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con este plazo u otros plazos, usted puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” a su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de las próximas 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por Medicare para desarrollar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada a la apelación de su alta hospitalaria.

Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (pagarle de vuelta) nuestra parte de los costos por la atención hospitalaria que usted ha recibido desde la fecha de alta planificada. También debemos continuar con el plan de cobertura de sus servicios de hospitalización durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar el monto del reembolso o el tiempo que seguiríamos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta del hospital programada era medicamente apropiada.

o La notificación que usted reciba de la Organización Independiente de Revisión le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Ésta le dará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, la cual es manejada por un juez.



Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación, usted decide si desea o no, continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted decide si aceptar su decisión o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.


SECCIÓN 9 Cómo solicitar que le sigamos brindando cobertura para ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza muy pronto

Sección 9.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializado y servicios en un Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF, por sus siglas en inglés)

Esta sección trata solamente sobre los siguientes tipos de atención:

Servicios de atención médica a domicilio que usted recibe.

Atención de enfermería especializada que usted recibe como paciente en un centro de enfermería especializado. (Si desea conocer los requisitos para ser considerado un “centro de enfermería especializado”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Los Cuidados de Rehabilitación que usted recibe como paciente externo en un Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente, o se está recuperando de una importante operación. (Para obtener más información acerca de este tipo de centros, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando usted está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo cobertura de sus servicios para ese tipo de atención durante el tiempo que la misma sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte en los costos y cualquier limitación de cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención dispuestos a su servicio, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando finalice su



cobertura para determinada atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo por su cuidado.

Si usted considera que estamos finalizando la cobertura de su atención muy pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

Sección 9.2 Le informaremos por adelantado cuando su cobertura finalizará

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención médica, la agencia o centro que le brinde cuidado le dará un aviso.

El aviso por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su atención médica.

Dicho aviso también le indica qué puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que cambie esta decisión sobre cuándo finalizar su atención y mantener la cobertura durante un período más largo de tiempo.

Términos Legales

Al respecto de qué puede hacer usted, el aviso por escrito le explica cómo puede solicitar una “apelación por vía rápida”. Solicitar una apelación por vía rápida es una manera formal y legal de solicitar un cambio a nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo detener su atención. (La Sección 9.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida).

El aviso por escrito se denomina “Notificación de No Cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.). También puede ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Usted debe firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió. Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 5

explica cómo puede otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)

Firmar la notificación sólo demuestra que usted ha recibido la información sobre cuándo terminará su cobertura. Firmar la notificación no significa que usted está de acuerdo con el plan de que es momento de dejar de recibir la atención.



Sección 9.3 Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo

Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante un período más largo de tiempo, usted tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer dicha solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los primeros dos niveles de los procesos de apelaciones se explica a continuación.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y seguir las fechas límites que se relacionan con lo que debe hacer. También hay plazos límite que nuestro plan debe cumplir. (Si considera que no cumplimos con nuestros plazos, usted puede presentar una queja. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Solicite ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, por favor llame al Servicio de Atención al Cliente (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). O comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Haga su apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisión. Usted debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud

pagados por el gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso por escrito que usted recibió le indica cómo comunicarse con esta

organización. (O encuentre los nombres, las direcciones y los números de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este cuadernillo).

¿Qué debe pedir? Solicite a esta organización que realice una revisión independiente de si es

médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.



Su fecha límite para comunicarse con esta organización. Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad a fin de

comenzar su apelación antes del mediodía del día después de recibir el aviso escrito que le indique cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad respecto a su apelación, usted puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 9.5.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión? Profesionales de la salud en la Organización de Mejoramiento de la Calidad (que

llamaremos “los analistas” para simplificar) le preguntarán (o a su representante) porqué cree que la cobertura de sus servicios debería continuar. No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si así lo desea.

La organización de revisión también evaluará su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan les ha dado.

Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación y usted también recibirá un aviso por escrito de parte nuestra en el que se explique con detalle las razones para finalizar nuestra cobertura de sus servicios.

Términos Legales

Esta explicación se llama “Explicación detallada de No Cobertura”.

Paso 3: Luego de un día completo después de tener toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación? Si los revisores aceptan su apelación, entonces nosotros debemos seguir

proporcionando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este manual).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación? Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha

que le hemos indicado. Dejaremos de pagar la parte de los costos de esta atención.



Si usted decide continuar recibiendo la atención médica a domicilio, o atención en un centro de enfermería especializado, o servicios de un Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención por su propia cuenta.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si quiere presentar otra apelación.

Esta primera apelación que usted presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 1 - y usted elige continuar recibiendo atención después de que su cobertura de la atención ha terminado - entonces puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que usted pasará al "Nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 9.4 Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de que la cobertura de la misma haya terminado, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su atención médica domiciliaria, o atención en un centro de enfermería especializado, o servicios de un Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

Éstos son los pasos para el Nivel 2 en el proceso de apelación:

Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización de Mejoramiento de Calidad y solicita otra revisión.

Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que finalizó su cobertura de la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad volverán a revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.



Paso 3: En un período de 14 días, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación? Debemos reembolsarle a usted nuestra parte de los costos por la atención que ha

recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura para su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya limitaciones a la cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no? Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en su Apelación de

Nivel 1 y no la cambiarán.

La notificación que usted reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar al siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación.

Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede elegir si aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.


Sección 9.5 Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En cambio, usted puede apelar a nosotros.

Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar su primera apelación (en un día o dos, cuando mucho) Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de presentar su apelación. Si usted emplea esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.



Paso a Paso: ¿Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 1?

Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar de plazos estándar.

Estos son los pasos para una Apelación Sustituta de Nivel 1:

Términos Legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina una “apelación expedita”.

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que usted nos está solicitando que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, examinamos nuevamente toda la información relacionada a su caso. Verificamos si seguimos todos los reglamentos cuando establecimos la fecha para terminar la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.

Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta de esta revisión. (Por lo general, si usted presenta una apelación a nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, se nos permite decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y darle una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas nos exigen que le demos una respuesta rápida si usted la solicita.)

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión en un período de 72 horas después de que usted haya solicitado una "revisión rápida" (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita los servicios por más tiempo y seguiremos proporcionando sus servicios de hospitalización cubiertos, por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le comunicamos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones a la cobertura).



Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos luego de dicha fecha.

Si usted continuara recibiendo la atención médica a domicilio, o atención en un centro de enfermería especializado, o servicios de un Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención por su propia cuenta.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso irá automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 2

Si nuestra respuesta es negativa en la Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión evalúa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada o no.

Términos Legales


Paso 1: Pasaremos automáticamente su caso a la Organización Independiente de Revisión.

Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización Independiente de Revisión dentro de las próximas 24 horas de haberle informado que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con este plazo u otros plazos, usted puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.)



Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” a su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de las próximas 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por Medicare para desarrollar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada a su apelación.

Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (pagarle de vuelta) nuestra parte de los costos por la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría. Debemos también continuar cubriendo su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar el monto del reembolso o el tiempo que seguiríamos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y no la cambiarán.

o La notificación que usted reciba de la Organización Independiente de Revisión le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Esta le dará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación, usted decide si desea o no, continuar con su apelación.

Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.


SECCIÓN 10 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de Servicios Médicos

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.



Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor del nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. Aquí se explica quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez es llamado un “Juez de Derecho Administrativo”.

Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los próximos 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con todos documentos que lo acompañen. Nosotros podemos esperar por la decisión de Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa.

Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha terminado.

o Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará qué hacer a continuación si usted decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno Federal.

Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión de Apelación favorable de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los próximos 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.



o Si decidimos apelar la decisión, nosotros le informaremos por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelaciones ha terminado.

o Si usted no desea aceptar la decisión, le está permitido continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará si el reglamento le permite continuar con una Apelación de Nivel 5. Si el reglamento le permite continuar, la notificación por escrito también le indicará a quién contactar y qué hacer a continuación si usted decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.

Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para Apelaciones sobre Medicamentos, Parte D

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento al que usted ha apelado cumple con cierta cantidad en dólares, es posible que usted pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si la cantidad en dólares es menor, usted no puede seguir apelando. La respuesta por escrito que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. Aquí se explica quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez es llamado un “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que ha solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditadas) o hacer el pago a más tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de




o Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le indicará qué hacer a continuación si usted decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno Federal.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que ha solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones en un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditadas) o hacer el pago a más tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de


o Si usted no desea aceptar la decisión, le está permitido continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o su solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le indicará si el reglamento le permite continuar con una Apelación de Nivel 5. Si el reglamento le permite continuar, la notificación por escrito también le indicará a quién contactar y qué hacer a continuación si usted decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.

Éste es el último paso del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros asuntos.

pregunta. Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos, esta sección no es para usted. En cambio, usted necesita utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 5 de este capítulo.



Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de quejas?

En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera, y el servicio al cliente que usted recibe. Aquí encontrará ejemplos de los tipos de problemas que son manejados por el proceso de quejas.



Si usted tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su atención médica

¿No está conforme con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

Respeto a su privacidad

¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos

¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? ¿No está conforme con la forma en que nuestro Servicios al Socio le

ha tratado? ¿Siente que lo están alentando a abandonar el plan?

Tiempos de Espera

¿Está teniendo problemas para conseguir una cita, o debe esperar demasiado para obtenerla?

¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O a Servicios al Socio u otro personal del plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo al teléfono, en

la sala de espera, cuando recibe una prescripción o en la sala de examen.

Limpieza ¿No está conforme con la limpieza o la condición de una clínica, hospital o consultorio médico?

Información que usted recibe de nosotros

¿Cree usted que no le hemos dado el aviso que estamos obligados a darle?

¿Considera que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?



Queja Ejemplo

Puntualidad (Todos estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones respecto a las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si usted ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, usted también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: Si usted nos ha pedido que le demos una “decisión rápida de

cobertura” o una “apelación rápida”, y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar una queja.

Si usted cree que no estamos cumpliendo con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja.

Cuando una decisión de cobertura que tomamos es revisada y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle a usted ciertos servicios médicos o medicamentos, hay plazos límites que aplican. Si considera que no cumplimos con estos plazos, usted puede presentar una queja.

Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a pasar su caso a la Organización Independiente de Revisión. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, usted puede presentar una queja.

Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “formalizar una queja”

Términos Legales

Lo que esta sección denomina “queja” también se conoce como “queja formal”.

Otro término para “presentar una queja” es “formalizar una queja”.

Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “usar el proceso para formalizar una queja”.



Sección 11.3 Paso a paso: Presentando una queja

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros de inmediato - ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, llamar a Servicios al Socio es el primer paso. Si hay algo más que usted necesita hacer, Servicios al Socio se lo hará saber. Llámenos al 1-855-652-5742, los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. (TTY llame al 7-1-1)

Si usted no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviarla a nosotros. Si usted presenta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

o Envíe su queja por escrito a: AlphaCare of New York, Inc. 335 Adams Street Suite 2600 Brooklyn, NY 11201 Atención: Departamento de Apelaciones y Quejas Formales

o Nosotros responderemos a su solicitud por escrito dentro de los próximos 30 días. Podemos tomar otros 14 días si usted nos lo pide o si necesitamos más tiempo para responder.

o Si usted presenta una queja sobre nuestra decisión de rechazar una determinación expedita de cobertura por la organización o desea una reconsideración (redeterminación), esto se considera una queja formal expedita y responderemos a su queja por escrito dentro de las próximas 24 horas.

o Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta, usted tiene otras opciones.

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios al Socio de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los siguientes 60 días calendario luego de haber tenido el problema del cual desea presentar dicha queja.

Si usted está presentando una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, nosotros automáticamente le daremos una queja “rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las próximas 24 horas.

Términos Legales

Lo que esta sección denomina “queja rápida” también se conoce como “queja expedita”.



Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.

Si es posible, le responderemos de forma inmediata. Si nos llama con una queja, es posible que podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.

La mayoría de las quejas se responden en un período de 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es para su beneficio o si usted solicita más tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su queja.

Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o no asumimos responsabilidad sobre el problema por el cual usted se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejoramiento de Calidad.

Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nuestra parte mediante el proceso, paso a paso, descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, usted también tiene dos opciones adicionales:

Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si usted prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).

o La Organización de Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.

o Para hallar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado, busque en el Capítulo 2, Sección 4, de este manual. Si usted presenta una queja a esta organización, nosotros trabajaremos con ellos para resolver su queja.

O usted puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si usted lo desea, también puede presentar su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y también ante la Organización de Mejoramiento de Calidad.



Sección 11.5 Usted también puede comunicarle a Medicare sobre su queja

Usted puede presentar una queja sobre AlphaCare Total directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si usted tiene cualquier otro tipo de comentarios o inquietudes, o si siente que el plan no está abordando su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS MEDICAID

Sección 12 Manejo de Problemas sobre sus beneficios Medicaid

Como socio doblemente elegible de nuestro plan, la forma de presentar quejas y apelaciones sobre sus servicios dependerá de si AlphaCare Total determina que los servicios están cubiertos por Medicare o Medicaid.

o Para quejas y apelaciones sobre un servicio que sólo está cubierto por Medicare (por ejemplo,

o servicios quiroprácticos), se seguirán las reglas establecidas en el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura AlphaCare Total.

o Para quejas y apelaciones sobre un servicio que sólo está cubierto por Medicaid (por ejemplo, servicios privados de enfermería), usted seguirá las reglas de Medicaid que se enumeran a continuación.

o Para quejas y apelaciones sobre todos los demás servicios cubiertos por AlphaCare, usted puede elegir si bien seguir las reglas de Medicare descritas en el Capítulo 9 de Evidencia de Cobertura AlphaCare Total o las reglas de Medicaid descritas a continuación.

Si opta por seguir las reglas de Medicare, usted no puede usar sus derechos Medicaid para apelar y quejarse, incluyendo el derecho a una Audiencia Imparcial del Estado respecto a la queja o apelación. Pero si usted elige seguir las reglas de Medicaid, tendrá hasta 60 días a partir del día en que AlphaCare Total le informó del rechazo a la cobertura para usar sus derechos Medicare sobre quejas y apelaciones. AlphaCare le explicará los procesos de quejas y apelaciones disponibles para usted en función de la queja que presente. Llame a Servicios al Socio al 1 (855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días a la semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM para obtener más información sobre sus derechos y las opciones disponibles para usted. REGLAS MEDICAID PARA APELACIONES Y QUEJAS Apelaciones de Acción Si usted no está satisfecho con nuestras decisiones acerca de su atención Medicaid, hay medidas que usted puede tomar.



Su proveedor puede solicitarle una reconsideración: Si tomamos la decisión de que su solicitud de autorización de servicio no era médicamente necesaria o era experimental o de investigación; y no hablamos con su médico, su médico le puede pedir hablar con el Director Médico del plan. El Director Médico hablará con su médico. en el plazo de un día laborable. Usted puede presentar una apelación de acción:

o Si usted no está satisfecho con una acción que tomamos o lo que decidimos acerca de su solicitud de autorización de servicio, usted cuenta con 60 días hábiles, pero no más de 90 días calendario después de recibir noticias nuestras para presentar una apelación de acción.

o Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de confianza que presente la apelación de acción por usted. Usted puede llamar a Servicios al Socio al 1 (855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días a la semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM si necesita ayuda para presentar una apelación de acción.

o Nosotros no lo trataremos de manera diferente ni actuaremos de mala manera contra usted por haber presentado una apelación de acción.

o La apelación de acción se puede hacer por teléfono o por escrito. Si presenta una apelación de acción por teléfono, debe ser objeto de seguimiento por escrito.

Su apelación de acción será revisada bajo el proceso de vía rápida:

o Si usted o su médico solicitan que su apelación de acción sea revisada bajo el proceso de vía rápida. Su médico tendrá que explicar cómo un retraso causaría daños a su salud.

o Si su solicitud de vía rápida es rechazada, se lo informaremos y su apelación de acción será revisada bajo el proceso estándar; o

o Si su petición fue rechazada cuando usted solicitó continuar recibiendo la atención que actualmente recibe o necesita extender un servicio que se ha proporcionado; o

o Si su petición fue rechazada cuando solicitó servicios de atención médica a domicilio cubiertos por Medicaid después de que usted estuviera en el hospital.

Las apelaciones de acción de vía rápida se pueden hacer por teléfono y no tienen que ser objeto de seguimiento por escrito.

Qué sucede después de que recibimos su apelación de acción: o En un período de 15 días, le enviaremos una carta para hacerle saber que estamos

trabajando en su apelación de acción. o Las Apelaciones de Acción de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de la

salud calificados que no tomaron la primera decisión, al menos uno de ellos será un revisor clínico.

o Las decisiones no clínicas serán manejadas por personas que trabajan en un nivel más alto que las personas que trabajaron en su primera decisión.

o Antes y durante la apelación, usted o su designado puede ver su expediente del caso, incluyendo registros médicos y cualquier otro documento y registro que se haya utilizado para tomar una decisión sobre su caso;

o Usted también puede proporcionar información para ser utilizada en la toma de la decisión en persona o por escrito.



o A usted le serán dadas las razones de nuestra decisión y nuestros motivos clínicos, cuando aplique. Si usted todavía no está satisfecho, cualquier derecho de apelación que usted tenga se le explicará; o usted o alguien de su confianza puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York al1-800-206-8125.

o Si está apelando nuestra decisión de que el servicio fuera de red que solicitó no fue diferente del servicio que está disponible en nuestra red, pídale a su médico que nos envíe:

1. Una declaración escrita de que el servicio que usted solicitó es diferente del servicio que tenemos en nuestra red; y 2. Dos elementos de evidencia médica (artículos publicados o estudios científicos) que muestren que el servicio que usted solicitó es más beneficioso y no le causará más daño que el servicio que tenemos en nuestra red.

Plazos para Apelaciones de Acción:

o Apelaciones de acción estándar: Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión en 30 días, contando a partir de su apelación de acción. Un aviso por escrito de nuestra decisión será enviado en un período de 2 días laborables desde el momento en que tomemos la decisión.

o Apelaciones de acción de vía rápida: Si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de apelación de acción de vía rápida se realizarán en 2 días hábiles a partir de su apelación de acción. Le informaremos en 3 días de trabajo después de darnos su apelación de acción si necesitamos más información. Le informaremos

nuestra decisión por teléfono y enviaremos una notificación por escrito luego.

Si necesitamos más información, ya sea para tomar la decisión estándar o de vía rápida sobre su apelación de acción, nosotros: o Le escribiremos y le informaremos sobre la información que necesitamos. Si su

solicitud está en una vía rápida de revisión, lo llamaremos de inmediato y luego le enviaremos una notificación por escrito.

o Le informaremos en qué sentido la demora es para su beneficio; o Tomaremos una decisión no más tarde de 14 días desde el día en que solicitamos más

información.

Usted, su proveedor o alguien de su confianza también puede pedirnos que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque usted posee más información para dar al plan a fin de ayudar en la decisión de su caso. Esto puede hacerse llamando a Servicios al Socio al 1 (855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días a la semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM o escribiendo. Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión para tomar más tiempo en la revisión de su apelación de acción. Usted o alguien de su confianza puede también presentar una queja sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al1-800-206-8125.



Si su negación original fue porque dijimos que el servicio no era médicamente necesario o el servicio era experimental o de investigación o el servicio fuera de red no era diferente del servicio que está disponible en nuestra red, y nosotros no le comunicamos nuestra decisión sobre su apelación de acción a tiempo, dicha negación original será revertida. Esto significa que su solicitud de autorización de servicio será aprobada. Ayuda para continuar mientras apela una decisión sobre su atención: En algunos casos es posible que usted pueda continuar con los servicios mientras espera a que su caso de apelación de acción sea decidido. Usted podrá continuar hasta el final con los servicios que están programados o reducirlos si usted solicita una Audiencia Imparcial:

o En un período de diez días a partir de que se le informe que su solicitud fue negada o que su atención cambiará; o

o Por la fecha en que el cambio de los servicios esté programado para suceder.

Si su Audiencia Imparcial resulta en otra negación es posible que usted tenga que pagar por el costo de cualquier continuación de los beneficios que ha recibido. La decisión que usted reciba del funcionario de Audiencia Imparcial será definitiva. Apelaciones Externas Si el plan decide rechazar la cobertura de un servicio médico que usted y su médico solicitaron porque no es médicamente necesario o porque es experimental o de investigación o el servicio fuera de red no es diferente del servicio que está disponible en nuestra red, usted puede solicitar Al Estado de Nueva York una apelación externa independiente. Esto es denominado una apelación externa porque es decidida por revisores que no trabajan para el plan de salud o el estado. Estos revisores son personas calificadas y aprobadas por el Estado de Nueva York. El servicio debe estar en el paquete de beneficios del plan o ser un tratamiento experimental, ensayo clínico o tratamiento para una enfermedad rara. Usted no tiene que pagar por una apelación externa. Antes de apelar al estado:

1. Usted debe presentar una apelación de acción ante el plan y obtener la determinación adversa definitiva del plan; o 2. Si usted tuvo una apelación de acción de vía rápida y no está satisfecho con la decisión del plan usted puede optar por presentar una apelación de acción estándar ante el plan o ir directamente a una apelación externa; o 3. Usted y el plan pueden acordar omitir el proceso de apelaciones del plan y pasar directamente a apelaciones externas.

Usted cuenta con 45 días después de recibir la determinación adversa definitiva del plan para solicitar una apelación externa. Si usted y el plan acuerdan omitir el proceso de apelaciones del plan, entonces usted debe solicitar la apelación externa dentro de los 45 días siguientes de haber hecho ese acuerdo. Apelaciones adicionales a su plan de salud pueden estar disponibles para usted si desea



utilizarlas. Sin embargo, si desea una apelación externa, usted también debe presentar la solicitud ante el Departamento de Seguros del Estado dentro de los 45 días siguientes, a partir del momento en que el plan le dio el aviso de la determinación adversa definitiva o cuando usted y el plan acordaron renunciar al proceso de apelación del plan. Usted perderá su derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud de apelación externa a tiempo. Para solicitar una apelación externa, llene una solicitud y envíela al Departamento de Seguros del Estado. Usted puede llamar a Servicios al Socio al 1 (855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días a la semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM, si necesita ayuda para presentar una apelación. Usted y sus médicos tendrán que dar información sobre su problema médico. La solicitud de apelación externa le indica qué tipo de información es necesaria. He aquí algunas maneras de obtener una solicitud:

o Llame al Departamento de Seguros del Estado, 1-800-400-8882 o Visite el sitio web del Departamento de Seguros del Estado en www.ins.state.ny.us o Comuníquese con AlphaCare of New York, Inc.al 1-855-652-5742(TTY: 711), 7 días a la

semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM. Su apelación externa se decidirá en 30 días. Se puede necesitar más tiempo (hastacinco días laborables) si el revisor de la apelación externa solicita más información.

Usted y el plan serán informados de la decisión final luego de dos días de que dicha decisión sea tomada. Usted puede obtener una decisión más rápida si su médico informa que cualquier demora causaría daños graves a su salud. Esto es denominado una apelación externa expedita El revisor de la apelación externa decidirá una apelación expedita en tres días o menos. El revisor le informará a usted y al plan la decisión de inmediato por teléfono o fax. Luego, le será enviada una carta informándole la decisión. Usted también puede solicitar una audiencia imparcial si el plan decide rechazar, reducir o finalizar la cobertura de un servicio médico. Usted puede solicitar una audiencia imparcial y pedir una apelación externa. Si usted solicita una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del oficial de la audiencia imparcial será la que cuente. Quejas. Esperamos que nuestro plan le sea útil. Si usted tiene algún problema, por favor llame a Servicios al Socio al 1 (855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días a la semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM. Por favor, recuerde que las quejas sobre los servicios que sólo son beneficios de Medicare deben ser manejadas a través del proceso de quejas AlphaCare Total. Las quejas sobre los servicios cubiertos por Medicaid deben ser manejadas a través del proceso de quejas Medicaid AlphaCare Total. Usted puede optar por utilizar ya sea el proceso de quejas de Medicare o Medicaid, para quejas sobre los servicios que AlphaCare of New York, Inc. determine que son beneficios de ambos, Medicare y Medicaid. La mayoría de los problemas pueden resolverse de inmediato. Los problemas que no se

http://www.ins.state.ny.us/



resuelven por teléfono y cualquier queja que venga relacionada a un servicio de Medicaid será manejada de acuerdo con los procedimientos descritos a continuación. Usted puede pedirle a alguien de su confianza (como un representante legal, un miembro de la familia o un amigo) que presente la queja por usted. Si necesita nuestra ayuda a causa de una audiencia o incapacidad visual, o si necesita servicios de traducción, podemos ayudarle. No haremos las cosas difíciles para usted ni tomaremos medidas en su contra por presentar una queja. Cómo Presentar una Queja ante el Plan: Para presentarla por teléfono, llame a Servicios al Socio al 1 (855)-652-5742 (TTY: 711), 7 días a la semana desde las 8:00 AM hasta las 8:00 PM. También puede notificarnos por escrito su queja. Debe ser enviada a:

AlphaCare of New York, Inc. 335 Adams Street Suite 2600 Brooklyn, NY 11201 Atención: Departamento de Apelaciones y Quejas Formales

Qué sucede a continuación: Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono o después de recibir su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los próximos 15 días hábiles. La carta le indicará:

o Quién está trabajando en su queja. o Cómo contactar a esta persona o Si necesitamos más información

Su queja será revisada por una o más personas calificadas. Si su queja abarca: cuestiones clínicas, su caso será revisado por uno o más profesionales de la salud calificados. Después de que revisamos su queja:

o Le informaremos nuestra decisión en 45 días, después de tener toda la información que necesitemos para responder a su queja, pero usted tendrá noticias nuestras en no más de 60 días a partir del día en que recibimos dicha queja. Le escribiremos y le informaremos las razones de nuestra decisión.

o Cuando una demora pone en riesgo su salud, le informaremos nuestra decisión en 48 horas después de tener toda la información que necesitemos para responder a su queja, pero usted tendrá noticias nuestras en no más de 7 días a partir del día en que recibimos dicha queja. Nosotros le llamaremos para comunicarle nuestra decisión o intentaremos localizarlo para informarle. Usted recibirá una carta de seguimiento de nuestra

comunicación en 3 días hábiles. o Se le informará cómo apelar nuestra decisión si usted no está satisfecho e incluiremos

cualquier formulario que pueda necesitar. o Si no somos capaces de tomar una decisión acerca de su Queja porque no tenemos

suficiente información, le enviaremos una carta y se lo haremos saber.



Apelaciones de Quejas: Si usted está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre su queja, usted o alguien de su confianza pueden presentar una apelación de queja ante el plan. Cómo presentar una apelación de queja:

o Si usted no está satisfecho con lo que decidimos, usted cuenta con 60 días hábiles después de recibir noticias nuestras para presentar una apelación;

o Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de confianza que presente la apelación por usted;

o La apelación debe hacerse por escrito. Si presenta una apelación por teléfono, debe ser objeto de seguimiento por escrito. Después de su llamada, le enviaremos un formulario que es un resumen de su apelación telefónica. Si está de acuerdo con nuestro resumen, usted debe firmar y devolvernos el formulario. Usted puede hacer cualquier cambio necesario antes de enviarnos el formulario de regreso.

Qué sucede después de que recibimos su apelación de queja: Después de recibir su apelación de queja, le enviaremos una carta dentro de los próximos 15 días hábiles. La carta le indicará:

o Quién está trabajando en su apelación de queja. o Cómo contactar a esta persona o Si necesitamos más información

Su apelación de queja será revisada por una o más personas calificadas en un nivel más alto que las personas que trabajaron en la primera decisión sobre su queja. Si su apelación de queja abarca cuestiones clínicas, su caso será revisado por uno o más profesionales de la salud calificados, y con al menos un revisor clínico, que no participaron en la toma de la primera decisión sobre su queja. Si tenemos toda la información que necesitamos, le comunicaremos nuestra decisión en 30 días hábiles. Si la demora pone en riesgo su salud, usted recibirá nuestra decisión en 2 días de trabajo, después de tener toda la información que necesitemos para decidir sobre la apelación. A usted le serán dadas las razones de nuestra decisión y nuestros motivos clínicos, cuando aplique. Si todavía no está satisfecho, usted o alguien en su nombre puede presentar una queja en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, al1-800-206-8125. Audiencias Imparciales En algunos casos, usted puede pedir una Audiencia Imparcial ante el estado de Nueva York.

o Usted no está conforme con la decisión que el Departamento local de Servicios Sociales o el Departamento de Salud del Estado tomó acerca de su permanencia o retiro del Programa Medicaid Advantage.

o No está satisfecho con la decisión que AlphaCare of New York, Inc. tomó acerca de uno de los servicios que usted estaba recibiendo. Considera que la decisión limita sus



beneficios Medicaid o que el plan no tomó la decisión en un plazo razonable de tiempo. o No está satisfecho con la decisión que AlphaCare of New York tomó, que le negó

servicios. Considera que la decisión limita sus beneficios Medicaid o que AlphaCare of New York no tomó la decisión en un plazo razonable de tiempo.

o No está satisfecho con la decisión de que su médico no solicitaría uno de los servicios Medicaid que usted quería. Usted siente que la decisión del médico detiene o limita sus beneficios Medicaid. Usted debe presentar una queja y una apelación ante AlphaCare of New York. Si AlphaCare of New York está de acuerdo con su médico, usted puede pedir una Audiencia de Estado Imparcial.

o En algunos casos es posible que usted pueda seguir recibiendo atención de la misma manera mientras espera por su Audiencia Imparcial.

Si usted presentó una queja o apelación según las reglas de Medicare, usted entonces no puede solicitar una Audiencia de Estado Imparcial sobre la misma queja o apelación. Puede utilizar una de las siguientes formas de solicitar una Audiencia Imparcial:

o Por teléfono. Llame de forma gratuita al 1-800-342-3334 o Por fax al 1-518-473-6735 o Por Internet: www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp o Por correo:

Sección de Audiencia Imparcial. Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados del Estado de Nueva York P.O. Box 1930 Albany, New York 12201

Recuerde, usted puede presentar una queja en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al1-800-206-8125.

http://www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación al plan 215

Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación al plan

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 216

Sección 1.1 Este capítulo explica cómo finalizar su afiliación a nuestro plan ............ 216

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su afiliación a nuestro plan? .............. 216

Sección 2.1 Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento. ....................... 216

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo finalizar su afiliación? .................................................................................................... 217

ASECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su afiliación en nuestro plan? ................ 217

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su afiliación al inscribirse en otro plan ............ 217

SECCIÓN 4 Hasta que su afiliación finalice, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ............................................................................... 219

Sección 4.1 Hasta que su afiliación finalice, usted sigue siendo socio de nuestro plan . 219

SECCIÓN 5 AlphaCare Total debe finalizar su afiliación al plan en ciertas situaciones. ........................................................................ 220

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su afiliación al plan? ....................................... 220

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado a su salud .................................................................................. 221

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación a nuestro plan ................................................................................................. 221



Sección 1.1 Este capítulo explica cómo finalizar su afiliación a nuestro plan

La cancelación de su afiliación a AlphaCare Total puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por su propia decisión):

Es posible que usted se retire de nuestro plan porque ha decidido que quiere irse. o Usted puede finalizar su afiliación al plan en cualquier momento. La Sección 2, le

informa sobre los tipos de plan en los que se puede inscribir y cuándo la inscripción en su nueva cobertura comenzará.

o El proceso para finalizar voluntariamente su afiliación varía dependiendo del tipo de nueva cobertura que usted elija. La Sección 3 le indica cómo finalizar su afiliación en cada situación.

También hay situaciones limitadas en las que usted no toma la decisión de irse, pero nosotros nos vemos obligados a finalizar su afiliación. La Sección 5 le indica las situaciones en las que debemos finalizar su afiliación.

Si está dejando nuestro plan, usted debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su afiliación a nuestro plan?

Sección 2.1 Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento.

Usted puede finalizar su afiliación a AlphaCare Total en cualquier momento.

¿Cuándo puede finalizar su afiliación a nuestro plan? La mayoría de las personas con Medicare pueden finalizar su afiliación sólo durante ciertas épocas del año. Sin embargo, debido a que ustedobtiene su asistencia de Medicaid, usted puede finalizar su afiliación a AlphaCare Total en cualquier momento.

¿A qué tipo de plan se puede usted cambiar? Si usted decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:

o Otro plan de salud Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados o uno que no cubra dichos medicamentos recetados).

o Original Medicare con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare.


Si cambia a Original Medicare y no se inscribe aparte en un plan Medicare de medicamentos recetados, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por la inscripción automática.

Nota: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin cobertura de medicamentos recetados “acreditables”, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe luego en algún plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) (Vea el Capítulo 6, Sección 10 para mayor información sobre la multa por inscripción tardía.

Comuníquese con su Oficina Estatal de Medicaid para aprender acerca de sus opciones de planes Medicaid (los números de teléfono están en el Capítulo 2, Sección 6 de este manual).

¿Cuándo finalizará su afiliación? Su afiliación, por lo general, finalizará el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud de cambio de planes. Su inscripción en el nuevo plan también comenzará ese día.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo finalizar su afiliación?

Si usted tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su afiliación:


Puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted 2015. o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted, cada

otoño. Los socios nuevos de Medicare la reciben al mes siguiente de su inscripción.

o También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, usted puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número mostrado a continuación.

Usted puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

ASECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su afiliación en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su afiliación al inscribirse en otro plan

Por lo general, para finalizar su afiliación a nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan al Original Medicare pero usted


no ha seleccionado aparte un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar la baja de nuestro plan. Usted cuenta con dos maneras para solicitar que le den de baja:

Usted puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios al Socio si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

--o--Usted puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La siguiente tabla explica cómo debe finalizar su afiliación a nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud Medicare.

Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Automáticamente se le dará de baja de AlphaCare Total cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Original Medicare con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare.

Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Automáticamente se le dará de baja de AlphaCare Total cuando comience la cobertura de su nuevo plan.


Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Original Medicare sin un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare. o Si cambia a Original Medicare y

no se inscribe aparte en un plan Medicare de medicamentos recetados, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por la inscripción automática

o Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin cobertura de medicamentos recetados acreditables, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe luego en algún plan de medicamentos de Medicare. (Vea el Capítulo 6, Sección 10 para mayor información sobre la multa por inscripción tardía.

Envíenos una solicitud de baja por escrito. Comuníquese con Servicios al Socio si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).

Usted también puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana, y solicitar la baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Se le dará de baja de AlphaCare Total cuando su cobertura de Original Medicare comience.

SECCIÓN 4 Hasta que su afiliación finalice, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que su afiliación finalice, usted sigue siendo socio de nuestro plan

Si usted deja AlphaCare Total, puede tomar tiempo antes de que finalice su afiliación y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, usted debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Usted debe continuar usando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos hasta que su afiliación en nuestro plan finalice. Por lo general, sus medicamentos recetados sólo están cubiertos si son obtenidos en una farmacia de red


Si usted está hospitalizado el día que finaliza su afiliación, su hospitalización estará generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta después de que comience su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 AlphaCare Total debe finalizar su afiliación al plan en ciertas situaciones.

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su afiliación al plan?

AlphaCare Total debe finalizar su afiliación al plan si cualquiera de las siguientes situaciones sucede:

Si usted no permanece inscrito de forma continua en la Parte A y B de Medicare.

Si usted ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en el Capítulo 1, Sección 2.1, nuestro plan es para personas que son elegibles para ambos, Medicare y Medicaid. Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid, usted ya no califica para AlphaCare Total y será dado de baja. Si esto sucede, le proporcionaremos un aviso por escrito con respecto a la pérdida del estado de sus necesidades especiales y la oportunidad de demostrar que aún es elegible para AlphaCare Total. Si usted tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios al Socio

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si usted se ausenta de nuestra área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicios al Socio para saber si el lugar al que se muda o viaja está dentro del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).

Si usted es encarcelado (va a prisión).

Si usted miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura de medicamentos recetados.

Si nos dio intencionalmente información incorrecta cuando se inscribió en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso de Medicare con anticipación).

Si continuamente se comporta de una manera que sea prejudicial y dificulta que le proporcionemos atención médica a usted y a otros socios de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso de Medicare con anticipación).


Si permite que otra persona utilice su tarjeta de socio para recibir atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso de Medicare con anticipación).

o Si finalizamos su afiliación por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General.

Si usted está obligado a pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no la paga, Medicare le dará de baja de nuestro plan.

¿Dónde puede obtener más información?

Si usted tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su afiliación:

Usted puede llamar a Servicios al Socio para más información (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado a su salud

AlphaCare Total no tiene permitido pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado a su salud.

¿Qué debe hacer usted si esto sucede?

Si usted considera que se le está pidiendo que abandone nuestro plan por alguna razón relacionada a la salud, debe llamar a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227). Los Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación a nuestro plan

Si finalizamos su afiliación a nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos para dicha finalización de membresía. También debemos explicarle cómo puede usted presentar una queja sobre nuestra decisión de finalizar su afiliación. También puede consultar el Capítulo 9, Sección 11, para obtener información sobre cómo presentar una queja.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 11. Avisos Legales 222

Capítulo 11. Avisos Legales

SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley que rige ..................................................... 223

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la No Discriminación .......................................... 223

SECCIÓN 3 Aviso acerca de Derechos de subrogación al pagador secundario de Medicare ................................................................. 223

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 11. Avisos Legales 223

SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley que rige

Muchas leyes aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden aplicar porque son requeridas por la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones creadas bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, se pueden aplicar otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la No Discriminación

No discriminamos por razones de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad, u origen nacional. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las Leyes Federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas otras leyes que aplican a organizaciones que reciben fondos Federales y cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso acerca de Derechos de subrogación al pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por servicios cubiertos por Medicare para los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo a las regulaciones de CMS en CFR 42, secciones 422.108 y 423.462, AlphaCare Total, como una Organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que los que ejerce el Secretario bajo las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de CFR 42 y las normas establecidas en esta sección, las cuales sustituyen cualquier ley estatal.

2015 Evidencia de Cobertura por AlphaCare Total Capítulo 12. Definición de palabras importantes 224

Capítulo 12. Definición de palabras importantes

Centro de Cirugía Ambulatoria - Un Centro de Cirugía Ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía estimada en el centro no excede de 24 horas.

Apelación - Una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados o pago de servicios o medicamentos que ya usted recibió. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos por algún medicamento, artículo o servicio que usted considere que debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso para presentar una apelación.

Facturación de saldos - Cuando un proveedor (como un médico u hospital) factura a un paciente por encima del monto permitido para el costo compartido del plan. Como socio de AlphaCare Total, usted sólo tiene que pagar el monto compartido de costos de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le “facturen el saldo” o, le cobren más de la cantidad del costo compartido que su plan le indica que debe pagar.

Período de Beneficio - La forma en que Original Medicare mide su uso de los servicios del Centro de Enfermería Especializado (SNF, por sus siglas en inglés) y del hospital. Un período de beneficios comienza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializado. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializado después de que un período de beneficios ha finalizado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficio.

Medicamento de Marca - Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya expirado.

Fase de Cobertura Catastrófica - La etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D donde usted no paga ningún copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras personas autorizadas en su nombre hayangastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia Federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.


Coseguro - La cantidad que usted puede tener que pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) - Un centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona una variedad de servicios incluyendo terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación del entorno del hogar.

Copago - La cantidad que usted puede tener que pagar como su parte del costo por un servicio o suministro médico, como una consulta médica, visita ambulatoria al hospital o un medicamento recetado. Un copago es generalmente un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamentos recetados.

Costos compartidos - Costos compartidos se refiere a los montos que un socio tiene que pagar cuando recibeservicios o medicamentos. (Esto se suma a la prima mensual del plan.) El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que un plan puede imponer antes de que los medicamentos o servicios sean cubiertos;; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan requiera cuando se recibe un servicio o medicamento específico;; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o medicamento que un plan requiera cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Una “tasa de gastos diarios compartidos” puede aplicar cuando el médico le receta a usted menos de la provisión de un mes completo en ciertos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago.

Nivel de Costo Compartido - Cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos está en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto es el nivel de los costos compartidos, mayor es el costo del medicamento.

Determinación de Cobertura - Es una decisión acerca de si un medicamento recetado para usted será cubierto por el plan y el monto. En caso de no aplicar esta determinación de cobertura, usted está obligado a pagar por el medicamento. En general, si usted lleva su prescripción a una farmacia y la farmacia le informa que la prescripción no está cubierta por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos Cubiertos - El término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.

Servicios Cubiertos - El término general que usamos para referirnos a los servicios y suministros para el cuidado de la salud que son cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de Medicamentos Recetados Acreditables - Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por lo general pueden mantener


esa cobertura sin pagar multa alguna, si luego deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cuidado de Custodia - El cuidado de custodia es un servicio personal prestado en un asilo de ancianos, hospicio o en otras instalaciones cuando usted no necesita atención médica especializada o cuidados de enfermería especializados. El cuidado de custodia es atención personal que puede ser proporcionada por personas que no tienen experiencia o capacitación profesional, como ayuda con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de una cama o una silla, desplazarse, y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga por el cuidado de custodia.

Tasa de Gastos Diarios Compartidos - Una “tasa de gastos diarios compartidos” puede aplicar cuando el médico le receta a usted menos de la provisión de un mes completo en ciertos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. Una tasa de gastos diarios compartidos es el copago, dividido por el número de días en base a un mes. Aquí se presenta un ejemplo: Si su copago del suministro por un mes de un medicamento es de $30, y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su “tasa de gastos diarios compartidos” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 para el suministro diario al comprarlo en la farmacia.

Deducible - La cantidad que usted debe pagar por la atención médica o medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar.

Dar de Baja o Desincorporar - El proceso de finalización de su afiliación a nuestro plan. La dada de baja puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por su propia decisión).

Tarifa de suministro - Un cargo que se cobra cada vez que un medicamento cubierto es distribuido, para pagar el costo de despacho de una prescripción. La tarifa de suministro cubre costos como el tiempo invertido del farmaceuta en preparar y envasar el medicamento.

Persona Elegible Dual - Una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid.

Equipo Médico Duradero - Cierto equipo médico que es ordenado por su médico por razones médicas. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camillas de hospital.

Emergencia - Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted presenta síntomas que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Cuidados de Emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Declaración Informativa - Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto,


complementos, u otra cobertura opcional seleccionada, que explique su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como socio de nuestro plan.

Excepción - Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario), o recibir un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al formulario).

Ayuda Adicional - Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguro.

Medicamento Genérico - Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés), que tiene el(los) mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona tan bien como un medicamento de marca y normalmente cuesta menos.

Queja Formal - Tipo de queja que realiza sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de red, incluyendo quejas acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye la cobertura o disputas de pago.

Asistencia de Salud en el Hogar - La asistencia de salud en el hogar provee servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera con licencia o un terapeuta, como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo: bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes de salud en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proporcionan terapias.

Hospicio - Un afiliado que tiene 6 mese de vidas o menos, tiene derecho a elegir un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de los centros de cuidados paliativos (hospicios) en su área geográfica. Si usted elige hospicio y continua pagando las primas, usted sigue siendo socio de nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicos necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio proporcionará un tratamiento especial para su estado.

Hospitalización - Una estancia en el hospital cuando usted ha sido admitido formalmente para recibir los servicios médicos especializados.Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, usted podría aún ser considerado un “paciente ambulatorio”.

Ajuste Mensual Relacionado al Monto de los Ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés) - Si su ingreso está por encima de un cierto límite, usted pagará una cantidad del ajuste mensual relacionado a dicho ingreso, además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85.000 y parejas casadas con ingresos superiores a $170.000 deben pagar una mayor parte B de Medicare (seguro médico) y del monto de la prima de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta cantidad adicional es llamada ajuste mensual relacionado al monto de los ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que la mayoría de la gente no pagará una prima más alta.


Límite de Cobertura Inicial - El límite máximo de cobertura en la Fase de Cobertura Inicial.

Fase de Cobertura Inicial - Esta es la etapa que tiene lugar antes de que sus gastos directos de bolsillo durante el año alcancen los $4,700.

Período Inicial de Inscripción - Cuando usted es elegible por primera vez para Medicare, el período de tiempo en que puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare al cumplir 65 años, su período inicial de inscripción es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) - Un plan de necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residen continuamente o se espera que residan continuamente por 90 días o más, en un centro de cuidado a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estas instalaciones LTC pueden incluir un centro de enfermería especializado (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/ NF); un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF/MR); y/o un centro psiquiátrico para pacientes internados. Un Plan institucional de Necesidades Especiales para servir a los residentes de Medicare en centros LTC debe tener un acuerdo contractual con (o ser dueño y operar) la(s) instalación(es) LTC específicas.

Plan Institucional Equivalente de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) - Un Plan institucional de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren un nivel de cuidado institucional basado en la evaluación del Estado. La evaluación debe ser realizada utilizando el mismo nivel estatal respectivo para la herramienta de evaluación de cuidado y debe ser administrada por una entidad distinta de la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en un Centro Contratado de Vida Asistida (ALF, por sus siglas el inglés) si fuera necesario, para asegurar la entrega uniforme de atención especializada.

Multa por Inscripción Tardía - Un monto añadido a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.


Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”) - Una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmaceutas. La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.


Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) - Vea “Ayuda Adicional”.

Monto Máximo de Gastos Directos de Bolsillo - El monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el año calendario por los servicios cubiertos. Usted paga por sus primas del plan, y las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare; los medicamentos recetados no cuentan para esta cantidad máxima de gastos. (Nota: Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos socios alcanzan este monto máximo de gastos de bolsillo). Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener información sobre su monto máximo de gastos de bolsillo.

Medicaid (o Asistencia Médica) - Un programa conjunto Federal y del estado que ayuda con los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica para ambos, Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada - Uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos o respaldado por ciertos libros de referencia. Vea el Capítulo 5, Sección 3 para más información acerca de una indicación médicamente aceptada.

Médicamente Necesario - Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de las prácticas médicas.

Medicare - Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con Enfermedad Renal Terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o un plan de Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage (MA) - A veces llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para brindarle al usuario todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA); (todas las siglas empleadas en este texto corresponden a su versión expandida en inglés). Cuando usted está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no son pagados dentro de Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes de Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Programa de Descuento para el Intervalo de Cobertura de Medicare - Un programa que ofrece descuentos en mayoría de la Parte D de medicamentos de marca cubiertos a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la Fase Sin Cobertura y que no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertos fabricantes


de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen un descuento.

Servicios Cubiertos por Medicare - Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y B de Medicare.

Plan de Salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los Planes de Medicare Advantage, Planes de Costo de Medicare, Programas Piloto de Demostración, y Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés).

Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare.

Póliza “Medigap” (Seguro Suplementario de Medicare) - Seguro suplementario de Medicare vendido por compañías privadas de seguros para llenar las “brechas” en Original Medicare. Las pólizas de Medigap sólo funcionan con Original Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza Medigap.)

Miembro (Miembro de Nuestro Plan o “Miembro del Plan”) - Una persona con Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Servicios al Socio - Un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre su afiliación, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al Socio.

Farmacia de Red - Una farmacia de red es una farmacia donde los socios de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus prescripciones están cubiertas sólo si estas son adquiridas en una de nuestras farmacias de red.

Proveedor de la Red - “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan de aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y proporcionar servicios cubiertos a los socios de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con dichos proveedores o si los mismos aceptan brindarle a usted como socio, servicios cubiertos por el plan. Proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan”.


Determinación de la Organización - El plan de Medicare Advantage ha realizado una determinación de la organización para cuando se tomen decisiones sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por artículos o servicios cubiertos. El proveedor o centro de red del plan Medicare Advantage también ha establecido una determinación de la organización cuando le ofrece un producto o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de red por un artículo o servicio, a cualquiera de nuestros socios. Las determinaciones de la organización se llaman “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Original Medicare (”Medicare Tradicional” o “Pago por Servicio Medicare”) - Original Medicare es ofrecido por el gobierno, y no un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los servicios de Medicare son cubiertos pagando, a los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención de la salud, montos de pago establecidos por el Congreso. Usted puede ver a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte compartida del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (Seguro de Hospital) y Parte B (Seguro Médico) y está disponible en todo lugar de los Estados Unidos.

Farmacia Fuera de la Red - Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los socios de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene de las farmacias fuera de red, no están cubiertos por nuestro plan, a menos que apliquen ciertas condiciones.

Proveedores Fuera de la Red o Centros Fuera de la red - Un proveedor o centro con el que no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los socios de nuestro plan. Los proveedores fuera de red son proveedores que no están empleados, no pertenecen, no operan con nuestro plan o no tienen contrato para ofrecerle servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este manual.

Costos de desembolso - Vea la definición mostrada arriba para “costo compartido”. El requisito de costo compartido del socio para pagar una porción de servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de costo de “desembolso”.

Plan PACE - Un Plan PACE (Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos) combina servicios de atención médica, social, y de largo plazo (LTC) para personas delicadas de salud a fin de ayudarlas a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de ancianos) el mayor tiempo posible, mientras reciben el cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben ambos beneficios, los de Medicare y de Medicaid, a través del plan.

Parte C - Vea “Plan Medicare Advantage (MA).”

Parte D - El Programa de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare voluntario. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D.)


Medicamentos de Parte D - Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Nosotros tenemos la potestad de ofrecer o no, todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso, de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) - Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un plan de Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los socios del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de parte de proveedores pertenecientes o no, a la red. El costo compartido generalmente será más elevado cuando se reciben beneficios de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual sobre los gastos de su bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite superior sobre la sumatoria total de sus costos directos de bolsillo por servicios provenientes tanto de proveedores dentro de la red (preferidos) como fuera de la red (no preferidos).

Prima - Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o un plan de atención de salud por la cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) - Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también pueden hablar con otros médicos y proveedores de salud sobre su cuidado y referirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención primaria antes de ver a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud. Vea el Capítulo 3, Sección 2.1 para información sobre Médicos de Atención Primaria

Autorización previa - Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de parte nuestra. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

La Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) - Es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO en su estado.

Límites de Cantidad - Una herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden estar en el costo del medicamento que cubrimos por prescripción o por un período de tiempo definido.

Servicios de Rehabilitación - Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional.


Área de Servicio -El área geográfica donde un plan de salud acepta socios si limita la afiliación en función de donde vive la gente. Para aquellos planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, también es generalmente el área donde usted puede obtener sus servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede darlo de baja si usted se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

Centro de Cuidados Especializados de Enfermería (SNF, por sus siglas en inglés) - Servicios de rehabilitación y cuidados especializados de enfermería proporcionados de manera continua, y a diario, en un centro de enfermería especializado. Los ejemplos de atención en un centro de enfermería especializado incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por una enfermera registrada o un médico.

Plan de Necesidades Especiales - Un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona atención médica más orientada a grupos específicos de personas, como aquellos que tienen ambos, Medicare y Medicaid, quienes residen en un asilo de ancianos o quienes tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

Costo Compartido Estándar - El costo compartido estándar es un copago diferente al ofrecido para los copagos preferidos en una farmacia de red.

Terapia escalonada - Una herramienta de uso que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le haya recetado inicialmente.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) - Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitadas, ciegas o cuya edad es de 65 años o más. Los beneficios de la SSI no son los mismos que los del Seguro Social.

Atención de Urgencia Requerida - Atención de urgencia requerida es el cuidado que se proporciona para tratar una situación de emergencia, enfermedad médica imprevista, lesión o condición que requiere atención médica inmediata. La atención de urgencia podrá acreditarse por proveedores de red o, proveedores fuera de red cuando los proveedores de red estén temporalmente no disponibles o inaccesibles.

Servicios al Socio AlphaCare Total

Método Servicios al Socio - Información de contacto

LLAME AL 1-855-652-5742



TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención los días a la semana de 8:00 AM - 8:00 PM.

ESCRIBA A www.alphacare.com

SITIO WEB 1-855-652-5742



Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros de Salud de Nueva York (HIICAP, por sus siglas en inglés)

HIICAP es un programa del estado que recibe dinero del Gobierno Federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a las personas que tienen Medicare.

Método Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros de Salud (HIICAP, por sus siglas en inglés)

LLAME AL 800-701-0501

ESCRIBA A www.aging.ny.gov

SITIO WEB 800-701-0501


AlphaCare of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en AlphaCare of New York depende de la renovación del contrato.

Llamar (1-855-652-5742)

Las llamadas a este número son gratuitas. 8:00 AM - 8:00 PM, los 7 días de la semana. Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

Visitewww.alphacare.com

Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del EstadoPrograma de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare.

Puede llamar al (SHIP) en su estado al número que aparece en el Capítulo 2, Sección 3 de la Evidencia de Cobertura.

1-855-OK-ALPHA

TTY 711

Evidencia de Cobertura - Magellan Health...Aviso Anual 2015 sobre Cambios para AlphaCare Total 3...

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