NÚMERO 8 • JULIO - DICIEMBRE 2015 • ISSN 2256-1307 ... · veedu ás eléfono: 4817000,...

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N Ú M E R O 8 • J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 1 5 • I S S N 2 2 5 6 - 1 3 0 7

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Revista de la Superindendencia Nacional de Salud

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Una herramienta para la Inspección, Vigilancia y Control

EstratégicoMonitor

Ley Estatutaria de Salud: Entrevista al señor Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud - 2015

Análisis económicos de la obesidad y de las políticas públicas para combatirla

Ley Estatutaria y Autorregulación 3

Ley Estatutaria de Salud: Entrevista al señor Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe. 4La Ley Estatutaria y los determinantes sociales de la salud. Un camino por recorrer 6La Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo: Aportes desde la salud pública a su comprensión e implementación 15Ley Estatutaria de Salud: ¿Era necesaria para la consideración del derecho a la salud como un derecho humano autónomo y seriamente fundamental? 20

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud - 2015 25

Creación de valor compartido a partir de iniciativas de Datos Abiertos en Colombia 39

Avances en la gestión de la Delegada de Procesos Administrativos de la Superintendencia Nacional de Salud: En función de una eficaz y oportuna protección del derecho a la salud de los usuarios del SGSSS 48Gestión de los Centros de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2014-2015: En pro de la efectividad de la atención en diversas zonas del territorio nacional 53

Bogotá Cumple el quinto objetivo de desarrollo del milenio. Una experiencia materna exitosa en el Distrito Capital 58Violencia homicida en Colombia: Otro problema relevante en salud pública. 67

Seguimiento y evaluación de proyectos de salud y bien-estar 72Análisis económicos de la obesidad y de las políticas públicas para combatirla 81

Requisitos técnicos para la remisión de escritos 98

REVISTA MONITOR ESTRATÉGICO SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Norman Julio Muñoz Muñoz, Superintendente Nacional de Salud

James Hares Chaíd Franco, Secretario General

Adolfo León Varela Sánchez,Superintendente Delegado para la Protección al Usuario

Eva Katherine Carrascal Carrillo,Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional

Jose Oswaldo Bonilla Rincón,Superintendente Delegado para la Supervisión de Riesgos

Javier Antonio Villareal Villaquirán Superintendente Delegado para las Medidas Especiales

María Fernanda de la Ossa Archila,Superintendente Delegada de Procesos Administrativos

María Isabel Cañón Ospina,Superintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación

COMITÉ EDITORIAL

Claudia Margarita Vásquez OrtegónDirectora General de la Revista y Jefe de la Oficina Asesora de Comunicaciones

Daniel Pinzón Fonseca Economista. MSc en Economía. MSc. In Health Economics, Policy and Law. Jefe Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos Coeditor

Francy Y. Pineda Granados MSc en infecciones y salud en el trópico Especialista en epidemiologíaCoordinadora Editorial

Leonardo Maestre Maya, Abogado, MSc en Derecho, Doctor en Derecho (c)

Paola Andrea Pérez Banguera, Abogada, Especialista en Derecho Administrativo

Lorena Illidge Benjumea, Economista, Abogada, Especialista en Administración y Finanzas Públicas, Gerencia y Auditoría

Carlos Augusto Zambrano Muñoz, Abogado, Master en Derecho Privado

Juan Camilo Cabrejo Gutierrez, Abogado, Master en Derecho Administrativo

COMITÉ CIENTÍFICO

Rocío Robledo Martínez, MSc, Salud Pública, PhD (c) Salud Pública

Carlos Alberto Agudelo Calderón, MD, MSc, Salud Pública

Alexánder Gómez Rivadeneira, MD, MSc, Salud Pública

Jorge Martínez Martínez, MD

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓNImprenta Nacional de Colombia

ISSN: 2256-1307

Contenido

INSTITUCIONAL

INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS

AVANCES, DESARROLLOS Y ADELANTOS EN EL SECTOR SALUD

INSTRUCCIONES PARA AUTORES

INVESTIGACIÓN EN SALUD - APORTES DE LA ACADEMIA

INVITADOS

EDITORIAL

Monitor Estratégico está dirigida a las entidades gubernamentales del ámbito nacional y territorial, a las entidades públicas y privadas sometidas a la vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, a las veedurías ciudadanas, asociaciones de usuarios y comunitarias, a la comunidad científica y académica y a la opinión pública. Los trabajos presentados se han preparado respetando los originales enviados por los autores; en consecuencia, la responsabilidad de los contenidos es exclusiva de ellos y no compromete el nombre de la Superintendencia Nacional de Salud.

La revista Monitor Estratégico, de la Superintendencia Nacional de Salud, tiene el

objetivo de difundir resultados de investigación y conocimientos por medio de la pu-

blicación de artículos originales que contribuyan a divulgar información para facilitar la

comprensión y el análisis de la salud pública y disciplinas relacionadas, de aspectos

esenciales del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), así como la

divulgación de los avances y metas del sistema de inspección, vigilancia y control, que

lidera la Superintendencia Nacional de Salud.

Son áreas de interés para la revista: temas cruciales y de actualidad en el sector sa-

lud, artículos que orienten a los ciudadanos sobre sus derechos y deberes dentro del

SGSSS, revisión de las diferentes actuaciones administrativas de la Superintendencia

Nacional de Salud frente a conductas contrarias a las normas vigentes, análisis de da-

tos e indicadores sobre la situación actual del sector salud, experiencias de gestión de

los vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud de impacto favorable para el

sector, actualización normativa relacionada con el sector salud, divulgación y análisis

de políticas públicas en salud.

El público objetivo de la revista está formado por los profesionales de la salud que

comparten intereses en la salud pública; las instituciones bajo vigilancia de la Super-

intendencia Nacional de Salud; las instituciones que cumplen la misión de inspección

de vigilancia y control en el sector salud, como el Invima y el Instituto Nacional de

Salud; organismos de control en el ámbito nacional, así como la Contraloría, la Pro-

curaduría y otras instancias del Gobierno que se relacionan con la política de con-

trol social como la Superintendencia Financiera; la Superintendencia Solidaria;

entidades que toman decisiones a nivel nacional, territorial e institucional; veedu-

rías ciudadanas; asociaciones de usuarios; comunidad científica y académica.

Manuscritos y correspondencia: enviar a la directora de la revista Claudia Vás-

quez Ortegón ([email protected]). Teléfono: 4817000, extensio-

nes 24000 y 24001. Superintendencia Nacional de Salud: Av. Ciudad de Cali

n.º 51-66.

Información sobre manuscritos: en las páginas finales de este número se

publican las instrucciones o guía para los autores.

Revista

Monitor Estratégico

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Super in tendencia Naciona l de Salud Número 8

E D I T O R I A L

lNorman Julio Muñoz MuñozI

os sistemas de salud a nivel mun-dial han sido creados y reformados bajo los principios de cobertura, equidad, efi-ciencia, calidad y sostenibilidad financie-ra. El sistema de salud colombiano no ha sido la excepción y ha traído grandes lo-gros para la sociedad como la cobertura universal, equidad en el aseguramiento y el acceso a los servicios de salud. Esta realidad plantea retos importantes en la asignación eficiente de los recursos.

Así mismo, dentro de estos gran-des logros del sistema de salud colom-biano, como lo muestra la última medi-ción de pobreza y desigualdad en el país realizada por el DANE, el aseguramiento en salud fue el componente que más aportó a la disminución de la pobreza en 2014II . Esto como resultado de los logros del sistema en la protección financiera de los individuos ante eventos adversos en salud que se ve reflejado en los bajos pagos de bolsillo, la cobertura universal en aseguramiento y la amplia inclusión de servicios y tecnologías en el plan de beneficios.

Aunado a lo anterior, la protección al usuario dentro del sistema de salud ha tenido un gran avance en los últimos años y se ve fortalecida con la Ley Esta-tutaria recientemente promulgada. Esta es una ley altamente garantista, que bus-ca proteger el derecho fundamental a la salud de los individuos, que no es con-traria a los principios del sistema ni a los logros obtenidos hasta el momento, pero que a su vez nos enfrenta a varios retos como sociedad.

Sin embargo, así como un sistema de salud debe proteger a toda la pobla-ción, brindando servicios de calidad de manera equitativa, también se debe tener en cuenta que los recursos para financiar el sistema son limitados y dependen de la disposición de la sociedad a pagar por los servicios de salud. Esto implica que los recursos deben ser asignados eficien-

I Superintendente Nacional de Salud. Adminis-trador Público. Magíster en Economía.

II Departamento Administrativo de Estadísticas Nacionales (DANE). Pobreza monetaria y multidimensional, 2014.

temente para garantizar la sostenibilidad del sistema.

Este hecho se ve afectado negati-vamente por el aumento de los costos en salud, los cuales exceden el crecimiento del PIB y de la inflación, debido principal-mente a nuevas tecnologías y mayores recursos clínicos (cercano al 64% del aumento), seguido por el aumento en la riqueza (19%) y el envejecimiento de la población (10%)III.

Teniendo en cuenta que la Ley Es-tatutaria recalca la importancia de la au-tonomía médica sin que esta tenga algún tipo de “presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autono-mía de los profesionales de la salud”IV, es importante resaltar que cuando los individuos demandan servicios de salud, existe un gran problema de asimetría de información entre el paciente y el médico, donde este último debe actuar como un “agente perfecto” de manera que “tome decisiones y recomendaciones en nom-bre del paciente como si este lo hubiera hecho si tuviera la misma información que el médico” V.

Dicha asimetría de información puede generar problemas de riesgo moral, los cuales se evidencian cuando el médico toma decisiones sobre el pa-ciente que no son necesarias o que no tienen evidencia científica. En especial, el profesional podría tener incentivos para aumentar la demanda de procedimien-tos, tecnologías o medicamentos que le retribuyen mayores beneficios. Este tipo de inducción de demanda incrementa los costos en los que debe incurrir el siste-ma sin generar mejorías en la salud de la población, traduciéndose en resultados ineficientes del sistema.

Es aquí donde la autorregulación juega un papel muy importante debido a que sirve como mecanismo para la miti-gación del riesgo moral proveniente de

III Bolnick, Howard. A Framework for Long-Term Actuarial Projections of Health Care Costs. North American Actuarial Journal, 2004

IV Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 17.

V Folland, Goodman & Stano. The Economics of Health and Health Care. “Physician Agency and Supplier Induced Demand”.

Ley Estatutaria y Autorregulaciónla asimetría de información sin afectar la autonomía médica. Esto genera una gran responsabilidad por parte de las institu-ciones, así como de los profesionales de la salud, de manera que tengan mecanis-mos para adoptar buenas prácticas y que estas puedan tener un proceso de control interno para verificar su adopción.

Dichas prácticas pueden materiali-zarse mediante el uso de guías y proto-colos médicos diseñados e implementa-dos “desde la teoría y basados en la evi-dencia que la confirme” VI, “teniendo en cuenta o advirtiendo sobre los costos que implica maximizar o mejorar el estado de salud en cada caso”VII. Así mismo, se deben adoptar códigos de ética y buenas prácticas como la rendición de cuentas al usuario y brindar al paciente información “clara, apropiada y suficiente”VIII para la toma de decisiones.

En consecuencia, la autonomía médica debe estar enmarcada en “es-quemas de autorregulación ética, racio-nalidad y evidencia científica” IX, de ma-nera que se tenga conciencia del efecto sobre el sistema y el impacto sobre la salud de los pacientes que las decisiones médicas implican.

Cabe resaltar que la autorregulación debe estar enmarcada en una regulación que establezca la inclusión y exclusión de servicios y tecnologías, definidos por todos los actores y usuarios del sistema. Esto im-plica que el éxito de esta ley no depende únicamente del gobierno sino de todos los agentes que participan en el sistema.

La Superintendencia debe velar por el cumplimiento de la ley y promover prácticas de autorregulación, para que se garantice un mayor acceso a mejores servicios de salud de alta calidad, que brinde protección a todos los usuarios del sistema.

VI Wally R. Smith. Evidence for the Effectiveness of Techniques to Change Physician Behavior. Chest Journal. 2000

VII Grimshaw, Freemantle, Wallace, Russell, Hurwitz, Watt, Long & Sheldon. Developing and implementing clinical practice guidelines. Quality in Health Care. 1995

VIII Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 10.

IX Ídem.

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M O N I T O R E S T R A T É G I C O

Número 8 Ju l io-Dic iembre 2015

c

La ley determina que el plan de beneficios debe estar basado en exclusiones, no en inclusiones.

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on el objetivo de indagar sobre los orígenes, beneficios y retos de la implementación de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud, Monitor Estratégico de la Superintendencia Nacional de Salud realizó una entrevista al Señor Minis-tro de Salud.

¿Señor Ministro, por qué se hizo necesaria una ley para regular el derecho fundamental a la salud?

Para definir unas reglas claras de juego que permitieran proteger ese derecho fundamental a la salud. Antes, la jurisprudencia sobre salud iba por un lado y las leyes iban por otro. Ahora, la ley garantiza que haya coherencia entre las normas que ri-gen el sector salud.

¿Cuáles son los beneficios que traerá para los ciudadanos la implementación de la Ley Estatutaria de Salud?

Primero, garantiza un plan de beneficios más completo, sin dejar de proteger los recursos del sistema de salud. En ese sentido, la ley deter-mina que el plan de beneficios debe estar basado en exclusiones, no en inclusiones, y fija claramente lo que no se debe pagar con recursos públi-cos: los procedimientos que tengan un fin eminentemente cosmético, los que no tengan evidencia científica, los experimentales y los que se pres-tan en el exterior siempre y cuando se puedan prestar en Colombia.

I Ministro de Salud y Protección Social. Ingenie-ro Civil. Doctor en Economía de la University of California (EE. UU.) y Magíster en Econo-mía de la Universidad de los Andes.

Por otro lado, facilita el acceso de los usuarios al servicio de urgen-cias, al establecer que los hospi-tales no podrán alegar problemas de afiliación, falta de contratos con EPS o dificultades en el trámite de autorizaciones.

Y finalmente, solo por mencio-nar algunos beneficios, fija como política de Estado la regulación de precios de medicamentos que pro-tege directamente el bolsillo de los usuarios.

¿Cuáles son los principales mecanismos que establece la ley para contribuir con la protección al derecho fundamental a la salud?

La ley señala que el sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, sobre una concepción integral de la sa-lud, desde la promoción y preven-ción, pasando por la atención de la

Ley Estatutaria de Salud Entrevista al señor Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria UribeI

enfermedad hasta la rehabilitación de sus secuelas.

Como lo decía, también prohí-be la negación de la prestación de servicios, establece que no se re-querirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud, cuando se trate de atención de urgencias.

¿Quiénes se consideran como sujetos de especial protección, y en qué consistirá esta especial protección?

La Corte establece que los sujetos de especial protección son

Alejandro Gaviria Uribe, Ministro de Salud y Protección Social

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I N V I T A D O


Es necesario recobrar la legitimidad y confianza en el sistema, que se ha perdido por algunos escándalos de corrupción, problemas de calidad y oportunidad en la atención y las mismas dificultades financieras.

los niños, las niñas y los (as) ado-lescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, las per-sonas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad.

No puede haber ningún tipo de restricción administrativa ni eco-nómica para garantizar la atención de este tipo de población. Se debe garantizar esa atención en las me-jores condiciones.

¿Qué se entenderá como autonomía profesional para los trabajadores de la salud?

Significa que los profesiona-les de la salud tienen plena autono-mía para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. La Corte establece que esa autonomía será ejercida bajo esquemas de au-torregulación y que se debe regir por la ética, la racionalidad y la evi-dencia científica.

¿En qué consiste el proceso de exclusiones de la Ley Estatutaria de Salud?

Las exclusiones hacen refe-rencia a lo que no se debe pagar con recursos públicos, es decir, lo que no puede estar incluido en el plan de beneficios. Insisto: los procedimientos que tengan un fin eminentemente cosmético, los que no tengan evidencia científica, los experimentales y los que se prestan en el exterior siempre y cuando se puedan prestar en Colombia.

¿Con la ley se acabará la tutela?

La Ley Estatutaria de Salud blinda la acción de tutela como un mecanismo de protección de dere-chos para los ciudadanos.

¿Cuáles son los principales retos que enfrentarán los diferentes agentes del sistema para la implementación de la ley?

Tenemos retos concretos des-de antes de la implementación de la ley. Por un lado, la sostenibilidad del sistema. La llegada de nuevas tecno-logías, el rápido envejecimiento de la población y las expectativas crecien-tes de las clases medias urbanas presionarán el gasto en salud hacia arriba, tal como ocurre en todos los países del mundo.

Para enfrentar esta realidad, el sistema de salud tiene que estar fun-dado en un acuerdo social coherente entre lo que la sociedad demanda y lo que está dispuesta a pagar. Solo así evitaremos que se repitan pro-blemas del pasado, cuando gastába-mos más de lo que teníamos.

Y por otro lado, es necesario recobrar la legitimidad y confianza en el sistema, que se ha perdido por algunos escándalos de corrupción, problemas de calidad y oportunidad en la atención y las mismas dificulta-des financieras.

¿La Ley Estatutaria de Salud tiene efectos inmediatos?, ¿cuál será el plazo para su implementación?

La ley tiene efectos inmediatos. Sin embargo, fija dos años de plazo para establecer el nuevo plan de be-neficios.

¿Qué papel debe cumplir la Superintendencia Nacional de Salud en el proceso de implementación de la ley?

El papel de la Superintenden-cia es y seguirá siendo fundamental para hacer que se cumpla el derecho a la salud. Debe seguir cumpliendo sus funciones de inspección, vigilan-cia y control para garantizar la ade-cuada atención de los usuarios, tal como lo determina la ley.

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La Ley Estatutaria y los determinantes sociales de la salud. Un camino por recorrer

Johnattan García RuizI, Angie López LozanoII, Daniel Casas RamírezIII

Resumen

a reciente Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015), esta-bleció que el Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud (DSS), es decir, aquellos fac-tores que determinan la aparición de la enfermedad como los sociales, económicos, culturales, nutricionales y ambientales, entre otros. La adop-ción de los DSS trae retos y oportuni-dades de aprendizaje para enfrentar factores que inciden en la salud y ca-lidad de vida de los ciudadanos a tra-vés de programas sociales intersec-toriales y multidimensionales enca-minados a la prevención y asegura-miento de una vida saludable y digna en el corto y largo plazo. Son múlti-ples los países que están enfocando sus políticas en aspectos como nu-trición, educación y participación de diferentes entidades mediante una cooperación social conjunta. Con la Ley Estatutaria en Salud, Colombia refuerza su compromiso global por la lucha contra la reducción de las in-equidades en salud.

I Abogado, Universidad de los Andes. Consul-tor, Ministerio de Salud y Protección Social. E-mail: [email protected]

II Economista, Universidad de los Andes. Consultora, Ministerio de Salud y Protección Social. E-mail: [email protected]

III Economista, Universidad Nacional de Colom-bia. Consultor, Ministerio de Salud y Protec-ción Social. E-mail: [email protected]

Palabras clave

Determinantes, estatutaria, salud.

1. Introducción

Entre muchos de los importan-tes elementos que ha traído consigo el estudio de la Ley 1751 de 2015 o Ley Estatutaria de Salud (LES), que-remos enfocar el presente artículo a la inclusión de los determinantes sociales de la salud (DSS) como un aspecto integral de la realización del derecho a la salud. En la primera parte realizaremos una breve des-cripción del concepto de los DSS. Luego, presentaremos el contenido de la LES en materia de DSS y la interpretación que realizó la Corte Constitucional frente a dicho conte-nido. Seguido a esto discutiremos la forma en que en nuestro país se han adoptado políticas intersectoriales dirigidas a los DSS y plantearemos algunas oportunidad de aprendizaje relacionadas con los determinantes

de la obesidad y la desnutrición en otros países; y finalmente, discuti-remos cuáles son para nosotros los retos y oportunidades que considera-mos tendrá la aplicación del concep-to de DSS de la LES en el diseño e implementación de políticas de salud en nuestro país hacia el futuro.

2. ¿Qué debemos entender por determinantes sociales de la salud?

Los determinantes sociales de la salud son aquellos factores so-ciales que tienen un efecto en la salud de los individuos y las co-munidades. La Organización Mun-dial de la Salud (OMS), los define como “Las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circuns-tancias son el resultado de la dis-tribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional

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I N V I T A D O


El derecho a la salud comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.

y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas” (Organi-zación Mundial de la Salud). Están estrechamente relacionadas con conceptos como los de desigual-dad e inequidad. Mientras el con-cepto de desigualdad en salud se refiere a las variaciones entre los resultados de salud de diferentes individuos o comunidades, dife-rencias cuantificables entre per-sonas o grupos poblacionales, la inequidad en salud hace referen-cia a aquellas desigualdades que se consideran injustas o que se derivan de algún tipo de injusticia (Kawachi, Subramanian, & Almei-da-Filho, 2002). En países como Colombia, muchas variaciones del estado de salud de diferentes grupos sociales son inequitativas porque reflejan la injusticia de la distribución de los bienes públicos básicos (Lamprea & García, Ley Estatutaria en salud, 2014).

Si bien, durante décadas di-ferentes disciplinas de las ciencias de la salud como la epidemiología han encontrado y señalado la rela-ción entre factores sociales y eco-nómicos con la situación de salud y enfermedad de distintos gru-pos poblacionales (Irwin & Scali, 2007), la utilización del concepto de determinantes sociales de la salud adquirió mayor relevancia a nivel mundial a partir del trabajo realizado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Sa-lud (CDSS) de la OMS entre 2005 y 2008. Durante este periodo la CDSS lideró y divulgó diferentes estudios que tenían como objeti-vo generar recomendaciones a los países para (i) mejorar las condi-ciones de vida cotidianas; (ii) lu-char contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; y (iii) medir y analizar el problema (Organización Mundial de la Sa-lud). De esta manera en los últimos años el concepto se ha expandido a la formulación de políticas públi-cas en salud alrededor del mundo.

3. Ley Estatutaria de Salud y los determinantes sociales de la salud

De acuerdo con Lamprea (2015), la LES representa un avance significativo en materia del reconoci-miento de la salud como un derecho fundamental en cuanto: Representa un avance en la

protección del goce efectivo del derecho a la salud presen-te y en el cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional;

Invierte la relación entre el de-recho a la salud y el sistema de salud, promoviendo que el di-seño del sistema sea pensado primero desde el derecho y no la construcción del mismo alre-dedor de las situaciones que genera el sistema.

Reconceptualiza el derecho a la salud, acentuando la dimen-sión colectiva del derecho a la salud y su protección. Este último punto permite

que la Ley Estatutaria adopte los DSS como componentes básicos del goce efectivo del derecho a la salud, mediante el diseño e imple-mentación de políticas públicas intersectoriales. A continuación, re-saltaremos los artículos de la LES que tienen mayor incidencia en la adopción del concepto determinan-tes sociales de la salud y presenta-remos conjuntamente la lectura que realizó la Corte Constitucional de cada uno de estos en la sentencia

que estudió su constitucionalidad, Sentencia C-313 de 2014:

a. Contenido del derecho fundamental a la salud. Artículo 2º

El legislador estableció en su artículo 2° que el derecho a la salud es fundamental, autónomo e irre-nunciable, en lo individual y en lo colectivo. En cuanto a la dimensión colectiva del derecho a la salud, la Corte Constitucional consideró que no representaba un aspecto nove-doso, en cuanto a la jurisprudencia ha reconocido que los titulares del derecho son tanto individuos como sujetos colectivos.

La LES estableció que el dere-cho a la salud comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. La Corte en su análisis determinó que esta interpretación es limitada respecto de otros instrumentos internaciona-les como la Observación No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) de la Organización de Naciones Unidas (ONU). Declaró la exequibilidad del artículo, entendiendo por acceso a los servicios de salud, como la ob-tención de facilidades, bienes, ser-vicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel de salud. También añadió que conforme a la Observación No. 14, dicho derecho abarca los principales factores deter-minantes de la salud como el acceso a agua limpia potable, condiciones sanitarias adecuadas, suministro adecuado de alimentos, nutrición apta, entre otros.

En este artículo el legislador estableció que la Ley Estatutaria aplica a todos los agentes, usuarios y demás que intervengan de mane-ra directa o indirecta en la garantía del derecho fundamental a la salud. Sobre este punto, la Corte determinó

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que en la interpretación de los suje-tos obligados frente a la protección del derecho en cuestión, se incluían los términos del artículo 49 de la Constitución y aquellos señalados en la Observación No. 14 como grupos o empresas, que en sus actividades, vulneren el derecho a la salud.

b. Determinantes sociales de la salud. Artículo 9º

Este artículo en la LES repre-senta el máximo reconocimiento po-sible de los determinantes sociales de la salud en el ordenamiento jurí-dico colombiano. El legislador esta-bleció que:

“Artículo 9°. Determinantes so-ciales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas públi-cas dirigidas a lograr la reduc-ción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán orientadas principalmente al lo-gro de la equidad en salud.El legislador creará los meca-nismos que permitan identificar situaciones o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en sa-lud y determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la toma de decisiones conducen-tes al mejoramiento de dichos resultados.Parágrafo. Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, cultura-les, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales

serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud”.

Si bien es cierto que el Tribu-nal Constitucional declaró la exequi-bilidad total del artículo 9º de la Ley Estatutaria, es importante retomar la interpretación que la Corte realizó de este precepto para comprender la adopción de los DSS también desde la perspectiva jurisprudencial, funda-mental en la construcción de la inter-pretación del derecho a la salud en nuestro país.

En el primer inciso encontra-mos que el legislador adoptó en el texto el concepto de la CDSS en cuanto señala la importancia de la dirección de las políticas públicas hacia la reducción de las inequida-des en salud. Establece que la pro-tección del goce efectivo del derecho a la salud no está sujeto únicamente a la reducción de las enfermedades, sino también a la calidad de vida de la población. Esta concepción es particularmente importante porque, retomando lo dicho anteriormen-te, la LES expande el concepto del derecho a la salud hacia su ámbito colectivo y redefine la relación entre derecho y sistema, en cuanto presu-pone que las políticas públicas rela-cionadas con los factores determi-nantes de la salud deben diseñarse y aplicarse a partir de la protección del derecho a la salud y no que los dere-chos deban acomodarse a lo que las políticas públicas disponen. Frente a este inciso, la Corte señaló que el deber del Estado frente a la adopción

de políticas públicas que busquen reducir las desigualdades es compa-tible con los contenidos de la Cons-titución. Resaltó que el artículo 366 de la Carta Política establece como finalidad del Estado la solución de necesidades insatisfechas de salud, educación, saneamiento ambiental y agua potable.

La Corte también resaltó el reconocimiento que hace la jurispru-dencia constitucional de los DSS a partir de la interpretación del derecho a la salud de la Observación No. 14. Al respecto afirmó que “se trata de factores cuya incidencia en la salud es manifiesta y su desatención por parte del Estado puede convertir en vano muchos de sus esfuerzos para lograr la realización efectiva de los derechos. Para la Sala no cabe duda de que la carencia de agua potable o las deficiencias nutricionales, solo por mencionar dos ejemplos, contri-buyen al deterioro de la salud”. En la sentencia incluyó igualmente el con-cepto del informe de la CDSSS de 2008 frente a la distribución equitati-va de las riquezas de los países para alcanzar una mejor situación sanita-ria, destacó el concepto de equidad en salud que recoge el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 y resaltó ejemplos de la incorpora-ción de los factores determinantes de la salud en diferentes normas legales y administrativas. Para la Corte Constitucional “además de la reducción de las desigualdades en materia de determinantes sociales, la promoción del mejoramiento de la salud, la prevención de la enfer-medad y el incremento de la calidad de vida contribuyen al logro del goce efectivo del derecho fundamental a la salud”. (Corte Constitucional de Colombia, 2014).

El segundo inciso, por su parte, insta al Congreso de la República a promover una legislación específica en materia de la identificación de aquellos determinantes de la salud. Esto se enmarca en el objetivo de la CDSS de monitorear y analizar los

Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud.

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I N V I T A D O


problemas que generan inequidades en salud. A su vez, se constituye en una oportunidad para mejorar la for-mulación de políticas públicas con la incorporación y acompañamiento de las autoridades del sector salud, como garantía de la correcta y opor-tuna atención a los DSS. Al analizar el segundo inciso del artículo 9°, la Corte Constitucional consideró que el deber del legislador, para que desarrolle mecanismos que identifi-quen situaciones o políticas de otros sectores con impacto directo en los resultados en salud, persigue un fin constitucional y es compatible con la perspectiva de la Declaración de Alma Ata y los estudios de la Organi-zación Mundial de la Salud. Lo mis-mo estipuló frente a la disposición del legislador de establecer los me-canismos en los que las autoridades del sector salud participen de la toma de decisiones de acciones que lo impacten. Consideró que constituía una gran oportunidad y responsabili-dad para que las políticas del Estado generen un impacto positivo en la salud de los colombianos.

Frente al parágrafo del artícu-lo 9°, consideramos que su análisis puede ser dividido en dos partes. La primera, presenta una definición de los determinantes sociales de la sa-lud que en nuestro concepto resulta

más acotada que la interpretación del primer inciso, aunque señala algunos ejemplos de aquellos fac-tores que inciden en la salud de la población. En la segunda parte del parágrafo, el legislador señala explí-citamente que las acciones frente a dichos factores no podrán ser finan-ciadas con los recursos reservados para el cubrimiento de tecnologías de salud. El anterior es un punto fundamental de la adopción del con-cepto de los DSS en la LES. Si bien la ley destaca que múltiples factores repercuten en la salud de los co-lombianos, no le asigna su respon-sabilidad financiera exclusivamente al sector salud. Consideramos que esto contribuye a que dentro de la construcción de las políticas públicas se fomente una corresponsabilidad tanto técnica como financiera. Frente al parágrafo del artículo 9°, la Corte estimó su exequibilidad en cuanto señaló que el legislador tiene la po-testad de establecer que los recur-sos de un sector no podrán financiar los gastos de otro.

c. Política pública en salud. Artículo 20.

La Ley Estatutaria estableció mediante su artículo 20 que el Go-

bierno debe implementar una política social de Estado que garantice los componentes esenciales del dere-cho a la salud (descritos en el artícu-lo 6º de la misma ley) y que afecte de manera positiva los determinantes sociales de la salud, mediante una articulación intersectorial. También estableció que esta política debe es-tar fundamentada en la promoción, prevención, atención integral, opor-tunidad, calidad y rehabilitación.

La Corte Constitucional decidió declararlo exequible en la medida en que la implementación de políti-cas sociales permite que se garanti-ce el goce efectivo de los derechos constitucionales. Sin embargo, se-ñaló que el cumplimiento de esta obligación por parte del ejecutivo no termina con la formulación, sino que implica la puesta en marcha de acciones a corto, mediano y largo plazo. Igualmente, coincidió en que el enfoque intersectorial permite tra-bajar en los DSS, que constituyen componentes básicos de la garan-tía del goce efectivo del derecho a la salud. Para la Corte “resulta de la mayor relevancia la articulación sectorial que debe generar accio-nes de política que permitan garan-tizar a todas las personas en Co-lombia, que los factores que inciden en la aparición de la enfermedad como los sociales, los económicos, culturales, nutricionales, ambienta-les, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos sean prioritarios en la agenda pública nacional y te-rritorial”.

La Corte Constitucional no solo compartió las disposiciones del legislador en materia de la incorpo-ración de los DSS en las políticas públicas, sino que instó al Estado colombiano a promover la participa-ción de las autoridades en salud en la construcción de estas políticas, de modo que se garantice el goce efectivo del derecho a la salud. Ahora, cabe preguntarnos cuál es el paso siguiente.

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4. Los DSS en las políticas públicas en Colombia. Un viejo camino por el que nos falta mucho por recorrer

a. ¿Qué hemos recorrido?

Como hemos visto hasta el momento, tanto la LES como la Corte Constitucional en su estudio comparten y resaltan la importancia de construir políticas públicas con atención a los factores que inciden en la salud de la población. Para muchos, la adopción de esta visión podría constituir un reto en sí mismo que revolucionaría la formulación de estrategias sociales conjuntas. Sin embargo, más allá de una especie de nueva era de políticas públicas, consideramos que la adopción del concepto de DSS implica un mayor compromiso en la agenda nacional y regional hacia el diseño e imple-mentación de las políticas que ac-tualmente lideran diferentes entes en todo el país.

La enunciación de los DSS en la legislación colombiana y en gene-ral en el desarrollo de las políticas públicas, es muy reciente. El térmi-no ‘determinantes sociales de la sa-lud’ adquirió una especie de marca registrada a partir de los documen-tos desarrollados por la CDSS, y en razón a ello, en los últimos 10 años es frecuente encontrar políticas pú-blicas que adoptan el término. Esto, sin embargo, no significa que los países no hayan diseñado políticas intersectoriales dirigidas a la reduc-ción de las inequidades en salud con anterioridad a la conformación de la CDSS. En Colombia el diseño de políticas intersectoriales ha sido liderado por el Consejo Nacional de Política Económica y Social (Con-pes) y el Departamento Nacional de Planeación, creados originalmente por la Ley 19 de 1958. Esta última, en su función de Secretaría Ejecuti-

va del Conpes, coordina y presen-ta para la aprobación del Consejo, documentos sobre el desarrollo de políticas económicas y sociales y constituyen los lineamientos por los que diferentes organismos del Esta-do deben trabajar en cumplimiento de los planes de desarrollo de cada gobierno.

El análisis de los factores que inciden en la salud de la población no es una visión reciente del ob-jetivo de las políticas públicas en nuestro país. En 1970 una misión internacional de la Oficina Interna-cional del Trabajo (OIT), con apoyo del Departamento de Planeación, elaboró un documento titulado Ha-cia el Pleno Empleo: Un Programa para Colombia. En él, dedican un capítulo a la salud pública y el em-pleo, y señalan que “gran parte de las enfermedades se deben a malas condiciones higiénicas: abasteci-miento de agua potable, desagües, eliminación adecuada de aguas ne-gras” y que “la desnutrición es tam-bién una causa principal de la mala salud, no solamente por la debilidad general y la apatía a que da origen, sino, en particular, por los daños definitivos que causa desde el co-mienzo de la vida. El retraso físico y mental, que es resultado de la desnutrición en la primera infancia, se traduce en una limitación per-manente del desarrollo del niño, ya sea como individuo o como miem-bro de la sociedad (a la que ha de contribuir)”. (Oficina Internacional del Trabajo (OIT), 1970). El trabajo intersectorial en función de las cau-sas que generan las enfermedades también ha hecho parte de la cons-trucción de políticas públicas en nuestro país. El Plan de Desarrollo Social, Económico y Regional 1975-1978 de López Michelsen señalaba que “Los problemas del sector salud no dependen tan solo de los esfuer-zos que realice el sector en particu-lar, sino también de la participación adecuada de los demás sectores dentro de sus propias esferas de

acción”. (Departamento Nacional de Planeación, 1975).

En la legislación colombiana el reconocimiento de factores que in-fluyen en la salud de la población no inició con la adopción del concepto de DSS. A través de la Ley 1122 de 2007, el legislador ordenó que el Gobierno nacional debía expedir cada cuatro años un Plan Nacional de Salud, el cual tenía que identifi-car los factores de riesgo y los de-terminantes de las enfermedades con más prevalencia e incidencia en el país. Atendiendo esta obliga-ción, en 2007, se presentó el Plan Nacional de Salud Pública (PNSP) 2007-2010, el cual señalaba que las políticas de salud debían ser coordi-nadas entre los sectores en los que se incorporaban los determinantes de la salud como los determinantes ambientales, de comportamiento humano, hereditarios y relativos al sistema de salud.

Con el tiempo la interpretación del alcance de los determinantes de la salud se expandió significativa-mente. La expedición de la Ley 1438 de 2011 permitió definir en mayor medida el alcance de los DSS ya que define la intersectorialidad como principio general del SGSSS, ordena la elaboración de un Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) que formule políticas intersectoriales que reduz-can la carga de la enfermedad de la población y crea una Comisión Inter-sectorial de Salud Pública encarga-da de hacer seguimiento al manejo intersectorial de los determinantes de la salud. Así, en cumplimiento de esta ley, en 2013, el gobierno Santos presentó el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 como el

Ley 1438 de 2011 permitió definir en mayor medida el alcance de los DSS ya que define la intersectorialidad como principio general del SGSSS.

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marco de referencia para el diseño e implementación de las políticas in-tersectoriales de salud en Colombia. Este plan sobresale entre las pro-puestas anteriores porque integra el concepto de determinantes sociales de la salud propuesto por la CDSS, e incluso, adopta su modelo de de-terminantes sociales de la salud. (Mi-nisterio de Salud y Protección Social, 2012, pág. 57).

Más adelante, con el Decreto 859 de 2014, se creó la Comisión Intersectorial de Salud Pública. In-tegrada por representantes de nue-ve ministerios y tres departamentos administrativos, tiene como misión principal la coordinación de las activi-dades y el desarrollo de políticas pú-blicas intersectoriales que permitan intervenir los determinantes sociales de la salud. Esta comisión tendrá la tarea de velar por la implementación de políticas intersectoriales que miti-guen el impacto de los determinan-tes sociales en el aumento de las inequidades en salud, tal como fue definido por la LES.

Adicional a esto y como mues-tra de la adopción progresiva de los DSS, recientemente la Política para el suministro de agua potable y sa-neamiento básico en la zona rural (DCE 3810 de 2014) señaló que en referencia a la Declaración de Ade-laida (2010) sobre la Salud en Todas las Políticas, la cual considera esen-cial incluir el componente de salud y el bienestar dentro de la formulación de políticas públicas en todos los ni-veles de gobierno, los lineamientos de política para el suministro de agua potable y saneamiento básico en las zonas rurales de Colombia sirven de mecanismo para la intervención de los determinantes sociales de la salud (Consejo Nacional de Política Económica y Social, 2014).

Con la puesta en marcha del Plan Decenal de Salud Pública y la reciente creación de la Comisión Intersectorial de Salud Pública, la LES no corre peligro de actuar en un vacío institucional y de políticas pú-

blicas. Por el contrario, existen diná-micas institucionales que entrarán a operar junto con la LES para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud a través de la construcción de políti-cas intersectoriales. No estamos ante un nuevo camino por descubrir pues durante años hemos trabajado entre diferentes sectores en la formulación de políticas sociales que involucran varios de los factores que inciden en nuestra salud. Por el contrario, segui-mos por un viejo camino que ahora nos presenta una nueva perspectiva que fortalece el compromiso entre las organizaciones del Estado, el sector privado y la sociedad civil ante la re-ducción de las inequidades en salud como una meta global y necesaria para la superación de la pobreza y la mejora de la calidad de vida de nues-tros ciudadanos.

¿Qué podremos recorrer en nuestro camino? Ejemplos de políticas de nutrición en Australia, Reino Unido, Canadá, Estados Unidos e Irán con un enfoque hacia los DSS

Para muchos países trabajar en la prevención en salud a través de los DSS es primordial, dado que es-tos hacen parte de las herramientas con las cuales se reduce la probabili-dad de que el individuo se vea afec-tado por una enfermedad o desor-den en su salud (Brennan Ramirez, Baker, & Metzler, 2008). En particu-lar, los desórdenes alimenticios tales como la obesidad y la desnutrición

se presentan en su mayoría en la po-blación menos favorecida económi-camente, la cual generalmente no ha tenido acceso a educación superior, tiene bajos ingresos, se encuentra en zonas dispersas de difícil acceso o presenta inequidades socioeconó-micas (Van de Poel, Reza Hossein-poor, Speybroeck, Van Ourt, & Vega, 2008).

La prevención de la obesidad, en el caso de Australia y Reino Uni-do, ha cobrado gran importancia en los últimos años ya que ahora inte-gran los cinco primeros países per-tenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Econó-micos (OCDE) con la tasa más alta de obesidad en adultos, junto con Estados Unidos, México, y Grecia (Australian Government, 2009). Ante esta problemática, estudios como Australia: The healthiest country by 2020 y Healthy Weight, Healthy Li-ves: A tollkit for developing local stra-tegies del Reino Unido, han presen-tado diferentes políticas enmarcadas en los DSS dirigidas a la prevención y tratamiento de este tipo de proble-máticas nutricionales.

En el caso australiano, traba-jar a partir del concepto de DSS es fundamental, pues afirman que la obesidad está directamente relacio-nada con múltiples factores cultura-les, socioeconómicos, tecnológicos y

Para muchos países trabajar en la prevención en salud a través de los DSS es primordial, dado que estos hacen parte de las herramientas con las cuales se reduce la probabilidad de que el individuo se vea afectado por una enfermedad.

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del entorno (Australian Government, 2009). Canadá, por su parte, ha identificado factores que contribuyen al desarrollo de la infancia dentro del marco de la salud como las carac-terísticas genéticas, las condiciones prenatales, el entorno físico, la nu-trición, los atributos de la familia, la comunidad, el colegio, la sociedad civil y el entorno socioeconómico, encontrando que varios de los an-teriores factores impactan el uno en otro y que combinados afectan el desarrollo futuro de los niños y niñas en aspectos como el éxito, la seguridad, la felicidad, entre otros (Raphael, 2009). En el Reino Uni-do, la estrategia del gobierno ha consistido en el trabajo conjunto con comunidades, industrias, or-ganizaciones del sector terciario y los individuos en programas tales como Coalition for Better Health (Australian Government, 2009). No hay duda de que los procesos de formulación, implementación y se-guimiento de las políticas públicas que se dan a partir de un marco de DSS, deben considerar necesaria-mente un trabajo intersectorial.

Sin embargo, la multiplicidad de actores no es el único atributo de un trabajo desde los DSS. En las po-líticas o iniciativas contra la obesidad también han participado actores que no están involucrados directamente con el sector salud. En Australia el grupo de trabajo de la International Obesity Taskforce (IOTF) presen-tó en 2006 los Siete Principios de Sydney, una guía para la protección de los niños frente a las prácticas del marketing sobre los alimentos y bebidas. Dichos principios fueron

soportados por diferentes miembros de la industria y permitió un trabajo conjunto con el gobierno (Australian Government, 2009). El gobierno del Reino Unido, por su parte, ha inclui-do en sus políticas contra la obesi-dad, un trabajo con los fabricantes de alimentos para ampliar la gama de productos que cuentan con requisi-tos diarios de consumo de vegetales y frutas. Incluso el Institute of Stan-dards in British Advertising (ISBA) ha publicado principios de buenas prácticas para las páginas web con publicidad expuesta a niños y niñas. El regulador de comunicaciones de este país, OFcom, introdujo restric-ciones en la difusión de publicidad de comida y bebidas para este grupo poblacional (Australian Government, 2009). En Canadá, desde 1920 se dio inicio a la creación de espacios como guarderías y preescolares en-focados al desarrollo de experien-cias (conocimientos) para mejorar la creatividad y cuidarlos mientras sus padres trabajan.

Otros programas como el de-nominado Programa de Alimentos en Cuidado de Niños y Adultos en Estados Unidos, cuentan con la participación de entidades como el Departamento de Agricultura, los Servicios de Nutrición y Alimentación y en algunos casos el Departamento de Servicios Sociales, cuyo propó-

sito final es proveer de comida con alto valor nutricional a niños, adultos mayores y personas con discapaci-dad para contribuir al crecimiento saludable, bienestar y desarrollo de las personas (Food Research and Action Center, 2014). De esta forma, asegura que los niños que pertene-cen a este programa son superiores nutricionalmente a otros que no parti-cipan en el programa y además, que funciona como clave fundamental para asegurar un desarrollo tanto fí-sico como mental en el futuro, prepa-rando a los niños para entrar al cole-gio preparados para aprender y ayu-dar en los trabajos del hogar (Food Research and Action Center, 2014). En el Reino Unido, se han desarro-llado pilotos denominados Well@Work con el propósito de analizar las posibles maneras de crear entornos saludables y más activos en el área laboral. Adicionalmente, el Depar-tamento de Transporte promociona planes de viajes o Travel Planning, los cuales motivan a las escuelas, entidades de trabajo y comunidades a considerar opciones de transporte que incrementen la actividad física (Swanton, 2008).

La formulación de políticas di-rigidas a los determinantes sociales de la obesidad también toman en cuenta instrumentos económicos que consideran el nivel de ingreso

La formulación de políticas dirigidas a los determinantes sociales de la obesidad también toman en cuenta instrumentos económicos que consideran el nivel de ingreso

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de la población con sobrepeso u obesidad. De acuerdo con el infor-me Australia: The healthiest country by 2020, la mayoría de personas obesas en este país pertenecen a grupos poblacionales con bajos re-cursos económicos. El estudio, que analiza también otras políticas in-ternacionales, señala que en Reino Unido se han realizado modelacio-nes sobre políticas tributarias y de regulación dirigidas a reducir el con-sumo de alimentos con altos grados de grasa saturada que promuevan la compra de alimentos saluda-bles. No obstante, considera que la tributación de los alimentos poco saludables es regresiva en cuanto afecta desproporcionalmente a las personas con menores ingresos destinados en gran parte al acceso a los alimentos. Por este motivo, el Reino Unido ha considerado otro tipo de políticas que fomenten el subsidio de la comida saludable, al igual que las iniciativas australia-nas que propone un subsidio con el objetivo de transportar alimentos saludables a zonas apartadas (Aus-tralian Government, 2009). En la actualidad, Canadá ha implementa-do un programa social denominado Protección y Educación de la Infan-cia (Early Childhood Education And Care - ECEC), cuyo objetivo es defi-nido como todo acuerdo que provee protección y educación para niños y niñas menores a 6 años. Adicional-mente, los niños y sus familias son apoyados a través de financiación pública con el objetivo de asegurar la atención médica, educación pú-blica y el bienestar en los niños; lo cual influye en la estimulación inte-lectual y social en el largo plazo, y en especial, en la salud (Doherty, Friendly, & Beach, 2003).

Cabe agregar que las expe-riencias internacionales en materia de diseño e implementación de po-líticas públicas gestionadas desde el concepto de DSS no abarcan únicamente a países desarrollados que enfrentan los complejos facto-

res que promueven la obesidad en su población. La desnutrición sigue siendo el mayor contribuyente de la enfermedad en el mundo, de acuer-do con el Comité Permanente de la ONU sobre Nutrición (WFP, s.f.) Irán presenta también un referente importante para nuestro país. Su programa Meshkat Salamat busca superar la desnutrición en los niños de zonas rurales y ha desarrollado diferentes componentes en los que se considera la educación nutricio-nal, el fortalecimiento de los progra-mas de alfabetización para mujeres, el mejoramiento del saneamiento y acceso a agua potable, la promo-ción de la jardinería doméstica, la facilidad del acceso físico a los ali-mentos básicos y la implementación de programas de generación de in-gresos a pequeña escala (WHO, TDR, HRP, & Research, 2011). Este programa también incorporó una cooperación con base en la confianza y el trabajo conjunto en-tre el gobierno y otros sectores no gubernamentales en pro de la nu-trición de la población rural (WHO, TDR, HRP, & Research, 2011).

Como podemos observar, son múltiples las posibilidades de ac-ción que implementan los distintos países para enfrentar una misma problemática. Todas estas se han desarrollado a partir de la visión de los DSS y tienen en común que involucran diversos agentes del Estado, organizaciones sociales y de la sociedad civil e incluso a em-presas del sector privado. Todos han adquirido un compromiso con la reducción de las inequidades en sus países y colaboran en conjunto para la realización de este objetivo. Mientas algunas de estas políticas se han implementado en nuestro país, por ejemplo: en el marco del Plan Nacional de Seguridad Alimen-taria y Nutricional (PNSAN) 2012-2019, otras nos sirven de aprendi-zaje para ver las oportunidades que podrá generar el trabajo multisecto-rial a partir de los DSS.

La adopción del concepto de DSS en la Ley Estatutaria de Salud representa un paso importante del país hacia la lucha global por reducir las inequidades que promueven el desarrollo de enfermedades y reducen la calidad de vida de las personas.

5. Conclusiones. Retos y oportunidades de la LES y los DSS

La adopción del concepto de DSS en la Ley Estatutaria de Salud representa un paso importante del país hacia la lucha global por redu-cir las inequidades que promueven el desarrollo de enfermedades y re-ducen la calidad de vida de las per-sonas. Esta perspectiva está siendo adoptada por múltiples países gra-cias a las recomendaciones de la CDSS e invita a los diseñadores e implementadores de políticas públi-cas, especialmente aquellos que no pertenecen al sector salud, a tener en cuenta el impacto de sus acciones económicas y sociales en la salud y el entorno de los individuos. Este es, si duda, el reto más importante que tendrá la implementación del concepto de DSS en la construcción multisectorial de políticas públicas en Colombia. Es un reto que ha compar-tido la Corte Constitucional a través de su estudio de constitucionalidad y las más recientes sentencias que conminan al Estado a trabajar por la salud en los términos de la reducción de las inequidades.

A pesar de que la referencia-ción de los DSS en las políticas pú-blicas colombianas inició hace tan solo cinco años, contamos con una experiencia de trabajo multisectorial de más de cuatro décadas que ha tenido como objetivo la colaboración

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armónica del Estado en la atención de múltiples y diversas problemáti-cas sociales del país. Esto implica que adoptar una visión desde los DSS no supone que tengamos que realizar un cambio radical del papel del Estado como articulador de po-líticas públicas. Por el contrario, nos abre una oportunidad para que estas rutas conjuntas de trabajo se direc-cionen hacia un objetivo común: el mejoramiento de la calidad de vida. Esta gran oportunidad es en sí mis-ma un reto que exigirá un compro-miso técnico, político y social de no solo el sector público sino el privado y la sociedad civil, dirigido al goce efectivo del derecho fundamental a la salud en nuestro país.

Todavía tenemos mucho cami-no por recorrer. Las políticas relacio-nadas con la nutrición y la seguridad alimentaria que describimos anterior-mente, son tan solo algunas opor-tunidades de aprendizaje que nos muestran cómo países desarrollados y en desarrollo por igual, construyen planes de trabajo conjunto que inclu-yen diferentes sectores e involucran desde los más altos cargos del Esta-do hasta los ciudadanos y sus orga-nizaciones. La observación de estos programas en diferentes partes del mundo nos permiten ver cómo otras sociedades actúan frente a los mis-mos desafíos globales a los que en Colombia nos enfrentamos y nos

enfrentaremos en los próximos años. De allí que no solo entender sino incorporar los DSS en nuestro orde-namiento jurídico, a través de una Ley Estatutaria, significa no solo una responsabilidad frente al derecho a la salud de nuestros ciudadanos, sino también un compromiso con la comunidad global por la lucha con-tra la pobreza y las inequidades en salud. Es sin duda, una oportunidad de acercarnos a una sociedad cada vez más justa.

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La Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo: Aportes desde la salud pública a su comprensión e implementación

Alexander Gómez RivadeneiraI

Resumen

n este artículo se describen los cambios establecidos en la Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo desde diferentes pers-pectivas de la salud pública. Se plantea el concepto de necesidades en salud como un aporte de la sa-lud pública a la comprensión e im-plementación de la Ley Estatutaria y del Plan Nacional de Desarrollo. Este artículo inicia ubicando los cambios normativos en el orde-namiento jurídico para mostrar la importancia que tienen, después describe los cambios normativos mencionados, luego presenta el concepto de necesidades en salud como aporte de la salud pública –enfatizando en los tipos de necesi-dades y su correlación con los plan-teamientos de la Ley Estatutaria y del Plan Nacional de Desarrollo– y finaliza con algunas conclusiones.

Palabras clave

Legislación & jurispruden-cia, necesidades y demandas de servicios de salud, salud pública, Colombia.

I Médico Magíster en salud pública. Docente de la Especialización en Gestión de la Salud Pública de la FUS. [email protected]

Introducción

La Ley Estatutaria en salud y el Plan Nacional de Desarrollo son los cambios normativos recientes que revisaremos en este escrito, resaltando algunos conceptos de la salud pública que pueden aportar a la apropiada comprensión e imple-mentación de esos cambios.

Contexto normativo

El ordenamiento jurídico en Co-lombia tiene una estructura jerárquica que parte de un acuerdo social (una visión de los temas relevantes de la nación) plasmado en la Constitución Política de 1991 y sus modificacio-nes. Este acuerdo fundamental se desarrolla de manera consecutiva en las siguientes normas jurídicas expedidas por las entidades del nivel nacional:1. Leyes expedidas por el Congre-

so de la República que pueden ser: estatutarias, orgánicas u or-dinarias y actos legislativos (los cuales cambian la Constitución).

2. Decretos con fuerza de ley ex-pedidos por el Presidente con autorización del Congreso.

3. Decretos expedidos por el Pre-sidente.

4. Acuerdos expedidos por el Consejo Nacional de Seguri-dad Social y por la Comisión de Regulación en Salud (entidad liquidada).

5. Resoluciones expedidas por el Ministro de Salud y Protección Social.

6. Circulares expedidas por el Superintendente Nacional de Salud.Es importante aclarar que es-

tas normas expedidas por las enti-dades nacionales son adoptadas y adaptadas por las entidades territo-riales (gobernaciones, distritos, mu-nicipios y territorios indígenas) me-diante normas jurídicas aplicables a sus respectivos territorios.

Para garantizar la coherencia al interior de las normas jurídicas, expedidas por las entidades del ni-vel nacional en Colombia, existe el control constitucional establecido por la Constitución colombiana como competencia de la honorable Corte Constitucional.

El control realizado por la Corte Constitucional consiste en: a) Con-trol de forma: verificar que el proce-dimiento seguido por el Congreso de la República en la elaboración de la ley esté conforme con lo dispuesto en la Constitución colombiana y, b)

El concepto de necesidades en salud como un aporte de la salud pública a la comprensión e implementación de la Ley Estatutaria.

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Control de fondo: contrastar el con-tenido de la ley analizada contra lo establecido en el bloque de consti-tucionalidad (la Constitución más los acuerdos internacionales ratificados por Colombia). Este control consti-tucional debe realizarse antes de la entrada en vigor de todas las leyes estatutarias.

“La aprobación, modificación o derogación de las leyes estatuta-rias exigirá la mayoría absoluta de los miembros del Congreso y deberá efectuarse dentro de una sola legis-latura. Dicho tramité comprenderá la revisión previa, por parte de la Corte Constitucional, de la exequibilidad del proyecto…”. (Artículo 153 de la Constitución Política colombiana).

La Constitución también esta-blece que la Ley del Plan Nacional de Desarrollo es una ley jerárquica-mente superior:

“Habrá un Plan Nacional de Desarrollo

conformado por una parte general y un

plan de inversiones de las entidades pú-

blicas del orden nacional… El Plan Na-

cional de Inversiones se expedirá me-

diante una ley que tendrá prelación so-

bre las demás leyes…”. (Art. 339 y 340

de la Constitución Política colombiana).

En el Plan Nacional de Desa-rrollo, el Departamento de Planea-ción Nacional y el Ministerio de Salud y de la Protección Social proponen al

Congreso de la República como la estrategia clave para el sistema de seguridad social en salud, el modelo integral de atención en salud. Este modelo incluye: Rutas para el mantenimiento

de la salud. Rutas de atención específicas

por eventos. Plan de intervenciones colecti-

vas. Funciones de los prestadores

primarios y pautas para la ope-ración de redes integradas e integrales de servicios.

Implementación de la gestión del riesgo como estrategia para el sistema.Este documento está centrado

en el análisis de la Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015) y el control constitucional realizado por la Corte Constitucional en la Sentencia C-313 de 2014II y el Plan Nacional de De-sarrollo fundamentado en las bases conceptuales del Plan Nacional de Desarrollo presentado por el Depar-tamento Nacional de Planeación. La idea central es que la Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo para

II La sentencia aquí mencionada es una norma superior a la Sentencia T-760, ampliamente conocida en el sector salud, pero jerárquica-mente inferior.

su implementación requieren ajustes en todas las normas jerárquicamente inferiores, por encontrarse en la cús-pide de esa jerarquía normativa.

Ley Estatutaria, Plan Nacional de Desarrollo y salud pública

La salud pública es un término que puede albergar diferentes signi-ficados (Frenk, 2000). Este escrito considera que la salud pública tiene relación directa con el mejoramiento de la salud de las poblaciones, me-diante: 1. La acción conjunta del Gobier-

no y la sociedad. 2. La acción gubernamental.3. Las intervenciones preventivas

dirigidas a grupos vulnerables.4. El control de daños/problemas

(especialmente enfermedades potencialmente epidémicas o situaciones peligrosas).

5. Las intervenciones colectivas (intervenciones con efectos co-lectivos cuando se aplican a un individuo).Al aplicar estos elementos a la

Ley Estatutaria y al Plan Nacional de Desarrollo se puede establecer que:

1. Acción conjunta del Gobierno y la sociedad

La Ley Estatutaria se preocupa por la acción conjunta del Gobierno y la sociedad, al entender el derecho a la salud como una corresponsabili-dad entre el Estado y los habitantes

La Ley Estatutaria establece la obligación de garantizar el acceso a los habitantes a los servicios brindados por la política estatal, mediante la identificación y modificación de la regresividad en el goce del derecho y la vulneración.

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que debe permitirles acceder a los servicios brindados por las políticas estatales en materia de salud. Este mecanismo de corresponsabilidad se expresa en: Simultáneamente establece la

salud como derecho del ciuda-danoIII y como un servicio públi-co a cargo del Estado.

El Estado tiene el deber de per-mitir la participación y el ciuda-dano tiene el derecho-deber de participar.

El ciudadano tiene el derecho de exigir el acceso a los servi-cios de salud en condiciones de igualdad, la corresponsabilidad de velar por su salud y la de su familia y el deber de participar en los programas preventivos y atender sus recomendaciones.

2. En relación con la acción gubernamental

La Ley Estatutaria establece la obligación de garantizar el acceso a los habitantes a los servicios brinda-dos por la política estatal, mediante la identificación y modificación de la re-gresividad en el goce del derecho y la vulneración de los derechos definidos por la ley mediante mecanismos de respeto, protección y garantía. A con-tinuación se definen cada uno de esos términos a partir de la lectura de la Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015) y de la sentencia de la Corte Constitucional (Sentencia C-313 de 2014): Vulneración: puede ser por

acción o daño a la salud (ej.: eventos adversos); o puede ser vulneración por omisión, que es cuando se deja de prestar el servicio (ej. congestión en el servicio de urgencias que impi-de el ingreso de los pacientes).

Regresividad: cuando no se au-menta sino se disminuye el goce

III Según la Corte Constitucional la titularidad del derecho es irrenunciable para individuos y co-lectivos, pero en ejercicio de su libertad y au-tonomía una persona puede decidir no aceptar una intervención.

de los derechos, ese efecto regre-sivo es inadmisible socialmente. Puede evidenciarse en: recorte a la protección del derecho, aumen-to de requisitos para el acceso, se disminuye el volumen de los recur-sos públicos. Es aún más grave si la afectación se realiza en grupos vulnerables o grupos marginales.

Respeto: el Estado no debe interferir en el disfrute de los derechos de los ciudadanos.

Protección: el Estado debe de-fender y proteger el derecho frente a la interferencia de un tercero.

Garantía: el Estado facilita que el individuo goce del derecho a la salud con participación social efectiva, redes de servicios inte-grales (todos los servicios que necesita el ciudadano), prohibi-ción de la negación de la aten-ción (como el caso en los servi-cios de urgencias) y resolución de conflictos entre profesionales (diferencias entre profesionales de entidades diferentes).Por lo tanto, el Estado tiene el

deber de formular y adoptar políticas preventivas, y el ciudadano puede interponer una acción judicial exi-giendo una intervención preventiva individual y/o colectiva por conside-rar que esa omisión está vulnerando su derecho a la saludIV.

IV Esto podría abrir la posibilidad para que los ciudadanos instauren una acción de tutela para buscar la protección del derecho a la sa-

3. Intervenciones preventivas dirigidas a grupos vulnerables

El Plan Nacional de Desarrollo plantea pasar de la promoción social (facilitar que el ciudadano genere capacidades para que no necesite ayuda externa) a la movilidad social (conjunto de intervenciones dirigidas a evitar que una familia económica-mente vulnerable regrese a la po-breza). En lo relacionado con salud, establece ajustar el funcionamiento del sector salud para brindar mejores condiciones de atención en los territo-rios con población rural dispersa me-diante modelos de atención que serán elaborados por el Ministerio de Salud y Protección Social (DNP, 2015).

4. Daños / problemas / peligros para la salud

La Ley Estatutaria establece como deber del Congreso crear me-canismos que permitan evaluar los efectos que tienen las políticas de sectores distintos al sector salud so-bre la salud de una población e inter-venir desde las entidades del sector salud (artículo 9º de la Ley Estatuta-ria 1751 de 2015).

5. Intervenciones colectivas (intervenciones con efectos colectivos cuando se aplican a un individuoV)

La Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo mencionan la importancia de coordinar las inter-venciones individuales y colectivas sin profundizar en el tema.

lud, exigiendo que una intervención preventiva sea aplicada colectivamente.

V Excede el propósito de este artículo, revisar otras normas. El lector interesado puede re-visar la Resolución 518 de 2015, por la cual se establece la gestión de la salud pública y el Plan de Intervenciones Colectivas.

El Plan Nacional de Desarrollo plantea pasar de la promoción social (facilitar que el ciudadano genere capacidades para que no necesite ayuda externa) a la movilidad social (conjunto de intervenciones dirigidas a evitar que una familia económicamente vulnerable regrese a la pobreza).

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Aportes de la salud pública a la implementación de la Ley Estatutaria y al Plan Nacional de Desarrollo

La Ley Estatutaria enfatiza en el concepto “necesidades en salud”.

“Obligaciones del Estado: El Estado

es responsable de respetar, proteger y

garantizar el goce efectivo del derecho

fundamental a la salud; para ello deberá:

…

f) Velar por el cumplimiento de los

principios del derecho fundamental a

la salud en todo el territorio nacional,

según las necesidades de salud de la

población.

…

i) Adoptar la regulación y las políticas

indispensables para financiar de ma-

nera sostenible los servicios de salud y

garantizar el flujo de los recursos para

atender de manera oportuna y sufi-

ciente las necesidades en salud de la

población”.

(Ley Estatutaria No. 1751 de 2015,

artículo 5º).

Es conveniente explicar y apli-car este concepto desde la salud pú-blica para facilitar la implementación de esta ley. La necesidad en salud se entiende en salud pública (Wrigth, 2013 & Hodges, 2010) como: “Ca-pacidad de hacer uso de una inter-vención para lograr un beneficio. Ese beneficio consiste en la reducción de la enfermedad o discapacidad, o una mejoría en la salud”.

Al aplicar este concepto a lo establecido en la Constitución co-lombiana se puede parafrasear así:

La necesidad en salud en Co-lombia es la capacidad de hacer uso de las intervenciones para lograr la promoción, protección y recupera-ción de la salud.

En Colombia las necesidades en salud se pueden identificar de di-ferentes maneras: a. Necesidades definidas normati-

vamente: La capacidad de usar las intervenciones establecidas como obligatorias en la norma-tividad vigente.

b. Necesidades definidas desde la oferta disponible: La capaci-dad de usar las intervenciones que están disponibles, dado el nivel y distribución de recursos financieros, tecnológicos y de talento humano con que cuenta el país.

c. Necesidades definidas desde el punto de vista de los ciuda-danos: La capacidad de usar las intervenciones que las per-sonas consideran benéficas y deseables para ellos.Nótese que usar indicadores

para evaluar la brecha entre el nivel de salud real y esperada o entre la oferta de servicios disponible y la de-seada son insumos para determinar las necesidades en salud.

La Ley Estatutaria al estable-cer que el Estado debe orientarse a respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud mediante políticas orientadas a las necesidades en sa-lud estaría sugiriendo que el Estado debe ampliar su capacidad de hacer uso de las intervenciones para lograr la promoción, protección y recupe-ración de la salud. Por lo tanto, no basta con ampliar el conjunto de in-tervenciones disponibles, se requie-re aumentar la capacidad de usar

estas para impactar positivamente la salud.

La Ley Estatutaria aportará a ese propósito si una vez regla-mentada mediante leyes ordinarias, decretos, acuerdos, resoluciones y circulares logra incrementar la necesidad definida normativamen-te, presionando a las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud a incrementar la necesidad definida desde la oferta disponible logrando una mayor dis-ponibilidad de recursos, tecnologías y talento humano. En palabras de la Corte Constitucional:

“La Sala Plena estimó que…los ele-

mentos incluidos por el legislador al

momento de caracterizar el derecho a

la salud no tienen reparo, advirtiéndose

que una interpretación amplia del acce-

so a la salud con miras a la promoción,

prevención, diagnóstico, tratamiento,

rehabilitación, recuperación y palia-

ción; implica también el acceso a las

facilidades, establecimientos, bienes y

condiciones necesarios para alcanzar

el más alto nivel de salud…”. (Senten-

cia C-313 de 2014, página 548).

El Plan Nacional de Desarrollo define las necesidades en salud de manera diferente pero en el mismo marco del derecho a la salud.

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I N V I T A D O


“El Sistema de Protección Social re-

quiere que sus diferentes componen-

tes sean capaces de prevenir, mitigar

o recuperar las situaciones adversas

que enfrentan los individuos, desde

sus propias condiciones o por las de su

entorno”. (DNP. Bases conceptuales

del PND. Página 212).

“Mejorar las condiciones de salud de

la población colombiana y propiciar el

goce efectivo del derecho a la salud,

en condiciones de calidad, eficiencia,

equidad y sostenibilidad se constituye

como el objetivo central del sistema de

salud colombiano”. (DNP. Bases con-

ceptuales del PND. Página 225).

Por lo tanto, el Plan Nacional de Desarrollo al establecer que el Estado debe propiciar el goce efec-tivo del derecho a la salud mediante adecuadas condiciones de la aten-ción en salud estaría sugiriendo que el Estado debe ampliar su capaci-dad de hacer uso de las interven-ciones para lograr prevenir, mitigar y superar las situaciones adversas individuales derivadas de su condi-ción o del entorno.

El Plan Nacional de Desarro-llo se concentra en mejorar la ca-pacidad de usar las intervenciones definidas desde la oferta disponi-ble, optimizando la coordinación entre las diferentes entidades del sector salud.

Tener en cuenta la capaci-dad de usar intervenciones que sean consideradas benéficas por la población no está descrita explí-citamente en el Plan Nacional de Desarrollo. La Corte Constitucional refuerza la importancia de la parti-

cipación efectiva en la Ley Estatu-taria.

Implicaciones futuras

Es conveniente tener en cuen-ta que si la implementación de la Ley Estatutaria no estuviera armonizada con la implementación del Plan Na-cional de Desarrollo, las entidades del sector salud se verían en la en-crucijada de sanciones legales, ade-más de no contar con mayor dispo-nibilidad de recursos y servicios. Es de anotar que a través de los medios de comunicación se puede modifi-car la identificación de necesidades en salud, que son percibidas por las personas y quienes podrían solicitar ante las autoridades judiciales y sa-nitarias acciones de protección y ga-rantía del derecho a la salud.

Conclusiones

La Ley Estatutaria y el Plan Na-cional de Desarrollo ocupan lugares destacados en la normatividad colom-biana por encontrarse en la cúspide de la jerarquía de las normas expedidas por las entidades del nivel nacional.

La Ley Estatutaria establece la corresponsabilidad del Estado y los habitantes en la protección y goce efectivo del derecho a la salud. El Plan Nacional de Desarrollo define un modelo de atención con rutas y redes integrales para lograr la movi-lidad social.

La salud pública aporta el con-cepto de necesidades en salud, en-tendidas como la capacidad de usar las intervenciones para lograr resul-tados positivos en salud, diferencian-do entre las necesidades identifica-das por la normatividad, por la oferta de recursos y servicios disponibles, y aquellas percibidas por las personas.

Referencias Congreso de la República de Colombia (2015).

Ley Estatutaria No. 1751, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Publicada en el Diario Oficial 49427 del 6 de febrero de 2015.

Disponible en: http://www.secretariasenado.gov.co/senado/

basedoc/ley_1751_2015.htmlCorte Constitucional de la República de Colombia

(2014). Sentencia C-313 de 2014. Disponible en: http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2014/c-313-14.htm

Congreso de la República de Colombia (2015). Proyecto de Ley 138 de 2015 de la Cámara de Representantes, por medio de la cual se expide el PND 2014-2018 Todos por un Nuevo País. Disponible en:

http://190.26.211.102/proyectos/images/docu-mentos/Textos%20Radicados/proyectos%20de%20ley/2014%20-%202015/PL%20138-15%20PND%20Articulado.pdf

Departamento Nacional de Planeación (2015). Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un Nuevo País”. Versión para el Congreso de la República. Disponible en: https://colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Prensa/PND%202014-2018%20Bases%20Final.pdf

Frenk, J. (2000). La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México, D. F: Fondo de Cultura Económica.

Wright, J; Cave, B. (2013). Assesing health needs. En: Ghest, C; Ricciardi, W; Kawachi, I; Lang, I (3° ed.), Oxford Handbook of Public Health Practice - The essential guide for training and practice (cap. 1.4, 38-49). Oxford: Oxford Uni-versity Press.

Hodges, B. C.; Videto, D., M. (2010). Needs As-sessment: The Big Picture. En: Hodges, B. C; Videto, D. M. (1° ed.), Assessment and Planning in Health Programs (cap. 1, 1-24). Sudbury: Jones and Bartlett Publishers.

No basta con ampliar el conjunto de intervenciones disponibles, se requiere aumentar la capacidad de usar estas para impactar positivamente la salud.

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lJaime León Gañán EchavarríaI

Resumen

os derechos fundamentales son derechos inherentes a la perso-na humana que implican la dignifica-ción del ser y la garantía de una vida con calidad. Por ello, los derechos fundamentales poseen garantías y reconocimiento normativo especial.

Los derechos fundamentales lo son por su esencialidad desde la vida, desde el bienestar y la riqueza social de los pueblos. Son inaliena-bles, imprescriptibles, universales, irrenunciables, obligatorios en su garantía por parte del Estado; vin-culantes a todos los poderes y au-toridades públicas, así como a los privados; están en relación sistémica y articulados con otros derechos, de-beres y libertades; son integrales e integradores. Son mandatos de op-timización.

I Abogado. Universidad de Antioquia. Doctor en Derecho. Universidad Externado de Colombia. Especialista en Derecho Laboral y Seguridad Social. UPB. Estudios Posdoctorales CEA. Brasil. Docente Investigador. Grupo Dere-cho y Sociedad de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. Universidad de Antioquia. Coordinador de la Especialización en Derecho de la Seguridad Social, de la Cátedra Abierta en Seguridad Social y Salud de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas y de Relaciones Internacionales de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. Universidad de Antioquia. Asesor en Procesos de Investigación en Dere-cho. Institución Universitaria Salazar y Herrera. [email protected]

El derecho a la salud, sin duda, cumple con todas esas característi-cas, y por ello siempre ha sido y será en la realidad un derecho fundamental autónomo a pesar de su ubicación en nuestra Constitución o, a pesar de que lo reconozca o no como tal una ley. No obstante, el reconocimiento como derecho en la Ley Estatutaria 1751 de 2015 es un importante logro social, ju-rídico y político, por lo menos desde la formalización legal del mismo.

En consecuencia, por ser un derecho fundamental en su esencia se debe garantizar por el Estado; y desde su dimensión de servicio pú-blico esencial el mismo Estado debe procurar la materialización de sus elementos estructurantes de acce-sibilidad, disponibilidad, aceptabili-dad y de calidad. Así mismo, debe ser protegido, cumplido y respetado por el Estado. Igualmente debe ser oportuno, eficiente, integral, continuo

y prestado con calidez. Lógicamente, se debe propender por los principios de dignidad humana y pro homine desde la promoción de la salud en forma integral y desde la prevención de la enfermedad, tanto en lo colecti-vo como en lo individual.

Palabras clave

Salud, derecho fundamental, Ley Estatutaria.

Introducción

Sin duda, la Ley 1751 de 2015 marca un hito jurídico, histórico, so-cial y político en el tema de la trans-mutación conceptual y formal de un derecho que, como el de la salud, había sido considerado en muchas oportunidades como uno de los dere-

Ley Estatutaria de Salud, ¿Era necesaria para la consideración del derecho a la salud como un derecho humano autónomo y seriamente fundamental?

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chos típicamente de carácter social, asistencial o programático con las consecuencias jurídicas y sociales que de tal concepción se derivaban.

Efectivamente la Ley Estatu-taria en su artículo 1° considera la salud como un derecho fundamen-tal autónomo en lo individual y en lo colectivo. No obstante a ello, nos podemos preguntar: ¿Es la ley, en términos formales, la que determina la iusfundamentalidad de un dere-cho? ¿Sin la Ley 1751 de 2015 el derecho a la salud no sería un dere-cho humano autónomo y seriamente fundamental en lo individual y en lo colectivo?

En tal sentido, se pretende ana-lizar en forma breve en este escrito las características de un derecho fundamental, el porqué un derecho tiene tal categoría, qué implica que así lo sea, cuáles son sus dimensio-nes como derecho y como servicio público esencial, cuáles sus elemen-tos fundamentales, sus limitaciones, las obligaciones del Estado frente a tal tipo de derecho, los derechos y deberes de las personas frente a tal significación, y por supuesto, los me-canismos de justiciabilidad de dichos derechos en Colombia. Asimismo, se procura analizar en qué temas se avanza con la Ley Estatutaria.

Los derechos fundamentales lo son porque son inherentes a la persona. Son esenciales a su ser, su desarrollo y a su plan de vida. Son inalienables, imprescriptibles, uni-versales, irrenunciables, obligatorios en su garantía por parte del Estado; vinculantes a todos los poderes y autoridades públicas, así como a los privados; están en relación sistémi-ca y articulados con otros derechos, deberes y libertades; son integrales e integradores. Son mandatos de op-timizaciónII. Son límites al poder del Estado.

II ALEXY, Robert. Teoría de los derechos fun-damentales. Centro de Estudios Políticos y Constitucionales. Segunda Edición en cas-tellano. Traducción y estudio introductorio de Carlos Bernal Pulido. Madrid: 2007

Los derechos fundamentales son inalienables porque no son tran-sables, son indisponibles, no son ne-gociables. Imprescriptibles porque el paso del tiempo no los hace nugato-rios, no los anula, el derecho acom-paña al ser humano durante toda su existencia. Universales porque todo ser humano tiene tales derechos, sin distinción de sexo, raza, credo, con-dición social, capacidad económica o edad. Irrenunciables porque no se puede transar o decidir en contrario. Vinculan a todos los poderes públi-cos y a los particulares, es decir, al Estado y todas las personas los de-ben respetar, cumplir y proteger. Por tanto, es obligación del Estado su garantía real y efectiva. Están rela-cionados y articulados entre sí, con deberes y libertades. El desarrollo de un derecho depende del progre-so efectivo de otros derechos, pero también del cumplimiento de los de-beres y de respeto por las libertades y los derechos de otros. Son integra-les porque son multidimensionales, no solo se refieren a un aspecto del ser humano sino que lo cobijan en su integridad como persona, y son integradores por su relación sistémi-ca con otros factores determinantes para su realización.

De igual forma, son mandatos de optimización, toda vez que debe procurarse su desarrollo continuo y la amplificación desde su dimensión prestacional. Son irreversibles. El Estado, prima facie, no puede des-conocer, dejar sin efecto o menos-cabar las prerrogativas adquiridas

por las personas y las sociedades en relación con tales derechos. Son límites al poder público, toda vez que determinan el contenido esencial de cada derecho, la garantía esencial de cada uno de ellos y la protección y efectivización que el Estado debe propender. Son anteriores al Estado como tal. El Estado no es quien los define, el Estado es quien los garan-tiza, respeta, cumple y protege. Son límites a los poderes públicos. No pueden ser limitados, son estado de excepción.

Si tenemos en cuenta las ca-racterísticas referidas, podemos afirmar, sin duda alguna, que los derechos fundamentales son esen-ciales al ser humano no solo desde la visión normativa sino desde una visión holística. La persona, enten-dida como un todo, inmersa en un contexto social, político, histórico, cultural, ambiental y jurídico deter-minado. En nuestro caso colombia-no bajo la egida de un Estado social de derecho. Y es allí, en la con-cepción del Estado social que los derechos tradicionalmente denomi-nados como sociales, asistenciales o programáticos se trasmutan en derechos subjetivos de gran impor-tancia para las personas y los co-lectivos, y dejan de ser meras pro-mesas o expectativas dependientes de regulación, voluntad política y existencia de recursos para su ma-terialización. El Estado tiene la obli-gación de su garantía y de construir riqueza social y económica para el logro de su acceso efectivo por toda la población.

Como derechos fundamenta-les o esenciales para el buen vi-virIII de las personas en un Estado social, además de su connotación como tales, también poseen una dimensión prestacional como ser-vicio público, en muchas veces de tipo esencial, que debe ser presta-do por el Estado o por particulares bajo una fuerte gobernanza públi-

III Véase: Proyecto SISPI. 2014.

No obstante, el reconocimiento como derecho en la Ley Estatutaria 1751 de 2015 es un importante logro social, jurídico y político, por lo menos desde la formalización legal del mismo.

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ca, bajo una constante vigilancia, inspección y control de los entes facultados para ello, y por supues-to, de acciones o mecanismos efectivo de justiciabilidad.

En tal contexto, el derecho a la salud siempre ha sido mate-rialmente un derecho fundamen-tal. No solo porque siempre ha cumplido con las características arriba mencionadas, sino porque hace parte esencial de la dignidad humana y ella impregna el conte-nido esencial de todos los dere-chos fundamentales. El derecho a la salud aún sin su positivización en la Constitución Política o en le-yes o normas reglamentarias, en la realidad material, ha sido siem-pre inherente a la persona huma-na, otra cosa ha sido su garantía real y efectiva. También es inalie-nable, imprescriptible, universal, depende de otros derechos para su efectividad, a la vez da susten-to a otros derechos para su ma-terialización. En fin, la pregunta sería ¿sin normas existiría o no el derecho inherente a la salud de la persona humana? La res-puesta debería ser que, más allá de la norma, el derecho a la salud existe y es un derecho humano autónomo y deber ser seriamente fundamental.

En tal sentido, el derecho fun-damental a la salud no requería de una Ley Estatutaria para definir su naturaleza jurídica. Ella, tal natura-leza, ya estaba dada por las con-diciones esenciales y materiales de ese tipo de derecho. Y si a esto aunamos que desde una mirada ju-rídica enmarcada en un sistema de fuentes de derecho, leído en sede de Estado social y de prevalen-

cia de los derechos humanos, de la dignidad humana y del principio pro homineIV, entonces habría que decir que desde muchos años atrás el derecho a la salud era, desde lo formal, un típico derecho funda-mental independiente de su ubica-ción geoconstitucional o legal del mismo. Lo anterior podría afirmarse desde varias posiciones legales, doctrinales y jurisprudencialesV.

Si partimos de un sistema de fuentes de derecho estructurado en la primacía del llamado bloque

IV Principio hermenéutico que implica la interpre-tación normativa que le sea más favorable a la persona humana y la aplicación de la norma más beneficiosa en relación con sus derechos humanos.

V Véanse entre otras: Sentencias T-307 de 2006, T-016 de 2007, C-811 de 2007, C-463 de 2008, la Sentencia T-760 de 2008 que reconoce, sin ningún tipo de ficción jurídica, que el derecho a la salud es un derecho fun-damental, a más de las T-120 de 2009, T-835 de 2010, la T-022 de 2011 o la C-791 de 2011.

de constitucionalidadVI, en sentido amplio con referencia al derecho a la salud, entonces era claro que los instrumentos internacionales que de él hacen parte, como la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Protocolo de San Salvador, las Observaciones números 3 y 14 del

VI Según Mónica Arango Olaya, citando entre otras la Sentencia C-225 de 1995, M. P. Ale-jandro Martínez Caballero, el bloque de cons-titucionalidad se refiere a aquellas normas y principios que, sin aparecer formalmente en el articulado del texto constitucional, son utiliza-dos como parámetros del control de constitu-cionalidad de las leyes, por cuanto han sido normativamente integrados a la Constitución, por diversas vías y por mandato de la propia Constitución. Véase documento El Bloque de Constitucionalidad en la jurisprudencia de la Corte Constitucional colombiana. Recuperado en 19 de mayo de 2009 de la página [http://www.icesi.edu.co/esn/contenido/pdfs/C1C-marango-bloque.pdf]. Véase el Artículo 93 de la C. P. Igualmente, los artículos 9º, 53, 94, 102 y 214, numeral 2º constitucionales articu-lan la teoría del llamado bloque de constitucio-nalidad en Colombia y lo llenan de contenido.

Más allá de la norma, el derecho a la salud existe y es un derecho humano autónomo y deber ser seriamente fundamental.

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Comité del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), el Código Ibe-roamericano de la Seguridad Social, el Pacto de Alma-Ata (Almaty), entre otros muchos, ya habían referido a la salud como un derecho fundamental. Por tanto, tal concepción habría te-nido que ser parte de nuestro orde-namiento toda vez que, tales instru-mentos jurídicos son vinculantes en el orden interno de nuestro país. En forma adicional, en especial la Corte Constitucional, por medio de su pro-lija jurisprudencia, inclusive antes de la Sentencia T-760 de 2008 ya había afirmado que el derecho a la salud era de carácter fundamental autóno-mo. Por ende, merecedor de toda la protección estatal en tal sentido, ello aunado a que la jurisprudencia co-lombiana también ha transmutado de ser un mero criterio auxiliar a ser una verdadera fuente formal de derecho.

Entonces, ¿era necesaria, una Ley Estatutaria para considerar el derecho a la salud como un dere-cho humano fundamental, tanto en lo individual como en lo colectivo? Si partimos de las anteriores consi-deraciones, la respuesta tendría que ser negativa. No era necesaria una Ley Estatutaria para reconocer el de-recho a la salud como fundamental. Era necesaria para, tal como lo orde-na la propia Constitución Política en su artículo 152, reglamentar y desa-rrollar el contenido esencial de tal de-recho, sus “mojones jurídicos” y por supuesto sus mecanismos de garan-tía y de justiciabilidad, toda vez que, se reitera, la salud ha sido y será un verdadero derecho fundamental por ser inherente a la persona humana e inalienable.

De otra parte, la respuesta po-dría ser diferente si nos ubicamos en un país en el que el reconocimiento y garantía de los derechos obedece más a una cuestión formalista y exe-gética. De hecho, fueron más de 20 años en los que se estuvo interpre-tando y reinterpretando el derecho a la salud, avanzando y retrocediendo

en la concepción de su naturaleza ju-rídica, a veces desde la orilla de los meros derechos prestacionales y de la consideración de la salud como un mero servicio público, en ocasiones con algún grado de fundamentalidad para efectos de su protección vía acción de tutela, hasta las orillas de su fundamentalidad autónoma desde los criterios materiales del mismoVII. Es en este punto temático, que po-dría decirse que la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria en Salud) dirime de una vez y por todas la discusión formalista de si la salud era o no un derecho fundamental, o si lo era por conexidad o por extensión con otros derechos fundamentales, o por vía de la transmutación de los derechos objetivos en subjetivos, o lo era en un caso sí y en otro no de acuerdo con los criterios de avanzada social o no del operador jurídico. Quizás allí, está la mayor ganancia social, histórica y jurídica, toda vez que, en adelante no se tendrá que analizar la iusfundamentalidad del derecho a la salud para efectos de aplicar o no la acción de tutela, sino que los jueces y operadores jurídicos solo tendrán que analizar si ha sido vulnerado o amenazado para proceder en con-secuencia, evitando así demoras en su protección, las cuales en muchos casos implicaron el agravamiento o muerte de las personas que busca-ban, precisamente, la garantía del

VII Véase artículo: De la naturaleza jurídica del derecho a la salud en Colombia. Jaime Ga-ñán. Revista Monitor. Número 3. Enero-junio de 2013. Supersalud.

derecho a través de tal acción cons-titucional.

Reconocido el derecho a la salud, desde lo formal, como un de-recho fundamental autónomo, enton-ces el momento histórico relevante para nuestra sociedad y nuestro país pasa a ser el de su materialización real y efectiva. El Estado debe y tiene que garantizar el derecho a la salud desde su esencia fundamental, pero también hacer efectivo el goce del mismo desde su dimensión pres-tacional como servicio público esen-cial. Sería una gran pérdida social si el reconocimiento al derecho a la salud como fundamental no conlleva medidas y acciones positivas para la protección, respeto y cumplimientoVIII real del mismo a favor de la igualdad material o fáctica de las personas, su dignificación efectiva, y por supues-to, su mejor bienestar individual y colectivo. Quizá aquí, no solo el Es-tado, sino cada persona e institución debe recrear y fortalecer los caros principios de la solidaridad, el pro homine y la dignidad de todos y to-das en aras de un derecho humano y seriamente fundamental que se base más en la búsqueda del buen vivir que en la mercantilización de los ser-vicios de salud, más en la promoción y prevención que en la enfermedad, más en el ser humano que en el áni-mo injustificado del lucro. Se reitera, quizás en este nuevo escenario la Ley Estatutaria, la Constitución Polí-tica, los instrumentos internacionales

VIII Véase las Observaciones 3 y 14 de Comité del Pacto Internacional de los Derechos Eco-nómicos, Sociales y Culturales.

La Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria en Salud) dirime de una vez y por todas la discusión formalista de si la salud era o no un derecho fundamental, o si lo era por conexidad o por extensión con otros derechos fundamentales.

El Estado debe y tiene que garantizar el derecho a la salud desde su esencia fundamental, pero también hacer efectivo el goce del mismo desde su dimensión prestacional como servicio público esencial.

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y la jurisprudencia puedan llegar al ser humano en su esencia y no en apariencia formal.

En el mismo sentido, transfor-mando el modelo actual, humanizan-do la atención, procurando más altos niveles de calidad de vida, haciendo efectivos los determinantes estructu-rales y socialesIX, respetando los de-rechos laborales de los profesionales de la salud, mejorando y ampliando la capacitación de médicos, respetando realmente su autonomía, mejorando los sistemas de información, descen-tralizando las facultades de inspec-ción, vigilancia y control, una mayor gobernanza, mejorando los procesos y flujos de dinero, entre otras cosas, entonces quizás la connotación del derecho a la salud como fundamental se hará efectiva en cuanto a su dispo-nibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, calidad y calidez, con equidad, sin discriminación, con oportunidad, con-tinuidad e integralidadX.

En igual forma, la protección del derecho a la salud como funda-mental debe hacerse bajo la integra-lidad de acciones o mecanismos que los derechos fundamentales deben tener en Colombia desde la propia Constitución Política, además de la

IX Las obligaciones de los Estados Parte del PIDESC, o derivados de las obligaciones y deberes de la Convención Americana de De-rechos Humanos (Pacto de San José) o del Protocolo de San Salvador, son condiciones básicas para el goce efectivo del derecho a la salud en su plena dimensión integradora.

X Libro: Los muertos de Ley 100. Prevalencia de la libertad económica sobre el derecho funda-mental a la salud. Una razón de su ineficacia. Caso del POSC. Jaime Gañán. 2013. Univer-sidad de Antioquia. Subcapítulo: Componentes del derecho a la salud. Una visión desde los derechos económicos, sociales y culturales.

acción de tutela, esto es, aplicación inmediata, artículo 85 C. P.; reserva de ley para su reglamentación a tra-vés de una Ley Estatutaria, artículo 152 de la Constitución Política; no suspensión en estados de excep-ción, artículos 93 y 214.2 de la Cons-titución Política, artículo 4º Ley 137 de 1994, artículo 27 de la Conven-ción Americana de Derechos Huma-nos y poseer una protección especial para su modificación, artículo 377 de la Constitución Política.

Finalmente, sea referir que, con la Ley Estatutaria, leída e interpreta-da a la luz del pronunciamiento de la Corte Constitucional sobre su exequi-bilidad, sobre los condicionamientos a varios de sus artículos y en armonía con las declaratorias de inexequibili-dad de algunas palabras o expresio-nes de la misma, se avanza en la con-cepción del concepto del derecho a la salud como integral e integrador, se avanza en la concepción de la salud como un bien en sí mismo. Aunque los principios ya se encontraban ha-ciendo parte de nuestra normativa in-terna se avanza en cuanto se reiteran y especifican en la ley y se reinterpre-tan en la Sentencia C-313 de 2014. También podría ser un avance en cuanto a que, las normas existentes o por expedirse en relación con el de-recho a la salud, deben cotejarse con los lineamientos de la Corte Constitu-cional en la sentencia citada, a fin de de analizarse su constitucionalidad o legalidad, respectivamente.

Conclusión

El derecho a la salud es y ha sido siempre por su naturaleza jurí-dica un derecho fundamental por ser inherente a la persona humana. Por ello también, desde su esencia conceptual, política, social y jurídica en el marco del actual Estado social de derecho es piedra angular del bienestar de las poblaciones y de los individuos, y en consecuencia, tiene igual connotación de un dere-cho autónomo y de un valor en sí mismo; de un bien individual y pú-blico esencial para el desarrollo de los pueblos y las naciones.

El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo y como tal debe ser seriamente ga-rantizado; no solo para efectos de la acción de tutela sino en cumpli-miento, respeto y compromiso del Estado de hacerlo accesible y dis-ponible para todas las personas. Además que, posee todas las ga-rantías que desde el llamado blo-que de constitucionalidad tienen a su favor tales derechos.

La Ley 1751 de 2015, si bien formalizó la concepción del dere-cho a la salud como un derecho fundamental autónomo, tal vez, era necesaria en un país basado en la legalidad, pero tal vez, no lo sería si consideramos a la salud como inherente a la persona y por ende como un derecho fundamental en forma material. Pero lo más impor-tante hoy en día y a futuro, es que la realidad demuestre que Colombia honra la salud desde su goce real y efectivo, con calidad, oportunidad, integralidad y calidez para todas las personas, en aras de los principios

25

I N S T I T U C I O N A L


s

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015

Norman Julio Muñoz MuñozI

Olga Mireya Morales TorresII

Víctor Gabriel Grosso GómezIII

Resumen

e presenta a las entidades vi-giladas por la Superintendencia Na-cional de Salud, a los usuarios del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud, y a la opinión pública en general, la versión resumida del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015. Este plan está conformado por cuatro com-ponentes: El primer componente lo constituye la identificación de ries-gos de corrupción y acciones para su manejo, que se ha venido trabajando de acuerdo a los lineamientos, orien-taciones y guías emitidos por la Se-cretaría de Transparencia de la Pre-sidencia de la República; el segundo componente, estrategia antitrámites, se ha venido trabajando gracias a iniciativas como Gobierno en Línea y la Ley Antitrámites; en el tercer com-ponente de rendición de cuentas, la entidad ha venido posicionando mecanismos de comunicación e in-

I Superintendente Nacional de Salud. Adminis-trador Público. Magíster en Economía.

II Jefe de la Oficina Asesora de Planeación. Su-perintendencia Nacional de Salud. Economista. Especialista en Gerencia del Talento Humano.

III Profesional Especializado. Oficina Asesora de Planeación. Superintendencia Nacional de Salud. Ingeniero Industrial. Especialista en Gestión de Proyectos. Candidato a Magíster en Gerencia de la Innovación Empresarial. .

teracción con el ciudadano; y en el cuarto componente, mecanismos para mejorar la atención al ciudada-no, la Superintendencia Nacional de Salud ha dado cumplimiento a los parámetros emitidos por el Programa Nacional del Servicio al Ciudadano y a las obligaciones que como entidad pública le corresponde en el marco de la Constitución y el Código Con-tencioso Administrativo. Este artículo presenta un resumen de las accio-nes que se llevarán a cabo en la Superintendencia Nacional de Salud en el marco del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano durante la vigencia 2015. Para mayor infor-mación se puede tener acceso al do-cumento completo en la página de la entidad, www.supersalud.gov.co.

Palabras clave

Transparencia, anticorrupción, antitrámites, riesgos, rendición de cuentas, atención al ciudadano.

Introducción

Acogiendo los postulados de buen gobierno y transparencia esti-pulados en el artículo 73 de la Ley 1474 de 2011 (1) “por la cual se dictan normas orientadas a fortale-cer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública” y el Decreto 2641 de 2012 (2), la Superinten-

dencia Nacional de Salud desde la vigencia 2013 diseña anualmente una estrategia de lucha contra la corrup-ción y de atención al ciudadano que la misma norma denomina: Plan Antico-rrupción y de Atención al Ciudadano.

El 7 de noviembre de 2013 el Gobierno nacional expidió el Decreto 2462 (3) por medio del cual se modifi-có la estructura de la Superintenden-cia Nacional de Salud. Este proceso de restructuración plantea nuevos re-tos para la entidad fundamentados en una manera innovadora de realizar la supervisión a las entidades vigiladas, permitiendo anticiparse a los proble-mas del sector salud para actuar so-bre los riesgos del mismo, lo anterior sin dejar de aplicar los instrumentos de inspección, vigilancia y control que tradicionalmente venía adelantando esta Superintendencia. Esta nueva mirada es una oportunidad para con-tinuar fortaleciendo anualmente las estrategias del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano.

En este contexto, la Superin-tendencia ha venido tomando me-

La Superintendencia Nacional de Salud ha dado cumplimiento a los parámetros emitidos por el Programa Nacional del Servicio al Ciudadano y a las obligaciones que como entidad pública le corresponde.

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didas de fondo para remover del sistema de salud a agentes cuyas prácticas poco transparentes ponen en riesgo la salud de sus usuarios, así se ha ordenado la liquidación de algunas EPS, la imposición de medidas especiales a otras y la ne-gación de habilitación a las que no cumplen con los estándares necesa-rios. Asimismo, con la ejecución del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano en las dos vigencias an-teriores (2013 y 2014), se realizaron esfuerzos para reducir y racionalizar trámites.

En la vigencia 2015 la Super-intendencia Nacional de Salud con-tinuará con los esfuerzos para depu-rar del sistema de salud colombiano, elementos que no contribuyen con la transparencia y a la buena atención al ciudadano.

A continuación se presentan las acciones que se llevarán a cabo en la Superintendencia Nacional de Salud en el marco del Plan Antico-rrupción y de Atención al Ciudadano durante la vigencia 2015.

1. Primer componente: Identificación de riesgos de corrupción y acciones para su manejo

1.1 Política de administración de riesgos de corrupción en la Superintendencia Nacional de Salud

Con el fin de tener una direc-triz que sea reconocida y entendida por todos los servidores públicos de la entidad en materia de prevención de posibles eventos de corrupción, la Supersalud ha implementado la siguiente política de administración de riesgos que es incluyente en ma-teria de riesgos de corrupción:

“La Superintendencia Nacio-nal de Salud, dedicada a proteger los derechos en salud de los habi-tantes del territorio colombiano me-diante mecanismos de inspección, vigilancia y control, y a ejercer las

funciones jurisdiccionales y de con-ciliación, busca la satisfacción de sus usuarios y partes interesadas, cumpliendo los requisitos legales y organizacionales suscritos frente al sistema integrado de gestión. De acuerdo con lo anterior se compro-mete a: ver Tabla 1.

Para lograr lo enunciado ante-riormente, la alta dirección asignará los recursos tanto humanos, presu-puestales y tecnológicos necesarios para realizar el seguimiento y eva-luación a la implementación y efec-tividad de esta política.

1.2 Mapa de riesgos de corrupción

La Superintendencia Nacional de Salud identificó sus riesgos de corrupción mediante un mapa o ma-triz de riesgos institucional de corrup-ción, este presenta como eje orienta-dor la misión de la Superintendencia Nacional de Salud: “Proteger los de-rechos de los usuarios en salud me-diante mecanismos de inspección, vigilancia y control transparentes y oportunos”.

En el mapa se enuncian los principales momentos, trámites o procesos decisorios que en el actuar

cotidiano de la Supersalud podrían ser o han sido, en el pasado reciente, susceptibles de prácticas corruptas, se identifica y describe el riesgo y sus causas, de igual forma se realiza un análisis o probabilidad de mate-rialización del riesgo, se establecen las medidas de mitigación valorando el tipo de control, así como la admi-nistración del riesgo, igualmente se definen las acciones, los responsa-bles y los indicadores para el segui-miento de estos riesgos.

El mapa de riesgos identifica-do, se presenta en el documento del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015. Para mayor información consultarlo en la página de entidad: www.supersalud.gov.co.

Para cada uno de los riesgos podría hacerse un análisis detenido, pero caben por lo pronto, unas consi-deraciones de tipo general:

La Superintendencia Nacional de Salud identificó sus riesgos de corrupción mediante un mapa o matriz de riesgos institucional de corrupción.

1. Establecer e implementar un sistema de administración de riesgos.2. Identificar los factores internos y externos que se puedan convertir en eventos

adversos que afecten o impidan el normal desarrollo y la gestión eficaz de los procesos.

3. Aplicar controles sobre los riesgos inherentes y el tratamiento de los riesgos residuales.

4. Valorar los riesgos y seleccionar métodos adecuados para su tratamiento y mo-nitoreo.

5. Preservar la eficacia operativa de la Superintendencia Nacional de Salud, así como la salvaguarda de sus bienes y el bienestar de sus colaboradores.

6. Garantizar el mejor manejo de los recursos, el cumplimiento de los objetivos de los procesos y el logro de los propósitos institucionales.

7. Definir estrategias de comunicación y divulgación de la administración del riesgo en la entidad y en los procesos del sistema integrado de gestión.

8. Capacitar y entrenar al talento humano de la entidad para una efectiva adminis-tración del riesgo.

Tabla 1. Compromisos de la Política de Administración de Riesgos de Corrupción en la Superintendencia Nacional de Salud 2015

Fuente: Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015.

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Un número importante de los riesgos identificados obedece a una estructura de trámite o actuación administrativa, en la que la decisión oficial por parte de la Supersalud en un sentido u otro, implica que el particular interesado obtiene un benefi-cio económico. Piénsese, por ejemplo, en el trámite de habi-litación de una nueva Empresa

Promotora de Salud. En conse-cuencia, es necesario revisar si algunos de esos trámites “pre-vios” podrían sustituirse por controles posteriores.

En la función estrictamente sancionatoria de la Supersa-lud es necesario hacer más ágiles los procesos, incluso dando el salto a la posibilidad de trámites verbales, que son

Tabla 2. Riesgos de corrupción identificados por la Superintendencia Nacional de Salud para la vigencia 2015

Realizar cobros o solicitar favores a cambio de filtrar información, retrasar, agilizar o advertir a los vigilados sobre procesos sancio-natorios/medidas especiales.

Prestar asesoría a vigilados por parte de servidores públicos de la entidad, aprovechando información privilegiada.

Demora/aceleración en la gestión interna de los trámites.

Realizar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de la gestión eficiente de los trámites.

Permitir errores o adulteración en información financiera, que pueda llevar a la Supersalud a decisiones inapropiadas.

Realizar advertencias a vigilados para que ajusten información financiera y solicitar a cambio cobros/favores.

Decisiones inapropiadas relacionadas con medidas especiales (imposición, prórroga, modificación, terminación) que obedecen a incentivos de tipo económico, político, o fundamentadas en razones no técnicas.

Influir a través de cobro/favor en la designación de interventores, liquidadores o contralores.

Solicitar/recibir beneficios económicos para acelerar/retardar la habilitación de EAPB incumpliendo los tiempos establecidos

Permitir habilitación de EAPB que no cumplen condiciones mínimas y recibir algún tipo de contraprestación a cambio.

Orientar actividades de participación ciudadana a intereses de un grupo en particular, y dar/recibir algún tipo de contraprestación a cambio.

Seguimiento no oportuno a compromisos establecidos en la conciliación, en beneficio de alguna de las partes.

Permitir injustificadamente a los vigilados que continúen las falencias en la prestación de servicios de salud, a cambio de incentivos económicos/favores.

Ocultar la situación real, o no actuar con rigor y oportunidad frente a riesgos evidenciados y solicitar cobros o favores a cambio.

Filtrar, alterar información, retrasar o agilizar decisiones derivadas de la solución de PQRD.

Solicitar pagos/favores a cambio de no adelantar investigaciones administrativas, ni imponer a las entidades vigiladas las sanciones o medidas a que haya lugar.

Favorecer a terceros otorgando tiempos adicionales a los establecidos para efectuar la notificación y solicitar cobros/favores a cambio.

Favorecer a terceros poniendo en conocimiento al vigilado el acto administrativo antes de su notificación.

Estudios previos o de factibilidad superficiales o manipulados por personal interesado en el futuro proceso de contratación (estable-ciendo necesidades inexistentes o aspectos que benefician a una oferente en particular).

Pliegos de condiciones hechos a la medida de un oferente en particular.

Supervisión no adecuada que permita omitir sanciones a contratistas

Realizar cobros o solicitar favores a cambio de manipular/adulterar información en las etapas del proceso que conlleve a cobro inadecuado en liquidación o deuda por tasa de contribución.

Asesorar al despacho del Superintendente y Delegadas, orientando decisiones de la Supersalud a intereses particulares.

Emitir conceptos jurídicos en favor de un interés particular por solicitud de vigilados.Fuente: Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015.

más transparentes, permiten que los interesados y el públi-co lo sigan en tiempo real, y fortalecen la percepción de la entidad como un eficaz órga-no de control.En la Superintendencia Na-

cional de Salud se han identificado veinticuatro (24) riesgos de corrup-ción para la vigencia 2015. Ver Tabla 2.

28



2. Segundo componente: Estrategia antitrámites

2.1 Identificación de trámites

La Superintendencia Nacional de Salud, con el objeto de brindar fa-cilidad a los ciudadanos para acceder a los servicios que presta la entidad, ha realizado esfuerzos importantes en racionalización de trámites. Hasta el año 2001, la entidad contaba con cua-renta y cinco (45) trámites. En el mar-co de la Ley 962 de 2005 (4), la Su-perintendencia realizó una reducción importante en el número de trámites pasando a treinta (30) en 2005 y lue-go a dieciséis (16) trámites en 2006. Más adelante, en el año 2007, con la reestructuración de la Superintenden-cia Nacional de Salud de conformidad con el Decreto 1018 de 2007 (5), se

revisaron y racionalizaron nuevamen-te los trámites pasando a catorce (14) trámites; luego, quince (15) en los años 2010 y 2011. Recientemente, con la expedición del Decreto Ley 019 de 2012 (6), la Supersalud continuó alineando esfuerzos con la estrategia antitrámites del Gobierno nacional. En este sentido, durante la vigencia 2012 se mantuvo el número de trámites en catorce (14). En la vigencia 2013, en cumplimiento del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano, y con el proceso de modernización institucio-nal previsto en el Decreto 2462 de 2013, la Superintendencia Nacional de Salud efectuó una reducción im-portante pasando a nueve trámites, los cuales se encuentran oficialmente registrados en el Sistema Único de In-formación de Trámites (SUIT) Versión 3.0. Ver Gráfico 1.

Es preciso resaltar que la re-ducción de los trámites no ha signi-ficado una menor interacción con el usuario. Por el contrario, la Super-intendencia Nacional de Salud cada vez tiene mayor reconocimiento entre la población por sus trámites y servicios prestados, lo cual se evi-dencia en el volumen creciente de la atención de peticiones, quejas, recla-mos, sugerencias y denuncias rela-cionados con la calidad y oportuni-dad de los servicios de salud que se prestan en el país, los cuales atiende esta Superintendencia por los cana-les telefónico, web, escrito, atención personalizada, chat y redes sociales.

La reducción de los trámites representa además una relación más fácil, ágil y transparente entre la Superintendencia Nacional de Salud, los usuarios y las entidades vigiladas. Está comprobado que los trámites, procedimientos y regulacio-nes innecesarios afectan la eficacia, eficiencia y transparencia de la Ad-ministración Pública.

En 2015 el reto es implementar estrategias de simplificación, estan-darización, automatización, optimi-zación del servicio, interoperabilidad de información y optimización de los procedimientos administrativos orientados a facilitar la interacción de ciudadanos y vigilados con la Su-perintendencia Nacional de Salud a través de los trámites, con el fin de eliminar factores generadores de ac-ciones tendientes a la corrupción.

2.2 Diagnóstico y priorización de trámites en la Superintenden-cia Nacional de Salud

En la actualidad, en la Superin-tendencia Nacional de Salud existen nueve (9) trámites. A continuación se enuncia cada uno de ellos y en se-guida se describe el nivel de raciona-lización que se aplicará. Ver Tabla 3.


Gráfico 1. Racionalización de trámites en la Superintendencia Nacional de Salud 2001-2015

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

45

30

1614 15 14

9

Hasta 2001

Núm

ero

de

trám

ites

2002 a 2005 2006 2007 a 2009

Período de Tiempo

2010 y 2011 2012 y 2013 2014 y 2015

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Tabla 3. Trámites de la Superintendencia Nacional de Salud y racionalización que se aplicará en la vigencia 2015

Trámite Racionalización vigencia 2015

Autorización de reformas estatutarias, procesos de escisión y fusión de vigilados y cualquier otro cambio de composición accionaria.

Se realizará la simplificación del trámite, reduciendo los pasos al usuario y los procedimientos internos que lo soportan, con el propósito de ser más simples, eficientes, directos y oportunos en el nivel de la respuesta.

Certificado de habilitación y/o funcionamiento de las EABP (Entidades Administradoras de Planes de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, Empresas de Medicina Prepagada o Servicios de Ambulancia Prepagados)

Se realizará la simplificación del trámite, reduciendo los pasos al usuario y los procedimientos internos que lo soportan, con el propósito de ser más simples, eficientes, directos y oportunos en el nivel de respuesta.

Presentación de reclamos contra las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud.

Se realizará la simplificación del trámite, reduciendo los pasos al usuario y los procedimientos internos que lo soportan.Se realizará la automatización del trámite mediante la imple-mentación de sistemas de información.

Acuerdos de reestructuración económica para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas y Privadas, Entida-des Promotoras de Salud, Empresas de Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagada y los monopolios rentísti-cos (loterías, licoreras y juegos de suerte y azar).


Solicitud de aprobación de planes voluntarios de salud para EAPB (Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Medicina Prepagada y Servicio de Ambulancia Prepagada) y sus respectivas minutas contractuales y las modificaciones a las mismas.


Solicitud de autorización y/o modificación de los programas de pagos moderadores y copagos a las Empresas de Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagados.


Solicitud de registro de interventores y liquidadores o solicitud del registro de contralores.

En la vigencia 2015 se realizará la automatización de este trá-mite y la revisión de los requisitos para que una persona natural o jurídica pueda ser incorporada al registro de interventores, liquidadores y contralores, de tal manera que se eleve el nivel de exigencia para la selección de los mismos y su ingreso a éste registro.

Solicitud de modificación de capacidad de afiliación de las En-tidades Administradoras de Planes de Beneficios (Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y Servicios de Ambulancia Prepagada)


Liquidación extemporánea de la Tasa Anual de Supervisión y Control de la Superintendencia Nacional de Salud.

Se realizará la simplificación del trámite, reduciendo los pasos al usuario y los procedimientos internos que lo soportan, con el propósito de ser más simples, eficientes, directos y oportunos en el nivel de respuesta.Se adelantará la automatización del mismo para reducir el tiem-po del trámite, ponerlo en línea y permitir al usuario conocer el estado del trámite.


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2.3 Racionalización de trámites

A partir del diagnóstico de trámites a intervenir, la Superintendencia Nacional de Salud para la vigencia 2015 aplicará estrategias tendientes a la racionalización de los trámites de la entidad, de acuerdo con el siguiente plan. Ver Tabla 4.

Tabla 4. Estrategias para la racionalización de los trámites de la Superintendencia Nacional de Salud. 2015

Trámite actual Nivel de intervención Resultado esperado Dependencia responsable

de las acciones

Autorización de reformas estatuta-rias, procesos de escisión y fusión de vigilados y cualquier otro cambio de composición accionaria.

Simplificación

Pasos al usuario y procedimien-tos internos que soportan el trá-mite, reducidos.Hoja de vida del trámite actuali-zada en el SUIT.

Despacho del Superintendente Delegado para la Supervisión Ins-titucional; Oficina Asesora de Pla-neación

Solicitud de certificado de habilita-ción y/o funcionamiento de Entida-des Administradoras de planes de Beneficios (Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, Medicina Pre-pagada y Servicios de Ambulancia Prepagada).

Simplificación



Presentación de reclamos contra en-tidades vigiladas por la Superinten-dencia Nacional de Salud

SimplificaciónAutomatización

Pasos al usuario y procedimien-tos internos que soportan el trá-mite, reducidos.Solución de reclamos en línea y tiempo real.Respuesta inmediata del trámite cuando esté en riesgo la vida del peticionario.Disponibilidad del formulario de captura de datos de la PQRD en ventanilla y WEB.Interoperabilidad con 10 Entida-des Vigiladas que tienen mayor volumen de quejas.

Despacho del Superintendente De-legado para la Protección al Usua-rio.Oficina de Tecnologías de la Infor-mación.Oficina Asesora de Planeación.

Solicitud de acuerdos de reestructu-ración económica para Instituciones Prestadoras de Servicios de Sa-lud Públicas y Privadas, Entidades Promotoras de Salud, Empresas de Medicina Prepagada, Servicios de Ambulancia Prepagada y monopo-lios rentísticos

Simplificación


Despacho del Superintendente Delegado para las Medidas Espe-ciales.Oficina Asesora de Planeación.

Solicitud de aprobación de planes voluntarios de salud para EAPB (Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagada) y sus respectivas minutas contractua-les y las modificaciones a las mismas.

Simplificación

Reducción en el tiempo del trá-mite de 60 a 30 días.Pasos al usuario y procedimien-tos internos que soportan el trá-mite, reducidos.Hoja de vida del trámite actuali-zada en el SUIT.


Solicitud de autorización y/o modifica-ción de los programas de pagos mo-deradores y copagos a las Empresas de Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagados.

Simplificación



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Tabla 4. Estrategias para la racionalización de los trámites de la Superintendencia Nacional de Salud. 2015

Trámite actual Nivel de intervención Resultado esperado Dependencia responsable

de las acciones

Solicitud de registro de interventores y liquidadores o solicitud del registro de contralores.

SimplificaciónA u t o m a t i z a c i ó n parcial

Automatización del trámite.Revisión y ajuste de requisitos para el ingreso a éste registro.Pasos al usuario y procedimien-tos internos que soportan el trá-mite, reducidos.Hoja de vida del trámite actuali-zada en el SUIT.

Despacho del Superintendente Delegado para las Medidas Espe-ciales.Oficina de Tecnologías de la Infor-mación.Oficina Asesora de Planeación.

Solicitud de modificación de capaci-dad de afiliación de las EAPB (En-tidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y Servicios de Ambulan-cia Prepagada).

Simplificación


Despacho del Superintendente Delegado para la Supervisión ins-titucional; Oficina Asesora de Pla-neación

Liquidación extemporánea de la tasa anual de supervisión y control de la Superintendencia Nacional de Salud.

SimplificaciónAutomatización

Pasos al usuario y procedimien-tos internos que soportan el trá-mite, reducidos.Sistema de información que permita a los usuarios realizar el trámite en línea.Hoja de vida del trámite actuali-zada en el SUIT.

Oficina Asesora de Planeación.Oficina de Tecnología de la Infor-mación.

Fuente: Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015

3. Tercer componente: Rendición de cuentas

3.1 Consideraciones generales

En desarrollo del mandato constitucional que reconoce la parti-cipación en lo público de la ciudada-níaIV, la Superintendencia Nacional de Salud, con la ejecución del plan de rendición de cuentas, ha veni-do afianzando el compromiso de garantizar el cumplimiento de este precepto de participación ciudada-na y garantía del control social.

Así las cosas, la rendición de cuentas, definida como “un proce-so –de diálogo– permanente y una relación de doble vía entre el Go-bierno, los ciudadanos y los actores

IV Constitución Política de Colombia. Artículo 270, “La ley organizará las formas y los siste-mas de participación ciudadana que permitan vigilar la gestión pública que se cumpla en los diversos niveles administrativos y sus resulta-dos”.

interesados en los resultados y en la gestión pública” (7) permite me-jorar de manera continua los mis-mos, a la vez que se convierte en un componente fundamental para el buen gobierno, la transparencia y la orientación al ciudadano en las enti-dades del sector público.

En este sentido, la Superinten-dencia Nacional de Salud recono-ciendo la importancia de la participa-ción ciudadana como mecanismo de control social desarrolla el proceso de rendición de cuentas de manera dinámica, permanente y genera di-ferentes espacios y estrategias de contacto con la ciudadanía, enmar-cadas en acciones que fortalecen y acercan los usuarios del sector salud y la ciudadanía en general con la en-tidad. La finalidad de estos espacios es generar transparencia, confianza y garantizar el ejercicio del control social a la gestión, lo cual incluye di-cha participación como insumo para ajustar los planes y proyectos de la

Supersalud, orientándolos a la satis-facción de los usuarios del sistema de salud.

Es oportuno señalar que la Superintendencia Nacional de Salud ofrece a la ciudadanía la posibilidad de participación y comunicación a través de diversos mecanismos como consultas ciudadanas, la realización periódica de foros y simposios nacio-nales e internacionales relacionados con el sistema de inspección, vigilan-cia y control, promoción de la confor-mación de veedurías ciudadanas y asociaciones de usuarios, atención

Con la ejecución del plan de rendición de cuentas, se ha venido afianzando el compromiso de garantizar el cumplimiento de este precepto de participación ciudadana y garantía del control social.

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de peticiones y sugerencias por los canales página web, redes sociales, presencial, escrito, telefónico y chat.

Por otra parte, la Supersalud tiene conformado y establecido me-diante Resolución 580 de 2014 (8) un grupo de apoyo interno para el proceso de rendición de cuentas, el cual permite articular y coordinar acciones al interior de la entidad y así poder mostrar a la ciudadanía que la rendición de cuentas en la Superintendencia Nacional de Sa-lud es un proceso permanente, bi-direccional (entre la ciudadanía y la

entidad) y generador de transparen-cia en la gestión.

3.2 Componentes del proceso de rendición de cuentas

En desarrollo de los parámetros que ha trazado el Gobierno nacional en materia de rendición de cuentas, la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con los siguientes espacios y estrategias para esa rendición en los componentes de información, diálogo e incentivos. Ver Tabla 5.

Componente Espacios y estrategias

Información

Publicación de planes institucionales, contenidos de interés ciudadano e información de gestión administrativa en la pági-na web y redes sociales.Participación en ferias de servicio al ciudadano programadas por el Gobierno nacional.Programa de televisión (Supersalud: historias de vida, pro-grama semanal transmitido por RTVC) y boletines virtuales.Publicación de informe anual de seguimiento y evaluación del plan de rendición de cuentas, con base en resultados del pro-ceso en la vigencia anterior y su audiencia pública.Presentación de informes de gestión.

Diálogo

Líneas telefónicas, a través de las cuales se tiene dispuesto que ciudadanos, proveedores y entidades vigiladas puedan comunicarse con los funcionarios de la Supersalud.

Centros y puntos de atención al ciudadano destinados a re-solver de manera inmediata consultas, realizar intermediación con las EPS e IPS para reclamar servicios no prestados o inoportunos.Canales virtuales como página web de la entidad, chat y re-des sociales, destinados a fomentar el diálogo en tiempo real entre la Supersalud y la ciudadanía.Audiencias públicas de rendición de cuentas a la ciudadanía.

Incentivos o sanciones

Jornadas de socialización y participación del proceso de ren-dición de cuentas a funcionarios de la Superintendencia Na-cional de Salud.Plan de mejoramiento con base en propuestas, quejas y ex-pectativas planteadas por la ciudadanía.


Tabla 5. Componentes, espacios y estrategias para la rendición de cuentas. Superintendencia Nacional de Salud. 2015

3.3 Ruta de la rendición de cuen-tas en la Superintendencia Nacional de Salud

La rendición de cuentas en la Superintendencia Nacional de Sa-lud está concebida como un proce-so que no se limita a una vigencia ni a la realización de la audiencia pública, sino que como proceso cumple el ciclo de gestión P-H-V-A (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) de manera permanente y dinámica, sus resultados son analizados para el mejoramiento continuo del proce-so, con altos niveles de transparen-cia y orientado a la satisfacción de la ciudadanía frente a la misión de la entidad fundamentada en “pro-teger los derechos de los usuarios en salud mediante mecanismos de inspección, vigilancia y control transparentes y oportunos”V. Por esta razón, el insumo principal del proceso de rendición de cuentas en la Supersalud es la identificación de las necesidades de los usuarios del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud y la apertura a la infor-mación, que es puesta a disposición de la ciudadanía a través de diver-sos canales de comunicación de la entidad, de manera que se facilite el acceso de todos a la misma.

En el Gráfico 2 se aprecia la manera como opera el proceso de rendición de cuentas, en el marco de dicho proceso se desarrollan las siguientes actividades. Ver Gráfico 2.

V Misión de la Superintendencia Nacional de Salud. Plan Estratégico 2010-2014.

La rendición de cuentas en la Superintendencia Nacional de Salud está concebida como un proceso que no se limita a una vigencia ni a la realización de la audiencia pública.

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En la fase de Análisis del es-tado del proceso de rendición de cuentas en la Supersalud se toma como insumo el informe de resul-tados del proceso de rendición de cuentas de la vigencia anterior y se evalúa, estableciendo un diagnósti-co que determina la línea base que se convierte en punto de partida del proceso. Se identifican los actores y grupos de interés, así como las ne-cesidades de información de cada uno de ellos. Para esto, se indaga sobre sus intereses y se convoca y prepara el diálogo con la comunidad en diferentes tiempos y escenarios en el ámbito nacional. Se tienen en cuenta también la capacidad opera-tiva y los recursos disponibles para el proceso en la vigencia.

En la fase de Diseño del plan de rendición de cuentas de la Su-persalud se realiza el alistamiento institucional y programación para el desarrollo de acciones del plan de rendición de cuentas de la vigencia en los componentes de información, diálogo e incentivos. Como produc-to se define el cronograma anual de

actividades para el proceso de ren-dición de cuentas.

Por otra parte, en la Ejecución e implementación del plan de ren-dición de cuentas, se da curso a la realización de las actividades del plan de rendición de cuentas por par-te de cada uno de los responsables internos de acuerdo al cronograma, dejando en cada una de ellas las evi-dencias correspondientes, así como las conclusiones y aprendizajes.

Finalmente, en la fase de Mo-nitoreo y evaluación del plan la en-tidad realiza la evaluación de cada una de las acciones en los compo-nentes de información, diálogo e incentivos. Se evalúa la estrategia en su conjunto y se tiene en cuenta la retroalimentación externa de los usuarios, de otras entidades y ac-tores. Se elabora el informe general

del proceso de rendición de cuentas y se da a conocer a las dependen-cias participantes del proceso.

La Superintendencia Nacional de salud tiene dispuesto un crono-grama que desarrollará durante la vigencia 2015 en relación con el proceso de rendición de cuentas.

4. Cuarto componente: Mecanismos para mejorar la atención al ciudadano

La Superintendencia Nacional de Salud en el marco del Programa Nacional de Servicio al Ciudada-no ha venido dando cumplimiento a los lineamientos de política y he-rramientas para mejorar la calidad, accesibilidad y oportunidad de los servicios que presta la entidad. Desde la creación del programa en 2005, la entidad ha avanzado en la implementación de diversas estrate-gias que buscan calificar la gestión pública y generar mayores niveles de bienestar entre los ciudadanos. Estas estrategias se han promovido y materializado a través del Sistema

Gráfico 2. Ruta de la rendición de cuentas de la Superintendencia Nacional de Salud


Se convoca y prepara el diálogo con la comunidad en diferentes tiempos y escenarios en el ámbito nacional.

Análisis del estado del proceso de rendición de cuentas en la Supersalud

Diseño del plan de rendición de cuentas de la Supersalud

Ejecución e implementación del plan

Monitoreo y evaluacióndel plan

Diagnóstico del proceso de rendición de cuentas en la Supersalud

Caracterización de actores y grupos de interés

Identificación de necesi-dades de información

Identificación de capaci-dad operativa y disponibi-lidad de recursos

Planear

Hacer

Verificar - Actuar

Identificación de acccio-nes para divulgación de información.

Identificación de acciones para promover el diálogo.

Identificación de acciones de incentivos.

Elaboración del cronogra-ma para rendición de cuentas.

Evaluación de las acciones en cada componente (Información, diálogo e incentivos)

Evaluación de la estrate-gia en conjunto.

Evaluación externas.

Elaboración del informe general del proceso de rendición de cuentas.

Ejecución e implementa-ción del plan de rendición de cuentas.

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Nacional del Servicio al Ciudadano, sistema que se articula con los de Control Interno, Desarrollo Adminis-trativo y Gestión de Calidad.

Teniendo en cuenta que la misión de la entidad está centrada en la protección de los derechos de los usuarios en salud, la Supersalud cuenta dentro de su estructura or-ganizacional con la Superintenden-cia Delegada para la Protección al Usuario –dependencia que a través del análisis y trámite de las peticio-nes, quejas, reclamos, denuncias y solicitudes de información recibidos mediante los diferentes canales ofi-ciales implementados por la entidad y escenarios en los que hace presen-cia–, busca la defensa de los usua-rios del sistema de salud.

La entidad a través de los dife-rentes canales recibe las peticiones, quejas, reclamos, denuncias y solici-tudes de los ciudadanos respecto de la vulneración de sus derechos por parte de las entidades prestadoras de servicios de salud. Los profesio-nales de la Superintendencia Dele-gada para la Protección al Usuario dan respuestas a los derechos de petición y realizan funciones de ins-pección de las reclamaciones de los

usuarios contra las entidades presta-doras del servicio de salud.

En cuanto a recursos financie-ros es oportuno señalar que la Su-perintendencia Nacional de Salud cuenta con el proyecto de inversión “Implementación de mecanismos para mejorar la calidad y eficiencia en la atención al ciudadano en la Superintendencia Nacional de Sa-lud” cuyo objetivo es “Fortalecer la gestión institucional de la Superin-tendencia Nacional de Salud para la efectiva atención al ciudadano en forma oportuna, confiable y de forma participativa”. Este proyecto cuenta con recursos financieros, y para su desarrollo se realizarán actividades encaminadas a cumplir con el obje-tivo expuesto.

Por otra parte, es de resaltar que la Superintendencia Nacional de Salud ha venido fortaleciendo su acercamiento al usuario. Es por eso que la entidad cuenta hoy con seis (6) centros de atención al ciudadano que prestan servicios de atención a usua-rios en forma presencial, recepción de correspondencia, inspección y vigilan-cia a centros de atención al usuario de las entidades vigiladas y promoción de la participación ciudadana. Estos

centros están ubicados en las ciuda-des de Bogotá, Medellín, Cali, Barran-quilla, Bucaramanga y Neiva.

Adicionalmente, la Superinten-dencia Nacional de Salud de confor-midad con lo establecido en la Ley 1122 de 2007 (9) y el Decreto 2462 de 2013 debe desarrollar y liderar es-trategias de promoción de la participa-ción ciudadana, protección al usuario y del ejercicio del control social en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como promover el mejo-ramiento integral de los mecanismos de protección al usuario del sistema de salud, a partir de promoción de la participación ciudadana, del ejercicio del control social y de los resultados de la vigilancia e inspección.

Sumado a lo anterior, en virtud de la Ley 1474 de 2011, todas las enti-dades del orden nacional deben aunar esfuerzos para garantizar el acceso de los ciudadanos, en todo el territorio nacional a través de distintos canales, a los trámites y servicios de la Admi-nistración Pública con principios de in-formación completa y clara, eficiencia, transparencia, consistencia, calidad, oportunidad en el servicio, y ajuste a las necesidades, realidades y expec-tativas del ciudadano; razón por la cual, la Superintendencia Nacional de Salud suscribió un convenio interad-ministrativo con la Superintendencia de Industria y Comercio para partici-par en las siguientes actividades:

Ruta del consumidor – Unidad móvil

Se trata de un vehículo que recorre el país, dotado de la infraes-tructura necesaria y el personal idó-neo para que los ciudadanos presen-ten sus peticiones, quejas, deman-das o denuncias, radiquen documen-tos o reciban asesoría en diferentes materias como servicios públicos, derechos del consumidor, aspectos sobre el Sistema General de Seguri-dad Social en Salud y otros aspectos relevantes para los ciudadanos.

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Casas del consumidor

Son espacios físicos dotados de la infraestructura necesaria y del per-sonal idóneo para que los ciudadanos presenten sus peticiones, quejas, de-mandas o denuncias, radiquen docu-mentos o recibir asesoría en diferen-tes materias como servicios públicos, derechos del consumidor, aspectos sobre el Sistema General de Seguri-dad Social en Salud y otros aspectos importantes para los ciudadanos.

La Superintendencia Nacional de Salud tiene presencia en tres (3) casas del consumidor en Popayán, Armenia y Pereira, donde se desa-rrollan actividades de orientación personalizada a usuarios, trámite de asuntos relacionados con soluciones inmediatas en saludVI, distribución de material para socialización, recep-ción y radicación de peticiones, que-jas, reclamos y denuncias.

4.1 Desarrollo institucional para el servicio al ciudadano

4.1.1 Portafolio de servicio al ciuda-dano de la Superintendencia Nacional de Salud

El portafolio de servicios de la Superintendencia Nacional de Salud se encuentra publicado en la página web www.supersalud.gov.co, http://www.supersalud.gov.co/ y se iden-tifica en el link o enlace: Trámites y Servicios. Además de los trámites (los cuales se abordaron en el Capí-tulo 2: Estrategia antitrámites), la en-tidad ofrece los siguientes servicios:

VI La Superintendencia Nacional de Salud cuen-ta con un grupo interno de trabajo denomina-do Grupo de Soluciones Inmediatas en Salud (SIS). Este se encarga de desplegar acciones de inspección y vigilancia, generando instruc-ciones de inmediato cumplimiento para supe-rar circunstancias que atentan o representan peligro inminente para la vida o la integridad física de los usuarios del sistema de salud, ofreciendo acompañamiento inmediato y per-manente.

Solicitud de asesoría y concep-tos: es un servicio que consiste en brindar asesoría, conceptos y asistencia técnica en la apli-cación de normas, procesos y procedimientos relacionados con la calidad de la atención en salud. Se presta a través de canales como el escrito (correo certificado o electrónico), aten-ción en línea telefónica y tam-bién mediante atención perso-nalizada. Este servicio tiene soporte normativo en el artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el artículo 37 de la Ley 1122 de 2007, la Ley 1437 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013.

Solicitud de información: toda persona natural o jurídica que requiera información relaciona-da con la misión y funciones de la Superintendencia Nacional de Salud, así como información sobre las actuaciones de la Su-perintendencia, consulta y copia de documentos que reposan en la Superintendencia, debe pre-sentar la solicitud por vía telefó-nica, vía chat, vía web, escrita, personalizada y redes sociales (Facebook y Twiter), especi-ficando el tipo de información que necesita. El servicio tiene soporte legal en la Ley 1437 de 2011 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Conten-cioso Administrativo). En la vigencia 2015 se realizará

la actualización y difusión del portafolio de trámites y servicios de la Supersa-lud, y se continuará con el seguimiento de la oferta de servicios de la entidad en aras de optimizar la gestión y facili-tar el acceso de la ciudadanía.

4.1.2 Procedimientos que soportan la entrega de trámites y servi-cios al ciudadano en la Super-intendencia Nacional de Salud

Las solicitudes que realizan los ciudadanos y usuarios de la Super-intendencia Nacional de Salud son direccionadas de acuerdo a los pro-cedimientos internos especificados en el Sistema Integrado de Gestión y según lo establecido en la Ley 1437 de 2011 (10). Durante la vigencia 2015 se realizará la simplificación y optimización de los procedimientos internos que soportan la entrega de trámites y servicios, teniendo en cuenta los lineamientos de Gobierno en Línea y la estrategia antitrámites.

4.1.3 Procedimientos de atención de peticiones, quejas, reclamos y denuncias de acuerdo con la normativa.

En el Sistema Integrado de Gestión de la Superintendencia Na-cional de Salud se encuentran espe-cificados los procedimientos para la atención de peticiones, quejas, recla-mos y denuncias, los cuales son im-plementados por las dependencias y el personal que las atiende. En el desarrollo de los mencionados pro-cedimientos se da cumplimiento a lo establecido en la Ley 1437 de 2011 en su Capítulo II Derechos, deberes, prohibiciones, impedimentos y recu-saciones, detalla y hace cumplir el proceso de derecho de petición.

Durante la vigencia 2015 se realizará la simplificación y optimiza-ción de los procedimientos internos de atención de peticiones, quejas, reclamos y denuncias, teniendo en cuenta los lineamientos de Gobierno en Línea y la estrategia antitrámites. Se tendrá en cuenta el tratamiento y los procedimientos para la atención de denuncias. Y se continuará con la implementación del procedimien-to de atención, radicación y trámite de las peticiones, quejas, reclamos

Durante la vigencia 2015 se realizará la simplificación y optimización de los procedimientos internos de atención de peticiones, quejas, reclamos y denuncias.

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y denuncias a través del canal redes sociales. Se especificarán roles, res-ponsabilidades a nivel interno.

4.1.4 Medición de la satisfacción del ciudadano en relación con los trámites y servicios que presta la entidad

La Superintendencia Nacional de Salud realiza periódicamente en-cuestas para medir la satisfacción de los servicios prestados en los cana-les personalizado, telefónico y chat. Para la vigencia 2015 la Supersalud aplicará instrumentos de medición a los actores del sistema de salud en relación con la calidad del servicio al ciudadano que presta la entidad.

4.1.5 Identificación de necesidades, expectativas e intereses del ciudadano para gestionar la atención adecuada y oportuna

De manera simultánea a la reali-zación de las encuestas de satisfacción del ciudadano, la Supersalud ha reali-zado la caracterización de los usuarios de la entidad con el fin de identificar sus necesidades, expectativas e intereses y generar planes de mejoramiento al interior de la entidad para su atención adecuada y oportuna.

De otra parte, la Supersalud en cumplimiento del Programa Nacional del Servicio al Ciudadano participa en las ferias de servicio al ciudadano que se realizan a nivel regional, y en donde participan entre 60 y 80 enti-dades del ámbito nacional.

Durante la vigencia 2015, la entidad participará en siete (7) de las mencionadas ferias a nivel nacional.

Adicionalmente, la Superin-tendencia Nacional de Salud, en su función de inspección, vigilancia y control, durante los encuentros con los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a través de los acercamientos directos gene-rados por medios virtuales y redes

sociales propicia la interacción en-tre los actores, lo cual ha facilitado conocer y construir colectivamente propuestas viables que se orientan al mejoramiento de la calidad de los servicios y a la atención de las peti-ciones y reclamos de la ciudadanía.

4.1.6 Poner a disposición de la ciu-dadanía en un lugar visible in-formación actualizada sobre:

Derechos de los usuarios y me-dios para garantizarlos.

Descripción de procedimientos, trámites y servicios de la entidad.

Tiempos de cada trámite o ser-vicio.

Requisitos e indicaciones nece-sarias para que los ciudadanos puedan cumplir con las obliga-ciones o ejercer sus derechos.

Horarios y puntos de atención. Dependencia, nombre y cargo del

servidor a quien se debe dirigir en caso de una queja o un reclamo.

4.1.7 Establecer procedimientos, di-señar espacios físicos y dispo-ner de facilidades estructurales para la atención prioritaria a personas en situación de disca-pacidad, niños, niñas, mujeres gestantes y adultos mayores

Como se mencionó, la Supersa-lud actualmente presta atención perso-nalizada en seis centros de atención al ciudadano, en los que hay funcionarios competentes para la atención al ciu-dadano, sillas preferenciales y no pre-

ferenciales, iluminación y señalización de acuerdo a los parámetros de la Guía del Programa Nacional de Servicio al Ciudadano. Para la vigencia 2015: Se revisarán los procedimientos

internos para que garantice la atención prioritaria a personas en situación de discapacidad, niños, niñas, mujeres gestantes y adultos mayores.

Se tiene prevista la revisión y cumplimiento de los requisitos de la Norma Técnica Colombia-na 6047VII y demás parámetros emitidos por el Programa Na-cional de Servicio al Ciudadano en relación con los espacios físicos y facilidades estructura-les para la atención prioritaria a personas en situación de disca-pacidad, niños, niñas, mujeres gestantes y adultos mayores en los seis (6) centros de atención al ciudadano de la Superinten-dencia Nacional de Salud.

4.2 Afianzar la cultura del servi-cio al ciudadano en los servi-dores públicos

4.2.1 Canales de atención para la participación ciudadana en la Supersalud.

La Supersalud realiza acerca-mientos por medios virtuales y redes sociales a nivel regional como meca-

VII Norma Técnica Colombiana 6047 de 2013: “Accesibilidad al medio físico. Espacios de servicio al ciudadano en la Administración Pú-blica. Requisitos”.

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nismo de participación ciudadana, en los cuales confluyen diferentes acto-res del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud.

Adicionalmente, la entidad ha venido realizando jornadas de ca-pacitación y de participación social a nivel local y regional, las cuales han sido dirigidas a usuarios, aso-ciaciones de usuarios, veedurías ciudadanas en salud, comités de participación comunitaria en salud, juntas de acción comunal, organiza-ciones de pacientes en salud, entre otros, por medio de que se pone en conocimiento las ventajas de la nue-va estructura de la Superintendencia Nacional de Salud; de igual forma, se realiza la capacitación en temas relacionados con los derechos y de-beres de los usuarios de la salud, la participación ciudadana y el ejercicio del control social

En el 2015 se fortalecerá la oferta de canales de atención para la participación ciudadana en la Super-intendencia Nacional de Salud.

4.2.2 Protocolos de atención al ciu-dadano en la Supersalud.

La Superintendencia Nacional de Salud cuenta con protocolos de atención al ciudadano, los cuales se difunden y se utilizan tanto en la atención personalizada como por el call center de la Superintendencia.

En la presente vigencia se efectuará la revisión y ajuste de los protocolos de atención al ciudadano en los diferentes canales de aten-ción, de acuerdo a los parámetros del Programa Nacional de Servicio al Ciudadano.

4.2.3 Sistema de turnos para la aten-ción de requerimientos de los ciudadanos

La Supersalud actualmente tie-ne implementado en cada uno de los centros de atención al ciudadano un sistema electrónico de digiturno que permite la atención ordenada a los requerimientos de los usuarios.

En la vigencia 2015 se realiza-rá el seguimiento periódico, la revi-sión y mantenimiento al sistema de turnos.

4.2.4 Espacios físicos de acuerdo con la normatividad vigente en materia de accesibilidad y se-ñalización

Actualmente, la Supersalud cuenta con instalaciones organiza-das para la atención personalizada.

Para la vigencia 2015 se tiene prevista la revisión y alineamiento en materia de accesibilidad y seña-lización de los espacios físicos de los centros y puntos de atención al ciudadano con los que cuenta la Su-perintendencia Nacional de Salud, teniendo en cuenta los parámetros establecidos en la Norma Técnica Colombiana 6047 (11) y los emitidos por el Programa Nacional de Servicio al Ciudadano.

4.2.5 Integración de los canales de atención e información en la Supersalud para asegurar la consistencia y homogeneidad de la información que se entre-ga por cualquier medio al ciu-dadano

La Superintendencia Nacional de Salud en el Sistema Integrado de Gestión institucional tiene el proce-dimiento unificado para la recepción y atención de las peticiones, quejas, reclamos, denuncias y solicitudes de información a través de los diversos canales de atención. Adicionalmen-

te, se cuenta con un banco de con-sultas frecuentes, de acuerdo a las estadísticas de las PQRD que reci-be la Supersalud.

En la vigencia 2015: Se diseñará e implementará

una estrategia interna de cola-boración entre dependencias, para prestar apoyo a los fun-cionarios de la Delegada para la Protección al Usuario que requieran información técnica y específica de otras áreas, y así poder dar respuesta al usuario de sus peticiones, quejas, reclamos, denuncias y/o solicitudes de información en los tiempos de ley.

Se realizará la revisión y ac-tualización del banco de con-sultas frecuentes, con el fin de tener unidad de criterios en los diferentes canales, pun-tos y centros de atención, en la respuesta a las solicitudes más frecuentes de los ciu-dadanos en relación con sus dificultades frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, siempre que estas sean competencia de la Su-perintendencia Nacional de Salud.La Superintendencia Nacional

de salud tiene dispuesto un crono-grama que desarrollará durante la vigencia 2015 en relación con los mecanismos para mejorar la aten-ción al ciudadano.

La Superintendencia Nacional de Salud cuenta con protocolos de atención al ciudadano.

la entidad ha venido realizando jornadas de capacitación y de participación social a nivel local y regional, las cuales han sido dirigidas a usuarios, asociaciones de usuarios, veedurías ciudadanas en salud, comités de participación comunitaria en salud.

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Conclusiones

El Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2015 está conformado por cuatro componentes: La metodología para la identifica-ción de riesgos de corrupción y acciones para su manejo, la estrategia antitrámites, la ren-dición de cuentas y los meca-nismos para mejorar la aten-ción al ciudadano.

La Superintendencia Nacio-nal de Salud cuenta con una Política de Administración de Riesgos de Corrupción 2015, para la cual se asignaron los recursos humanos, presupues-tales y tecnológicos necesarios que permitan el seguimiento, la evaluación a la implementación y su efectividad.

La entidad cuenta con un mapa de riesgos que descri-be los principales momentos, trámites o procesos decisorios que en el actuar cotidiano de la Supersalud podrían ser o han sido susceptibles de prácticas corruptas.

Hasta el año 2001 la entidad contaba con cuarenta y cinco (45) trámites, sin embargo en la vigencia 2013, en cumplimien-to del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano, y con el proceso de modernización ins-titucional, la Superintendencia Nacional de Salud efectuó una reducción importante, pasando a nueve (9) trámites. La reducción

de los trámites representa una relación más fácil, ágil y transpa-rente entre la Superintendencia Nacional de Salud, los usuarios y las entidades vigiladas.

La Superintendencia Nacional de Salud con la ejecución del plan de rendición de cuen-tas ha venido afianzando el compromiso de garantizar el cumplimiento de la participa-ción ciudadana y garantía del control social. La rendición de cuentas en la Superintenden-cia Nacional de Salud está concebida como un proceso que no se limita a una vigencia, ni a la realización de la audien-cia pública, sino que como pro-ceso cumple el ciclo de gestión P-H-V-A (Planear, Hacer, Veri-ficar y Actuar).

La Superintendencia Nacional de Salud en el marco del Pro-grama Nacional de Servicio al Ciudadano ha venido dando cumplimiento a los lineamien-tos de política y herramientas para mejorar la calidad, acce-sibilidad y oportunidad de los servicios que presta la entidad. Se han promovido estrategias materializadas a través del Sis-tema Nacional del Servicio al Ciudadano; sistema que se ar-ticula con los de Control Inter-no, Desarrollo Administrativo y Gestión de Calidad.

Referencias1 Congreso de Colombia. Ley 1474 (12 de

julio de 2011). Por la cual se dictan normas

orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública. Diario Oficial No. 48.128. Bo-gotá, D. C.

2 Presidencia de la República. Decreto 2641 (17 de diciembre de 2012). Por el cual se regla-mentan los artículos 73 y 76 de la Ley 1474 de 2011. Diario Oficial No. 48.647. Bogotá, D. C.

3 Ministerio de Salud y Protección Social. De-creto 2462 (7 de noviembre de 2013). Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Diario oficial No. 48.967. Bogotá, D. C.

4 Congreso de Colombia. Ley 962 (8 de julio del 2005). Por la cual se dictan disposiciones sobre racionalización de trámites y procedimientos administrativos de los organismos y entidades del Estado y de los particulares que ejercen funciones públicas o prestan servicios públicos. Diario Oficial No. 46.023. Bogotá, D. C.

5 Ministerio de la Protección Social. Decreto 1018 (30 de marzo de 2007). Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud y se dictan otras disposicio-nes. Bogotá, D. C.

6 Presidencia de la República. Decreto Ley 019 (10 de enero de 2012). Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulacio-nes, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública. Diario oficial No. 48.308. Bogotá, D. C.

7 República de Colombia. Departamento Na-cional de Planeación. Conpes 3654 de 2010. Política de rendición de cuentas de la Rama Ejecutiva a los ciudadanos. 2010. Bogotá, D. C.

8 Superintendencia Nacional de Salud. Resolu-ción 580 de 2014. Por medio de la cual se con-forma el Grupo Interno de Apoyo para liderar la planeación y ejecución de la rendición públi-ca de cuentas a la ciudadanía por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D. C.

9 República de Colombia. Ley 1122. (9 de enero de 2007). Por la cual se hacen algunas modifi-caciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 46.506. Bogotá, D. C.

10 Congreso de Colombia. Ley 1437 (18 de ene-ro de 2011). Por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Conten-cioso Administrativo. Diario Oficial No. 47.956. Bogotá, D. C.

11 ICONTEC. Norma Técnica Colombiana 6047: “Accesibilidad al medio físico. Espacios de servicio al ciudadano en la Administración Pú-blica. Requisitos”. 2014.

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e

Creación de valor compartido a partir de iniciativas de Datos Abiertos en Colombia

Luis Alejandro Pulido PorrasI

Grupo de Estudios y EstadísticasOficina Asesora de Planeación

Superintendencia Nacional de Salud

Resumen

l texto aborda diferentes aspec-tos entorno a los Datos Abiertos en el país, centrando la atención en el papel que desempeña el debate sobre los derechos de propiedad en estas inicia-tivas como elemento facilitador para la creación de valor compartido. Para ello, se parte de la revisión de la normativi-dad vigente, así como de las perspecti-vas económicas de los Datos Abiertos para así proceder a reflexionar sobre su papel en el sector salud. Como co-rolario, se concluye que las estrategias de creación de valor compartido se constituyen en un interesante mecanis-mo para aprovechar estos bienes públi-cos en beneficio de la sociedad.

Palabras clave

Datos Abiertos, conjuntos de datos, creación de valor compartido.

Introducción

En los últimos años nuestro país ha vivido una serie de ajustes

I Administrador de Empresas. Candidato a Ma-gíster en Ciencias Económicas. Profesional Universitario. Oficina de Planeación. Grupo de Estudios y Estadísticas. Superintendencia Na-cional de Salud. [email protected]

institucionales en el sector de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC). La Ley 1341 del 30 de julio de 2009, también co-nocida como Ley de TIC, permitió adelantar un notable ejercicio de reingeniería al interior del Ministerio de Comunicaciones, así como de otras instituciones del sector, para dinamizar el desarrollo sectorial y la inclusión estructurada de las TIC en las instituciones públicas y en la sociedad colombiana mediante la promoción y estímulo de su uso, au-mentando coberturas y masa crítica.

De igual manera, con el ade-lanto de estrategias orientadas a ma-sificar el acceso a las TIC, así como al acceso a la información pública por parte de los ciudadanos, cobra vigencia en el contexto colombiano el debate sobre la apertura de datos, denominada también “Open Data” o “Datos Abiertos”, la cual consiste en poner a disposición de la socie-dad los datos de interés común de la ciudadanía para que, de cualquier forma, estos puedan desarrollar una

nueva idea o aplicación que entregue nuevos datos, conocimientos u otros servicios que el Estado no provee. Adicionalmente, con la expedición de la Ley 1712 del 6 de marzo de 2014 se constituyó el marco jurídico para la publicación de conjuntos de datos por parte de las entidades públicas.

En este contexto se requiere del adelanto de diferentes análisis tanto para evaluar el impacto y la trascendencia de eventuales inicia-tivas en materia de Datos Abiertos, como para el diseño de políticas orientadas a aprovechar estos recur-sos mediante el fomento a la inno-vación. Para servir a este propósito en este texto se exploran estudios y proyecciones enfocados a estimar qué tanta importancia pueden sig-nificar en términos económicos las iniciativas de Datos Abiertos. Poste-riormente se presentan los cambios acontecidos a nivel de la regulación sectorial en el país y se analizan las implicaciones de los Datos Abiertos en el sector salud, para luego abor-dar el papel de los derechos de pro-

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piedad en las iniciativas de Datos Abiertos, y cómo este aspecto puede determinar el crecimiento y la velo-cidad a la cual estas iniciativas brin-dan resultados para los individuos y la sociedad, aliviando las dicotomías derivadas de la gestión de los Datos Abiertos a gran escala.

¿Qué son los Datos Abiertos y cuál es su dimensión dentro del panorama económico?

Las iniciativas de Datos Abier-tos u “Open Data” consisten en poner a disposición de la sociedad, de ma-nera libre, conjuntos de datos proce-dentes de diferentes organizaciones, fundamentalmente del ámbito de la Administración Pública o de aquellos proyectos que han sido financiados con dinero público o creados por una institución pública. El objetivo de esta apertura a la sociedad es que las personas y organizaciones particulares puedan sacar provecho de ellos ya que las entidades que los ofrecen no pueden, no quieren o simplemente no tienen la capacidad de analizarlos o de procesarlos. “Se trata entonces de abrir una puerta a la innovación y al conocimiento así como ofrecer nuevas oportunida-des de negocio”. (Concha & Naser, 2012). No obstante lo anterior, es necesario no perder de vista que las organizaciones privadas y las entida-des sin ánimo de lucro también pue-den contribuir en la caracterización y publicación de sets de datos que revistan importancia para el público.

Esta nueva tendencia aprove-cha la gran riqueza de información que se encuentra en manos de la Ad-ministración Pública y que por temas de orden misional, o por la carencia de iniciativa, no es aprovechada, pese a que se poseen diversas fuen-tes de información, que utilizadas de manera creativa y combinándolas adecuadamente con otras fuentes permiten crear aplicaciones de valor agregado. Las ventajas de la reutiliza-ción de los datos están apareciendo en la medida que países más avan-zados y pequeñas comunidades y gobiernos locales lo están llevando a cabo, aún en pequeña escala. A partir de ello se generan nuevos servicios, nuevos empleos y aplicaciones pues-tas a disposición de los ciudadanos. Lo anterior, paralelo al incremento en la credibilidad de las instituciones públicas que publican sus datos, me-jorando así la comunicación y la rendi-ción de cuentas a la ciudadanía.

En el sector privado, las inicia-tivas de Datos Abiertos dan lugar a la reducción de costos de transac-ción, reducción en los tiempos de entrega de servicios a los usuarios, y la posibilidad de adelantar segui-mientos y monitoreos en línea a diferentes temáticas de interés ge-neral o particular. Lo anterior puede redundar en la racionalización en el uso de los recursos y la optimiza-ción de procesos, con sus conse-cuentes mejoras en la productividad de las economías.

Uno de los máximos exponen-tes del movimiento “Open Data” es Tim Berners Lee, reconocido como el creador de la World Wide Web. En los últimos años Berners Lee ha orientado sus esfuerzos a liderar la exigencia ciudadana y empresarial según la cual se debe hacer un es-fuerzo especial y urgente por liberar los datos y vincularlos en una nueva Web de los Datos. (Mintic, 2013).

En este sentido, es importante señalar cómo en octubre de 2007, treinta defensores del Movimiento Datos Abiertos se reunieron en Se-

bastopol, California, y definieron los ocho principios que deben regular la apertura de los datos de un Gobier-no. El objetivo de dicho trabajo con-sistía en desarrollar una compren-sión robusta de por qué los datos de un Gobierno son esenciales para la democracia. Según este grupo de trabajo, “con el hecho de adoptar los ocho principios de Datos Abiertos, los Gobiernos del mundo pueden transformarse en Gobiernos más efectivos, transparentes y relevantes para nuestras vidas”. De acuerdo con lo anterior, los datos del Gobier-no son considerados abiertos si son publicados siguiendo los siguientes principios o características: (Open Knowlegde Foundation, 2007). a) Completos: todos los datos pú-

blicos deben estar disponibles. Los datos públicos no contem-plan datos privados ni limitacio-nes de seguridad o privilegios.

b) Primarios: los datos deben ser recolectados en la fuente de origen, con el nivel de granu-laridad más alto posible, no en forma agregada ni modificada.

C) Oportunos: los datos deben es-tar disponibles tan rápido como sea necesario para garantizar el valor de los mismos.

d) Accesibles: los datos deben estar disponibles para el rango más amplio de usuarios y para el rango más amplio de propó-sitos.

e) Procesables por máquinas: los datos deben estar estruc-turados razonablemente para permitir un procesamiento au-tomático.

f) No discriminatorios: los datos deben estar disponibles para

“Datos Abiertos”, la cual consiste en poner a disposición de la sociedad los datos de interés común de la ciudadanía para que, de cualquier forma, estos puedan desarrollar una nueva idea.

Incremento en la credibilidad de las instituciones públicas que publican sus datos, mejorando así la comunicación y la rendición de cuentas a la ciudadanía.

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cualquiera persona, sin requerir un registro.

g) No propietarios: los datos deben estar disponibles en un formato sobre el cual ninguna entidad tiene un control exclusivo.

h) Libres de licencias: los datos no deben estar sujetos a ningún derecho de autor, patente, mar-ca registrada o regulaciones de acuerdo de secreto. permitir restricciones razonables de privacidad, seguridad o privile-gios.

La creciente relevancia de los Datos Abiertos

De acuerdo con el Instituto Mc-Kinsey, a finales del 2013 más de 40 países ya contaban con plataformas gubernamentales de datos abiertos. Este dato es reforzado por fuentes como el Ministerio de las Tecnolo-gías de la Información y las Comuni-caciones, en la Guía para la Apertura de Datos (Mintic, 2013), así como en documentos de trabajo de los reposi-torios de datos de España, Canadá y Chile. Para esa fecha el portal esta-dounidense data.gov ya contaba con cerca de 90.000 conjuntos de datos, asociados a diferentes ámbitos de la Administración Pública norteame-ricana. Cabe anotar que para el pri-

mer trimestre de 2015 este registro ya ronda los 131.348 conjuntos de datos publicados (data.gov, 2015).

Más de 40 países de todas las regiones del mundo en diferentes etapas de desarrollo económico y social han establecido iniciativas de datos abiertos. Estas naciones es-tán abriendo todo tipo de conjuntos de datos para promover el desarro-llo económico, la innovación y nue-vas maneras para que el Gobierno funcione mejor. Por ejemplo, India ha lanzado 3.500 conjuntos de da-tos, la mayoría de la información es agraria. A su vez, Singapur ha com-partido 8.600 conjuntos de datos de 60 agencias públicas. En Colombia, el Repositorio de Datos del Estado Colombiano (datos.gov, 2015) cuen-ta con apenas con 1.142 conjuntos de datos publicados. Esta cifra se constituye en un registro incipiente en comparación con los datos pre-sentados para otros países.

En 2014, en el Reino Unido se visualizaron estrategias de financia-miento a proyectos orientados a la generación de soluciones en base a modelos de Datos Abiertos. Esto se observa en temas medioambienta-les, con el desarrollo de investigacio-nes a partir de datos de inundacio-nes suministrados por la Agencia Bri-tánica de Medio Ambiente, así como iniciativas para adelantar estudios de

Inteligencia Nacional contra el Cán-cer, a partir de la información que re-porta periódicamente las entidades del sector. (Repositorio de Datos del Reino Unido, 2014).

El Instituto McKinsey estima en 3.000 millones de dólares el valor anual potencial aproximado habilita-do por los Datos Abiertos, para ini-ciativas enfocadas en procesar datos referentes siete sectores estudiados como son la educación, energía, pe-tróleo y gas, transporte, comercio minorista, finanzas y banca, y desde luego en temas gubernamentales. En materia medioambiental se po-drían reducir las emisiones de dió-xido de carbono en cerca de 3.000 millones de toneladas métricas, a partir del uso de Datos Abiertos. Otro dato sugerente son las 35 horas por año que podrían salvarse para los viajeros, gracias al monitoreo de los cambios de horario de los vuelos en base a datos abiertos.

Las buenas prácticas en ma-teria de apertura de datos por parte de los Gobiernos se encuentran en países como EE. UU., Australia y Nueva Zelanda. Pese a que la aper-tura de datos es una tendencia rela-tivamente nueva, ya son varios los países europeos que le están apos-tando a esta nueva forma de en-tregar los servicios por parte de la Administración Pública. En América Latina se destacan los adelantos li-derados por el Gobierno Colombia-no, y las iniciativas efectuadas por el Gobierno de Chile.

Una de las primeras iniciativas fue la del Gobierno de Estados Uni-dos, el cual desde el año 1999 está impulsando el portal data.gov. El pre-sidente Barack Obama dio el impulso con el dictado de la “Directiva de Go-bierno Abierto” y le ha dado una im-portancia prioritaria a este portal que refuerza la capacidad de la ciuda-danía para encontrar la información fácilmente, descargar y usar bases de datos que se generan y que se encuentran en poder del Gobierno Federal. Data.gov proporciona des-

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cripciones de los conjuntos de datos federales (metadatos), información sobre cómo acceder a las bases de datos y diferentes herramientas que posee el Gobierno.

Por su parte, el portal data.gov.au del Gobierno de Australia propor-ciona una manera fácil de acceder a la información y a la reutilización de los datos públicos del Gobierno. Otra particularidad que tiene es que se realiza un concurso denominado GovHack, consistente en un even-to de casi 2 días en que personas, desarrolladores y diseñadores de software, trabajan en proyectos uti-lizando datos en manos del Estado australiano con el objetivo de desa-rrollar soluciones ciudadanas con los datos obtenidos desde su portal, pre-miando aquellos más innovadores.

El papel de los derechos de propiedad y del Estado en las iniciativas de Datos Abiertos

Un tema de diametral trascen-dencia en el contexto de los Datos Abiertos, sin lugar a dudas, son los derechos de propiedad y el papel del Estado en el desarrollo de esquemas de Datos Abiertos. En este sentido, el papel que ostentan los Gobiernos tiene gran cabida al momento de estructurar y analizar programas y políticas orientadas a diseñar incen-tivos para la apertura de datos en las instituciones públicas y privadas. De igual manera, los derechos de propiedad intervienen en la confec-ción de mecanismos de regulación que faciliten las iniciativas en Datos Abiertos, estimulando el surgimiento de Start-Ups y en la constitución de garantías para los diferentes agentes y para la sociedad. Previniendo los riegos en materia de seguridad de la información, protección de datos per-sonales, y mecanismos de coopera-ción entre actores.

Los derechos de propiedad también revisten importancia dentro

de las iniciativas de Datos Abiertos en un contexto de consolidación de so-ciedad del conocimiento, dinámica ca-racterizada por la mayor cantidad de conocimiento incorporado en bienes y servicios, así como la menor dis-tancia entre la producción de ciencia y su aplicación a la producción, adi-cionalmente por el incremento de los flujos internacionales de comercio en productos con alto contenido de valor agregado. En un contexto mundial de competencia, la propiedad del cono-cimiento se convierte en una ventaja en el mercado, y las instituciones que protegen la propiedad intelectual ga-nan preponderancia para las estrate-gias empresariales. (Zerda, 1998).

De igual manera, con los di-ferentes desarrollos en iniciativas como Open Data y Big Data, las sociedades actuales se insertan en un contexto caracterizado por el reto de gestionar grandes cantidades de información, asumiendo la segmen-tación y la búsqueda de públicos a los cuales estos desarrollos permitan entregar valor.

Así las cosas, el tema de los derechos de propiedad reviste impor-tancia en el debate económico pues-to que los DPI son un mecanismo para asegurar la producción de nue-vos conocimientos por parte de las sociedades capitalistas. La garantía de poder contar con monopolios tem-porales sobre la explotación econó-

mica de invenciones o innovaciones para cuya obtención se requiere mo-vilizar recursos humanos y físicos que son costosos y por lo tanto escasos, son la mejor recompensa a la inver-sión en investigación y desarrollo. Al respecto, autores como Sherwood (1990) dejan ver que muchos de los estudios realizados en países desa-rrollados hasta ese momento consi-deran que los sistemas de patentes sí incentivan la innovación. En el campo de los Datos Abiertos, esta máxima también tiene cabida.

Teniendo claro lo anterior, hay que decir que la discusión sobre la propiedad intelectual desencadena amplias disertaciones y posturas en la literatura económica. Autores como (Penrose, 1951) y (Stiglitz, 1993) consideran como la mejor opción los sistemas fuertes de pa-tentes. Y basan sus planteamientos citando razones de justicia individual y de política económica para la exis-tencia de tales sistemas. A su vez analizan inquietudes relacionadas con la duración y el grado de cober-tura de las patentes, indicando que al ser más amplios, incentivan mayor-mente la innovación. Por su parte, autores como (Foray, 1995) apoyan la divulgación de los contenidos de las patentes y la explotación obliga-toria como medio para que la difu-sión del conocimiento no se restrinja.

(Dasgupta y David, 1994) se refieren a la transición de un modelo de ciencia abierta hacia uno propie-tario y orientado a la comercializa-ción, y afirman que las normas de la ciencia abierta no están concebidas para asegurar el flujo de rentas eco-nómicas a partir de la explotación comercial del stock de conocimiento existente, si bien cumplen con el ob-jetivo de maximizar el crecimiento a largo plazo del mismo.

A su turno (Mazzoleni y Nel-son, 1998) al discutir los beneficios y costos de la protección fuerte de patentes, se inclinan por mantener las invenciones en el dominio público y que sean generadas con financia-

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ción pública, debido a los problemas que ocasionan las patentes, en es-pecial con respecto a la negación del acceso al conocimiento.

(Moss, 2010) también defien-de la protección de los derechos de propiedad intelectual mediante pa-tentes en un sistema de mercado, a pesar de su ineficiencia por su carácter monopólico, al introducir el concepto de jerarquías en la firma, relacionadas con el capital humano y su remuneración según el grado de cualificación, de manera que se establecen relaciones que incenti-van la producción de conocimiento, la confidencialidad y la lealtad de los empleados.

El conocimiento visto como un bien económico posee característi-cas que lo distinguen como un bien público parcialmente excluible, es decir, no puro. Una vez creado, el conocimiento no es “escaso” en el sentido de que cualquiera que ten-ga las habilidades para acceder a él podría hacerlo: su existencia no desaparece por el hecho de que alguien lo utilice. El costo marginal de producir una unidad adicional de conocimiento es despreciable, por lo cual no habría posibilidad de fijarle precio y así no existiría mer-cado en que se venda, quedando negada la posibilidad de que quien lo produce pueda apropiar algún resultado económico. (Stiglitz, 1993), (Zerda, 1998).

Una solución a esta disyunti-va pasa por la acción colectiva del Estado, mediante la destinación de subsidios a la investigación, su acción directa en la financiación y montaje de instituciones dedicadas al avance del conocimiento o la subcontratación de esas activida-des con universidades, laboratorios

o centros de investigación públicos o privados. La otra vía es el diseño de incentivos para que la iniciativa priva-da dedique recursos a la investigación básica y el desarrollo de nuevo cono-cimiento tecnológico.

El examen de algunos de los otros tipos de usos de los DPI y que constituyen materia de debate per-miten ver cómo se crean incentivos perversos para la socialización del conocimiento, que además pueden degenerar en estructuras monopólicas ineficientes. Un ejemplo de lo anterior es el secreto empresarial, el cual es uno de los instrumentos de DPI reco-nocidos en la legislación internacional y nacional empleado para proteger el conocimiento desarrollado. Muchos de los secretos empresariales pueden ser inocuos, sin embargo, por el hecho de que el secreto constituye la negación de la divulgación de un nuevo cono-cimiento, puede darse el caso de que innovaciones importantes para avanzar hacia el desarrollo y difusión de produc-tos, servicios o métodos claves sean ocultadas a la comunidad científica o tecnológica, privando a la sociedad de un bien útil. (Zerda, 1998).

Creación de valor compartido mediante iniciativas de Gobierno Abierto. Objetivos y componentes

La idea de crear valor compar-tido se planteó de manera primigenia en el texto Estrategia y Sociedad, en el 2007, por los autores Michael Por-ter, y Mark Kramer. En este trabajo los autores ponen de manifiesto el papel preponderante de la Responsabilidad Social Empresarial por parte de las empresas multinacionales, especial-mente cuando la operación de estas genera impactos dentro de comunida-des y ecosistemas vulnerables. Pos-teriormente en el texto Creando valor compartido (2011), Porter y Kramer retoman el abordaje de la necesidad que se tiene a nivel de la ética, vista

desde las grandes corporaciones, para liderar iniciativas que involucren diferentes grupos de interés, a los cuales les puede resultar muy pro-vechoso el adelanto de iniciativas si-nérgicas orientadas a problemáticas específicas y comunes.

Sumado a esta perspectiva tenemos además iniciativas de tipo CrowdsourcingII. Así como los traba-jos adelantados en el estudio y com-prensión de las acciones de gober-nanza económica, especialmente de los recursos compartidos, que plan-tean autores como Elinor Ostrom.

De igual manera, los crecientes desarrollos en materia de licencias colaborativas como las lideradas por la Fundación Creative Commons, entre otras, nos permiten visualizar la necesidad de integrar y sumar es-fuerzos que pueden desencadenar nuevas maneras de abordar la gene-ración de desarrollos y aplicaciones que estarán en sintonía con iniciati-vas como los Datos Abiertos.

Una claridad importante es en-tender que las iniciativas de Datos Abiertos no tienen que ver exclusiva-mente con las TIC, ya que estos son solo elementos facilitadores, por ello la reciente definición de Gobierno Abierto dada por la OCDE que dice: “Es lo que se refiere a cómo el Gobierno puede trabajar con la sociedad y los individuos para co-crear valor público”, resulta pertinente. (Concha & Naser, 2012).

El reconocimiento implícito de los Gobiernos respecto a la evidente imposibilidad que muchas veces se tiene para enfrentar todos los retos y demandas de la sociedad, pone en evidencia que ya no se puede en-frentar de manera aislada los com-plejos desafíos de su gestión, sino que se hace necesario, por tanto,

II El término Crowdsourcing, del inglés crowd (multitud) y outsourcing (externalización), se traduce al español como “colaboración abierta distribuida” o “externalización abierta de tareas”, consiste en externalizar tareas que, tradicional-mente, realizaba un empleado o contratista, dejándolas a cargo de un grupo numeroso de personas o una comunidad, a través de una convocatoria abierta.

El conocimiento visto como un bien económico posee características que lo distinguen como un bien público.

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una participación más activa de los ciudadanos y sus organizaciones para generar mejores políticas públi-cas. Dentro de este marco de pen-samiento, las iniciativas en Datos Abiertos cobran relevancia. Sin lugar a dudas, el establecimiento de una relación más estrecha entre el Es-tado y los ciudadanos, la participa-ción y la colaboración agregan dos dimensiones fundamentales al con-cepto pues permiten la creación de valor público al generarse políticas públicas más eficaces, y por sobre todo, dado el mayor involucramien-to de la sociedad tienden a ser más legitimadas, construyéndose simul-táneamente una mayor confianza en las instituciones estatales.

Cambios normativos e institucionales al interior del sector de las TIC en Colombia

Para entender los cambios que se adelantaron a partir de la aproba-ción de la Ley 1341 de 2009, (Ley de TIC), resulta válido mencionar que el marco normativo por el cual ope-ró el hasta entonces Ministerio de Comunicaciones, estaba dado por lo contenido en el Decreto 1620 de 2003. En este decreto no se ponía en evidencia la necesidad de desarrollar e impulsar las agendas de conectivi-dad y acceso a las nuevas tecnolo-gías de la información, puesto que las funciones allí plasmadas se cir-cunscribían a la administración del servicio postal, la administración del espectro radioeléctrico, y la adminis-tración de algunas entidades y em-presas industriales y comerciales del estado como fueron en aquel tiempo Inravisión, La Empresa Colombiana de Telecomunicaciones (Telecom),

el Fondo de Comunicaciones y el Consejo Filatélico.

Por otra parte, en la primera década de los 2000 ya se venía ade-lantando el Proyecto Agenda de Co-nectividad, el cual se enmarcó en sus inicios dentro del documento Conpes 3072 de 2000, como una iniciativa alineada dentro del Plan Nacional de Desarrollo “Cambio para Construir la Paz” y que buscaba masificar el uso de las TIC, y con ello aumentar la competitividad del sector productivo, modernizar las instituciones públicas y de gobierno, y socializar el acceso a la información.

Con la aprobación de la Ley de TIC se centraliza y se unifica la di-rección de estas iniciativas y de otras que hasta entonces venían operando de manera aislada. A partir de lo an-terior, se dio un primer acercamiento para dotar de instrumentos al Ministe-rio de las Tecnologías de la Informa-ción y las Comunicaciones mediante el Decreto 91 de 2010, con el cual se incorporaron las nuevas facultades emanadas de la mencionada ley. Sin embargo, y ante los cambios suscita-dos, motivo de la entrada en vigencia del Plan de Desarrollo “Prosperidad para Todos” en el 2012 se promulgó el Decreto 2618 que reglamenta actual-mente al Ministerio de Tecnologías de Información y las Comunicaciones, y que le da puntualmente las funciones y los recursos para orientar su trabajo hacia la masificación y el mejoramien-to en el acceso a las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones tanto a los ciudadanos en general como al interior de las entidades pú-blicas, articulando estos esfuerzos con otras iniciativas como la Ley An-titrámites y el Estatuto Anticorrupción, para brindar soluciones holísticas so-portadas en el creciente papel de las TIC en la vida de las personas.

Con la aprobación de la Ley 1341 de 2009, las TIC son entendi-das como el conjunto de recursos, herramientas, equipos, programas informáticos, aplicaciones, redes y medios que permiten la compilación,

procesamiento, almacenamiento, transmisión de información como voz, datos, texto, video e imágenes.

La Ley de TIC tiene como pro-pósito definir principios y conceptos sobre la sociedad de la información y la organización de las TIC. Esta ley busca determinar el marco general para la formulación de las políticas públicas en el sector de las TIC, su ordenamiento general, el régimen de competencia, la protección al usuario, así como lo concerniente a la cobertura, la calidad del servicio, la promoción de la inversión en el sector y el desarrollo de estas tecno-logías, el uso eficiente de las redes y del espectro radioeléctrico, y las potestades del Estado en relación con la planeación, la gestión, la ad-ministración adecuada y eficiente de los recursos, regulación, control y vigilancia del mismo; facilitando el libre acceso y sin discriminación de los habitantes del territorio nacional a la Sociedad de la Información.

De igual forma, esta ley pre-senta como principios orientadores la investigación, el fomento, la pro-moción y el desarrollo de las TIC, vistos como una política de Estado que involucra a todos los sectores y niveles de la Administración Pública y de la sociedad, para contribuir al desarrollo educativo, cultural, econó-mico, social y político, que además permite incrementar la productividad, la competitividad, el respeto a los de-rechos humanos inherentes y la in-clusión social. Con el fin de lograr la prestación de servicios eficientes a los ciudadanos, a partir de la ley y de los nuevos arreglos institucionales se busca que las entidades públicas adopten todas las medidas necesa-rias para garantizar el máximo apro-vechamiento de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones en el desarrollo de sus funciones.

Lo anterior se enmarca en el reconocimiento de la idea de la lla-mada Sociedad de la información y del conocimiento. De esta forma el Estado reconoce que el acceso y uso

Cómo el Gobierno puede trabajar con la sociedad y los individuos para co-crear valor público.

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de las TIC, el despliegue y uso efi-ciente de la infraestructura, el desa-rrollo de contenidos y aplicaciones, la protección a los usuarios, la for-mación de talento humano en estas tecnologías y su carácter transver-sal, son pilares para la consolidación de las Sociedades de la información y del conocimiento.

De manera posterior a la apro-bación de la Ley de TIC, se dio la aprobación de la Ley 1712 de mar-zo de 2014 por parte del Congreso. Esta ley busca regular el derecho de acceso a la información pública, y los procedimientos para el ejercicio y ga-rantía del derecho, y las excepciones a la publicidad de información por parte de las entidades estatales. Allí se dictaminan una serie de definicio-nes importantes como son la noción de información, la información públi-ca, y las definiciones de información pública clasificada e información pú-blica reservada. Así como una defi-nición fundamental para el propósito de este documento. Se trata de la definición de los Datos Abiertos:

Datos Abiertos. Son todos aque-llos datos, primarios o sin proce-sar, que se encuentran en forma-tos estándar e interoperables que facilitan su acceso y reutilización, los cuales están bajo la custodia de las entidades públicas o priva-das que cumplen con funciones públicas y que son puestos a dis-posición de cualquier ciudadano, de forma libre y sin restricciones, con el fin de que terceros puedan reutilizarlos y crear servicios deri-vados de los mismos.

En el artículo 8° de la mencio-nada ley se presenta la necesidad de establecer criterios diferenciales de accesibilidad, con el objeto de faci-litar que las poblaciones específicas accedan a la información que parti-cularmente las afecte, obligando a presentar la información en diversos idiomas, lenguas y formatos alterna-tivos comprensibles para dichos gru-

pos, puesto que deberá asegurarse el acceso a esa información a los dis-tintos grupos étnicos y culturales del país, adecuando los medios de co-municación para que faciliten el ac-ceso a las personas que se encuen-tran en situación de discapacidad.

En otros apartados de la ley se detallan de manera explícita dife-rentes planes y documentos que las entidades públicas están obligadas a publicar. Entre ellos:a) El Plan Anticorrupción y de

Atención al Ciudadano.b) Plan de Adquisiciones, Plan de

Compras.c) Información referente a proce-

dimientos y trámites a disposi-ción de los ciudadanos.

d) Contenido de decisiones o polí-ticas adoptadas.

e) Informes de gestión evaluación y auditoría.

f) Todo mecanismo de supervi-sión notificación y vigilancia.

g) Mecanismos de atención de preguntas, solicitudes, quejas y reclamos.

h) Registro de publicaciones.Se destaca adicionalmente

la necesidad de definir políticas y procedimientos por parte de las en-tidades para hacer efectiva la actua-lización periódica de la información que se publica, así como varios de los temas sobre los cuales debe guardase reserva sumaria por dispo-siciones legales superiores, cuando se trate de información confidencial, datos personales, entre otros. Adi-cionalmente, se destaca el derecho de acceso a la información que tiene

toda persona para solicitar y recibir información de cualquier sujeto obli-gado, en la forma y condiciones que establece esta ley y la Constitución.

Lo anterior va en la misma lí-nea de la Ley Estatutaria 1581 de 2012 “por la cual se dictan disposi-ciones generales para la protección de datos personales”. Esta ley busca desarrollar el derecho constitucio-nal que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan reco-gido sobre ellas en bases de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías constituciona-les a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política, así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20 de la misma. Otro aspecto importante de esta ley es el apartado referente a las facultades y mecanismos de vigilancia y sanción asignados a la Superintendencia de Industria y Comercio para la reali-zación efectiva de la protección de datos. Se ordena que esta entidad a través de una delegatura para la pro-tección de datos personales, ejerza la vigilancia para garantizar que en el tratamiento de datos personales se respeten los principios, derechos, garantías y procedimientos previstos.

Una vez analizadas las ante-riores posturas en materia de regu-lación, se observa que la legislación colombiana solamente se ha centra-do en tipificar la información produ-cida por las entidades públicas, y no se ha mencionado el papel que os-tentan diferentes organizaciones que pueden incidir en el desarrollo de un mercado de datos. Este hecho es una debilidad frente a otros esque-mas de regulación y concepción de esta gestión de la información.

Open Data en salud

Los efectos y expectativas ge-neradas por el Movimiento Open Data en otros sectores de la economía, no ha sido ajenos al sector salud. En este

Las entidades públicas adopten todas las medidas necesarias para garantizar el máximo aprovechamiento de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones en el desarrollo de sus funciones.

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campo se avizoran interesantes pros-pectos sobre su uso. El uso de datos para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención de salud está alcan-zando un punto de inflexión, gracias al uso creciente de Datos Abiertos y Propietarios en diferentes países. La cantidad de datos capturados, ana-lizados y compartidos entre diversos actores del sector salud viene alcan-zando una masa crítica significativa, que reúne volúmenes crecientes de registros médicos digitalizados, da-tos de investigación y desarrollo y datos capturados por los Estados en los últimos años. Estos conjuntos de datos pueden dar información deci-siva sobre las terapias más eficaces para determinados tipos de pacientes, además de permitir a los hospitales la reducción de costosos de operación.

Según el Instituto McKinsey (2013) se identifican cinco vías para capturar valor en el sector salud me-diante el uso de Datos Abiertos y Da-tos Propietarios. Estas vías involucran toda la gama de stakeholders que intervienen en el cuidado de la salud, desde los prestadores y los pacientes hasta los grandes laboratorios que lideran investigaciones científicas. Estas cinco vías se resumen de la si-guiente manera: Estilos de vida saludables. La

utilización de datos contribuye a mejorar la toma de decisiones sobre estilos de vida saludables, así como a la gestión adecuada de los tratamientos posoperato-rios y para el manejo de enfer-medades crónicas como la dia-betes y la hipertensión. De esta manera, los pacientes pueden prevenir enfermedades cum-pliendo de forma efectiva con

las instrucciones para la toma de medicamentos o el ajuste de sus rutinas de dieta y ejercicio.

Mejoramiento de la atención médica. El análisis de datos permite descubrir cuáles trata-mientos han sido más eficaces dentro de diferentes grupos po-blacionales o rangos de edad y utilizar esta información para asegurar que los pacientes reci-ban los tratamientos más opor-tunos y adecuados. De igual manera, una mejor disposición de los datos, mediante instru-mentos como chips y sistemas de información, contribuye a elevar los niveles de precisión de los tratamientos gracias a una mejor comunicación entre los pacientes y los médicos.

Mejoramiento en la provisión del derecho a la salud. El uso de análisis de datos puede con-tribuir a identificar las mejores instituciones para diferentes tratamientos; así como en térmi-nos de instalaciones, personal médico, personal de enferme-ría, adaptándose de mejor ma-nera a la condición particular de cada paciente. Con base en los resultados, los pacien-tes y los aseguradores pueden especificar qué instalaciones y prestador es mejor para cada caso. De forma paralela a lo ya expuesto, los Datos Abiertos se pueden utilizar para indagar so-bre correlaciones entre ciertos tratamientos y sus efectos ad-versos. Asimismo, si se cuenta con registros electrónicos sobre peticiones, quejas y reclamos los sistemas de salud pueden mejorar su desempeño conjun-to, a partir de análisis que incor-poren variables demográficas y sociales. Una bondad adicional del uso de Datos Abiertos y Pro-pietarios es el rastreo de epide-mias y brotes de enfermedades.

Costo-efectividad de los trata-mientos. El uso de datos contri-

buye para optimizar la relación de costo-efectividad de la aten-ción médica a partir de más y mejores fuentes de datos. Adi-cionalmente, se proporciona a los consumidores información útil para tomar decisiones acer-ca de la atención, el precio, así como en los resultados.

Uso de datos como elemento impulsor de la innovación. Con el uso y la adopción de estánda-res sobre Datos Abiertos y Da-tos Propietarios se establecen condiciones para el desarrollo de nuevos productos médicos, así como para agilizar la partici-pación de pacientes en ensayos y testeo de los mismos. Lo cual eleva la productividad en la I+D.

Requerimientos y desafíos para el uso del Open Data en salud

Se requieren cambios para la utilización de Datos Abiertos en salud. El principal es el cambio de orientación de la medicina hacia un enfoque que integre el análisis de datos como un elemento impulsor en la toma de decisiones de los profesio-nales de la salud. En este enfoque las decisiones sobre los tratamientos más adecuados deben tener en cuenta los resultados y la evolución médica de miles de pacientes en situaciones si-milares. Asimismo, habría que adap-tar los medios convencionales de control de costos. También es nece-sario superar las barreras técnicas y de organización que limitan el nivel de estandarización y distribución de da-

La Ley 1712 de marzo de 2014, busca regular el derecho de acceso a la información pública, y los procedimientos para el ejercicio y garantía del derecho.

El uso de datos para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención de salud está alcanzando un punto de inflexión, gracias al uso creciente de Datos Abiertos.

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tos. De igual manera es fundamental asegurar la privacidad y confidencia-lidad de los datos médicos ya que su inadecuada manipulación puede ser extremadamente grave y catastrófica.

Dentro de estas iniciativas el Estado tiene un papel multifacético ya que se constituye de forma pa-ralela en regulador, financiador, así como productor y usuario de datos. Como agente regulador, el Estado podría beneficiarse de una colabo-ración estrecha y continua con otras partes interesadas para asegurar que los esquemas regulatorios sean lo suficientemente fuertes para ha-cer frente a las preocupaciones de los proveedores y los pacientes, sin imponer restricciones que limiten in-debidamente beneficios potenciales; garantizando sinergias en pro de maximizar el bienestar.

Conclusiones

Los recientes ajustes en ma-teria normativa dentro del sector de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones están encaminados a la masificación de los servicios, cada vez crecientes de las TIC en la vida de las personas, así como para reforzar las relaciones entre las instituciones públicas y los ciudadanos. Por ello, adelantar análisis exploratorios sobre diferentes implicaciones inmersas en este contexto, resulta pertinente. De entrada, resulta paradójico que la re-gulación existente no contemple las iniciativas de Datos Abiertos que pue-den darse desde las organizaciones privadas, ya que esta negación no ge-nera obligaciones ni compromisos por parte de entidades que pueden resultar imprescindibles dentro de estas inicia-tivas. Si bien se puede decir que estos esfuerzos marcan importantes derrote-ros que pueden ser aprovechados de diferentes maneras por los ciudadanos, no solamente como fuentes de ideas y de negocios innovadores basados en la reutilización de la información, es-tas implicaciones de política afectan

también las posibilidades de utilizar los Datos Abiertos como mecanismos de control social alineados con diferentes iniciativas en materia de transparencia y participación ciudadana.

Con respecto a la creación compartida de valor mediante Datos Abiertos se evidencia un punto de partida que da lugar a la apertura de importantes fuentes de trabajo tanto para desarrolladores, como para las personas interesadas en reforzar los canales de veeduría y fiscalización gu-bernamental, toda vez que se pone a disposición de la ciudadanía mucha in-formación que en épocas anteriores no se consideraba siquiera relevante. El desafío ahora será identificar y liderar mecanismos que permitan acrecentar el trabajo en esta materia. Resulta in-teresante indagar sobre las diferentes implicaciones de estas iniciativas, para participar desde los diferentes campos del conocimiento en la construcción co-lectiva de nuevo conocimiento.

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48



c

Avances en la gestión de la Delegada de Procesos Administrativos de la Superintendencia Nacional de Salud:En función de una eficaz y oportuna protección del derecho a la salud de los usuarios del SGSSS

Carlos ZambranoI

Juan Camilo CabrejoII

Resumen

omo resultado de la reestruc-turación dada por los Decretos 2462 (1) y 2463 (2) del 7 de noviembre de 2013, la Superintendencia Nacional de Salud encamina primordialmen-te sus esfuerzos a la protección del usuario como directriz máxima del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Se-guridad Social en Salud (SGSSS).

Dentro de los cambios espera-dos por los agentes del sector, se de-seaba una entidad con mayor capa-cidad de respuesta a las solicitudes de los usuarios del servicio de salud y una eficacia más representativa en la realización de sus funciones. Por esta razón, la creación de las nuevas delegadas (Delegada para la Pro-tección al Usuario, Delegada para la Supervisión de Riesgos, Delegada para la Supervisión Institucional, De-legada para las Medidas Especiales)

I Abogado. Máster en Derecho Privado. Uni-versidad de Nantes (Francia). Coordinador Grupo de Descongestión y Apoyo Jurídico Superintendencia Delegada de Procesos Ad-ministrativos.

II Abogado. Máster en Derecho Administrativo. Universidad Paris II (Francia). Máster en Aná-lisis Económico del Derecho Universidad de Salamanca (España). Profesional Especializa-do Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos.

representa un avance significativo en la coordinación de toda la energía puesta por el Gobierno nacional para el fortalecimiento de los mecanismos de participación ciudadana, atención al usuario y un control del funciona-miento del sistema más coherente.

Es así, como de esta intención de optimizar los correctivos tendien-tes a la superación de la situación crítica o irregular de los vigilados de la Superintendencia Nacional de Sa-lud, se da origen a la Delegada de Procesos Administrativos, trasladan-do de manera exclusiva los casos sancionables de toda la entidad a esta sola dependencia.

Introducción

El Decreto 2462 de 2013 esta-bleció dentro de las funciones prin-

cipales de la Delegada de Procesos Administrativos la de adelantar las in-vestigaciones administrativas, cuando en ejercicio de las diferentes activida-des de inspección y vigilancia, ejecu-tadas por las Superintendencias De-legadas, se evidencien asuntos que puedan conllevar infracción por parte de los sujetos vigilados de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Lo anterior quiere decir que, en coordinación con las demás del-gadasIII, la Delegada de Procesos Administrativos debe adelantar y resolver de manera exclusiva, en pri-mera instancia, los procesos admi-nistrativos sancionatorios e imponer

III Delegada para la Protección al Usuario, Dele-gada para la Supervisión de Riesgos, Delega-da para la Supervisión Institucional, Delegada para las Medidas Especiales, etc.

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I N S P E C C I Ó N , V I G I L A N C I A Y C O N T R O L E N C I F R A S


las sanciones que correspondan a los sujetos vigilados que incumplan con las normas del SGSSS.

Ahora, si bien la nueva es-tructura de la SNS vislumbra un enfoque más preventivo que san-cionatorio, lo cierto es que el Siste-ma de Salud en Colombia aún está en desarrollo, y esperar un desen-volvimiento autónomo por parte de todos los vigilados sin la guía de un control institucional fuerte, to-davía parece inalcanzable. Es por esta razón que las diferentes de-pendencias de la Superintendencia Nacional de Salud ponen en conoci-miento de la Delegada de Procesos Administrativos (una vez realizadas las correspondientes funciones de inspección y vigilancia) las posibles conductas que pueden vulnerar el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, dentro de las conductas realizadas por los dife-rentes actores que afectan grave-mente el sistema en Colombia, en-contramos en primer lugar la viola-ción de la normatividad relativa a la prestación de servicios de salud, en especial cuando aquella se dirige a la protección de la infancia, la ma-ternidad, y en general, de todas las personas que cuentan con especial protección constitucional, como los adultos mayores, los indígenas, y las personas que se vean afectadas por una enfermedad de alto costo.

Es claro para la Superinten-dencia que las conductas que afecten la buena y oportuna aten-ción en salud atentan directamente contra los derechos fundamenta-les de los colombianos, por lo que, combatir contra este tipo de com-portamientos lesivos para el siste-ma es una de sus más importantes prioridades. Es así como los es-

fuerzos de la Delegada de Proce-sos Administrativos están encami-nados a castigar y evitar cualquier tipo de proceder por parte de los vigilados, tendiente a: (i) aplicar preexistencias a los afi-

liados por parte de la EPS.(ii) impedir u obstaculizar la aten-

ción inicial en urgencias. (iii) poner en riesgo la vida de las

personas de especial protec-ción constitucional.

(iv) omitir realizar las actividades en salud derivadas de enfer-medad general, maternidad, accidentes de trabajo, enfer-medad profesional, accidentes de tránsito y eventos catastró-ficos.

(v) impedir o atentar contra el de-recho a la afiliación y selección de organismos e instituciones del Sistema de Seguridad So-cial Integral.

(vi) violar las disposiciones nor-mativas que protegen la po-blación que padece de enfer-medades ruinosas o catastró-ficas, especialmente el VIH.

(vii) efectuar por un mismo servicio o prestación un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

(viii) no reportar oportunamente la información que se le solicite por parte del Ministerio de la Protección Social o la Superin-tendencia Nacional de Salud.

(ix) el incumplimiento, por parte de los entes territoriales, de sus funciones de prevención, así como sus falencias a la hora de actuar en diferentes temas de salud pública, entre otras.Como se puede apreciar,

existe un gran número de conduc-tas que afectan al SGSSS y que a su vez, se deben ver reflejadas en acciones por parte de la SNS, y en este caso, de la Delegada de Pro-cesos Administrativos, con el fin de que se corrijan o en definitiva, sean reprochadas para evitar que se re-pitan.

Se puede concluir que si bien las funciones de inspecciónIV y de vi-gilanciaV otorgadas a la SNS, por la Ley 1122 de 2007 y realizadas por las demás delegadas, procuran evi-tar todas las conductas arriba men-cionadas, lo cierto es que si estas no se lograran impedir, la fuerza sancio-nadora de la entidad, a través de la Delegada de Procesos Administrati-vos, entra en funcionamiento como último recurso para intentar corregir las conductas que atenten contra el derecho a la saludVI.

Gestión realizada por la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos 2014-2015

Si bien el objetivo de la crea-ción de la Delegada de Procesos Administrativos está perfectamente

IV Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la in-formación que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, so-bre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Su-perintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas. (Artículo 35 de la Ley 1122 de 2007).

V Consiste en la atribución de la Superintenden-cia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entida-des encargadas del financiamiento, asegura-miento, prestación del servicio de salud, aten-ción al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este. (Ar-tículo 35 de la Ley 1122 de 2007).

VI Función de control: El control consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irre-gular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión. (Artículo 35 de la Ley 1122 de 2007).

La nueva estructura de la SNS vislumbra un enfoque más preventivo que sancionatorio.

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trazado por sus decretos reglamen-tarios, lo cierto es que el perfecto y coordinado funcionamiento de esta dependencia implicó cambios pro-fundos en la filosofía del poder san-cionador que hasta ese momento se estaba llevando por la Superinten-dencia Nacional de Salud.

En efecto, antes de la creación de la Delegada de Procesos Admi-nistrativos la facultad sancionadora de la SNS estaba dispersa en todas las dependencias. Esto implicaba un desgaste para los funcionarios de la entidad que no era del todo justifica-do, pues las reglas del proceso san-cionador, de una altísima especiali-dad jurídica, debían ser manejas por profesionales que no se especializa-ban propiamente en las ciencias del Derecho. De igual manera, existían variedad de conceptos sobre temas similares, lo cual hacía que no hu-biera uniformidad en los argumentos planteados.

Por esta razón, uno de los grandes cambios presentados por la reestructuración de la SNS estuvo en centralizar la capacidad sancio-nadora de la entidad, todo bajo la perspectiva de aumentar la rapidez y eficacia de los procesos sancionato-rios. Es así como el Decreto 2462 de 2013 dio la responsabilidad del ins-trumento coercitivo más utilizado por la SNS contra sus vigilados, es decir, las multas, a un grupo de funciona-rios expertos en asuntos legales que tienen que ver directamente con las diferentes responsabilidades de los entes vigilados.

El primer paso para el buen funcionamiento de la nueva estruc-tura de la entidad, la cual entró en marcha aproximadamente en el mes febrero de 2014, implicó un diagnós-tico profundo por parte de los profe-sionales de la Delegada de Procesos Administrativos, de más de 4.800VII expedientes recibidos de las demás dependencias. La gestión y el aná-

VII 4197 Expedientes referenciados con número SIAD y 706 Antecedentes.

lisis de los antiguos procesos san-cionatorios adelantados en la SNS significó una ardua tarea de más de siete meses con el fin de completar los documentos faltantes de los ex-pedientes, identificar los casos con riesgos de caducidad, y reimpulsar los procesos que estuvieron conge-lados por varios años.

Una vez adelantada esta difícil tarea, entró en vigencia un plan de acción bajo la dirección de la actual Delegada de Procesos Administra-tivos, quien estableció cinco grupos de trabajo para adelantar y tramitar todos los procesos sancionatorios de la Superintendencia. Estos cinco grupos, creados en el mes de oc-tubre de 2014, compuestos por el Grupo de Preliminares, de Trámite, de Fondo, de Recursos y el de Des-congestión y Apoyo Jurídico estaban encaminados a dar cumplimiento a los objetivos trazados por el Decreto 2462 de 2013, es decir, a gestionar de manera más rápida y eficaz los procesos sancionatorios de la SNS.

A la hora de ver la gestión de la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos hay que tener en cuenta, también, los medios que tiene para alcanzar decisiones administrativas que cumplan con los cometidos que busca la Superinten-dencia Nacional de Salud.

En ese contexto encontramos que el proceso administrativo que lleva a cabo esta delegada está regi-do por dos normas base, puesto que existe un régimen de transición que sitúo el procedimiento administrativo sancionatorio bajo dos legislaciones, el Decreto 01 de 1984 (3) –Código de lo Contencioso Administrativo–, y la Ley 1437 de 2011 (4) –Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo–.

Ambas normas imponen cier-tas etapas procesales que deben ser surtidas con el fin de llegar a una decisión que respete los derechos de los entes investigados y aseguren conocer la verdad material de los he-chos indagados.

Por ello, hay que anotar que los procesos, en cumplimiento de dichas fases, toman un tiempo determinado que depende del trabajo coordinado de las diferentes delegadas y ofici-nas de la SNS, las cuales articulan sus funciones con el fin de notificar ágilmente o rendir conceptos, de for-ma eficaz y efectiva, para arribar a una certeza procesal y material de los hechos investigados.

Uno de los grandes cambios presentados por la reestructuración de la SNS estuvo en centralizar la capacidad sancionadora de la entidad.

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En dicho contexto, el Grupo de Preliminares realiza un análisis jurí-dico de los casos que son remitidos a la Delegada de Procesos Adminis-trativos por otras dependencias de la Superintendencia, con el fin de brin-dar un concepto sobre si se amerita iniciar una investigación administrati-va sobre los hechos estudiados.

El Grupo de Trámite es el en-cargado de dar impulso al proceso administrativo, verificar si se deben practicar pruebas y dar paso a las demás etapas procesales.

Desde febrero de 2014, y para el mes de abril del presente año, la Superintendencia Delegada de Pro-cesos Administrativos, en cabeza del Grupo de Fondo, ha emitido un total de 799 sanciones, de las cuales 323 se expidieron en el 2014 (después de cumplir el proceso de diagnóstico que fue necesario realizar en primer lugar) y 476 se han emitido en lo co-rrido de 2015.

Estas cifras demuestran que la SNS, a través de la Delegada de Procesos Administrativos ha aumen-

Gráfica 1. Motivos de las sanciones interpuestas a los vigilados por la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos en las vigencias 2014-2015

Fuente: Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos. Superintendencia Nacional de Salud.

tado su capacidad sancionadora de manera significativa, pues los tiem-pos transcurridos desde su apertura hasta su sanción, en los procesos en contra de los vigilados, han disminui-do considerablemente. Según los re-sultados entregados por el Sistema de Investigaciones Administrativas de esta entidad (SIAD) tan solo en algo menos de cuatro mesesVIII la Superintendencia ha podido proferir 369 sanciones de casos que se ini-ciaron en este mismo año de 2015.

La Delegada de Procesos Administrativos se ha preocupado por investigar especialmente temas que tocan directamente a la pobla-ción y que se reflejan en la efectiva prestación de servicios de salud. Así, encontramos que dentro de las sanciones impuestas por la SNS un porcentaje significativo tiene que ver con falencias en la atención en

VIII Los datos del Sistema de Investigaciones Administrativas (SIAD) fueron analizados con corte al 21 de abril de 2015.

Fallasde la atenciónen urgencias

Negaciónde procedimentos

POS

Incumplimientoen las Políticas

de Salud Pública

Cobroindebido

de copagos

Incumplimientoen la prestacción

de serviciosde salud

Incumplimientoen la libre elección

de IPS-EPS

Incumplimientode las órdenesemitidas por la

Corte, SentenciaT-760

Fallasen la atencióndel ciudadano

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urgencias, negación de procedimien-tos POS, políticas en salud pública, cobro indebido de copagos, incum-plimiento en la prestación de servi-cios de salud tanto de enfermedades comunes como catastróficas, aten-ción al ciudadano, libre elección de IPS y EPS de los usuarios, incumpli-miento de las órdenes emitidas por la sentencia de la Corte Constitucional T- 760 de 2008 por parte de la EPS e IPS, entre otros diversos temas que implican transgresión por parte de los entes participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Sa-lud (Ver Gráfica 1).

El propósito de la Superinten-dencia Delegada ha sido no solo reprochar conductas que vulneran el SGSSS, sino, especialmente, aquellas que tocan de manera más cercana a los usuarios e influyen de forma directa en la prestación de los servicios de salud. Es por esto que las proyecciones a nivel sanciona-torio son prometedoras, pues de los

casi 782 casos aperturadosIX en este año (de los cuales, aproximadamente, 286 hacen referencia a la mala pres-tación del servicio de salud por parte de la EPSX) la Delegada de Procesos Administrativos ha sancionado en pri-mera instancia un total de 369 casos.

Por otra parte, como comple-mento de las sanciones impuestas, y con el fin de cumplir con el derecho que tienen los entes sancionados a una reconsideración de la sanción impuesta, un grupo especial, dentro de la delegada, responde a los re-cursos de reposición interpuestos a lo largo del proceso administrativo sancionatorio y a las revocatorias contra los actos administrativos emi-tidos. Dentro de esta tarea, se han resuelto un total de 264 recursos de reposición y revocatorias directas, desde que dicho equipo fue creado en el mes de octubre de 2014.

IX Se excluyen de estas estadísticas más de 7.000 investigaciones abiertas en el 2014 referentes a la omisión del cargue de infor-mación necesaria para la funciones de inspec-ción y vigilancia de la SNS, reglamentada por la circular única y exigida a las diferentes IPS del país, pues estas investigaciones tuvieron que cerrarse de forma prematura para poder respetar los derechos de los investigados al derecho a la defensa y al debido proceso de los investigados.

X Hay que tener en cuenta que cada una de estas investigaciones, en la mayoría de casos, puede tratar sobre varios incumplimientos por parte de la EPS respecto de varios usuarios.

El propósito de la Superintendencia Delegada ha sido no solo reprochar conductas que vulneran el SGSSS, sino, especialmente, aquellas que tocan de manera más cercana a los usuarios.

Es así que los esfuerzos de la De-legada de Procesos Administrativos en coordinación con el resto de delegadas de la entidad, están encaminados pri-mordialmente al castigo y a la corrección de las conductas que atenten contra la buena prestación de los servicios de sa-lud por parte de los actores del sistema y a los cuales los usuarios tienen derecho. Si bien el camino para lograr un sistema de salud que funcione correctamente no depende solo de un control fuerte, lo cierto es que la Superintendencia ha adquirido una eficacia y una agilidad mucho más significativa que en los años anteriores, lo que seguramente se verá reflejado en un respeto más estricto por parte de las EPS, IPS y en general de todos los actores del SGSSS, de la nor-matividad vigente en salud.

Referencias 1 Ministerio de Salud y Protección Social. De-

creto 2462 de 7 de noviembre de 2013. Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D. C.

2 Ministerio de Salud y Protección Social. De-creto 2463 de 7 de noviembre de 2013. Por medio del cual se modifica la planta de perso-nal de la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D. C.

3 Congreso de la República de Colombia. De-creto 01 de 2 enero de 1984. Por el cual se reforma el Código Contencioso Administrativo. Bogotá, D. C.

4 Congreso de la República de Colombia. Ley 1437 de 18 enero de 2011. Por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Bogotá, D. C.

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lAdolfo León Varela SánchezI Yuddy Lorena Amézquita GalindoII

Resumen

a Superintendencia, con funda-mento en el artículo 35 del Decreto 2462 de 2013 y con la finalidad de mejorar la eficacia, eficiencia, y opor-tunidad de sus respuestas, frente a las necesidades específicas de los ciudadanos, creó las Regionales de la Superintendencia Nacional de Salud, en donde se brinda atención personalizada al usuario con el áni-mo de tramitar peticiones, quejas y reclamos relacionados con el Siste-ma de Seguridad Social en Salud.

En el presente artículo se dan a conocer los resultados y las esta-dísticas de los Centros de Atención al Ciudadano Regionales, desde la fecha de su inauguración hasta el 31 de marzo de 2015. Adicionalmente se presentan los resultados del informe consolidado de las encuestas de sa-tisfacción, aplicadas a los usuarios en

I Abogado, egresado de la Universidad Católica de Colombia, especializado en la Universidad Externado de Colombia en Propiedad Indus-trial, Derechos de Autor y Nuevas Tecnologías y en Derecho de la Competencia y del Consu-mo. Superintendente Delegado para la Protec-ción al Usuario. Superintendencia Nacional de Salud.

II Abogada de la Universidad San Buenaven-tura de Cali. Especialista en Derecho Admi-nistrativo de la Pontificia Universidad Jave-riana. Asesor. Delegada para la Protección al Usuario. Superintendencia Nacional de Salud.

los Centros de Atención al Ciudadano, realizadas hasta el 30 de noviembre de 2014. Se puede concluir que con la presencia regional de la entidad, la Superintendencia Nacional de Salud ha ampliado su cobertura logrando facilitar el acceso de los usuarios a la institución y de esta manera ha garan-tizado a más colombianos la presta-ción de los servicios de salud.

Introducción

La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) es una entidad descen-tralizada del orden nacional, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, que de conformidad con la Ley 1122 de 2007 ejerce las funciones de inspec-ción, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

La Superintendencia, consiente de la necesidad de garantizar de ma-nera eficaz y oportuna la prestación de

los servicios de salud a todos los habi-tantes del territorio colombiano, y con el objetivo de lograr mayor efectividad en las actividades de inspección, vigilancia y control que ejerce, dispuso la presen-cia institucional en las diferentes regio-nes del país, con base en el artículo 35 del Decreto 2462 de 2013.

Por este motivo la Superinten-dencia Nacional de Salud expidió la Resolución No. 1210 de 1° de julio de 2014, por medio de la cual crea-ron cinco Centros de Atención al Ciudadano (CAC), con la siguiente jurisdicción, así:1. Centro de Atención al Ciuda-

dano Región Norte: Atlántico, Bolívar, Córdoba, La Guajira, Magdalena y Sucre.

2. Centro de Atención al Ciudada-no Región Noroccidental: An-tioquia, Caldas, Chocó, Quin-dío, Risaralda, San Andrés y Providencia.

3. Centro de Atención al Ciudada-no Región Nororiental: Arauca,

Gestión de los Centros de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud 2014 - 2015: En pro de la efectividad de la atención en diversas zonas del territorio nacional

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Boyacá, Casanare, Cesar, Nor-te de Santander y Santander.

4. Centro de Atención al Ciudada-no Centro: Huila, Tolima, Ama-zonas.

5. Centro de Atención al Ciudada-no Sur: Valle del Cauca, Caque-tá, Cauca, Nariño y Putumayo. Cabe anotar, que aparte de

las cinco dependencias territoriales mencionadas, también se estructu-ró el Grupo Interno de Trabajo para el Centro de Atención al Ciudadano Bogotá, D. C., consagrado mediante Resolución No. 284 de 29 de enero de 2014 y reformado por la Resolu-ción No. 1269 de 8 de julio 2014.

Dentro de las funciones princi-pales de los Centros de Atención al Ciudadano se encuentran aquellas in-herentes a las actividades de protec-ción de los derechos de los usuarios en salud, la debida atención al ciuda-dano, la promoción de los mecanis-mos de participación democrática en el Sistema General de Seguridad So-cial en Salud, y el trámite de quejas, reclamos y denuncias presentadas.

Sin embargo, atendiendo al fortalecimiento de la política de des-concentración, la Superintendencia evidenció la necesidad de ampliar el impacto de sus acciones relaciona-das con la vigilancia, monitoreo, ins-pección y protección de los derechos de los usuarios. Por ello, y en aras de mejorar la eficacia y eficiencia en la solución a las necesidades que sur-gen de la tarea misional de la enti-dad, la entidad expidió la Resolución 568 de 24 de abril de 2015, mediante la cual crean las regionales de la Su-perintendencia Nacional de Salud.

Las principales funciones asig-nadas a las regionales se relacionan con la verificación de normas que regu-

lan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el control de calidad en la prestación de servicios de salud acorde con los planes de beneficios; la vigilancia de los procesos estratégicos, estructurales y operativos de los acto-res del sistema así como sus modelos internos de riesgo, incluidas las alertas tempranas y los riesgos asociados con la generación, flujo, administración, re-caudo y pago oportuno de los recursos del sistema. A su vez, se les asignó la competencia de atender de manera personalizada a los usuarios del sis-tema y tramitar sus peticiones, quejas y reclamos, promover la participación ciudadana, y en general, aquellas fun-ciones que ostentaban los Centros de Atención al Ciudadano.

La denominación y jurisdicción de las regionales de la Superinten-dencia Nacional de Salud, se pre-senta a continuación:

Regional Caribe: Atlántico, Bolívar, Córdoba, La Guajira, Mag-dalena, Sucre y San Andrés y provi-dencia

Regional Andina: Antioquia, Caldas, Quindío, Risaralda.

Regional Nororiental: Arauca, Boyacá, Casanare, Cesar, Norte de Santander, Santander.

Regional Sur: Huila, Tolima, Caquetá y Amazonas

Regional Occidental: Valle del Cauca, Cauca, Nariño y Putu-mayo.

Regional Chocó: Chocó.Con el objetivo de determi-

nar si con la ampliación del canal de atención personalizada, se ha logrado estimular la interacción de los usua-rios con la entidad, a fin de solicitar protección efectiva del derecho a la salud, es oportuno realizar un análisis del comportamiento de las peticiones, quejas y reclamos presentados por los usuarios ante los centros de atención regionales. Así mismo, se evidencia la pertinencia de conocer la satisfac-ción de los ciudadanos respecto del servicio de atención personalizada brindada en los diferentes Centros de Atención al Ciudadano.

El análisis se realiza con base en las encuestas que dispuso la Su-perintendencia Delegada para la Pro-tección al Usuario a través de la Direc-ción de Atención al Usuario, las cuales fueron diligenciadas por los usuarios cuando estos demandaban gestión, información, orientación y asesoría por encontrarse en un estado de in-certidumbre frente a necesidades no resueltas por los actores del SGSSS.

Entre los atributos específicos del servicio que se evalúa en las en-cuestas se encuentran la calidad y oportunidad de la atención, la perti-nencia de la respuesta ante la necesi-dad expresada, el grado de confianza que el funcionario genera en el usua-rio, la claridad en la comunicación y la percepción sobre el espacio físico.

Metodología

La información analizada pro-viene de la base de datos construida por la Dirección de Atención al Usua-rio y diligenciada por los grupos inter-nos de trabajo, de acuerdo con los registros radicados por el canal perso-nalizado, los cuales comprenden tan-to la formulación de peticiones, que-jas, reclamos y denuncias (PQRD), así como solicitudes de información.

Adicionalmente, se tuvo en cuenta aquellas encuestas de satis-facción aplicadas a los usuarios en los Centros de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud hasta el 30 de noviembre de 2014. Se procesaron y analizaron las variables obtenidas de las bases de datos suministradas por los seis CAC de la entidad: Avenida Ciudad de Cali

Entre los atributos específicos del servicio que se evalúa en las encuestas se encuentran la calidad y oportunidad de la atención.

Dentro de las funciones principales de los Centros de Atención al Ciudadano se encuentran aquellas inherentes a las actividades de protección de los derechos de los usuarios en salud.

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TABLA 1. Total de PQRD. Discriminadas por regionales de la Superintendencia Nacional de Salud. Corte Diciembre de 2014

ubicado en la ciudad de Bogotá, CAC Regional Norte ubicado en la ciudad de Barranquilla, CAC Regional Noroc-cidente ubicado en la ciudad de Me-dellín, CAC Regional Nororiente ubi-cado en la ciudad de Bucaramanga, CAC Regional Centro ubicado en la ciudad de Neiva y CAC Regional Sur ubicado en la ciudad de Cali.

La muestra corresponde a 7.865 encuestas válidas de satisfac-ción de los usuarios, con el registro de su percepción sobre cinco atri-butos del servicio ofrecido, encues-ta que voluntariamente responden, de manera confidencial y anónima, estandarizada en la entidad con el Código FI-ORPU-230203 Versión 2.

El análisis de las encuestas de satisfacción de los usuarios del canal personalizado, en razón de los atributos del servicio definidos dentro del marco de la misión insti-tucional de la SNS, inicia a partir de la fecha de apertura de las diferen-tes regionales, que en su mayoría ocurrió en los últimos días del mes de julio y primeros del mes de agos-to, hasta el 30 de noviembre; sin

embargo, para el CAC de la ciudad de Bogotá, el análisis parte desde el 1° de julio de 2014, pues su opera-ción inició con anterioridad.

Para medir los atributos defini-dos por la entidad, la encuesta apli-cada es de tipo mixto con cinco pre-guntas cerradas a las que el usuario responde con escala valorativa, así: Excelente, Bueno, Regular y Defi-ciente. Adicionalmente, se presenta una pregunta abierta que permite co-nocer sugerencias para la mejora del servicio. (ver Listado de preguntas cerradas)

Análisis y resultados

En el presente acápite se pre-senta en primer lugar, la cantidad y clasificación de las PQRD discrimi-nadas por regionales y macromoti-vos. Estos datos se reflejan a tra-vés de cinco tablas que pretenden exponer el comportamiento de las PQRD en el segundo semestre del año 2014 y el primer trimestre del año 2015.

En segundo lugar, se exhibe los resultados de la encuesta de satisfac-ción contestadas por los usuarios de los centros de atención en las regio-nales de Colombia. Las encuestas se discriminan por regiones, meses calen-dario y atributos específicos evaluados. El periodo de referencia es aquel lapso de tiempo comprendido entre la fecha de inauguración de los CAC regionales y el 30 de noviembre de 2014.

a. Peticiones, Quejas, Reclamos y Denuncias-PQRD recibidas por los Centros de Atención al Ciudadano-CAC de las regionales de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia:

Desde la inauguración de cada uno de los Centros de Atención al Ciudadano Regionales hasta el 31 de diciembre de 2014, se atendieron 8.075 usuarios. La atención perso-nalizada comprende tanto la formu-lación de peticiones, quejas, recla-mos y denuncias, así como también solicitudes de información. La tabla 1 evidencia los datos recolectados.

Se observa que la restricción en el acceso a los servicios de salud ocu-pa el primer lugar de los motivos de reclamos realizados por los usuarios del SGSSS ante las regionales de la Superintendencia Nacional de Salud, con el 81,3%; seguida de la insatisfac-ción del usuario con el proceso admi-nistrativo, con un 10.4% (Tabla 2).

En lo corrido del año 2015, con corte a 31 de marzo, el CAC Bogotá,

Clasifcación - Canal Personalizado

R. Noroccidente R. Sur R. Norte R.

Nororiente R CentroTotal Participación

%n % n % n % n % n %

Peticiones, Quejas, Reclamos o Denuncias

2025 80,7 1.138 74 506 55 1631 67 569 81 5869 72,7

Solicitud información 485 19,3 394 26 407 45 790 33 130 19 2206 27,3Total general 2510 100 1532 100 913 100 2421 100 699 100 8075 100

No. Listado de preguntas cerradas

1 La atención de nuestro personal fue:

2 La oportunidad en la atención fue:

3 ¿Encuentra respuesta acorde con su solicitud, queja o requerimiento?

4¿El funcionario que lo atendió le transmite confianza y tiene conocimiento para responder sus preguntas?

5 El espacio físico de la Oficina de Atención al Usuario es:

Fuente: Informe de gestión Superintendencia Nacional de Salud 2014.

56



TABLA 2. Total de PQRD discriminadas por macromotivos en las regionales de la Superintendencia Nacional de Salud. Corte 31 de diciembre de 2014

TABLA 3. Total de PQRD y solicitudes de información radicados en el CAC Bogotá, D. C. Enero-marzo de 2015

TABLA 4. Total de PQRD y solicitudes de información radicados en las regionales de la Superintendencia Nacional de Salud. Enero-marzo de 2015.

Clasificación - Canal Personalizado

R. Noroccidente R. Sur R. Norte R.

Nororiente R Centro Total 2015

Participación %

n % n % n % n % n %

Peticiones, Quejas, Reclamos o Denuncias

1735 71,8 936 62 368 58 1190 66 551 80 4807 67,8

Solicitud información 681 28,2 589 38 269 42 605 34 137 20 2281 32,2Total general 2416 100 1552 100 637 100 1795 100 688 100 7088 100

Motivo R. Noroccidente

R. Nororiente R. Norte R. Sur R. Cen-

tro Total Participación %

Restricción en el acceso a los servicios de salud

1616 1349 417 893 495 4770 81,3%

Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

190 193 30 165 34 612 10,4%

Deficiencia en la efectividad de la atención en salud

173 50 29 37 20 309 5,3%

No reconicimiento de las presta-ciones económicas

41 28 22 29 17 137 2,3%

Peticiones, quejas y reclamos in-terpuestas por IPS-EPS, entida-des territoriales y organismos de control y vigilancia

- 1 - 1 - 2 0,0%

Falta de disponibilidad o inapro-piado manejo del recurso humano

5 10 8 13 3 39 0,7%

Total general 2025 1631 506 1138 569 5869 100%

Canal personalizado Enero Febrero Marzo Total 2015 Participación %

Peticiones, quejas, reclamos o denuncias

308 484 404 1196 89,1%

Solicitud información 71 7 69 147 10,9%Total general 379 491 43 1.343 100%

D. C. recibió en total 1.343 registros radicados por el canal personalizado, de los cuales el 89.1% corresponde a peticiones, quejas, reclamos o de-nuncias; y el 10.9% corresponde a solicitudes de información (Tabla 3).

Por su parte, desde el 1° de enero de 2015 a 31 de marzo de 2015, los Centros de Atención al Ciu-dadano Regionales atendieron 7.088 usuarios, como lo muestra la (tabla 4).

En lo corrido de año 2015, la tendencia en la clasificación por ma-

cromotivos es la misma que para el año 2014; siendo el principal motivo de PQRD la restricción en el acce-so a los servicios de salud, con el 81,40% (Tabla 5).

b. Resultados de la encuesta de satisfacción a los usuarios de los Centros de Atención en las regionales de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia

Fuente: Informe de gestión Superintendencia Nacional de Salud 2014.

Fuente: Construcción propia Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario.


Los meses que presentan ma-yor número de participación de los usuarios en la realización de las en-cuestas de satisfacción son septiembre y octubre, con 2.158 y 2.084 respec-tivamente; en julio solo se registraron 399, por cuanto solo estaba habilitado el CAC de Bogotá (Tabla 6).

Existe una tendencia favora-ble y creciente en la participación de los usuarios en contestar las en-cuestas de satisfacción, a pesar de la disminución de las encuestas dili-

57



TABLA 5. Comportamiento estadístico de los CAC regionales de la Superintendencia Nacional de Salud. Enero-marzo de 2015.

TABLA 6. Total de encuestas de satisfacción realizadas en los CAC discriminado por meses, desde la fecha de apertura hasta 30 de noviembre de 2014

TABLA 7. Atributos específicos del servicio, medidos por las encuestas de satisfacción de los CAC de las regio-nales de la Superintendencia Nacional de Salud. 2014.

Incremento mensual porcentual del consolidado de las regionales

Clasificación - Canal personalizado

2015 Total General

Participación %Enero Febrero Marzo

Peticiones, quejas, recla-mos o denuncias

n 1362 1535 19104807 67,8%Incremento

Porcentual - 13% 24%

Solicitud informaciónn 633 695 953

2281 32,2%Incremento Porcentual - 10% 51%

Total general 1995 2230 2863 7088 100,0%Incremento Porcentual 12% 28%


CAC Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Total general

Participación %

Bogotá 365 364 541 430 316 2016 26%Bucaramanga 453 565 532 420 1970 25%Medellín 34 379 509 571 467 1960 25%Cali 286 274 308 146 1014 13%Barranquilla 100 118 149 119 486 6%Neiva 106 151 94 68 419 5%Total 399 1688 2158 2084 1536 7865 100%

Atributo Excelente % Bueno % Regular % Deficiente % No informa % Total %

Total

Atención 6738 20 676 16 29 11 13 10 109 24 7565 20Oportunidad 6713 20 966 23 50 18 17 13 119 26 7865 20Respuesta/Necesidad 6433 19 767 18 122 45 50 40 85 19 7457 19Funcionario/Confiable y competente

6881 21 795 19 36 13 23 18 65 14 7800 20

Espacio Físico 6583 20 1080 25 34 13 23 18 80 17 7800 20Total 33348 100 4284 100 271 100 126 100 458 100 38487 100

Fuente: Encuesta de satisfacción realizada en los CAC de la Superintendencia Nacional de Salud. 2014.

Fuente: Encuesta de satisfacción realizada en los CAC de la Superintendencia Nacional de Salud. 2014

genciadas en los meses de octubre y noviembre.

Los Centros de Atención que presentan mayor porcentaje de par-ticipación en las encuestas fueron: Bogotá con el 26%, Bucaramanga y Medellín con el 25% cada una, Cali con el 13%, Barranquilla con el 6% y Neiva con el 5%.

En cuanto a los atributos es-pecíficos de atención, oportunidad, respuesta a la necesidad, perfil del funcionario y espacio físico, ofreci-dos por los CAC de las regionales de la Superintendencia Nacional de Sa-lud, se tiene que frente a la mayoría

de los atributos evaluados, gran par-te de los usuarios consideran que se ofrece un servicio excelente o bueno, denotándose la satisfacción con el servicio prestado (Tabla 7).

Conclusiones y discusión

Con la puesta en funcionamiento de los Centros de Atención al Ciuda-dano en diferentes lugares del país, la Superintendencia Nacional de Salud ha logrado acercarse a los usuarios del SGSSS, ampliando de manera efectiva su canal de atención personalizada.

A partir de la experiencia que se extrae de la presencia regional de la entidad, la Superintendencia Nacional de Salud advierte la nece-sidad de continuar realizando esfuer-zos a fin de llegar a otras zonas del país para salvaguardar los derechos de los usuarios en salud de todos los colombianos. Asimismo prevé la importancia de promover la participa-ción ciudadana en el sistema, con el fin de incentivar el diálogo entre los diferentes actores y de esta manera fomentar la garantía de los derechos de los usuarios.

58



dJorge Enrique Martínez MartínezI

Resumen

ada la tendencia que presen-taba la mortalidad materna durante los años 90, las Naciones Unidas trazaron como su quinto objetivo de desarrollo del milenio la reducción de la mortalidad materna en dos ter-ceras partes, lo que para Colombia significó como meta llevar su tasa a menos de 43 decesos maternos por cada 100.000 nacidos vivos para este año 2015.

De igual manera, teniendo en cuenta las altas tasas que se presen-taban en la ciudad, dentro del Plan de Desarrollo de Bogotá 2012-2016 se planteó como objetivo tener una tasa inferior a 31 gestantes fallecidas por cada 100.000 nacidos vivos en el distrito capital, cuya población metro-politana proyectada es de 9.285.331 de habitantes, de los cuales el 52.2% son mujeres, con la tasa de natalidad más baja del país.

En consecuencia, Bogotá ha desarrollado una serie de acciones estratégicas para la reducción y con-trol de la mortalidad materna, entre

I Médico y Cirujano General, Escuela de Me-dicina Juan N. Corpas. Fellow en Cirugía Laparoscópica Ginecológica, Washington Uni-versity. Magíster en Administración de Salud, Pontificia Universidad Javeriana. Asesor para la Seguridad Materna, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C.

las cuales referimos la expedición de la Resolución 1709 de 2014, la cons-titución del Equipo Materno y Peri-natal de la Dirección de Provisión de Servicios de Salud, el desarrollo de la Sala de Simulacros Obstétricos de la Secretaría Distrital de Salud, lo re-ferente a las gestantes en los Territo-rios Saludables de Bogotá con accio-nes de Atención Primaria en Salud ordenada por la Ley 1438 del 2011, la generación del Comité Distrital de Seguridad Materna (Codise), las ac-ciones desarrolladas con la Red de Controladores de Bogotá y la crea-ción de la Red de Parteras Étnicas de Bogotá, espacio de encuentro de mujeres parteras afrodescendientes, además de mujeres indígenas de las etnias pijao, kichwa, uitoto, nasa, muisca e inga.

Como resultado, para el año 2013 Bogotá superó la Meta País fi-jada por las Naciones Unidas como quinto objetivo del milenio, al llegar el distrito capital a una tasa de mortali-dad materna de 23 fallecimientos por 100.000 nacidos vivos, lo cual puso a la capital en uno de los puestos de avanzada en la seguridad materna nacional, cumpliendo igualmente la meta planteada por el Plan de De-sarrollo de Bogotá de tener una tasa de mortalidad materna Inferior a 31 decesos por 100.000 nacidos vivos.

Finalmente, se plantea la ge-neración de un importante estímulo positivo para la institución que ga-rantice ejemplarmente la seguridad

materna, no presente en el periodo definido Eventos Adversos Maternos Evitables que culminen en muerte materna, y certifique los procesos que han llevado a cabo durante el último año para garantizar el se-guimiento al riesgo en salud de sus gestantes y la atención de las po-sibles complicaciones dentro de la vigilancia de la morbilidad materna extrema.

Introducción

Entre los compromisos asu-midos por Colombia para el cumpli-miento de los objetivos del milenio trazados por las Naciones Unidas, se encuentra el quinto, la “Reducción de la mortalidad materna a menos de 43 gestantes fallecidas por 100.000 na-cidos vivos”, mediante acciones que lleven a una maternidad sin Eventos Adversos Evitables que afecten los hogares colombianos.

En consecuencia, nuestra res-ponsabilidad indelegable es la se-guridad materna y perinatal; es un trabajo de todos, que nuestras accio-nes conduzcan a tener cero Eventos Adversos Evitables entre nuestras gestantes.

Por lo tanto, se deben impactar los procesos que impiden la apari-ción de complicaciones evitables du-rante la gestación o el parto y redu-cen los embarazos en adolescentes y multíparas que, además del riesgo

Bogotá cumple el quinto objetivo de desarrollo del milenio.Una experiencia materna exitosa en el Distrito Capital

59

A V A N C E S , D E S A R R O L L O S Y A D E L A N T O S E N E L S E C T O R S A L U D


materno adicional, conducen al in-cremento de neonatos con bajo peso al nacer el cual tiene consecuencias en su posterior desarrollo, siendo esto muestra de posibles falencias en la calidad de atención prestada y debilidad en la gestión del riesgo en salud, que ha sido delegada a las empresas administradoras de planes de beneficio por el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.

Proyecciones poblacionales

Para Colombia, en el período 2010-2015 se ha hecho el cálculo de que, en promedio, cada mujer fértil

tendrá alrededor de dos hijos. Es decir que, en el país tendremos 71,5 nacimientos por cada 1.000 mujeres entre los 15 y 49 años.

Según proyecciones del DANE para Bogotá, durante el 2013 se calcularon 7.862.277 habitantes, mientras en su área metropolita-na se prospectaron 9.285.331 ha-bitantes, en donde el 52.2% son mujeres, con una proyección de 57 nacimientos por cada 1.000 mujeres en edad reproductiva, lo que significó para la ciudad tener la Tasa Global de Fecundidad más baja del país (ASIS 2013, Ministe-rio de Salud y Protección Social).

Revisando los determinan-tes sociales en salud pública que afectan la seguridad materna, o sea las condiciones en que se de-sarrolla la vida cotidiana de nues-tras gestantes, se encuentra que en Colombia la pobreza genera desigualdades en la distribución de la mortalidad materna, ya que el 50% de la población más pobre soporta aproximadamente el 69% de la mortalidad registrada, produ-

ciendo desigualdad a favor de los más favorecidos en la sociedad, con un índice de concentración de -0,2258. (ASIS, 2013, Ministerio de Salud y Protección Social).

De la misma manera, en Co-lombia la educación se comporta como determinante de la mortali-dad materna al observarse que la mitad de la población menos edu-cada experimenta el 53% de la mortalidad materna con un índice de concentración de -0,0487 (ASIS, 2013, Ministerio de Salud y Protec-ción Social).

En lo referente a la tenden-cia y evolución de la mortalidad en el país, durante el año 2012 se registraron 435 Eventos Adversos Maternos TempranosII que culmi-naron en muerte y que presentaron una disminución importante para el año 2013, cuando, gracias a las acciones seguidas a nivel nacional se redujeron a 348 decesos, man-teniéndose esta cifra durante el año 2014 cuando se presentaron 350 fallecimientos maternos (Boletín Epidemiológico Nacional, semana epidemiológica 51 de 2013 y se-mana epidemiológica 53 de 2014), lo cual es un importante descenso, ya que al quebrar la tendencia la Tasa de Mortalidad Materna pasó de 71.64 por 100.000 nacidos vivos en el 2011 a 63 por 100.000 naci-dos vivos (dato no oficial) durante el 2013.

La Seguridad materna en Bogotá, D. C.

En Bogotá, con una pobla-ción metropolitana proyectada de 9.285.331 de habitantes, en donde el 52.2% son mujeres, durante el año 2013 se logró un avance signi-ficativo, al registrarse el deceso de 23 gestantes, 21 menos que en el 2012 y el 7.03% del total nacional;

II Muerte Materna Temprana, aquella ocurrida antes del día 42 del posparto.

El 50% de la población más pobre soporta aproximadamente el 69% de la mortalidad registrada, produciendo desigualdad a favor de los más favorecidos en la sociedad.

60



TABLA 1. Mortalidad materna Bogotá, D.C.

TABLA 2. Tasa de mortalidad materna

mientras que en el 2014 la cifra se incrementó a 31 gestantes falleci-das, para representar el 9.53% del total nacional.

Al respecto, refiere el Boletín Epidemiológico Nacional en la sema-na epidemiológica 51 de 2013 que “Las entidades territoriales que más han disminuido casos en el 2013 res-pecto al 2012 son: Tolima, Antioquia, Cauca, Valle del Cauca y Bogotá" (Figura 1)”.

En la Tabla 1, que se presenta a continuación, se puede apreciar la evolución de la mortalidad materna en Bogotá, cuya tendencia se que-bró en el año 2013 logrando una re-ducción significativa en los decesos presentados desde el año 2010, de lo cual se puede inferir que la ciudad se encuentra en camino a la segu-ridad materna, impactando en espe-cial a la población de gestantes más pobres y vulnerables (Tabla 1).

Expresando estas cifras como tasa de mortalidad materna, pode-mos apreciar en la Tabla 2, la evolu-ción y la tendencia descendente que han tenido los decesos maternos en Bogotá, donde para el año 2013 se superó la meta país fijada por las Naciones Unidas como quinto ob-

jetivo del milenio, razón de mortali-dad materna inferior a 43 casos por 100.000 nacidos vivos, al llegar el distrito capital a una tasa de morta-lidad materna de 23 fallecimientos por 100.000 nacidos vivos, 20 pun-tos por debajo de la meta fijada, lo cual puso a la capital en uno de los puestos de avanzada en la seguri-dad materna nacional, cumpliendo igualmente la meta planteada por el Plan de Desarrollo, de tener una tasa de mortalidad materna inferior a 31 decesos por 100.000 nacidos vivos (Tabla 2).

Figura 1. Comparación en la notificación a Sivigila de mortalidad materna temprana según departamento de residencia, Colombia, a semana 51 de 2012 y 2013

Fuente: Boletín Epidemiológico Nacional en la semana epidemiológica 51 de 2013.

2010 2011 2012 2013 2014

44 40 45 24 30

Fuente: Base datos Sivigila - Estadísticas vitales. Secretaría Distrital de Salud.

Año Tasa de mortalidad materna1990 152.5 por 100.000 nacidos vivos2001 103 por 100.000 nacidos vivos2011 38.6 por 100.000 nacidos vivos2013 23.5 por 100.000 nacidos vivos2014 29 por 100.000 nacidos vivos

Fuente: Base datos Sivigila - Estadísticas vitales. Secretaría Distrital de Salud.

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Gua

viar

e

Nar

iño

Ara

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Caq

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San

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Temprana 2012 Temprana 2013

Vic

had

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Boy

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Qui

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San

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Val

le

14

27

9

15

03

912

02

7

9 1012

57

35

1011

24

1011

0

12

3 3 3

0 0 0 0

1716

8

5

129

1110

7

3

9

57

3

13

8 8

3

15

8

31

18

21

15

4

42

30

24

9

45

40

20

24

Núm

ero

de

caso

s

24

10

13

19

Clasificación de las muertes maternas

Analizando la etiología de los eventos adversos que culminaron en muerte materna, ocurridos durante el año 2014 en Bogotá, se encuentra que entre los 30 casos ocurridos, 15 de ellos fueron ocasionados por causas direc-tas, 14 por causas indirectas y 1 caso es reportado en estudio (Figura 2).

Comparado con el año 2013, cuando se logró una disminución del 47% en el número total de casos, se aprecia que las causas directas se

61



mantienen casi igual, 16 casos en 2013 y 15 casos en 2014, año en que se incrementan de manera importan-te las causas indirectas con 8 casos más que el anterior (6 casos en 2013 y 14 casos en 2014) (Figura 2).

Con respecto a las causas di-rectas de mortalidad en el año 2014, se observa en primer lugar, con un 33.3%, las complicaciones hemorrá-gicas posteriores al parto, presentes en cinco de las gestantes. Seguida-mente la Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE), en otros cinco casos; la sepsis tuvo incidencia en cuatro eventos, con un 26.7%, y se reportó un fallecimiento como con-secuencia de un embarazo ectópico (Figura 3).

Viendo la tendencia que ha pre-sentado la mortalidad materna en el distrito capital se aprecia una evidente

disminución de muertes maternas por hemorragias posparto, lo cual con-cuerda con la implementación de la Estrategia Código Rojo en Bogotá ini-ciada durante el año 2012 y el impacto que ha presentado para la seguridad materna en las instituciones prestado-ras de servicios obstétricos.

En su desarrollo la Secretaría Distrital a través del Equipo Materno y Perinatal de la Dirección de Provi-sión de Servicios de Salud ha reali-zado simulacros de Código Rojo y capacitación a los equipos médicos y de enfermería en las instituciones prestadoras de servicios de sa-lud (IPS) públicas y privadas de la ciudad, además de la actualización de las guías de manejo y los instru-mentos de adherencia a las Guías para el manejo de la emergencia obstétrica.

Observando estos resultados, se confirma la efectividad e impacto de la Estrategia Código Rojo, siendo importante su mantenimiento en el tiempo, a fin de incrementar su im-pacto en la mortalidad materna.

Causas indirectas

Con relación a las causas in-directas, en el año 2014 se presen-taron catorce casos, encontrándose dos casos de miocarditis, dos acci-dentes cerebrovasculares (ACV), dos casos de neoplasias, dos pa-cientes en programas de crónico y trasplantes y dos casos de trom-boembolismo pulmonar. Durante el año 2013 la distribución muestra que hubo un caso por tumores, un evento cerebrovascular, una sepsis de origen no obstétrico y tres casos catalogados como otras causas.

Ante esta causalidad, con pa-tologías previas a la gestación, se in-fiere que muchos de ellos fueron em-barazos no planeados, siendo esta una de las razones por las cuales el control preconcepcional, la inducción a la planificación familiar temporal o definitiva y la interrupción volun-taria del embarazo, cuando está en peligro la vida de la mujer –según prescribió la Corte Constitucional en la Sentencia C-355 de 2006–, tienen alto valor en los programas de salud pública, a fin de impactar esta causa-lidad que representa el 46.7% de los eventos adversos que culminaron en muerte materna durante el año 2014, el 46.7% de oportunidades de mejo-ramiento para la seguridad materna.

Acciones para la seguridad materna

Dada la situación presentada, con el fin de mantener la tasa de mortalidad materna de Bogotá den-tro del cumplimiento de los objetivos del milenio y lograr que los Eventos Adversos Maternos Evitables tien-dan a cero, la Secretaría Distrital de Salud dio curso a las siguientes ac-ciones durante el año 2014:

Figura 2. Mortalidad materna en Bogotá según causa básica 2012-2014

Figura 3. Mortalidad materna en Bogotá por causa directa

Fuente 2014: Base datos Sivigila, 2014 - Estadísticas vitales, Secretaría Distrital de Salud. Datos preliminares. Año 2014.

Fuente: Base datos Sivigila, 2014 - Estadísticas vitales, Secretaría Distrital de Salud. Datos preli-minares. Año 2014. Análisis Grupo Materno Perinatal.

15

10

5

0

2012

Hemorragia HIE Sepsis

12 5 5

7 6 3

5 5 4

Otras

4

0

1

2013

2014

Cas

os

30

20

10

0

2012

Directas Indirectas Estudio

26 13 2

16 6 2

15 14 1

2013

2014

Cas

os

62



1. Resolución 1709 de 2014

El 14 de octubre de 2014 la Di-rección Territorial expidió la Resolu-ción Distrital 1709 “por la cual se establecen los criterios y pautas que deben cumplir las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) del distrito capital para el me-joramiento en la atención materna”, haciendo obligatorio el seguimiento y adherencia a las Guías distritales para el manejo de la emergencia obstétrica, con la cual se pretende impactar las precitadas causas de muerte de maternas en Bogotá: He-morragia obstétrica o Código Rojo, sepsis y crisis hipertensiva, haciendo énfasis en la vigilancia de la morbili-dad materna extrema y la obligatorie-dad de contar con el kit de emergen-cia obstétrica.

Esta resolución es parte de un modelo muy interesante, dado que todos los procesos están vigentes y funcionales en el distrito, focalizando los esfuerzos que ya se han dado con excelentes resultados. De hecho, el descenso en las cifras de mortalidad materna durante el 2013, cercana al 50%, es signo de los esfuerzos, proce-sos y programas ejecutados desde la Secretaría Distrital de Salud ese año, de la gestión del riesgo en salud des-empeñada por las empresas adminis-tradoras de planes de beneficio y de la calidad de atención prestada a las gestantes en las instituciones presta-doras de servicios de salud, que son quienes afrontan el “momento de la verdad” y deben contar, además del conocimiento, con los procesos y equi-pos requeridos, la experticia necesaria para controlar a la gestante, impidien-do que su estado se complique con circunstancias adversas evitables.

La Resolución 1709 define el proceso para el seguimiento, la vigilancia y el control de la aplica-ción de las Guías distritales para la emergencia obstétrica, indicando igualmente que, ante un evento de muerte materna “… la Secretaría Distrital de Salud desplazará a la

mayor brevedad una comisión de inspección vigilancia y control de la oferta de servicios de salud, para verificar los hechos sucedidos, to-mar las medidas de seguridad a que haya lugar y que puede consistir en el cierre del servicio o de la institu-ción, hasta tanto no se superen las condiciones que conllevaron a su aplicación”; con dos connotaciones importantes, esta Comisión será apoyada en la evaluación de la aten-ción obstétrica efectuada por parte del Equipo Materno y Perinatal de la Dirección de Provisión de Servicios de Salud y, además, ratifica que “El ente territorial seguirá brindando ca-pacitación, acompañamiento, aseso-ría y asistencia técnica permanente a los prestadores de servicios de salud, con el fin de divulgar la nor-matividad vigente y propender por el mejoramiento y seguridad en la pres-tación de servicios de salud a la mu-jer durante el periodo de gestación, atención del parto y puerperio”, es-tableciendo importantes sanciones a su incumplimiento.

2. Constitución del Equipo Materno y Perinatal de la Dirección de Provisión de Servicios de Salud

Una de las fortalezas estratégi-cas para el logro de la seguridad ma-terna en Bogotá la constituye el Equi-po Materno y Perinatal, conformado por cuatro ginecólogos, dos pedia-tras perinatólogos y ocho enfermeras neonatólogas, quienes tienen como misión institucional prestar apoyo y direccionamiento a la calidad de

atención en las IPS, públicas y priva-das, cubriendo Bogotá, desplazán-dose a las instituciones priorizadas por su riesgo o volumen, dando indi-caciones médicas para el manejo de la emergencia obstétrica, además de efectuar capacitación y seguimiento al proceso de implementación y de-sarrollo de las guías distritales en las cuatro redes de prestación de servi-cios obstétricos en que han dividido la ciudad para su cubrimiento.

El Equipo Materno y Perina-tal direcciona la implementación y ejecución de la Resolución 1709 de 2014 en el distrito y, para el cumpli-miento de sus objetivos en las IPS visitadas, efectúan un simulacro de Código Rojo institucional, evaluando su resultado y generando un plan de mejoramiento con medidas preventi-vas, coyunturales o de seguimiento a cuyo cumplimiento se le hace ins-pección posteriormente.

Además de lo anterior, reali-zan asesoría y acompañamiento a las instituciones en el fortalecimiento de competencias, efectuando segui-miento a los procesos para la consul-ta preconcepcional, regulación de la fecundidad, interrupción voluntaria de embarazo (IVE), sífilis gestacional y congénita y reanimación neonatal.

De igual manera, el Equipo Materno y Perinatal apoya a los profesionales de la Dirección de Inspección, Vigilancia y Control de los Servicios de Salud de la Se-cretaría Distrital, efectuándo una auditoría obstétrica y normativa al proceso de atención surtido en los eventos adversos ocurridos en las IPS de Bogotá que culminen en muerte materna y, tan pronto son reportados, en cumplimiento de la resolución ibídem evalúan la aten-ción surtida a la gestante fallecida y determinan el riesgo en la calidad de atención dentro de la investiga-ción preliminar al suceso, con el fin de decidir sobre la necesidad de aplicar medidas cautelares preli-minares en la IPS donde ocurrió el deceso materno, ya que el evento

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ocurrido puede considerarse como un caso trazador, muestra estadís-tica de lo que puede ocurrir a otras gestantes allí atendidas.

3. Desarrollo de la Sala de Simulacros Obstétricos de la Secretaría Distrital

Ante las contingencias pre-sentadas durante el año 2014 que incrementaron las muertes maternas en Bogotá, de las cuales el 68.7% fueron directas tempranas y con el ánimo de impactar en la calidad de atención en la emergencia obstétri-ca, la Secretaría Distrital de Salud gestionó con el Ministerio de Salud y Protección Social y la Organización Panamericana de la Salud, la con-secución de un robot obstétrico que reproduce diez distocias del parto, el cual ha iniciado “sus trabajos de parto” en la Sala de Simulacros Obs-tétricos que para tal fin se destinó y es parte del Taller para el manejo de emergencias obstétricas que dicta el Equipo Materno y Perinatal, orien-tado al incremento de la experticia de los médicos y enfermeras de los servicios obstétricos de la ciudad y el mejoramiento en la calidad de aten-ción a las gestantes bogotanas.

El taller consta de tres módu-los para el manejo del Código Rojo y simulacro de atención de parto distócico, trastornos hipertensivos del embarazo y sepsis, generando un criterio de manejo definido con un proceso unificado en la aplicación de las Guías distritales para la emer-gencia obstétrica en Bogotá, D. C.

4. Las gestantes en los territorios saludables

Las gestantes ambulatorias de las poblaciones pobres y vulnerables tienen seguimiento actualmente por los Equipos Territoriales de Salud, que se constituyen en otra de las for-talezas estratégicas con que cuenta la Secretaría Distrital de Salud para la detección del riesgo intrafamiliar

en el programa de atención primaria que desarrolla; están conformados por médicos, enfermeras, psicólogos y técnicos de salud, quienes cubren las veinte localidades en que se ha dividido la ciudad como parte del Programa Territorios Saludables, cada una conformada por 85 territo-rios y 1.005 microterritorios corres-pondientes a poblaciones con estra-tos 1, 2, y 3 del sisbén.

Cada microterritorio está inte-grado por 800 familias a las cuales se les efectúa seguimiento con el objetivo de detectar el riesgo intra-familiar y desarrollar acciones de salud pública dentro de la atención primaria, que lleva equidad en salud a través de la detección temprana, la captación oportuna y el seguimiento de las gestantes en riesgo obstétrico dentro de la vigilancia de la morbili-dad materna extrema, además de las acciones para la prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

En cada microterritorio se presta asesoría y atención médica y psicológica de baja complejidad, efectuando la captación temprana de las gestantes y su canalización o remisión prioritaria a la IPS corres-pondiente para el control preconcep-cional y prenatal, llevando a cabo el seguimiento respectivo a su riesgo obstétrico.

Es importante resaltar que cuando los equipos territoriales en-cuentran gestantes sin asegurar en el Sistema General de Seguridad Social, priorizan su canalización a la Dirección de Aseguramiento, garan-tizando el Distrito Capital su atención en la red pública a través de Fondo

Financiero Distrital mientras se surte el proceso de afiliación al sistema.

Además de lo anterior, con el fin de impactar el embarazo en ado-lescentes, la Secretaría Distrital de Salud ha desarrollado los Servicios Amigables para Adolescentes de los cuales hay 32, cuyo fin es generar en la población objetivo un proceso de información, educación y comunica-ción que les dé elementos para defi-nir su conducta, tratando de impactar los determinantes sociales que con-ducen a gestaciones no deseadas ni planeadas en los adolescentes, per-mitiéndoles tener otros proyectos de vida que les permita su realización personal.

De igual manera, la Secretaría Distrital ha puesto en funcionamiento dos Servicios Amigables para la Mu-jer, en Suba y Centro Oriente, en los cuales se presta atención médica a todas las situaciones obstétricas ha-ciendo seguimiento a las gestantes en el control prenatal y, de otra parte, brindando la accesibilidad al sistema para el cumplimiento de la Senten-cia C-355 de la Corte Constitucional que indicó la interrupción voluntaria del embarazo en tres eventos serios para la mujer: la presencia de mal-formaciones en el feto, la violación y la presencia de riesgo para la vida de la mujer, cumpliendo además la quinta meta del Proyecto Redes para la Salud, componente del Plan de

Las gestantes ambulatorias de las poblaciones pobres y vulnerables tienen seguimiento actualmente por los Equipos Territoriales de Salud, que se constituyen en otras de las fortalezas estratégicas.

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Desarrollo Territorial de la Bogotá Humana “Garantizar la atención para la Interrupción Voluntaria del Emba-razo (IVE), en el 100% de las muje-res que lo soliciten, en el marco de la Sentencia C-355 de 2006, al 2016”.

Además de lo anterior, con el fin de prestar apoyo directo a las gestantes y a los médicos que conforman el Programa Territorios Saludables de Bogotá, para el se-guimiento, apoyo, direccionamiento en la calidad de atención y la coor-dinación para el desplazamiento re-querido por las gestantes detectadas con alto riesgo o en emergencia obs-tétrica a urgencias u otros servicios, la Secretaría Distrital está en el pro-ceso de constitución de la Central de Asistencia Técnica y Referencia para Gestantes en Bogotá, operada y arti-culada con la Central de Referencia, Urgencias y Emergencia, el CRUE Distrital.

5. Comité Distrital de Seguridad Materna (Codise)

Para coordinar estos esfuer-zos en la transversalidad de la Se-cretaría Distrital, se creó el comité estratégico que debe ser funcional y operativo, el Comité Distrital de Se-guridad Materna (Codise), presidido

por el Subsecretario de Prestación de Servicios de Salud y participación de las Direcciones de la Secretaría relacionadas con la seguridad mater-na donde se hace seguimiento a la evolución del tema y el cumplimiento de metas y objetivos.

El Comité de Seguridad Ma-terna Distrital es la reunión estraté-gica para hacer seguimiento a los procesos y gestiones del Plan de Acción para la Reducción y Control de la Mortalidad Materna, acciones destinadas a prevenir y controlar los eventos adversos que se presen-ten entre las gestantes que habitan en el distrito capital, de las cuales tienen prelación las acciones foca-lizadas a las localidades críticas en seguridad materna, constituyéndose en un instrumento administrativo de máxima eficiencia para el manejo de la gerencia del día a día para la prevención y control de la mortalidad materna en Bogotá.

En el Comité se concreta la actividad operativa, la capacidad de respuesta ante la evolución y ten-dencia de los eventos adversos, las necesidades urgentes a resolver, la evolución de la situación de las gestantes y la gestión desarrollada por las direcciones involucradas en la garantía de la seguridad materna

informando sobre el funcionamiento de los procesos y factores claves de éxito en las diferentes áreas, toman-do las decisiones inmediatas que co-rrespondan a su mejoramiento.

Se trata de hacer un segui-miento práctico de las actividades desarrolladas desde la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, para facilitar el concurso de los diferentes actores, eliminando toda la informa-ción que, sin ser superflua, no inte-rese a los objetivos generales de la reunión.

6. Acciones con la Red de Controladores

Con el fin de generar una inte-racción sinérgica con las entidades distritales que, como la Personería de Bogotá, velan por el cumplimien-to de los derechos ciudadanos, en especial de las gestantes, la Se-cretaría Distrital de Salud mantiene un comité interinstitucional con la Personería de Bogotá en el cual se estableció una ruta de atención para la solución de los problemas que en-cuentran relacionados con gestantes residentes en Bogotá, incluyendo su área metropolitana, a quienes se han interpuesto barreras administrativas para su atención; además, se trata la problemática inherente a los emba-razos en adolescentes y, en especial de las niñas menores de 14 años, el efecto de los determinantes sociales en salud pública que impactan en ellas y las acciones intersectoriales en curso, asumiendo la Personería de Bogotá la representación de estas niñas para el inicio de acciones ante el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

La Red de Parteras Étnicas de Bogotá

Acerca de las acciones diri-gidas a satisfacer las necesidades, requerimientos y expectativas de las diferentes etnias presentes en Bogo-

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tá, la Secretaría Distrital ha facilitado un espacio de encuentro de mujeres parteras afrodescendientes e indíge-nas en un proceso de reivindicación y fortalecimiento de la medicina tradi-cional con el propósito de generar la Red de Parteras Étnicas de Bogotá, en cumplimiento del Plan de Desa-rrollo 2012-2016 y del Plan Territo-rios Saludables que fijó metas para garantizar el acceso a los servicios de salud con un enfoque poblacional desde la diversidad para los grupos raizales, gitanos, indígenas y afro-descendientes.

Esta Red de Parteras Étni-cas de Bogotá “tiene por objetivo construir procesos de organización, formación y visibilización a través de escenarios de diálogo y concer-tación, en los cuales se permitan gestar una red en torno a la defensa de los derechos en salud para las mujeres y sus hijos con pertinencia étnica”

Dado que cada comunidad tie-ne sus propias tradiciones, la Red de Parteras Étnicas de Bogotá está conformada por mujeres afrodes-cendientes provenientes del Chocó, Cauca, Valle del Cauca y Nariño, además de mujeres indígenas de las etnias pijao, kichwa, uitoto, nasa, muisca e inga y, de su trabajo articu-lado, la Secretaría Distrital ha hecho la publicación en el 2014 del libro “A Muchas Voces de Mujer, Red de Parteras Étnicas de Bogotá”, en la cual exponen los procesos que desa-rrollan con las mujeres embarazadas durante la gestación.

Esta es una de las formas de llevar equidad en salud y, sobre todo, de articular el Sistema Indígena An-

cestral de Salud con la medicina alo-pática permitiendo a este importante grupo poblacional acceder al Siste-ma General de Seguridad Social en Salud, contando además con el per-manente seguimiento por parte de los equipos territoriales del programa de atención primaria que direccionan la atención y buscan factores que de-terminen un riesgo intrafamiliar para la salud.

Epílogo

De otro lado, debiendo estimu-lar también el mejoramiento de la ca-lidad de atención que se presta a las gestantes en Bogotá, en la Secretaría Distrital de Salud se prepara el esta-blecimiento de un importante estímulo positivo, el Galardón a la Seguridad Materna de Bogotá, D. C., como dis-tinción e incentivo a la institución que garantice ejemplarmente la seguridad materna, no presente en el periodo definido Eventos Adversos Maternos Evitables que culminen en muerte materna y certifique los procesos que han llevado a cabo durante el último año para garantizar el seguimiento al riesgo en salud de sus gestantes y la atención de las posibles complicacio-nes dentro de la vigilancia de la mor-bilidad materna extrema, teniendo en cuenta el cumplimiento de los siguien-tes indicadores:

2.1 La institución tiene los pro-cesos obstétricos acredita-dos en salud o en proceso de certificación.

2.2 Las gestantes han sido prio-rizadas institucionalmente.

2.3 Tienen procesos institucio-nales implementados, fun-cionales y en aplicación para el manejo de las principales patologías que ocasionan Muerte Materna Evitable en Bogotá:

- Estrategia para la vigilancia de la morbilidad materna extrema.

- Hemorragia posparto, Código Rojo.

- Trastornos hipertensivos.- Sepsis posparto.

2.4 La institución ha fortalecido sus procesos para la inducción al control preconcepcional

- Gestantes con control precon-cepcional/total de gestantes

- Gestantes con seguimiento oportuno al riesgo en el control prenatal/total de gestantes.

- Gestantes con emergencia obstétrica/gestantes con segui-miento dentro de la vigilancia de la morbilidad materna extrema.

- Presenta cero (0) Eventos Ad-versos Evitables que culminen en muerte materna/total de eventos adversos presentados en el periodo observado.

2.5 Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad funcional, en desarrollo y con seguimiento permanente a los procesos instituciona-les para la seguridad materna durante el último año.

Siendo el mejoramiento de la salud sexual y reproductiva una importante dimensión del Plan De-cenal de Salud Pública y, en ella, la reducción de la mortalidad materna una importante meta de los objetivos del milenio lograda y cumplida y ob-jetivo de Bogotá, también alcanzado, se trata de continuar los procesos a través de una eficiente Gestión del Riesgo en Salud, el seguimiento del

La Secretaría Distrital ha facilitado un espacio de encuentro de mujeres parteras afrodescendientes e indígenas en un proceso de reivindicación y fortalecimiento de la medicina tradicional.

Queremos instituciones prestadoras de servicios donde alcancemos una mayor resolutividad en la emergencia obstrética y menos letalidad.

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Número 8 Junio-Dic iembre 2015

Modelo de Riesgo Biopsicosocial, la vigilancia de la morbilidad materna extrema, la eliminación de barreras administrativas al control preconcep-cional que debe promocionarse, al control prenatal y a la atención del Parto Humanizado con Calidad y Calidez, obteniendo la experticia ne-cesaria para el manejo de la emer-gencia obstétrica en todas las IPS públicas y privadas que atienden las gestantes en Bogotá, D. C. A estos objetivos se enfocan los esfuerzos de la Secretaría Distrital de Salud.

El propósito es la detección temprana de los signos y síntomas de alerta y su tratamiento oportuno, proclamados además por la Ley 1438 de 2011, incrementar la vigilancia de los estándares de atención a las gestantes en las IPS, cumplir la norma técnica y el seguimiento de las guías de aten-ción estipuladas en la Resolución 412 de 2000 y de las guías distritales defi-nidas en la Resolución 1709 de 2014, unificando los criterios de atención en lo atinente a la emergencia obstétrica y su prevención en el distrito capital.

Esta es la oportunidad para adherirse a los deseos del Grupo de

Maternidad Segura del Instituto Na-cional de Salud.

El objetivo de la Secretaría Distrital de Salud con todas las mu-jeres de la capital, incluyendo todos los grupos poblacionales, ya que las políticas públicas deben ser de bene-ficio general, es que se cumplan las características del Sistema Obligato-rio de Garantía de la Calidad procla-madas en el artículo 3° del Decreto 1011 de 2006: La accesibilidad al SGSSS. La oportunidad en la inducción

al control preconcepcional y el seguimiento al control prenatal.

La seguridad de la gestión del riesgo en salud requerida.

La pertinencia de las acciones seguidas para el logro de la se-guridad materna y perinatal.

La continuidad en la prestación de los servicios de salud.Esta es la oportunidad para lo-

grar una población más saludable; enfatizando: “Qué queremos para Bogotá”, queremos instituciones prestadoras de servicios donde al-cancemos una mayor resolutividad en la emergencia obstétrica y me-

nos letalidad, donde las gestantes sean alcanzadas por la Estrategia de la Morbilidad Materna Extrema y se aleje la Mortalidad Materna y Perinatal Extrema, donde la gestión del riesgo en salud detecte y capte a tiempo la pregestante y la gestan-te sin seguimiento al riesgo en el control prenatal, donde la calidad y calidez de atención en el parto humanizado garanticen la ausen-cia de Eventos Adversos Maternos Evitables, donde todas las madres tengan la opción de ver a sus hijos y ellos puedan desarrollar su proyec-to de vida.

Agradecimiento

El autor agradece la partici-pación y apoyo del doctor Héctor Augusto González Galindo, médico Ginecólogo y Obstetra especialista en Gerencia de la Salud, integrante del Equipo Materno y Perinatal de la Dirección de Provisión de Servicios de Salud de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C.

ReferenciasOrganización de Naciones Unidas, Declaración del

Milenio, Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el año 2015.

ASIS 2013, Ministerio de Salud y Protección So-cial.

Instituto Nacional de Salud, Boletín Epidemiológico Nacional, semana epidemiológica 51 de 2013.

Instituto Nacional de Salud, Boletín Epidemiológico Nacional, semana epidemiológica 50 de 2014.

Base datos Sivigila-Estadísticas vitales. Subsecre-taría de Salud Pública, Secretaría Distrital de Salud.

Secretaría Distrital de Salud, Resolución 1709 de 2014.

Corte Constitucional, Sentencia C-355 de 2006.Concejo de Bogotá, D. C., Acuerdo 489 de 2012,

Plan de Desarrollo 2012-2016 de la Bogotá Humana.

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, A Muchas Voces de Mujer, Red de Parteras Étnicas de Bogotá, 2014.

Que no mueran las madres

Que no mueran los bebés

Mayor detección temprana de madres con complicaciones

Mayor proporción de madres con menos de tres criterios de severidad

Mayor relación de madres con Morbilidad Materna Extrema que Mortalidad Materna Extrema

Menos madres con Morbilidad Materna Extrema que pier-dan a sus bebés

Menos letalidad, mayor resolutividad en las IPS

Que no queden las madres ni bebés con discapacidad.

¿Qué queremos para Bogotá?

Fuente: Instituto Nacional de Salud - Grupo de Maternidad Segura.

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l

Sandra Salas-QuijanoI, Pablo Chaparro-NarváezIII, Károl Cotes-CantilloIII, William LeónIV, Carlos Castañeda-OrjuelaV, Fernando de la Hoz-RestrepoVI

Resumen

Antecedentes

a violencia es un problema de salud pública debido al gran impacto que produce en la salud y la calidad de vida de la población. El objetivo fue describir la tendencia de la mor-talidad por homicidio en el país entre 1998 y 2012.

Métodos

Se calcularon frecuencias ab-solutas, tasas de mortalidad cruda y específica por grupo de edad para hombres y mujeres. Para comparar la evolución de la mortalidad por ho-micidios en el tiempo, se calcularon las tasas anuales desde 1998 hasta 2012. Estas tasas se ajustaron por

I Politóloga. MA Estudios de Desarrollo. Obser-vatorio Nacional de Salud. Instituto Nacional de Salud. Bogotá, Colombia.

II Médico. Doctor en Salud Pública. Observa-torio Nacional de Salud. Instituto Nacional de Salud. Bogotá, Colombia.

III Microbióloga. Magíster en Salud Pública. Ob-servatorio Nacional de Salud. Instituto Nacio-nal de Salud. Bogotá, Colombia.

IV Ingeniero Catastral. Especialista en Geode-sia. Observatorio Nacional de Salud. Instituto Nacional de Salud. Bogotá, Colombia.

V Médico. Magíster en Ciencias Económicas. Director Observatorio Nacional de Salud. Insti-tuto Nacional de Salud. Bogotá, Colombia.

VI Médico. Doctor en Salud Pública. Ex-Director General Instituto Nacional de Salud. Bogotá, Colombia.

edad y sexo empleando el método directo.

Resultados

Entre 1998 y 2002 hubo un as-censo en las tasas de homicidio, lue-go un descenso entre 2003 y 2012, pasando de 80 muertes por cada 100.000 habitantes a menos de 40 al final del período. Los más afectados fueron los hombres entre los 20 y los 24 años. Las regiones que presenta-ron mayores tasas fueron la central, Amazonía y Orinoquía.

Conclusión

La violencia homicida para el período estudiado mostró un ascenso entre 1998 y 2002 y luego un descenso entre 2003 y 2012, afectó principalmen-te a hombres entre los 20 y los 44 años de edad y se concentró en las regiones central, Amazonía y Orinoquía.

Palabras clave

Homicidio, violencia, agresio-nes, salud pública, mortalidad, Co-lombia.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia como “el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabi-

lidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (1). A partir de una serie de informes y documen-tos técnicos, la OMS ha recomenda-do a los países abordar la violencia como un problema de salud pública debido a su gran impacto en la salud y la calidad de vida de la población.

Colombia, a pesar de tener una historia de conflicto tan marcada, aún está en mora de involucrar más al sec-tor salud en las decisiones tendientes a mitigar los efectos de la violencia en la salud. De acuerdo con el tercer informe del Observatorio Nacional de Salud (2), la primera causa de muerte evitable en el país, por eventos, han sido las agresiones por arma de fue-go. La violencia ha permeado la rea-lidad de nuestro país y no se puede entender exclusivamente desde una perspectiva de seguridad nacional. Por esta razón es necesario abordar el tema de la violencia desde una perspectiva de salud pública que inte-gre el análisis de datos epidemiológi-cos y el análisis de las determinantes sociales que la rodean para ofrecer

Violencia homicida en Colombia:Otro problema relevante en salud pública

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una serie de recomendaciones ten-dientes a disminuirla y sus efectos en la salud pública de los colombianos. En un acercamiento desde el análisis epidemiológico, el objetivo del presen-te estudio fue describir la tendencia de mortalidad por homicidio en el país entre 1998 y 2012.

Metodología

Se realizó un estudio descrip-tivo para evaluar la tendencia de la mortalidad por homicidio en Colom-bia para el período 1998-2012. La información se obtuvo de los regis-tros de los certificados individuales de defunción consolidados en las bases de mortalidad del DANE. Se estudiaron las muertes codificadas como X85-Y09 y Y87.1, que de acuerdo con la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfer-medades (CIE-10), corresponden a homicidios. La información de pobla-ción se obtuvo de las proyecciones de población del DANE para 1998-2012. Se consideraron las variables año de registro de la defunción, población total por año, número de muertes, sexo, edad, departamento donde ocurrió la muerte y código de causa básica de defunción.

Se calcularon frecuencias ab-solutas, tasas de mortalidad cruda y específica por grupo de edad para hombres y mujeres, y se expresaron en muertes por 100.000 personas al año. Para comparar la evolución de la mortalidad por homicidios en el tiem-

po, se calcularon las tasas anuales ajustadas por edad y sexo empleando el método directo y como población estándar la población colombiana por grupos de edad por quinquenios del censo 2005. Las tasas ajustadas de 1998 y 2012 se representaron carto-gráficamente por coropletas emplean-do quintiles (el quintil más alto corres-pondió a municipios con las tasas más altas). La información adquirida se procesó mediante el uso de hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, se analizó con el programa Stata versión 12 y se mapeó con ArcGis versión 9.3.

Resultados

La frecuencia de muertes y las tasas crudas de mortalidad por ho-micidios se presentan en la figura 1. Durante el período de estudio se ob-servó una primera fase, de ascenso, entre 1998 y 2002, y una segunda fase, que en general fue de descen-so, entre 2003 y 2012 (figura 1).

Las tasas específicas prome-dio debidas a homicidios por sexo se presentan en la figura 2. Por sexos, los más afectados fueron los hom-bres. Por grupos de edad, los más

Es necesario abordar el tema de la violencia desde una perspectiva de salud pública que integre el análisis de datos epidemiológicos y el análisis de las determinantes sociales que la rodean para ofrecer una serie de recomendaciones tendientes a disminuirla

Figura 1. Tasas crudas de mortalidad por homicidios Colombia, 1998-2012

Figura 2. Tasas específicas promedio de homicidios por sexo. Colom-bia 1998-2012

Fuente: Elaboración propia Observatorio Nacional de Salud.


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comprometidos fueron los comprendi-dos entre los 20 y 44 años (figura 2).

En 1998, las tasas de mor-talidad ajustadas debidas a homi-cidios por edad y sexo más altas se concentraron en las regiones Central, Orinoquía y Amazonía. En la región Central, las tasas altas se presentaron en gran parte de los mu-nicipios de Antioquia, en municipios de Risaralda y del norte del Valle del Cauca. En la Orinoquía y la Amazo-nía, en municipios de Caquetá, Gua-viare, Meta y Vichada. En el resto del país, las tasas altas se encontraron de forma aislada (figura 3).

En 2012, las tasas de mortali-dad ajustadas por edad y sexo más altas se continuaron presentando tanto en la región Central, como en la

Orinoquía y la Amazonía. En la región central, las tasas altas se presentaron en municipios del noroccidente de An-tioquia, del norte de Risaralda y del occidente del Valle del Cauca. En la Orinoquía y la Amazonía, en munici-pios de Putumayo, Caquetá, Guaviare y Meta. Además, se siguieron obser-vando tasas altas aisladamente en el resto del país (figura 4).

Discusión

De acuerdo con el tercer in-forme del Observatorio Nacional de Salud, las agresiones con arma de fuego fueron la causa principal de mortalidad evitable en el país en los trienios 1998-2000 y 2009-2011; las

agresiones con objeto afilado ocu-paron el octavo y sexto lugar, res-pectivamente (2). Este es un grave problema de salud pública en el país que requiere mayor atención. Los resultados del presente análisis con-firman la gravedad del problema, a pesar de la disminución progresiva en el número de muertes y las tasas de mortalidad debidas a homicidios. Sin embargo, la violencia homicida presenta una distribución geográfi-ca que no es aleatoria, afectando de forma especial a hombres en edad productiva.

La variación de las tasas de mortalidad por homicidios ha sido el resultado de los distintos períodos violentos que ha atravesado el país a lo largo de la historia. El fin de los carteles de la droga y la multiplicación de grupos armados al margen de la ley en todo el país en la década de los noventa hacen parte de uno de los períodos más violentos en la historia del país. El escalonamiento de actos violentos hasta el año 2002 responde a un problema nacional de contención de la violencia en diferentes frentes; sin embargo, como asegura Statis Kalivas, las guerras civiles responden a situaciones locales y la colombiana no es la excepción (3). Los períodos de declive de la violencia homicida también pueden ser explicados por políticas de Estado que buscaron miti-gar los efectos del conflicto.

A partir de 2002 se priorizó la seguridad nacional en la agenda po-lítica, tuvo efectos en la disminución de tasas de homicidio. Esto también tuvo un efecto en las ciudades princi-pales: los mandatarios locales priori-zaron políticas de cultura ciudadana, disminuyeron los horarios de fiesta, fortalecieron la fuerza pública para el

Figura 3. Distribución geográfica de las tasas de mortalidad por homi-cidio, ajustadas por edad y sexo. Colombia, 1998


Las agresiones con arma de fuego fueron la causa principal de mortalidad evitable en el país en los trienios 1998-2000 y 2009-2011

Tasas por 100.000 habitantes

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desmantelamiento de grupos de de-lincuencia organizada y restringieron la venta de alcohol (4).

La Oficina de Naciones Unidas contra el Crimen y las Drogas (UNO-DC) detectó la asociación entre la restricción al consumo del alcohol y la disminución en las tasas de homi-cidio con base en la experiencia de Cali, en donde los períodos de toma de medidas restrictivas coincidieron con la reducción en las tasas de mor-talidad por esta causa (5).

Las políticas locales, si bien están enmarcadas en las lógicas nacionales, también se deben enten-der de manera individual, responden a situaciones específicas, por lo que pueden estar relacionadas con el for-talecimiento de la fuerza policial a me-diados de la década de los noventa,

con medidas de restricción de porte y uso de armas y con las diferentes administraciones que invirtieron en in-fraestructura social a la vez que forta-lecían la seguridad ciudadana.

Los hombres han resultado ser los más afectados, en especial aquellos entre los 20 y 44 años, es decir, en edad productiva. Según la UNODC, esto puede tener un efecto devastador en la seguridad y la eco-nomía, debido al impacto despropor-cionado en las familias en términos de fuerza laboral y en la percepción general de seguridad del país (5).

Los factores estructurales que han desencadenado en que algunas áreas del país concentren las más altas tasas de homicidio no se han presenta-do de manera homogénea y uniforme en el territorio nacional. Las zonas de

tasas más altas para el período de au-mento corresponden a áreas en donde las dinámicas locales tienen mayor im-pacto en el orden público.

Si bien la concentración de altas tasas de homicidio en algunas áreas del sur del país se mantiene en los dos períodos, ha habido una dispersión de las tasas altas hacia zonas del occi-dente y centro del país, donde se han desarrollado recientemente actividades de extracción minera ilegal con presen-cia de bandas criminales (6). En este sentido, respondiendo a los resultados de ambos períodos, la violencia no se puede entender aislada del conflicto ar-mado interno del país. No es coinciden-cia que las tasas más altas se presen-ten en departamentos como Caquetá, Putumayo, Guaviare y Meta, donde el conflicto ha sido constante (7).

Vale la pena resaltar que la vio-lencia homicida se ha concentrado en municipios específicos de estos departamentos en años recientes, contrario a la tendencia departamen-tal alta que se mostraba en 1998. El caso de Caquetá es el más significa-tivo, considerando que al finalizar la década de los noventa estaba bajo el control de las FARC debido al pro-ceso de paz en San Vicente del Ca-guán. En la actualidad solo un muni-cipio de dicho departamento aparece en el quintil más alto.

A pesar de los logros obteni-dos, se debe seguir abordando el problema de una manera más am-plia. Es importante considerar los efectos de la violencia en la calidad de vida de la población. La violencia colectiva, aquella que proviene de la violencia política y su propósito es de minimizar al enemigo político (8), tiene un impacto directo en la salud mental de la población víctima de la violencia. Las familias que han ex-perimentado una pérdida debido a la violencia o que han sido desplazadas por el mismo fenómeno experimentan traumas psicosociales relacionados con la desesperanza, la desconexión cognitiva, la evitación y el abuso de sustancias psicoactivas, entre otros

Figura 4. Distribución geográfica de las tasas de mortalidad por homi-cidio, ajustadas por edad y sexo. Colombia, 2012


Tasas por 100.000 habitantes

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(9). Igualmente, la ansiedad genera-da por el desplazamiento forzado o el quebrantamiento de familias puede desencadenar en afecciones de salud mental. La violencia está fuertemente articulada con la salud mental.

Las consecuencias de la violen-cia igualmente deben ser entendidas en el marco de un sistema de salud capaz de responder a situaciones que la generan. La notificación de eventos violentos es difícil, por lo que puede haber subregistro de estos. Las zonas rurales alejadas no cuentan ni con la in-fraestructura física para atender situa-ciones críticas asociadas a la violencia ni con el personal de salud para hacer frente a los problemas de salud mental ocasionados por la violencia, por lo que en algunos casos el sistema se con-vierte en un victimizador más (10).

El sistema de salud colombiano no está concebido para manejar el pro-blema de violencia que presenta, lo que repercute en la atención a la población. Esta falla en el sistema también debe ser atribuida a un problema de violen-cia estructural, definida como aquella estructura social que no permite que la población supere situaciones de nece-sidades insatisfechas, lo que se refiere también a problemas de justicia social en este aspecto (11).

Este tipo de análisis inevitable-mente lleva a evaluar los costos gene-rados por las muertes a consecuencia de la violencia. Según el Tercer Infor-me del Observatorio Nacional de Sa-lud, las agresiones con arma de fuego y con objeto afilado constituyen las dos principales causas más costosas de muertes evitables en hombres, ge-nerando costos entre 44 y 82 billones de pesos y 6,2 y 11,5 billones de pe-sos, respectivamente (2). En adición a estos, se deben considerar los costos de la violencia misma, relacionados con la infraestructura en seguridad pública y privada, gastos de defen-sa, justicia, pagos por extorsión y se-cuestro, daños al patrimonio público y privado, entre otros (10). Los costos de estos eventos son prácticamente

incalculable si se tienen en cuenta to-das las variables que abordan.

Este análisis tiene limitaciones en cuanto a la calidad de la informa-ción de la fuente de datos empleada y que principalmente deriva de su co-bertura. Es innegable el potencial su-bregistro que la puede afectar y que puede ser debido a la falta de registro de estas muertes en algunas regiones del país. Igualmente, la falta de infor-mación no siempre nos permite identi-ficar las causas de la violencia.

Conclusión

La violencia homicida en Colom-bia para el periodo estudiado mostró una fase de ascenso, entre 1998 y 2002, y luego una fase descenso, entre 2003 y 2012, que afectó principalmente a los hombres entre los 20 y los 44 años de edad –edad productiva– y se concentró en las regiones Central, Orinoquía y Amazonía. En efecto, en Colombia ha habido un avance en la disminución en la tasa de homicidios debido a una se-rie de iniciativas nacionales y locales de prevención de la violencia; sin embargo, hace falta fortalecer las intervenciones de forma interinstitucional, de manera que varios sectores se articulen para generar políticas que permitan el mejo-ramiento de la calidad de vida a partir de la disminución de la violencia.

Considerando que en ambos pe-ríodos el norte de Antioquia, el Eje Ca-fetero y algunos municipios del sur del país aún se encuentran en el quintil más alto, es necesario priorizar intervencio-nes y generar políticas de prevención que se ajusten a estas zonas.

Por otro lado, los costos econó-micos y sociales de la violencia son incalculables, razón por la cual es nece-saria una intervención más fuerte des-de todos los sectores. Si bien el sector salud ha sido el primero en atender las situaciones de violencia, la atención en salud debe ser incluyente para fortale-cer los sistemas de salud y ser capaz de enfrentar los retos generados por

la violencia, así como para crear me-canismos más acertados de registro y notificación de eventos violentos, con el objeto de mejorar la calidad de la in-formación para fines investigativos y de toma de decisiones

Los tomadores de decisiones y el sector ejecutivo de la salud deben dar cabida a espacios de discusión para intervenciones que reduzcan el uso de la violencia, como fortalecer las restric-ciones al porte y uso de armas de fuego y armas blancas, ejercer más control al consumo de alcohol, sancionar la vio-lencia infantil y de género y generar me-canismos intersectoriales de respuesta a actos de violencia.

Finalmente, el Estado debe tomar las medidas necesarias para impedir que se siga perpetuando la violencia estructural: fortalecer la justicia social e incorporar medidas equitativas para el acceso a los servicios sociales y de salud ofrecidos por el Estado.

Referencias 1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA. Informe

mundial sobre la violencia y la salud Washing-ton: Pan American Health Organization; 2003. Available from: http://public.eblib.com/choice/publicfullrecord.aspx?p=282152.

2. Observatorio Nacional de Salud. Tercer In-forme: Mortalidad Evitable en Colombia para 1998-2011. Bogotá, D.C., Colombia: 2014.

3. Kalyvas SN. La ontologia de la violencia po-litica : accion e identidad en las guerras ci-viles. Análisis Político (Santafé de Bogotá). 2004(052):Dic.

4. Casas Dupuy P. Seguridad urbana y policía en Colombia. [Colombia]: Fundación Seguridad y Democracia; 2005.

5. United Nations Office on D, Crime. Global study on homicide 2013 : trends, contexts, data2014.

6. Fundación Ideas para la Paz. Dinámicas del Conflicto Armado en el Sur del Valle y Norte del Cauca y su Impacto Humanitario. Bogotá, D.C.: Fundación Ideas para la Paz, 2014.

7. Fundación Ideas para la Paz. Conflicto Arma-do en Caquetá y Putumayo y su Impacto Hu-manitario. Bogotá, D.C.: Fundación Ideas para la Paz, 2014.

8. Martín-Baró I, Samayoa J. Psicología social de la guerra : trauma y terapia. San Salvador, El Salvador: UCA Editores; 1990.

9. Larizgoitia I. La violencia también es un pro-blema de salud pública. GACETA Gaceta Sa-nitaria: Supplement 1. 2006;20:63-70.

10. Franco Agudelo S. Violencia y salud en Co-lombia 1997.

11. Galtung J. Violence, Peace, and Peace Re-search. Journal of Peace Research Journal of Peace Research. 1969;6(3):167-91.

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M O N I T O R E S T R A T É G I C O I N V E S T I G A C I Ó N E N E L S E C T O R S A L U D - A P O R T E S D E L A A C A D E M I A


eCarlos Moreno-LeguizamónI y Clarence SpignerII

Resumen

ste artículoIII IV presenta varios aspectos básicos del seguimiento y evaluación de proyectos de salud y bien-estarV, a saber: Dos enfoques para el seguimien-

to y evaluación de proyectos de salud y bien-estar como función de gestión y también como fun-ción de la investigación social.

Una perspectiva amplia de la salud y el bien-estar cuando se realiza seguimiento y evaluación de este concepto en un proyecto.

Por qué y cómo realizar un pro-ceso de seguimiento y evalua-ción en un proyecto de salud y bien-estar.

Cómo implementar un proceso de seguimiento y evaluación en un proyecto de salud y bien-estar.

I Carlos Moreno Leguizamón es profesor en la Facultad de Salud y Educación en la Uni-versidad de Greenwich, en el Reino Unido. [email protected].

II Clarence Spigner es profesor en la Escuela de Salud Pública en la Universidad de Washing-ton, en Estados Unidos. [email protected].

III Este artículo es una traducción adaptada de Moreno-Leguizamon, C. and Spigner, C., Mo-nitoring and Evaluation of Wellbeing Projects (2011) in Knight, A, and McNaught, A., Unders-tanding Wellbeing: An Introduction for Students and Practitioners of Health and Social Care, Lantern Publishing Limited, United Kingdom.

IV El artículo fue traducido de inglés a español por Consuelo Salas Leguizamón y editado por Camilo Andrés Salas Leguizamón.

V Los autores abordan el campo del bien-estar derivado del concepto “well-being” en inglés que alude al “sentirse bien” más que al “estar bien”, que denota comodidad con el exterior; el “sentirse bien” alude al bienestar interior (fe-licidad).

Palabras clave

Seguimiento, evaluación, sa-lud, bienestar.

Introducción

El objetivo de este artículo es presentar un marco de referencia a fin de abordar las dimensiones nece-sarias para el seguimiento y evalu-ación (M&E, por sus siglas en inglés) de proyectos de salud y bien-estar. El artículo está organizado en tres partes: en la primera se discuten dos de los enfoques de seguimiento y evaluación más conocidos, incluyendo sus diferencias; en la segunda se analiza y caracteriza la categoría de salud –entendida como bien-es-tar a partir del trabajo de varios in-vestigadores–; y en la tercera se responden las preguntas asociadas a la implementación de un proceso de seguimiento y evaluación de un proyecto de salud y bien-estar.

Con base en lo anterior, dos de los enfoques de seguimiento y evalu-ación más conocidos son el marco de gestión por resultadosVI y mapeo de alcancesVII. Los dos abordajes son utilizados por gobiernos, organi-zaciones multilaterales y bilaterales e instituciones de investigación para fortalecer su capacidad en términos de M & E. En este campo, existe un creciente énfasis en el logro de resultados, la responsabilidad, la transparencia, la rendición de cuen-tas y el manejo eficiente de recursos en proyectos de investigación o de-sarrollo, observación reflejada en los Objetivos (metas) del Milenio de las Naciones Unidas (2010).

Los grupos de interés –donantes, patrocinadores, gobier-nos, comunidades, administradores, entre otros–, los cuales apoyan proyectos de investigación o de-sarrollo globalmente, quieren saber

VI Results based-management.

VII Outcome mapping.

Seguimiento y evaluaciónde proyectos de salud y bien-estar

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I N V E S T I G A C I Ó N E N E L S E C T O R S A L U D - A P O R T E S D E L A A C A D E M I A

Super in tendencia Naciona l de Salud

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Número 8

cómo contribuir a mejorar de manera efectiva la calidad de vida de los in-dividuos; los proyectos de salud no son la excepción.

Por otro lado y a partir del tra-bajo de varios investigadores (Bak-shi, 2007; Bourne, 2010; Cameron et al., 2006; Diener, 2009; Dierich, 2007; NEF, 2004; Stecker, 2004; Wilkinson, 2007), la definición de sa-lud como bien-estar representa una perspectiva multidimensional y poli-facética (Bourne, 2010). Salud física o bien-estar físico, salud mental o bi-en-estar mental, bien-estar espiritu-al, psicológico, bien-estar económi-co, social, cultural o incluso político son, entre otras, las categorías que se debaten en la literatura sobre salud entendida como bien-estar. Además, compartir la metodología de trabajo para hacer el seguimien-to y la evaluación a un proyecto de salud, entendido como bien-estar, es una misión urgente.

Se espera que los profesio-nales y estudiantes interesados en la salud, más allá de su significado tradicional como bien-estar físico, aprecien los beneficios que ofrecen el seguimiento y la evaluación en tanto perspectiva de gestión y tam-bién como investigación social.

Seguimiento y evaluación como funciones de gestión e investigación social

En la actualidad, el seguimien-to y la evaluación se consideran no solo funciones de gestión, sino tam-bién funciones de investigación so-cial que se complementan entre sí (PNUD, 2009). De esta manera, un proyecto de salud efectivo y eficiente debería generar un diálogo e interac-ción entre estas dos miradas. En pri-mer lugar, el seguimiento del proyec-to debe ejecutarse como un ejercicio de autoevaluación y reflexión interna sobre lo que el proyecto está reali-zando cotidianamente por parte de

los grupos de interés o aquellos que lo implementan o la comunidad inter-venida en el caso de los proyectos participativos. En segundo lugar, la evaluación debe ser realizada por un agente externo en la fase media de la ejecución (evaluación intermedia), al final (evaluación final) o al largo plazo (evaluación de impacto)VIII.

El seguimiento, o monitoreo en inglés, se define, por lo general, como una función continua e inter-na de gestión e investigación social, orientada a identificar señales de progreso o falta de este, en el cumpli-miento de los objetivos del proyecto planteados por sus gestores y partes interesadas. La evaluación, por otra parte, es una actividad puntual, de investigación social, relacionada con la consecución de resultados obteni-dos por el proyecto, de manera sis-temática, a mediano plazo o al final de este, la cual tiene en cuenta, pri-mordialmente, la pertinencia y éxito de los cambios sociales generados. Cabe señalar que para realizar un seguimiento y evaluación de un pro-yecto no es suficiente contemplar la ejecución financiera, tarea regular de los auditores de proyectos, sino que

VIII La evaluación de impacto tradicionalmente evaluaba un proyecto tres o cinco años des-pués de finalizado. Sin embargo, esta con-cepción se ha transformado y el impacto de un proyecto puede ser contemplado desde la fase de planeación. Los dos marcos de segui-miento y evaluación a los que alude el artículo consideran la última concepción de impacto.

es fundamental ampliar la mirada a las transformaciones sociales que genera y ha generado el proyecto. Por ejemplo, género, interrelaciones étnicas, orientación sexual y religión, entre otras.

Los proyectos de salud no tienen sentido si no transforman las condiciones sociales y de “bien-estar” de una población o un grupo de personas. De ahí la necesidad de enfocar el seguimiento y la eva-luación a la investigación social, ya que a través de esta perspectiva se puede apreciar la dinámica humana de cambio y la transformación social de la realidad.

En el ámbito internacional existe un consenso entre las organi-zaciones como Naciones Unidas, el Banco Mundial y la Comisión Euro-pea sobre los criterios de seguimien-to y evaluación de un proyecto, los cuales se centran en tres criterios: Relevancia

A partir de este, criterio el se-guimiento y la evaluación deben tener en cuenta los grupos a los que el proyecto de salud está dirigi-do y si estos se están beneficiando (seguimiento) o ya se han beneficia-do (evaluación), de manera directa o no. También se debe considerar si el problema identificado está vigente (seguimiento) o si ya se ha resuelto o no (evaluación). Rendimiento

Desde este perspectiva, el seguimiento y la evaluación deben hacer seguimiento a la efectividad o al grado en que los objetivos del proyecto se están cumpliendo (se-guimiento) o se cumplieron (evalua-ción). Por su parte, el cumplimiento del cronograma de acuerdo con las actividades propuestas debe ser evaluado preguntándose si el pro-yecto está haciendo las acciones necesarias (seguimiento) o hizo las acciones necesarias (evaluación) en los momentos adecuados. Por ejemplo, uno de los aspectos más

La evaluación, por otra parte, es una actividad puntual, de investigación social, relacionada con la consecución de resultados obtenidos por el proyecto, de manera sistemática, a mediano plazo o al final de este, la cual tiene en cuenta, primordialmente, la pertinencia y éxito de los cambios sociales generados.

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comunes que contribuye a los ma-los resultados de un proyecto está relacionado con la tardanza en los desembolsos, de dinero que, en muchos casos, son responsabilidad de las instituciones que financian el proyecto. Éxito

De acuerdo con este criterio, el seguimiento y la evaluación de-ben contemplar elementos como el impacto (intencional o no de un pro-blema o una realidad), la sostenibi-lidad (financiera, social, medioam-biental o de otro tipo) y su contri-bución a la creación de capacidad entre los beneficiarios, de modo que los interesados en el proyecto puedan continuar autónomamente una vez que el apoyo financiero ha sido concluido.

Hoy en día en algunas institu-ciones u organizaciones dispuestas al cambio, innovadoras y democráti-cas, los gerentes prefieren hablar de seguimiento y evaluación participati-va (Suárez-Herrera, et al., 2009). El primero es el seguimiento conven-cional y se convierte en participativo cuando el proyecto involucra a los usuarios en el proceso de gestión y de investigación. En los proyectos de pequeña y mediana escala es una buena práctica preguntarse regular-mente si el proyecto tiene sentido y para quién: ¿solo para los adminis-tradores, para los patrocinadores únicamente o para todos? Con res-pecto a la evaluación convencional y la participativa, la diferencia con-siste, básicamente, en quién lleva a cabo la evaluación. Cuando los usuarios finales o clientes de un pro-yecto se incluyen y su papel de ser “objetos” de la evaluación se modifi-ca a “sujetos” de la evaluación, esta se considera participativa.

Actualmente las evaluaciones participativas tienen en cuenta las reflexiones de todas las partes invo-lucradas en el proyecto; sin embar-go, se sugiere, fundamentalmente, incluir a los diseñadores de políticas

gubernamentales para que valoren las lecciones aprendidas, lo cual evitaría que se repitieran los mismos errores, práctica que optimizaría los recursos de todo tipo, incluso huma-nos, financieros y tributarios. La falta de reflexión en torno a las lecciones aprendidas y su identificación son indicadores comunes de resultados deficientes en muchos proyectos de salud (figura 1).

Detrás del seguimiento y la evaluación como funciones de in-vestigación social y gestión hay una lógica que es importante aprehender cuando alguien se enfrenta a esta actividad. El modelo lógico, como señala McCawley (1997), represen-ta un supuesto conjunto de vínculos lógicos entre los recursos (insumos), las actividades y resultados (produc-tos, alcances e impactos) IX y los eje-cutores y beneficiarios y su impacto a corto, mediano y largo plazo, en relación con la situación o problema que el proyecto está tratando o ha tratado de solucionar. Una vez que un proyecto se apoya en esta lógica, la identificación de las preguntas so-

IX Corresponden a tres clases de re-sultados: outputs, productos; out-comes, alcances e impacts: Impac-tos.

bre qué se va a seguir (monitorear) y evaluar se define de acuerdo con la pertinencia, el rendimiento y el éxito (McCawley, 1997).

No obstante, los supuestos de los modelos y vínculos lógicos han sido criticados por su falta de flexi-bilidad y por la tendencia a pasar por alto aspectos importantes de los pro-cesos y las relaciones humanas en un proyecto (Woodhill, 2005). Una crítica adicional a estos modelos ló-gicos es la suposición mecanicista que asume que los seres humanos piensan y actúan únicamente a tra-vés de causa y efecto. El hecho de que la organización “X” o la institu-ción “Y” hayan apoyado un proceso de cambio en una comunidad, a tra-vés de un proyecto, no significa, ne-cesariamente, que el cambio se haya producido solo o debido únicamente a ese apoyo.

El impacto de un proyecto o de una intervención a veces puede ser impredecible, incalculable o intangi-ble. Este es uno de los argumentos fundamentales que pone en entre-dicho no solo la forma de pensar causa/efecto cuando esta se aplica a proyectos, sino también aspectos como el control y la predicción de hechos sociales o cambio humano. Estos últimos elementos son el eje

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1. Muestra de seguimiento y la evaluación de actividades dentro del ciclo de implementación de un proyecto de bien-estar

Seguimiento de (monitoreo)o seguimiento

participativo mientras que unproyecto de bien-estar está

siendo implementado

Evaluación final o evaluación participativa en un proyecto de bien-estar

Evaluación o evaluación participativa a termino medio en un proyecto de bien-estar



siendo implementado



siendo implementado



siendo implementado

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del debate de los dos enfoques de seguimiento y evaluación que se presentan a continuación. Enfoques de seguimiento y

evaluación

En esta parte del artículo se analizan dos enfoques que ofrecen una perspectiva de seguimiento y evaluación, como funciones de inves-tigación social y de gestión, desde la planificación hasta la evaluación: en-foque de gestión basado en resulta-dos y enfoque de mapeo de alcances. Enfoque de gestión basado

en resultados

La mirada de la gestión basada en resultados está siendo utilizada por organizaciones de gran y media-na escala, tales como las institucio-nes gubernamentales, mientras que el segundo es incorporado por orga-nizaciones de investigación a gran escala, como el Centro de Investi-gación de Desarrollo Internacional (IDRC) de Canadá, el cual ha sido su creador y principal promotor.

En el caso concreto del Reino Unido, la mayor parte de los proyec-tos relacionados con bien-estar, apoyados por los gobiernos locales, utiliza el enfoque de gestión basado en resultados. Del mismo modo, en Canadá, el Gobierno, apoyándose en este mismo enfoque, ha optado por la satisfacción del usuario como un indicador clave en todos los servi-cios públicos ofrecidos, incluyendo la salud (NEF, 2004).

El enfoque de gestión basado en los resultados a nivel mundial contempla tres fases, desde la plan-ificación hasta la evaluación; cada momento cuenta con tareas y herra-mientas específicas (OCDE, 2000).

Primera fase

Este momento está relaciona-do con la planificación estratégica de un proyecto en la cual se definen los objetivos de manera clara en lo

posible y medible. De igual forma, se seleccionan los indicadores que medirán los objetivos planteados y se establecen los alcances de los objetivos. La principal herramienta utilizada en esta fase es el marco estratégico de resultados, el cual resume los principales objetivos que pretende alcanzar un proyecto –de ser posible, con la participación de todas las partes interesadas–, me-tas y submetas –si las hay–, áreas estratégicas de apoyo, tiempos, tipo de resultados esperados (productos, alcances e impactos) y los indica-dores, dependiendo de las circun-stancias específicas del proyecto.

Segunda fase

Esta etapa comprende la medición del desempeño del proyec-to como tal y establece el sistema de seguimiento, el cual contempla la re-colección de datos y su estrategia de análisis, incluyendo el uso de métodos cualitativos o cuantitativos. Las herra-mientas adicionales que acompañan el sistema de seguimiento son los in-formes anuales, semestrales y trime-strales de resultados, dependiendo de las circunstancias específicas del proyecto. Estos elementos implemen-tados idóneamente deberían integrar la investigación social del proyecto.

Tercera fase

Este momento utiliza los datos recogidos como una información vi-

tal para la gestión interna, el apren-dizaje y la toma de decisiones. Así mismo, en este periodo se definen el enfoque y los momentos en que se realizará(n) la(s) evaluación(es).

Enfoque de mapeo de alcances

El mapeo de alcances tiene una lógica de trabajo similar al enfoque de gestión basado en resultados, pero se centra en la evaluación de los produc-tos y los alcances en lugar de los im-pactos. De igual manera, reconoce la importancia del impacto como objetivo final de un proyecto, pero se focaliza en los alcances (Earl et al., 2001). A su vez, los resultados de un proyecto se conciben como elementos que es-tán bajo el control de los socios direc-tos, tales como individuos, grupos y organizaciones con los que el proyec-to interactúa y prevé oportunidades de influencia.

El mapeo de alcances aborda un proyecto como un conjunto de contribuciones a un proceso me-diante el acceso a nuevos recursos, ideas y oportunidades dentro de un período específico. En este contex-to, la rendición de cuentas está aso-ciada a los alcances, ya que son los aspectos que los directivos y socios directos pueden gestionar, controlar y supervisar.

Al igual que el enfoque de ges-tión basada en resultados, el mapeo de alcances también se compone de tres fases que abarcan varias tareas específicas, desde la planificación hasta la evaluación, con sus corres-pondientes herramientas:

Primera fase

Esta fase contempla el diseño del proyecto a través de un espa-cio de diálogo en donde los intere-sados definen la visión (por qué), misión (cómo), asociados directos (quién), retos de alcances (qué), señales de progreso (cuándo), los

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mapas de estrategia y las prácticas organizacionales para el proyecto o iniciativa. Segunda fase

Esta fase establece los alcan-ces del proyecto y el seguimiento de estos; desde esta mirada, las prioridades de seguimiento se defi-nen junto con tres herramientas in-dispensables que contribuyen a su implementación: diario o bitácora de alcances, diario de estrategia y diario de rendimiento. Tercera fase

La última etapa del mapeo de alcances define el plan de evalua-ción del proyecto o iniciativa. Evalua-ción final, temática, de resultados, de impacto y de medio término son, en-tre otras, las opciones para un plan de evaluación.

Diferencias entre el enfoque de gestión basado en los re-sultados y el enfoque de ma-peo de alcances

Los principales elementos que diferencian el enfoque de gestión ba-sado en los resultados del enfoque de mapeo de alcances son la con-ceptualización de los resultados, la dinámica entre la contribución frente a la atribución de resultados, el cam-bio social y la rendición de cuentas en comparación con el aprendizaje.

Si bien el enfoque de gestión basado en los resultados considera que es posible seguir y evaluar los tres tipos de resultados –productos, alcances e impactos–, el mapeo de alcances se centra en el seguimiento y evaluación de los productos y al-cances. El mapeo de alcances reco-noce la importancia de los impactos con respecto a los objetivos estable-cidos en cualquier proyecto, pero se centra en valorar los alcances (Con-de et al., 2001).

La atribución, en comparación con la contribución al cambio social,

es el segundo elemento que dife-rencia los dos enfoques. Mientras el enfoque de gestión basado en resul-tados supone que el logro de estos se atribuye (atribución) al grupo de interesados (stakeholders) y asume que el impacto (efecto) es el resul-tado directo del trabajo del grupo de interesados (causa), el mapeo de alcances reconoce las múltiples con-tribuciones (contribución) endógenas de todos los actores que intervienen en el proyecto, así como su futura sostenibilidad (Earl et al., 2001). En este sentido, el enfoque de mapeo de alcances afirma que el alcance del proyecto y su probable impacto responden a la contribución de todos y no a la atribución de unos cuantos. En algunos casos, por ejemplo, la atribución del impacto de un proyec-to de acuerdo con la gestión basado en resultados es otorgada a unos pocos agentes o interesados, que en la mayoría de los casos se reduce al agente financiero y, a través de esta dinámica, se demuestra que el poder, el control y la toma de decisio-nes en un proyecto están en manos de unos pocos.

Por otra parte, el cambio social es otro de los elementos que diferen-cia los dos enfoques. En el abordaje de la gestión basada en los resulta-dos, los resultados se definen como una cadena de cambios basados en la relación causa-efecto. Los produc-tos (outputs) son las actividades rea-

lizadas en un proyecto; los alcances (outcomes) son los cambios espera-dos a mediano plazo; y los impactos (impacts) son los cambios generales, sostenibles y a largo plazo espera-dos o poco probables causados por un proyecto.

El mapeo de alcances, centra-do principalmente en los alcances, define los cambios específicos en las conductas, relaciones, acciones o actividades de personas, grupos u organizaciones. El énfasis es en la interacción humana. El enfoque de gestión basada en los resultados considera que el cambio puede dar-se en una situación, en un estado o en un grupo de personas, mientras que el enfoque de mapeo de alcan-ces plantea el cambio social y huma-no como un elemento esencial del lo-gro de alcances de un proyecto. Por ejemplo, en un proyecto de salud, el enfoque de gestión basado en los resultados mediría cualquier cambio, mientras que el enfoque del mapeo de alcances se concentraría en eva-luar el comportamiento, sentimien-tos, ideas, relaciones y acciones en torno a la salud y la experiencia de los individuos involucrados.

El último elemento de con-traste entre los dos enfoques es la responsabilidad (accountability) frente al aprendizaje. El enfoque de gestión basada en los resultados enfatiza tanto el aprendizaje como la responsabilidad, mientras que el mapeo de alcances privilegia el aprendizaje y la autoevaluación so-bre la responsabilidad.

La salud como “bien-estar”

Tratar de precisar el concepto salud como “bien-estar”, más allá de la ausencia de enfermedad, para proponer un abordaje del seguimien-to y la evaluación de un proyecto de esta naturaleza, es una tarea difí-cil, ya que existe literatura diversa, compleja y multidisciplinaria sobre el tema. Para efectos de este artículo,

Los principales elementos que diferencian el enfoque de gestión basado en los resultados del enfoque de mapeo de alcances son la conceptualización de los resultados, la dinámica entre la contribución frente a la atribución de resultados, el cambio social y la rendición de cuentas en comparación con el aprendizaje.

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Número 8

el concepto de salud como “bien-estar” alude a dos significados que se relacionan entre sí (Bourne, 2010; Cameron, 2006; Diener, 2009). Por un lado, se define el “bien-estar” como un fenómeno de salud y, por otro lado, se contempla como la sa-tisfacción de la vida o la “felicidad”.

El concepto más común y tradi-cional de “bien-estar” está estrecha-mente relacionado con el definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948 (Bourne, 2010; Cameron, 2006) en el sentido de que si la salud no es solamente ausen-cia de enfermedad, es “bien-estar”, estado de completo bienestar físico, mental y social.

Sin embargo, Bourne afirma que, a pesar de los esfuerzos de la OMS por establecer una definición inclusiva de salud, considerando una perspectiva biopsicosocial, el concepto todavía se enmarca princi-palmente en una perspectiva biomé-dica que alude a la noción de salud como ausencia de enfermedad o disfunción del cuerpo, sin tener en cuenta otros elementos (Bourne, 2010). Esto significa que, en muchos casos, las políticas y proyectos de salud en la medición del “bien-estar” privilegian la influencia de las con-diciones biológicas, físicas y genéti-cas, en contraste con otro conjunto de aspectos interrelacionados tales como lo biogenético, lo ambiental, lo económico y lo sociológico (Bourne, 2010; 2004).

Cameron et al. (2006) explo-raron las nociones de salud y “bien-estar” en un proyecto comunitario destinado a medir factores determi-nantes de la salud entre los profesio-nales y algunos grupos comunitarios en el Reino Unido. El estudio llegó a la conclusión de que la falta de clari-dad y precisión de la noción de salud y “bien-estar” era un problema para las organizaciones de salud y para las instituciones gubernamentales, resultado de pasar por alto las par-ticularidades y los aspectos cualitati-vos de la definición de la salud como

“bien-estar”. En este caso en particu-lar, el concepto de “bien-estar” tuvo varias definiciones por parte de la co-munidad (jóvenes, adultos y adultos mayores), diversos grupos étnicos, mujeres, hombres y las poblaciones urbanas y rurales (Cameron et al., 2006), lo cual demostró la interrela-ción de los factores psicosociales y los aspectos individuales en diferen-tes grupos.

Un enfoque biopsicosocial del “bien-estar” deriva en un concepto amplio de salud que no es exclusiva-mente médico que propone un sen-tido de salud positivo e involucra las dimensiones subjetivas de la salud (Cameron et al., 2006). De acuerdo con Fisher (2000), la categoría de “bien-estar” sin duda debe abarcar tantas dimensiones de nuestro ser como sea posible. Por lo tanto, el se-guimiento y evaluación de proyectos de salud entendida como “bien-estar” involucra un amplio conjunto de indi-cadores relacionados con la salud física, pero también contemplará la delincuencia, la educación, el ocio, la vivienda, la exclusión social, el me-dio ambiente y los indicadores sub-jetivos (Bourne, 2010; Evans, 2005).

La categoría de “bien-estar” en el marco de la salud, entendida como calidad de vida o “felicidad”, tiene al-gunas particularidades que deben

tenerse en cuenta en el seguimiento y la evaluación de un proyecto. En primer lugar, la calidad de vida como indicador social de la población se ha relacionado mucho con el enfoque que mide el crecimiento económico o prosperidad mediante el cálculo de los ingresos individuales y nacio-nales. La categoría de “bien-estar” como salud, por un lado, critica el privilegio de aspectos biogenéticos a expensas de los demás y, por el otro, también critica el enfoque eco-nómico que se centra principalmen-te en el valor e intercambio material (ingresos), a costa de otros comple-mentarios, como el bien-estar social y la sostenibilidad ecológica (Bakshi, 2007; Diener, 2009; NEF, 2004). Aunque el ingreso es un componen-te crítico e importante cuando se tra-ta de medir el “bien-estar”, este no puede ser el único indicador de cre-cimiento económico y mucho menos de “felicidad”. La investigación para crear un índice nacional de bien-estar (o “felicidad”) es por ejemplo un reto para varias sociedades euro-peas actualmente. Así mismo, es vi-tal no dejar de lado indicadores como educación, nutrición, inmunización, gasto en salud pública y reducción de la pobreza para el seguimiento y la evaluación de un proyecto de “bien-estar” (Bourne, 2010).

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En segundo lugar, la categoría “bien-estar”, definida como felicidad, resalta los aspectos más subjetivos de la salud desde una perspectiva psicológica. De acuerdo con Diener, el “bien-estar subjetivo” es el sentir que tiene un individuo de su vida como algo deseable, placentero y “bueno” (Diener, 2009). Así mismo, este autor también expresa que este concepto, que se fundamen-ta en la experiencia personal, toma en cuenta los abordajes positivos y mide comprensivamente todos los aspectos de la vida de una persona. El área subjetiva del “bien-estar” se está desarrollando en términos de investigación y valoración de herra-mientas más precisas para su com-prensión o medición. En el Reino Unido un ejemplo de esta perspecti-va es el modelo de “bien-estar” de la Fundación Nueva Economía (NEF, por sus siglas en inglés), que plan-tea dos dimensiones personales y un contexto social: la calidad de vida, el desarrollo personal de los individuos y el bien-estar social.

Con base en lo anterior y de acuerdo con la propuesta de Bour-ne (2010), en el seguimiento y eva-luación de un proyecto relacionado con el “bien-estar”, es imprescindible que esta categoría se conceptualice como un asunto multidimensional, multidisciplinar y multifacético. Así mismo, Bourne plantea que el se-guimiento y la evaluación del “bien-estar” debe evaluar el estado general de salud de las personas, que inclu-ye el acceso y control sobre los re-cursos materiales (ingreso), las con-diciones ambientales y psicológicas y el consumo per cápita. Por qué y cómo realizar

procesos de seguimiento y evaluación de proyectos de “bien-estar”

La principal justificación para realizar un adecuado seguimiento y evaluación de los proyectos de “bi-en-estar” deriva en que la salud, en su sentido más amplio, es un asunto

de todos: las comunidades, individu-os, autoridades sanitarias, respons-ables políticos e investigadores (Cameron et al., 2006). De la misma manera, el manifiesto del “bien-es-tar”, propuesto por la NEF, sugiere que las políticas sociales sean el im-pulso para pensar, brindar mejores respuestas y diseñar e implementar y valorar mejores acciones sobre el “bien-estar”. Desde esta postura, un sistema de seguimiento y evaluación fundamentado en la investigación so-cial y los aprendizajes debe brindar herramientas para crear una política social de impacto en torno a la sa-lud. En otras palabras, tal y como lo plantea la NEF en su manifiesto, este sistema debería permitirnos evaluar una sociedad próspera donde los ciudadanos sean felices, saludables y comprometidos, es decir, con altos niveles de “bien-estar” (p. 2).

Por otra parte y aunque el se-guimiento y evaluación de proyectos del “bien-estar” deben evaluar su per-tinencia, rendimiento y éxito –de acu-erdo con los criterios básicos utiliza-dos por las organizaciones internacio-nales, multilaterales, gobiernos y otros actores–, estos elementos proporcio-nan el contexto de su diseño, imple-mentación, seguimiento y evaluación, pero no condicionan los elementos

esenciales del seguimiento y evalu-ación de proyectos de “bien-estar”.

En algunos casos, la categoría de rendimiento se sustituye por la eficiencia y efectividad y en otros la categoría de éxito se sustituye por el impacto y la sostenibilidad. Sin embargo, tanto la gestión basada en los resultados como el enfoque de mapeo de alcances incluyen es-tos criterios, pero con algunas vari-aciones.

Así mismo, los dos enfoques, gestión basada en los resultados y mapeo de alcances, implementan una serie de actividades de segui-miento o seguimiento participativo, las cuales son funciones de gestión e investigación en un proyecto de “bien-estar”. Actividades de seguimiento

del enfoque basado en los re-sultados

Las partes involucradas de un proyecto de “bien-estar” de-ben ponerse de acuerdo sobre el tipo de resultados que se quieren obtener (productos, al-cances e impactos) y sobre los diagnósticos de línea de base.

Posterior a ello, se deben concertar los indicadores y se espera que en un proyecto de “bien-estar” los indicadores

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cubran una gama amplia de aspectos, desde la salud física hasta actividades tales como la nutrición y la educación.

Luego de que las partes invo-lucradas acuerden los indi-cadores, el paso siguiente es consensuar y definir una estrategia para recolectar la información y analizar los datos, punto que será abor-dado más adelante cuando se discuta la evaluación y la recolección de información y el análisis de datos.

Diseño de una estrategia de reportes y suministro de infor-mación, la cual esboza el con-tenido y la frecuencia de los informes (trimestral, semestral o anual), cuyo material será distribuido a las distintas partes involucradas.

Relacionar funciones y respon-sabilidades de las actividades de seguimiento en la recolección de la información y el análisis de da-tos, dinámica que generalmente se debe llevar a cabo con rigor y frecuencia. Si no se cuenta con personal experto en investiga-ción social la información reco-lectada durante el seguimiento, por lo general, es pobre.

Cronograma de las actividades principales de seguimiento du-rante toda la vida del proyec-to. Vale la pena resaltar que la mayoría de los proyectos requiere formación y fortaleci-miento de las capacidades en el seguimiento durante todo el proceso del proyecto. Muchos proyectos fallan porque no hay formación en seguimien-to, presupuesto para la forma-ción o tiempo para aprender de seguimiento.

Es necesario asignar presu-puesto a todas las actividades antes descritas. De nuevo, mu-chos proyectos fallan porque no se asignan recursos finan-cieros para estas actividades.

Actividades de evaluación del enfoque basado en los resulta-dos

Interpretar la lógica que suste-nta el proyecto en preguntas de evaluación, las cuales deben estar fundamentadas en criteri-os de pertinencia, rendimiento y éxito.

Definir la metodología para la recolección y análisis de da-tos a partir de los aspectos cuantitativos y cualitativos del proyecto. Aunque los elemen-tos cuantitativos y cualitativos son complementarios en al-gunos casos, estos métodos de investigación tienen objetivos y propósitos diferentes y, desde esta mirada, la triangulación como combinación de los dos métodos de investigación es recomendable, pero se debe implementar con rigurosidad (Love et al., 2005).

Con base en lo anterior, se comparten brevemente algu-nas herramientas empleadas en cada método:

- Herramientas cualitativas: entrevistas, grupos focales, estudios de casos, encuestas con preguntas abiertas y, en algunos casos, análisis de con-tenido del contexto social, eco-nómico y político en el que el proyecto se lleva a cabo.

- Herramientas cuantitativas: análisis estadístico de todo tipo, análisis de costo-bene-ficio, modelos estadísticos y evaluación financiera y prue-bas aleatorias de control (Lan-zenbatt et al., 2001).

Análisis de datos recolectados con hallazgos correspondien-tes a las preguntas de evalu-ación.

Difusión de los hallazgos, resultados y lecciones apren-didas con las diferentes audi-encias.

Actividades de seguimiento y evaluación del enfoque de ma-peo de alcances

El seguimiento y la evaluación en el mapeo de alcances no están separados de las tres fases descritas anteriormente. Así que aquí el se-guimiento y la evaluación están rel-acionados tanto con la formulación de la visión (por qué) y la misión (cómo) como con asociados direc-tos (quién), retos de alcances (qué), señales de progreso (cuándo), los mapas de estrategia y las prácticas organizacionales para el proyecto o iniciativa, y más específicamente con tres herramientas indispensables que contribuyen a la implementación de un proyecto: diario o bitácora de alcances, diario de estrategia y diario de rendimiento.

Conclusiones

El propósito de presentar un marco de seguimiento y evaluación de proyectos de “bien-estar” respon-de a la presión nacional e interna-cional que todos debemos hacer en términos de buenos resultados, ren-dición de cuentas y el impacto pos-itivo por parte de gobiernos, organi-zaciones internacionales e incluso organizaciones no gubernamentales. El seguimiento y evaluación como funciones de gestión e investigación pueden contribuir de manera riguro-sa y eficaz a la sistematización de la experiencia de un proyecto.

En esta línea, las partes invo-lucradas pueden, por una parte, lle-gar a ser testigos de cómo la calidad vida de la gente mejora y, por la otra, pueden identificar cómo los respons-

El seguimiento y la evaluación están relacionados con la formulación de la visión y la misión.

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ables de cuidar los recursos de los contribuyentes pueden llegar a de-cidir con sensatez a través de políti-cas públicas cuáles son los tipos de abordajes que tienen sentido y que contemplan una labor integral en el campo de la salud y el bien-estar.

La gestión basada en resul-tados y el mapeo de alcances son algunos de los enfoques más intere-santes disponibles en la actualidad, ya que no solo realizan un proceso de seguimiento y evaluación, sino también ayudan en la planeación.

Aunque hay algunas diferencias básicas entre los dos enfoques con respecto a la definición de resultados –atribución o contribución de resulta-dos–, el cambio social y la rendición de cuentas frente al aprendizaje, am-bos responden a la lógica de suponer que hay vínculos entre los recursos de los proyectos (insumos), las ac-tividades, los resultados (productos, alcances e impactos), los grupos de interés y el impacto en el corto, me-diano y largo plazo en relación con la problemática que se desea resolver.

Cuando se da origen a un sistema de seguimiento y evaluación de un proyecto de “bien-estar”, este tiene que ser definido como una ac-tividad multidimensional, multidisci-plinar y multifacética (Bourne, 2010). Además, según el mismo autor, esta tiene que ser entendida como segui-miento y evaluación del estado gen-eral de salud de las personas, que incluye el acceso y control sobre los recursos materiales, las condiciones ambientales y psicológicas, y el con-sumo per cápita.

La definición de los resulta-dos por alcanzar, las preguntas de evaluación, el establecimien-to de indicadores, la creación de

estrategias metodológicas (méto-dos de investigación cuantitativa y cualitativa), el nombramiento de los responsables del seguimiento y la evaluación, el fortalecimien-to de la capacidad con respecto a las necesidades de esta actividad y, finalmente, la asignación de los recursos financieros para el segui-miento y la evaluación son, entre otras, algunas de las tareas que necesariamente se deben incluir en el momento de diseñar un plan de seguimiento y evaluación de un proyecto, en este caso proyectos de bien-estar.

Con base en lo anterior y de acuerdo con lo compartido por el manifiesto de la Fundación Nueva Economía (NEF 2004), esta per-spectiva consiste en seguir y evaluar dónde estamos dentro del proceso de construcción de una sociedad próspera, donde los ciudadanos son felices, sanos, capaces y compro-metidos, en otras palabras, con altos niveles de “bien- estar”.

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lJuan Camilo Cabrejo GutiérrezI

Resumen

a obesidad representa una pre-ocupación muy importante para bue-na parte de los países del mundo, se trata de un reto para los Estados en el siglo XXI, se considera el proble-ma como una epidemia mundial que deteriora la calidad de vida de la po-blación afectada y aumenta los costos directos e indirectos de los servicios de salud de los países; tal situación es un tema prioritario de los gobier-nos y justifica la intervención pública. El objetivo de este artículo es hacer un análisis económico de las cau-sas, consecuencias, su impacto en la economía y la sociedad, así como reflexionar sobre las políticas públicas empleadas en algunos países, toma-dos como referencia para la preven-ción y reducción de la obesidad.

Abstract

Obesity represents a great concern to almost all the countries in the world, creating a great challenge for the governments in the 21st century and it´s been considered as a worldwide epidemic that diminishes the quality of life of the people affected, increasing direct and indirect costs of the public health services. This situation is a priority

I Abogado Universidad Externado de Colom-bia, Especialista en Derecho Administrativo Universidad Externado de Colombia y Ma-gíster en la misma área Universidad Paris 2 Panthéon - Assas. Maestría en Análisis eco-nómico del Derecho y de las Políticas Públicas Universidad de Salamanca. Profesional Espe-cializado Superintendencia Nacional de Salud.

for governments that justifies public intervention for addressing these issues. The objective of this work is to make an economic analysis of the causes, consequences and the impact of obesity in the economy and the society, and to generate reflections about the public policies used in some countries taken as a reference for the prevention and the reduction of obesity.

Palabras clave

Obesidad, políticas públicas, análisis económico.

Introducción

La obesidad es calificada como la epidemia del siglo XXI. Los modos de vida actuales de consumo y el se-dentarismo son los principales cau-santes de este mal.

Es una patología originada por variedad de causas y presenta múl-tiples complicaciones. Se caracteriza por el exceso de grasa en el organis-mo; el cuerpo acumula más calorías de las que necesita para subsistir. Se considera que se padece de obesidad cuando se excede en gran cantidad el peso ideal. Habitualmente se ha de-

terminado que la manera de estimar el peso ideal es a través del denomina-do índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura de la persona. Un IMC mayor a 25 kg/m2 representa sobrepeso, y uno mayor a 30 kg/m2 ya implica obesidad.

Hay que advertir que el proble-ma de la obesidad va mucho más allá de un asunto de vanidad. Los gobiernos y la comunidad médica re-conocen que la obesidad es un pro-blema de salud pública causada por diversos factores; es un tema impor-tante en las agendas públicas de los gobiernos ya que una buena parte de la población mundial padece alguna patología asociada con la malnutri-ción por exceso o por defecto.

Los malos hábitos alimentarios y el sedentarismo conducen a altos niveles de morbilidad y son causas de enfermedades coronarias, hiper-tensión, diabetes y algunos tipos de cáncer, entre otros, que generan, a su vez, significativas tasas de morta-lidad en la población. Hacia la déca-da de los años ochenta, las tasas de obesidad se encontraban alrededor del 10% en promedio en los países de la OCDE. Hoy en día en algunas naciones dichas tasas se han dupli-cado e incuso las cifras de sobrepe-so alcanzan a un 50% de la pobla-ción en varios países. La situación es tan preocupante en algunos casos como en los Estados Unidos, se es-tima que para el año 2020 las tasas de sobrepeso pueden alcanzar a un 75% de la población (OCDE, 2014).

Cada año fallecen alrededor 3,4 millones de personas adultas como consecuencia de la obesidad. Además, representa el 44% de la carga de diabetes, el 23% de cardio-patías, y entre el 7% y el 41% de la

Análisis económicos de la obesidady las políticas públicas para combatirla

Los malos hábitos alimentarios y el sedentarismo conducen a altos niveles de morbilidad y son causas de enfermedades coronarias, hipertensión, diabetes y algunos tipos de cáncer.

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carga de algunos cánceres son atri-buibles a ella (OMS, 2014).

Todo ello justifica e invita a in-vestigar y preguntarse sobre cómo atacar este problema mundial. De esta forma, este artículo pretende revisar parte de la literatura y algu-nos estudios que sobre el fenómeno económico de la obesidad existen, observando los costos ligados a ella y las políticas públicas relacionadas con el fin de contrarrestarla. Por esta razón, el trabajo se planteó en los si-guientes términos: en primer lugar se expondrán los inconvenientes y con-secuencias económicas negativas de la obesidad y posteriormente se verán las acciones más eficaces que existen contra dicha pandemia.

La obesidad: su relevancia dentro de la sociedad

La obesidad, que genera graves consecuencias en la salud de las socie-dades que la padecen, es considerada un factor diferenciador entre distintos grupos socioeconómicos si se toman como referencia aspectos como el gé-nero, los niveles sociales, educativo, entre otros.

Un hecho que merece ser teni-do en cuenta es la relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad. Estadísticamente se ha mostrado que existe una relación entre los niveles de obesidad y el estrato socioeconó-mico. El Observatorio Nacional de la Obesidad del Reino Unido “National Obesity Observatory” (NOO, 2010) ha demostrado que cuanto mayor es el estrato social, los niveles de obesidad y sobrepeso disminuyen.

El mismo estudio revela que la obesidad en las mujeres aumenta de manera constante con la caída de los ingresos del hogar.

Así también, respecto al tipo de ocupación, la prevalencia de la obesidad para las mujeres y hom-bres en labores no calificadas es el doble de la de aquellos de ocupa-ciones profesionales: estos tienen

menores probabilidades de ser obe-sos (gráfica 1).

La gráfica muestra que aque-llas personas que ocupan lugares más privilegiados profesionalmente tienen menos probabilidades de ser

obesas. Tal situación denota una brecha entre personas con un peso corporal normal en razón de su esta-tus social, lo cual indica que la obe-sidad se presenta entonces como un obstáculo para escalar profesional-mente. Es decir, el estatus socioeco-

Gráfica 1. Relación entre nivel profesional y obesidad en Reino Unido

Gráfica 2. Tendencia a la obesidad respecto a los años de escolaridad

Modificado de http://www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_7929_Adult%20Socioeco%20Data%20Briefing%20October%20200pdf. (NOO, 2010).

Modificado de http://dx.doi.org/10.1787/888932326090 (OCDE, 2010).

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nómico bajo hace que las personas tengan mayores probabilidades de ser obesas.

De otra parte, debe tenerse en cuenta que la educación juega un importante rol en la prevalencia de la obesidad; existe una relación inver-sa entre el grado de educación y la propensión a la obesidad, es decir, a mayor nivel educativo son menores las tasas de obesidad (OCDE, 2012) (gráfica 2).

El número de años de educa-ción escolar es un factor que se aso-cia directamente con la buena salud. Las personas con más escolaridad son menos inclinadas a fumar, por ejemplo. Se preocupan más por lle-var una buena alimentación, ejerci-tarse y tomar medidas de precaución como la vacunación contra diferen-tes enfermedades (Cutler y Lleras-Muney, 2006).

Los resultados considerados son analizados por Kemna (1987), quien afirma que a mayor nivel de educación de los individuos, se au-menta su capacidad de elegir un buen régimen alimenticio. Es posible que las personas más instruidas co-nozcan mejor los riesgos para su sa-lud originados por los malos hábitos alimenticios, así como los beneficios del ejercicio.

Los estudios mencionados muestran igualmente una diferen-ciación por sexos con respecto a la obesidad. Las tasas de obesidad son generalmente más elevadas en las mujeres.

Algunos autores han trata-do de explicar dicho fenómeno; en Estados Unidos, factores como los menores salarios y el mayor número de horas laboradas por las mujeres con respecto a los hombres han pro-piciado un incremento en las tasas

de obesidad femenina a partir de la década de los años setenta (Chou y Grossman, 2003). El menor tiempo disponible para realizar actividades no sedentarias y para cocinar o consumir alimentos saludables se-ría la causa de la prevalencia de la obesidad en las mujeres.

Los resultados expuestos muestran una brecha entre diferen-tes capas sociales y sexos, que se acrecienta por el factor de la obe-sidad. Encontramos una especie de patrón: las clases menos favo-recidas serán más obesas y entre ellas, además, las mujeres se ve-rán más afectadas.

Por otra parte, hay un efecto causal entre obesidad y mercado de trabajo; es más difícil para las per-sonas que tienen un IMC mayor de 30 encontrar empleo (Morris, 2007). No obstante, existen estudios en otro sentido, es decir, que no en-cuentran ninguna relación entre probabilidad de encontrar empleo y obesidad (García Villar y Quinta-na-Domeque, 2006). Sin embargo, para la OCDE (2010) el conjunto de los estudios hechos al respecto de-muestra una influencia negativa de la obesidad sobre el empleo.

Igualmente, las personas obesas tienen menor probabilidad de encontrar un empleo que requie-ra contacto personal con los clien-tes (Rooth, 2007).

Estadísticamente, las muje-res blancas obesas registran un 42,2% de posibilidades de perma-necer sin empleo contra el 31% de la misma población no obesa (Cawley y Danziger, 2005). Esto confirma la importancia que tiene para los empleadores la condición de obesidad.

El grado de obesidad se refle-ja también en los salarios devenga-dos. Por ejemplo, un estudio sobre 450.000 hombres en Suecia mues-tra una diferencia negativa de un promedio del 18% en el salario en detrimento de las personas obesas (Lundborg, 2010).

En el mismo ámbito laboral, otro aspecto muy importante para tener en cuenta es la relación entre productividad laboral y obesidad.

Se ha constatado que existe una mayor solicitud de prestaciones por incapacidad de trabajo de las personas obesas. En Estados Uni-dos, por ejemplo, se estima que las personas obesas tienen el doble de días de incapacidades médicas que las no obesas (Burton, 1998).

En los trabajadores del sector manufacturero se ha estudiado el impacto de la obesidad en la produc-tividad. Se ha estimado que la pre-sencia de personas obesas genera hasta un tercio del total de pérdidas en la productividad en valor mone-tario (Ricci y Chee, 2006), es decir, también la productividad laboral se ve afectada por el bajo rendimiento de los trabajadores obesos a causa de una condición que les impide te-ner un mejor desempeño.

De esta manera, lejos de estar a favor de la exclusión laboral, resulta entendible, económicamente hablan-do, que laboralmente se excluya a las personas obesas para acceder a plazas de trabajo, ya que la producti-vidad empresarial se verá seriamente afectada por los factores vistos.

Consecuencias económicas de la obesidad

La obesidad no solo se refleja en consecuencias indeseables en el estado de salud de las personas o en los problemas sociales o labora-les ya analizados. El problema trae consigo efectos negativos en los

Las clases menos favorecidas serán más obesas y entre ellas, además, las mujeres se verán más afectadas.

Existe una relación inversa entre el grado de educación y la propensión a la obesidad, es decir, a mayor nivel educativo son menores las tasas de obesidad.

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sistemas de seguridad social de los países, los cuales deben hacer un esfuerzo para atacarla.

En primer lugar, hay que seña-lar que las dos terceras partes de los costos de la obesidad son indirectos, es decir, pérdidas de productividad laboral, gastos sociales y jubilaciones anticipadas (Vázquez y López, 2002).

En segundo lugar, existen costos directos, los cuales giran en torno, sobre todo, a la atención sani-taria para las personas obesas.

Según estudios de la OCDE (2012), la obesidad es responsable del 1% al 3% de los gastos tota-les de salud en buena parte de los países miembros; sin embargo, se estima que en Estados Unidos los costos en salud generados por la obesidad alcanzan entre un 5% y un 10 % de los gastos totales del sistema (Tsai, 2010).

La obesidad también es res-ponsable del aumento individual en los costos de salud en un 25% res-pecto a individuos de peso normal (Withrow y Alter, 2010).

Al tener en cuenta las pér-didas en la producción por enfer-medad y ausentismo (gastos indi-rectos), más los costos sanitarios de la obesidad (gastos directos), el problema puede alcanzar el 1% del PIB de buena parte de los paí-ses; en el caso de Estados Unidos, incluso alcanza una participación mayor entre el 5% y el 7%, es de-cir, alrededor de 75 billones de dó-lares para el año 2003 (Finkelstein y otros, 2005); en China se men-ciona una cifra de un 3,6% del PIB (Popkin, 2006).

Al considerar algunos países de América Latina, se estima que para el caso de Perú, Colombia y Bolivia la obesidad ocupa un 25% de los gastos totales de los servicios de salud (García-Rodríguez, 2010).

Como se puede ver, son cifras bastante significativas tanto para paí-ses desarrollados como para aque-llos en vías de desarrollo, las cuales podrían ser reducidas si pensamos

que la obesidad y sus consecuencias son evitables en gran medida por los individuos mismos.

La mejor calidad de vida y el hecho de poder realizar actividades con autonomía y permanecer menos tiempo incapacitado son maneras de medir también la riqueza de las per-sonas; y son precisamente hechos que se ven afectados directamente cuando la obesidad se hace presen-te en los individuos.

En Europa, una investigación elaborada sobre un millón de perso-nas (Whitlock, 2009) indica que la es-peranza de vida de una persona obe-sa es de 2 a 4 años inferior respecto a una de peso normal, y de 8 a 10 me-nos en personas gravemente obesas.

Adicional a la reducción de la esperanza de vida, se le agrega el impacto de la obesidad en el normal ejercicio de las funciones cotidianas. La invalidez puede definirse como una limitación a las actividades de la vida diaria (OCDE, 2012), dos ve-ces más elevada para las personas obesas que para los individuos con peso normal (Andreyeva, 2007). En

promedio, a los 70 años, una perso-na obesa vivirá un 40% de su tiempo residual de esperanza de vida con diabetes y más de un 80% con hiper-tensión arterial, mientras que para las personas con peso normal, las pro-porciones son de un 17% y un 60%, respectivamente (Lakdawalla, 2005).

La obesidad resulta costosa y además es una carga para los siste-mas de salud. Los gastos ocasiona-dos son gigantescos, incluyen desde las erogaciones directas en costos de diagnóstico y tratamiento hasta las indirectas derivadas de la expan-sión de la enfermedad (pérdida de productividad, días de ausencias la-borales, etc.). Las personas obesas no asumen la integralidad de los cos-tos relacionados con su estado. La colectividad, a través de sus aportes para salud, sufraga esa externalidad.

Se estima que la obesidad ge-nera en Estados Unidos externalida-des de alrededor de unos 150 dóla-res per cápita (Bhattacharya y Sood, 2005), cifra que no parece ser de-masiado alta, pero que sin embargo ofrece un riesgo de abuso moral de las personas obesas bajo un argu-mento similar a “No me cuido porque el sistema de salud lo hará cuando sea necesario”.

Igualmente, la jurisprudencia en algunos ordenamientos jurídicos ofrece, en algunas ocasiones, incen-tivos negativos a los malos hábitos alimenticios al autorizar intervencio-nes consistentes en cirugías de bai-pás gástrico a personas que sufren

Al considerar algunos países de América Latina, se estima que para el caso de Perú, Colombia y Bolivia la obesidad ocupa un 25% de los gastos totales de los servicios de salud (García-Rodríguez, 2010).

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de obesidad, sin considerar las obli-gaciones de autocuidado que deben tener.

Además de esos gastos en salud extra que debe sufragar la so-ciedad, existen otros que se causan y que representan también externali-dades negativas de la obesidad. Por ejemplo, en Canadá, la Corte Supre-ma de Justicia determinó en 2008 que las aerolíneas deberían dar dos plazas por el precio de una a las per-sonas obesas o discapacitadas que tuvieran problemas para entrar en un asiento (gordos.org, 2010).

Estos casos implican adecuar espacios que deberían responder a las necesidades de personas con un peso normal, pero ante los individuos obesos, por el contrario, será nece-sario hacer inversiones que incre-mentan los costos de los empresa-rios y que se reflejan en los precios que deberán pagar los usuarios no obesos por una situación que no les corresponde, pero los afecta.

Estrategias para combatir la obesidad

Varios tipos de intervenciones se han diseñado y estudiado para hacer frente a la pandemia de la obe-sidad, algunos pretenden incentivar una sana alimentación, otros buscan estimular la práctica deportiva y una vida menos sedentaria.

Promoción del ejercicio y de la vida activa

El sedentarismo favorece el sobrepeso ya que el cuerpo no gas-ta toda la energía que recibe a tra-vés de los alimentos. La tendencia sedentaria de la vida moderna está relacionada no solo con decisiones individuales, sino también con las características del medio ambiente urbano, que desalienta la práctica de actividad física.

La actividad física permite que-mar calorías y grasas. Incentivar el ejercicio físico entre los ciudadanos es una forma de atacar el sobrepeso y otras enfermedades relacionadas con el sedentarismo.

Los avances tecnológicos y los cambios culturales de las últimas décadas han llevado a la reducción en la actividad física. Las nuevas tecnologías han hecho que los ciu-dadanos pasen más tiempo inactivos físicamente, tanto en momentos de trabajo como de entretención. Se es-tima que la gente gasta seis veces más tiempo en ver televisión que en hacer ejercicio (Goran, 1998); los niños y niñas que ven cuatro o más horas de televisión cada día tienen generalmente más grasa corporal y mayor índice de masa corporal que aquellos que dedican menos de dos horas (Andersen, 1998).

El diseño de las ciudades y la propagación del uso del automóvil son influyentes a la hora de deses-timular modos de desplazamientos más activos como caminar o utilizar la bicicleta; el modo en que se orga-nizan las metrópolis ha evidenciado que existe relación entre la expan-sión de estas y la propagación de la obesidad (Platinga y Bernell, 2005). Ciudades con espacios verdes y aptos para la actividad física contri-buyen a generar hábitos no sedenta-

rios; los espacios urbanos menos ex-pandidos hacia la periferia permiten que las personas consideren medios de transporte no motorizados.

En este orden de ideas, existe una clara asociación entre utilizar como medios de transporte la bicicle-ta o caminar dentro de las ciudades y la reducción de las tasas de obesi-dad (Bassett, 2008) (gráfica 3).

La gráfica 3 presenta el (IMC ≥30), la prevalencia de obesidad y las tasas de transporte activo (definido como la combinación del porcentaje de viajes hechos en bicicleta, cami-nando y en transporte público) en países de Europa, Australia, Estados Unidos y Canadá. El IMC fue compu-tado a partir del autorreporte de peso y estatura de los encuestados.

Como se observa en la Gráfica 3, existe disminución del IMC oca-sionada por mayor uso de medios de transporte diferentes al automóvil particular, en este caso, principal-mente caminar, utilizar la bicicleta y el transporte público. Su uso resulta menor en USA, Australia y Canadá, países cuyas ciudades se caracteri-zan por su gran extensión y desestí-mulo al uso de transporte diferente al automóvil privado.

Dichos resultado se ven poten-ciados por estudios que toman en cuenta el medio de transporte para acudir al trabajo o a la escuela. Una

Gráfica 3. Relación de la obesidad y transporte activo

Cuadro adaptado de http://policy.rutgers.edu/faculty/pucher/JPAH08.pdf (Basset, 2008).

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Prevalencia de la obesidad en autorreporte Caminar - bicicleta - viajes de tránsito (%)

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investigación realizada en Australia encontró que los hombres que acu-den en bicicleta al trabajo son sig-nificativamente menos propensos a tener sobrepeso y obesidad (39,8%) en comparación con aquellos que utilizan el coche (60,8 %). Los hom-bres que utilizan el transporte público con la misma finalidad son también menos propensos a sufrir de dichas condiciones (Ming Wen, 2008).

Incentivar la actividad física resulta entonces, una de las armas contra la obesidad. Políticas públicas que se basan en hacer ciudades más amables, que estimulen la actividad física, dirigidas a desincentivar el uso del automóvil particular, son elemen-tos que reducen la propensión a la obesidad.

Educación preventiva en la población

La educación en salud es una forma de intervención bastante utili-zada en temas de sanidad pública. Consiste en suministrar a la pobla-ción información tendiente a cambiar o a reforzar aquellos factores favo-rables que la llevan adoptar hábitos sanos.

A través de políticas que bus-can la prevención de la obesidad se intenta evitar que la población inter-venida tome decisiones que la hagan más propensa a dicha condición, antes de que ésta los afecte efecti-vamente.

Sobre la primera de las consi-deraciones, se ha establecido que los hábitos alimenticios se forman durante la infancia. Estos se inician a los tres o cuatro años y se cons-tituyen a partir de los once, con ten-dencia a consolidarse a lo largo de la vida. La educación alimenticia desde la niñez previene la aparición de tras-tornos y enfermedades vinculados con malas costumbres alimentarias a mediano y largo plazo.

Sobre cómo dirigir la acción con el fin de obtener los mejores resulta-

dos en términos de prevención, se ha considerado que la mejor estrategia es orientarla masivamente a la pobla-ción. Así, teniendo en cuenta que la obesidad es un mal que tiene como uno de sus medios de expansión el entorno social, atacarla solamente de manera individual no resolvería el pro-blema, puesto que la información que se pretende transmitir quedaría redu-cida al individuo que la recibe, quien, estando en un medio donde existan hábitos malsanos, probablemente ha-ría caso omiso a la educación que se le pretende brindar.

Una población, en general, educada alimentariamente podrá seguir una senda de hábitos unifor-mes, con menor posibilidad de verse influenciada por las malas costum-bres de una parte de ella y verá a la obesidad, como un fenómeno menos aceptable y por lo tanto, dificultará más su aparición y transmisión.

Teniendo en cuenta que la po-blación infantil representa el grupo objetivo más influenciable, y advir-tiendo que el medio escolar ofrece la posibilidad de llegar en masa y de manera directa a los menores, un plan nacional de salud escolar a nivel macro puede integrar a la población escolarizada, dando información e incentivos respecto a llevar una sana alimentación. Se ha establecido que los hábitos adquiridos entre los 8 y los 9 años persisten durante toda la vida en un mayor o menor grado.

Por otra parte, otro tipo de in-tervención que refuerza a la anterior es aquella que se realiza en los ám-bitos laborales. Los adultos jóvenes están en una etapa en que toman conciencia de sus hábitos alimenti-cios y de su salud. De igual mane-ra, los adultos en edad productiva pasan la mayor parte de su tiempo en el lugar de trabajo, donde están expuestos a factores e información susceptible de influenciar sus hábi-tos de vida. La educación en salud, las presiones ejercidas por sus com-pañeros y los cambios en el ambien-

te laboral contribuyen a modificar sus costumbres de vida.

Realizar intervenciones en el lugar de trabajo proporcionando in-formación nutricional, advirtiendo sobre los riesgos de una mala ali-mentación y fomentando los benefi-cios del ejercicio es una manera de prevención masiva cuyos resultados se estiman en la reducción del IMC en medio punto; además, hay que tener en cuenta que varios de los co-nocimientos y hábitos incorporados con estas intervenciones se pueden poner en práctica en la vida familiar y social, fuera del ámbito de trabajo, lo cual hace bastante efectiva esta estrategia con el fin de tener efectos masivos en la población.

Con apoyo en un programa de educación nutricional en los centros educativos desde el jardín de niños, así como en los centros laborales, es posible desarrollar una educación alimentaria y hábitos de vida saluda-bles que hagan menos probable que las personas más adelante lleven vidas malsanas, dotándolas de las herramientas y de los conocimien-tos con el fin de adoptar decisiones que disminuyan las posibilidades ser obesas.

Medios de comunicación

En un mercado caracterizado por el consumismo y la publicidad inclemente, los medios de comuni-cación tienen un gran poder de esta-blecer tendencias e influir en el estilo de vida de las personas. Todas las capas de la población, sin importar la edad, sufren un bombardeo de imá-

A través de políticas que buscan la prevención de la obesidad se intenta evitar que la población intervenida tome decisiones que la hagan más propensa a dicha condición.

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genes y contenido que evidentemen-te marca sus hábitos, formando, en este caso, conductas alimenticias en los individuos.

En Estados Unidos, el tiempo que los niños pasan al frente del te-levisor aumentó entre 1965 y 1985 de 10 a 15,1 horas a la semana; para 1999 la media se incrementó a 28 (Meléndez, 2008). En este tiempo los menores tienen acceso a programa-ción y publicidad que influencia sus costumbres de vida.

Un estudio realizado en Chi-le comprobó que los niños en edad escolar reconocen que la televisión es su primera fuente de información en alimentación. El 88,7% manifestó recordar comercialmente los alimen-tos que consumían y el 64,6% seña-ló que compran alimentos o bebidas que ofrecen premios o regalos (Oli-vares, 2003).

En el marco del programa 5 a Day en California en 1992, y durante 5 años, se supo que para 1998 los anuncios en televisión de comida rápida –por los que se pagó 3,1 bi-llones de dólares al año– ocuparon el octavo puesto entre los comercia-les emitidos en la televisión, mien-tras que los comerciales de dulces y snacks se posicionaron en el décimo noveno puesto, por los que se des-embolsaron 1,1 billones de dólares (Potter, 2000).

Resulta evidente la intensidad a la que se ven sometidos los con-sumidores frente a la publicidad de productos poco sanos, la influye considerablemente sobre sus deci-siones. La masividad de los conteni-dos publicitarios sobre alimentación no balanceada genera un ambiente obesogénico, que evita que el públi-co decida de forma racional sus pre-ferencias alimentarias.

Teniendo en cuenta lo ante-rior, es posible actuar en dos senti-dos frente a la publicidad con el fin de prevenir los hábitos malsanos: utilizar los mismos medios con el fin de transmitir información que in-centive y eduque a la población res-

pecto a llevar sanos hábitos de vida o reglamentar sus contenidos para disminuir la posibilidad que tienen de comunicar malos hábitos concer-nientes a la alimentación.

Sobre el primero de los ele-mentos, ya hemos visto que informar y educar a la gente sobre buenos hábitos alimentarios y sobre los pe-ligros de llevar costumbres malsanas tiene consecuencias favorables en la disminución de la probabilidad de ser obeso. Por ello, los medios masivos, así como tienen el poder de marcar tendencias negativas en este senti-do, tienen la capacidad de lograr mo-tivar modos de vida saludables.

De otro lado, con el fin de dis-minuir la influencia de la publicidad en la ciudadanía, algunos países han planteado restricciones o pro-hibiciones a las emisiones publici-tarias. Su objetivo es limitar la ex-posición, sobre todo en el caso de los niños, a la publicidad alimenta-ria televisiva, en particular aquella difundida durante la transmisión de programas infantiles.

En Europa el 44% de los paí-ses cuenta con restricciones a la publicidad alimenticia poco saluda-ble. No se permiten anuncios publi-citarios en este sentido justo antes, durante y después de programa in-fantiles (Meléndez, 2008).

En Francia, por ejemplo, el Código de Salud Pública prohíbe los anuncios de alimentos con alto con-tenido de grasas y azúcares en las emisiones televisivas para niños.

En el caso latinoamericano, países como Chile (2012) y Perú (2013) ya han avanzado en normas similares a nivel nacional.

A través de un modelo de simu-lación, en Estados Unidos se estima-ron los posibles efectos de la disminu-ción de la exposición a la publicidad televisiva de alimentos en la prevalen-cia de sobrepeso y obesidad en niños de 6 a 12 años. Si la exposición se eliminara por completo, la prevalen-cia de obesidad disminuiría de 17,8 a 15,2% en varones y de 15,9 a 13,5% en niñas (Veeman, 2009).

Es evidente que dichas res-tricciones sí tienen un impacto nada despreciable que debe ser tenido en cuenta a nivel de las políticas públi-cas de cada país.

Etiquetaje de productos

Otra de las maneras de infor-mar a los consumidores sobre los productos que adquieren es a través de la regulación que obliga a los fa-bricantes a suministrar en las etique-tas información sobre el contenido de los alimentos que ofrecen.

El etiquetaje obligatorio tiene como objetivo informar al cliente en el momento de la compra sobre la composición de los productos, des-pejar las dudas que los consumido-res tengan sobre el verdadero con-tenido de los alimentos y atraer la atención sobre aquellos más sanos.

Las políticas en este sentido han revelado que las mujeres esta-dounidenses que prestan atención a la información suministrada en las etiquetas tienen un IMC 1,49 puntos menor que el de aquellas que nunca consideran dicha información. En los hombres esta diferencia es solo de 0,12 puntos (elmundo.es, 2014).

Sobre este tipo de regulación se proponen dos medidas: la primera es ofrecer tablas de contenido sobre los componentes de los productos y su aporte calórico de manera de-tallada. En segundo lugar, se ha establecido un sistema más simple: identificar los alimentos saludables o aquellos que no lo son a través de

En Europa el 44% de los países cuenta con restricciones a la publicidad alimenticia poco saludable.

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autoadhesivos de colores, letras o sellos de calidad.

En cuanto a las etiquetas de-talladas, son una forma de presen-tación de la información nutricional que permite dejar en libertad a los individuos de escoger con base en el contenido de los mismocomestibles, conociendo sus componentes.

Los consumidores no solo se verán guiados por el contenido caló-rico, sino que sabrán qué alimentos contienen los componentes que ellos desean, bien sea por gusto, buscando suplir alguna falencia alimentaria en particular, siguiendo alguna recomen-dación médica o con base en los co-nocimientos que posean al respecto.

No obstante, este tipo de eti-queta presenta varios problemas: En primer lugar, desde el punto de vista práctico, exigen un cierto espacio en el empaque del producto mismo, complicando la situación de aquellos productos que se ofrecen en peque-ñas cantidades. En este caso, se ha encontrado que los problemas de visibilidad reducen la lectura de las etiquetas, ya que la gente por como-didad prefiere no leerlas (Roberto, 2009).

De otra parte, exigen que el consumidor tenga cierto conocimiento sobre los componentes del producto; el individuo deberá tener idea de las implicaciones de consumir cierto nu-triente o tendrá que saber la cantidad calórica apropiada para su salud.

La exigencia de una informa-ción muy precisa en los empaques puede generar desinterés entre los consumidores al no contar con tiem-po para ser cuidadosos en el examen de los componentes o exigir dema-siados conocimientos sobre su con-tenido nutricional. Recurrentemente se ha establecido que la información nutricional es malinterpretada o mal comprendida.

Con el fin de simplificar la com-prensión de los consumidores, se han empleado también etiquetajes más sencillos, que se basan en colores,

letras o sellos que simbolizan alguna calidad nutricional de los productos.

Dicho medio se muestra más efectivo a la hora de lograr la com-prensión de los consumidores en comparación con el sistema que exige más información. De igual ma-nera, requiere menos tiempo en su análisis a la hora de la compra, sien-do así un instrumento más apropiado para lograr el consumo de alimentos saludables (Feunekes, 2008).

No obstante, este etiqueta-je simplificado no deja de ofrecer problemas. Los consumidores no profundizan sobre el verdadero con-tenido de los alimentos, y a través de juzgamientos muy superficiales toman sus decisiones de compra subestimando los aportes calóricos al no considerar el tamaño de las porciones (Berman, 2008).

Dicha simplificación atrae tam-bién las críticas del sector productor, ya que no contempla matices, es decir, se concluye simplemente y de manera tajante que un producto es bueno o malo para la salud. Esto sería una evidente barrera a los pro-ductos de ciertos empresarios, de-preciándose su oferta.

Al plantear una política pública al respecto hay que tener en cuenta la población más atraída por la infor-mación brindada en las etiquetas. Las mujeres son más conscientes de

leer dicha información (Borgmeier y Westenhoefer, 2009). Aquí también el nivel educativo de los consumido-res vuelve a jugar un papel impor-tante; se ha encontrado que las per-sonas menos educadas tienen más dificultades de comprensión sobre la información brindada a través de etiquetas con mayor contenido infor-mativo (Feunekes, 2008).

Una intervención que obligue a los productores a adjuntar la informa-ción nutricional representa para los gobiernos estar vigilantes frente a su veracidad y cumplimiento. Por el lado de los consumidores, en principio, no habría un sobrecosto puesto que los datos se encuentran en los empaques mismos. Para los empresarios tampo-co habría una erogación mayor, pues ellos ya poseen la información exigida.

Aumento de la oferta alimentaria saludable

Aumentar las opciones alimen-ticias representa una estrategia poco intrusiva en las personas a la hora de incentivar el consumo de alimen-tos nutritivos. Esta forma de inter-vención busca atraer la atención de los consumidores para que compren productos nutritivos.

Incrementar la oferta de pro-ductos saludables es de gran ayuda

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para que los usuarios se inclinen por su adquisición. Se debe facilitar su acceso, forma de adquisición y la disminución de su precio, con el fin de incentivar su consumo.

Un primer factor que dificulta la adquisición de productos nutriti-vos es su precio. Los alimentos sa-nos son percibidos como más caros (Lando y Labiner-Wolfe, 2007); se encuentra que, en general, los pro-ductos más saludables son más cos-tosos en el mercado.

Estos resultados son produc-to de algunas políticas agrícolas en varios países que han repercuti-do en los precios de los alimentos; por ejemplo, las subvenciones a los productores han hecho aumentar la producción de alimentos y hacen que disminuyan sus precios, lo cual ha tenido como consecuencia una relación con el aumento de las tasas de obesidad (Schäfer Elinder, 2005).

Por lo anterior, subvenciones en los productos sanos, tales como verduras, frutas, legumbres, entre otros, pueden tener repercusiones positivas en sus precios y, por ende, su demanda aumentaría ante la más fácil asequibilidad.

De otro lado, un aspecto impor-tante para adquirir los productos más sanos es la practicidad en su prepa-ración, es decir, el tiempo y la facili-dad que se requiere para prepararlos y consumirlos.

Para que las personas se incli-nen por productos sanos, algunos es-tudios han demostrado que la presen-cia de opciones sanas, por ejemplo en los menús de restaurante, aumenta la probabilidad de dejarse tentar por ellas, en vez de solicitar alimentos que no lo son (Wilcox, 2009).

Por otra parte, en el ámbito escolar, la alimentación ofrecida en los colegios juega un papel primor-dial. En España, por ejemplo, el 20% de los niños consume, durante cinco días a la semana, su comida princi-pal en el centro de enseñanza, que aumenta hasta el 32% en el grupo de edad de 2-5 años (NAOS, 2005). Por

esta razón, ofrecer menús balancea-dos en las escuelas y colegios resul-ta una buena manera de fijar hábitos sanos en los menores.

Dada la importancia de la ali-mentación ofrecida en escuelas y colegios, un estudio realizado en Chile demuestra la trascendencia de la nutrición ofrecida en el ámbito escolar. Se comparó el contenido calórico de los alimentos ingeridos entre semana con el de los fines de semana. El de estos últimos, es decir, de los hogares, es significati-vamente mayor en los niños a aquel de entre semana, es decir, del cole-gio (Vásquez, 2004).

En otro caso escolar en Francia, la implantación en 2005 de un pro-grama que ofrece frutas y verduras frescas en los colegios ha tenido tanto éxito que ha aumentado el consumo de estos alimentos (Etiévan, 2010).

En conclusión, los consumi-dores, no obstante tener preferen-cias definidas, reaccionan de forma positiva ante aquellas políticas que intentan dirigir sus elecciones hacia productos más sanos. Las personas, al tener acceso a alimentos saluda-bles, van a consumirlos.

Intervenciones activas: prohibiciones, limitaciones al acceso de comida no saludable

En el presente acápite ana-lizaremos aquellas intervenciones gubernamentales consideradas in-vasivas tanto para los productores como para los consumidores; se trata de establecer límites totales o parciales para reducir el consumo de alimentos poco saludables e interve-

nir directamente en las elecciones de las personas.

Hay que anotar que mientras las prohibiciones en la publicidad (emisión en determinados horarios, por ejemplo) se centran en el tema informativo, exis-ten otros tipos de intervenciones que se basan en evitar directamente el consu-mo de ciertos alimentos.

En ese sentido, el aumento de las transacciones de comidas rápi-das se relaciona con el grado de no regulación en esta materia; así, a más desregulación del mercado de comida chatarra y refrescos, más IMC en la población (De Vogli, 2013).

Esto justifica la necesaria inter-vención del Estado en la regulación de las comidas que se ofrecen al pú-blico; la pasividad de este en tomar medidas tiene directa relación con el aumento de la obesidad.

En Estados Unidos se ha de-mostrado que en los últimos 20 años se ha presentado un aumento de casi el doble en los tamaños de los empaques y presentaciones de ciertos productos. Una investiga-ción realizada en ese país ha con-cluido que cuando se limita la canti-dad de las porciones de los menús de comidas rápidas, los individuos tienden a conformarse con las can-tidades ofrecidas y no demandan porciones mayores (Etiévan, 2010). Esto permite concluir que políticas que impongan límites a las cantida-des de alimentos ofrecidas encuen-tran que las personas reducirán las cantidades ingeridas.

Respecto a las bebidas azuca-radas, estas constituyen otra fuente de calorías bastante importante y muy poco nutritiva. En promedio, un refresco contiene el equivalente a 10 cucharadas pequeñas de azúcar. En Estados Unidos el consumo de este tipo de bebidas se ha incrementado en un 500% en los últimos 50 años (Meléndez, 2008).

Con el fin de mitigar los efec-tos del consumo de bebidas azuca-radas, en Nueva York, en marzo de 2013, se prohibió la venta de aque-

en el ámbito escolar, la alimentación ofrecida en los colegios juega un papel primordial.

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llas que tienen un contenido mayor de 0,5 litros. Dicha medida fue de-clarada ilegal por la Corte Suprema Estatal bajo el argumento de incom-petencia de la autoridad que tomó la decisión (ustoday.com, 2013). Hay que anotar, sin embargo, que el fa-llo no cuestionó la potestad de las autoridades públicas para regular la cantidad de alimentos calóricos que los individuos pueden consumir.

Existen también normas que han establecido prohibiciones respec-to a aquellos alimentos no saludables, sobre todo en lo que concierne al ám-bito escolar. El estado de California en 2005 prohibió las bebidas azuca-radas y la comida con alto contenido de grasas en las escuelas públicas (Asociación de Diabéticos de Madrid, 2014). En Uruguay, desde marzo de 2014, en el marco de la Ley 19.140, está prohibida la venta de bebidas cola, snacks y otros alimentos consi-derados dañinos para la salud; se ha instado a vender solo comidas y be-bidas saludables, regulación que ya había sido acogida por la llamada ley antiobesidad de 2010 en México.

No obstante, se considera que medidas de este tipo atentan contra la libertad de los consumidores a ele-

gir o de los productores a la libertad de empresa. Los individuos en su es-fera personal deberían poder racio-nalmente decidir las cantidades de productos por consumir; igualmente, los empresarios, ante la demanda del mercado, tienen libertad de ofre-cer sus productos lícitos. Por ello, dichas medidas restrictivas son mal vistas por un sector de la población.

Aumento de precios de los productos dañinos por vía de impuestos

Los gobiernos pueden igual-mente influenciar las elecciones de la gente elevando artificialmente los precios de los alimentos perjudicia-les para la salud, del mismo modo que se hace, por ejemplo, con el ci-garrillo en algunos países. La idea es aumentar el precio para desmotivar al consumidor a comprar el produc-to y por ende lograr la reducción del consumo.

Aquí juega un papel importante la elasticidad de la demanda de los bienes en relación con el precio. La demanda es inelástica cuando a pe-sar del aumento del precio se sigue

comprando el producto; la demanda será elástica cuando al aumentarse el precio de un artículo, los consumi-dores optan por comprar sustitutos.

Simulaciones realizadas sobre la aplicación de un impuesto a los pro-ductos que aportan un alto contenido calórico muestran que el aumento del 10% en los precios lleva a disminuir el aporte calórico en 3,4% y en 4,3% en grasas saturadas (Etiévan, 2010).

De igual manera, Burke y Hei-land (2006) afirman que un aumento en los precios tiene como conse-cuencia la disminución de la deman-da; no obstante, expresan que dicha reducción encuentra un límite, es decir, existe un punto en que la de-manda se estabiliza y no disminuye más, aunque sigan aumentando los precios de los alimentos.

Por otro lado, una investigación realizada por Anne Marie Thow y otros (2010), sobre 24 estudios reali-zados al respecto, revela que, en ge-neral, el aumento en los impuestos se relaciona con cambios significativos en el consumo, el peso y la inciden-cia de enfermedades. No obstante, cuestionan los resultados, puesto que los análisis que se centran en el incre-mento del precio de un solo producto o nutriente en concreto no tienen en cuenta los cambios en el consumo de otros alimentos igualmente nocivos.

Así, entramos en un campo in-cierto puesto que encontramos que este tipo de medidas no son conclu-yentes; los datos no permiten dedu-cir de manera tajante que la disminu-ción en la demanda de los productos se debe por el aumento de impues-tos sobre ellos.

Se hace necesario reflexionar sobre los inconvenientes de estas medidas. En primer lugar, es difícil predecir el comportamiento que ten-drían las personas por los cambios de precio inducidos por la imposi-ción. Algunos consumidores pueden reaccionar reduciendo el consumo de productos saludables, con el fin de poder comprar los poco sanos más costosos; o pueden buscar sus-

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titutos a los gravados en otros pro-ductos igualmente no saludables.

En segundo lugar, se presenta-ría una encrucijada para el regulador para establecer los productos que se deben gravar. Por ejemplo, los ali-mentos lácteos son ricos en nutrien-tes como el calcio; sin embargo, son también ricos en grasas.

En tercer lugar, las medidas fiscales también pueden producir diversos efectos según el estrato socioeconómico de los individuos; dichas medidas se concentrarían, por lo general, en productos con-sumidos por las clases populares y, por lo tanto, tendrían un efecto regresivo. Las imposiciones para aquellos productos ricos en grasas y azucares son más perjudiciales para las clases más desfavoreci-das, ya que constituyen su dieta principal; en cambio, las clases más acomodadas consumen más frutas y verduras, por lo cual su perjuicio sería inferior (Etiévan, 2010).

En cuarto lugar, la demanda de productos alimenticios susceptibles de ser objeto de imposición, según un estudio realizado por Sassi y Hurst (2008), es generalmente inelástica. En consecuencia, su sustitución sería más limitada y podría generar como efecto que los consumidores reduz-can la demanda de productos no gra-vados, es decir, más sanos, con tal de poder adquirir aquellos más costosos y menos saludables.

Cualquier tipo de impuesto sobre los alimentos genera rechazo social, dado que los alimentos, a di-ferencia, por ejemplo, del tabaco, son una necesidad y, como vimos, es más

probable que las imposiciones a los productos malsanos perjudiquen a las clases más populares, por lo cual este tipo de estrategia puede resultar polí-ticamente poco aceptable y en conse-cuencia de difícil instauración.

Establecer medidas fiscales re-sulta económico en la medida en que el Estado no debe destinar muchos es-fuerzos y recursos para controlarlas. Sin embargo, la difícil predicción de los re-sultados en la elasticidad de la deman-da genera dudas respecto a su eficacia e invita a preguntarse si el coste político y social de una medida como esta vale la pena asumirlo por la incertidumbre de sus resultados. La evidencia actual en general no es concluyente.

Acompañamiento médico a la población en riesgo

Existen estrategias que ya no solo se dirigen al grueso de la pobla-ción o se limitan a proveer informa-ción sobre cómo llevar una vida más sana, sino que exigen un acompaña-miento permanente, fijando objetivos a corto, mediano y largo plazo.

En este sentido, se consideran intervenciones que involucran a los servicios de salud de los Estados para que diseñen procedimientos y controlen a los individuos en su de-sarrollo. Se trata de intervenciones personalizadas que exigen el acom-pañamiento de un profesional que ofrezca consejos, siga la evolución del individuo y resuelva las dudas de los pacientes sobre los alimentos por consumir o sobre las actividades físi-cas que pueden realizar.

Dichas medidas se enfocan en dos tipos de grupos. En primer lugar, de forma preventiva, se pue-de tratar a aquella población que no sufre de obesidad en el momento, principalmente los menores, con el fin de formar en ellos hábitos sanos y un sentido de responsabilidad fren-te a su salud. La idea en este caso es informar sobre los alimentos más beneficiosos para su salud y las ven-

tajas del ejercicio. Este tipo de activi-dades requiere la labor de médicos generales y pediatras que ofrezcan recomendaciones y resuelvan las dudas que se puedan presentar.

Un tipo de intervención más dinámica se puede dar haciendo se-guimiento a los hábitos y evolución de aquellos pacientes que se en-cuentran en riesgo de volverse obe-sos. Este tipo de intervenciones se dirige a los individuos en particular y no a la población en general, como las estrategias ya esbozadas.

En este caso se debe detectar primero a la población en riesgo, es decir, aquellos que alcanzan cual-quiera de los siguientes factores: IMC igual o superior a 25 kg/m2, tasa de colesterol igual o superior a 200 mg/dL, tensión arterial sistólica superior a 140 mmHg o diabetes tipo 2 (OCDE, 2010).

Esta modalidad de interven-ción requiere la ayuda de médicos y nutricionistas, quienes deberán re-coger información sobre los hábitos del paciente, con el fin de adecuar las dietas a las necesidades de cada persona y establecer objetivos.

Los profesionales deben es-tar capacitados para diagnosticar la obesidad e informar respecto a su prevención. Deben conocer la impor-tancia de su papel en la detección del problema y comprometerse con el procedimiento.

La OCDE (2010) estima que una intervención de este tipo en su forma intensiva conduce a una dis-minución del aporte calórico de un 10% y en la menos intensa del 1,6%. Conlleva igualmente una reducción de 2,32 puntos en el IMC en la prime-ra y de 0,83 en la segunda. Se prevé, también, que aquella cueste entre 9 y 20 USD PPAII y la segunda entre

II PPA (paridad del poder adquisitivo) es una referencia para calcular el tipo de cambio necesario, entre las divisas de varios países, para comprar el mismo conjunto de bienes y servicios, es decir, para que el poder adqui-sitivo de ambas divisas sea equivalente; para que estos datos sean homogéneos y por tanto

Los profesionales deben estar capacitados para diagnosticar la obesidad e informar respecto a su prevención. Deben conocer la importancia de su papel en la detección del problema.

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4,5 y 9,5 USD PPA. Esto represen-ta una suma bastante importante si tomamos, por ejemplo, países como Estados Unidos, donde casi la mitad de la población es obesa.

Se trata de una medida dispen-diosa que exige el compromiso, la dedicación y la constancia tanto del sector salud como de los pacientes para cumplir con los objetivos tra-zados en cada caso, por lo cual su puesta en práctica resulta un coste bastante alto tanto en tiempo, en per-sonal y en recursos.

Análisis de los costos de las intervenciones previstas contra la obesidad

Para tomar algún tipo de deci-sión sobre las herramientas que se deben utilizar para combatir la obe-sidad, en primer lugar, es necesario tener claridad sobre las ventajas, desventajas y costos aproximados de las intervenciones.

En primer lugar, teniendo en cuenta, como se ha mencionado, que el grado de educación de los indivi-duos juega un papel preponderante en la prevalencia de la obesidad de la población, se debe hacer hinca-pié en que aquellas intervenciones que tienen como objetivo mejorar las oportunidades educativas de los ciudadanos tienen gran impacto en la prevención de la obesidad (OCDE, 2010). Así, no obstante las personas provengan de medios sociales bajos, al adquirir una cierta educación, se-rán igualmente sensibles a los temas que tengan que ver con las enferme-dades que se pueden prevenir. De esta manera, educar a los individuos, aun cuando no sea sobre el tema de la obesidad, es una manera de al-canzar resultados en la materia.

En segundo lugar, se ha en-contrado que las intervenciones

comparables, hay que convertirlos a una mis-ma divisa.

orientadas a individuos en su entor-no social tienen mayor posibilidad de ser eficaces (Barh, 2009). De esta manera, varias estrategias se dirigen a promover regulaciones dentro de los mismos grupos sociales como se men-cionó, en el caso de las escuelas, los sitios de trabajo y las familias. Estas intervenciones pueden entonces obli-gar a las personas, ante la “presión” del grupo, a adoptar sanas costumbres y así ejercer un efecto multiplicador.

Las intervenciones en el pro-pio medio social son susceptibles de reducir las tasas de obesidad de manera más prolongada en el tiempo que las ejecutadas en individuos de forma particular, fuera de su medio social (OCDE, 2010).

En tercer lugar, es necesario que las medidas que se contemplen a largo plazo deben ser verdaderas políticas de Estado, que se diseñen teniendo en cuenta que los cam-bios en los hábitos de las personas requieren tiempo, inversión y cons-tancia.

A excepción de intervenciones como el etiquetaje o las medidas fis-cales, que buscan cambios casi in-mediatos en los modos de consumir de las personas, la mayor parte de medidas se dirigen a grupos de eda-des específicas, como los niños en las escuelas. Dichos grupos envejecen o pueden cambiar de ámbito social descuidando con el tiempo lo aprendi-

do. Por esta razón, que resultan más eficaces aquellos programas que se mantienen a través del tiempo y en varios frentes, con el fin de seguir in-fluenciando a los individuos a través de sus vidas (OCDE, 2010).

Otro de los elementos de ma-yor éxito de las intervenciones contra la obesidad es la participación nume-rosa de los ciudadanos en los pro-gramas (OCDE, 2010). Esto se pue-de presentar por la masificación de los medios o por la presión social de las campañas sobre los individuos. Para lograr campañas eficaces, re-sulta más apropiado dirigirlas a un amplio sector de la población.

Los programas más efectivos son aquellos que tienen objetivos claros, dirigidos a colectivos con-cretos y son capaces de adaptarse a sus necesidades. Generalmente, son más eficaces los que tienen in-tervenciones de múltiples tipos, los que destinan recursos a largo plazo y los que involucran a todas las partes interesadas, es decir, al entorno so-cial de los sujetos (Rodríguez Caro y González López-Valcárcel, 2009).

De otra parte, es necesario te-ner en cuenta la parte financiera de las intervenciones, puesto que los recursos económicos son siempre li-mitados. En este sentido, un análisis coste-efectividad permite determinar cómo lograr la consecución de un ob-jetivo fijado al menor coste posible.

La eficiencia de los recursos disponibles depende de la infraes-tructura y recursos humanos exis-tentes en el momento de su puesta

Es necesario que las medidas que se contemplen a largo plazo deben ser verdaderas políticas de Estado, que se diseñen teniendo en cuenta que los cambios en los hábitos de las personas requieren tiempo, inversión y constancia.

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en marcha. Así las cosas, no es igual emprender una intervención en un país que ya cuente con centros hos-pitalarios y un equipo médico insta-lado y capacitado, que emprenderla en uno donde dichos elementos no existan o sean aún precarios.

Por las razones expuestas, el cálculo del nivel de reducción de los índices de obesidad con las inter-venciones señaladas y la relación coste-eficiencia no aparece descrito por ningún estudio, o los existentes no resultan completamente fiables. A esto se puede agregar que las estrategias empleadas buscan fi-nes no necesariamente ligados a la reducción del IMC explícitamen-te, sino que se enfocan a obtener una mayor esperanza de vida o a la reducción de los niveles de coleste-rol resultantes de un mejoramiento en los hábitos de vida ligados a las mismas prácticas que buscan ata-car la obesidad. Aspectos fácilmen-te medibles por encontrarse a me-nudo estadísticas con un alto grado de certeza en sus conclusiones.

La OMS y la OCDE han elabo-rado un modelo que intenta tener en cuenta estos factores para dar una idea del coste de las diferentes políti-cas contra la obesidad (OCDE, 2010).

Dicho modelo recurre a índi-ces que permiten medir los efectos multidimensionales de algún tipo de intervención; se utiliza, por ejemplo, el índice DALY, que mide la carga global de una enfermedad, expre-sada en el número de años de vida perdidos por la mala salud, la disca-pacidad o la muerte temprana.

Así las cosas, la OCDE (2010) presentó una relación de coste-utilidad en cinco países miembros (Canadá, Inglaterra, Italia, Japón y México), comparando los años de vida evitados en incapacidad (DALY) en razón de las interven-ciones y la expectativa de vida, es decir, la disminución en el índice de mortalidad asociada a la obesi-dad, sobre intervenciones hipotéti-cas con una duración de 100 años (gráfica 4).

En estos análisis, todas las intervenciones, a excepción de una sola de ellas, pueden salvar cada año, en los cinco países, un total de 25.000 a 75.000 años de vida si todas las medidas son ejecutadas.

La estrategia del acompaña-miento intensivo de un médico y un nutricionista obtiene beneficios mayores en relación con las otras medidas, con aproximadamente

240.000 años de vida ganados en los cinco países.

Por otra parte, en lo que con-cierne a los años de vida relacio-nados con la incapacidad (DALY), se encuentra que las estrategias permiten aumentar de 40.000 a 140.000 años de vida. Nuevamente, el acompañamiento médico intensi-vo reporta ampliamente mejores resultados, ofreciendo un aumento DALY de más de 500.000 años.

Las medidas destinadas a los niños (intervenciones en colegios o la publicidad que reciben) obtienen las ganancias más bajas debido al tiempo que toman en entregar re-sultados palpables. Por el contrario, las políticas enfocadas en los adul-tos son las que entregan resultados más rápidamente, principalmente cuando se dirigen a grupos indivi-dualizados con el acompañamiento médico a personas en riesgo.

La gráfica 5 es tomada del estudio mencionado en cinco países de la OCDE (2010). Ellas recogen los costos medios anuales y el aho-rro en los gastos de salud asociados a las intervenciones. Esto permite observar los beneficios como conse-cuencia de la inversión en la aplica-ción de políticas públicas (gráfica 5).

Gráfica 4. Años de vida ajustados por incapacidad y años de vida ganados en relación con las intervenciones contra la obesidad

500

400

300

200

100 0 0

100

200

300

400

500

Intervenciones en el medio escolar

Campañas masivas en mediosde comunicación

Etiquetaje nutricional

Intervenciones en el medio profesional

Reglamentación de la publicidad alimentaria

Acompañamiento por un médico

Medidas fiscales

Acompañamiento intensivo por unmédico y un nutricionista

En miles En miles

Italia

Japón

México

Inglaterra

Canadá

a) Años de vida ajustados por incapacidad b) Años de vida

Modificado de: http://dx.doi.org/10.1787/888932326394/(OCDE2010).

Resultados sanitarios a nivel de la población (efectos promedio por un año)

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Gráfica 5. Costos medios anuales y ahorro en los gastos de salud asociados a las intervenciones contra la obesidad

1.000

750

500

250

0

-250A B C D E F G

Cos

to e

n m

illon

es d

e U

SD

(PP

A)

A) Canadá1.000

750

500

250

0

-250A B C D E F G

Cos

to e

n m

illon

es d

e U

SD

(PP

A)

B) Inglaterra

1.000

750

500

250

0

-250A B C D E F G

Cos

to e

n m

illon

es d

e U

SD

(PP

A)

C) Italia

1.000

750

500

250

0

-250A B C D E F G

Cos

to e

n m

illon

es d

e U

SD

(PP

A)

D) Japón

2.5002.2502.0001.7501.5001.2501.000

750500250

0-250-500

A B C D E F G

Cos

to e

n m

illon

es d

e U

SD

(PP

A)

E) México

A: Intervención en medio escolar. E: Acompañamiento por un médico.

B: Intervenciones en el medio profesional. F: Acompañamiento intensivo de un médico y un nutricionista.

C: Campañas masivas en medios de comunicación. G: Reglamentación en publicidad alimenticia.

D: Medidas fiscales. H: Etiquetaje nutricional de alimentos.

Modificado de http://dx.doi.org/10.1787/888932326470. (OCDE, 2010).

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Los resultados son parecidos para los cinco países, lo cual mues-tra que no obstante las diferencias culturales, el comportamiento de la inversión y el ahorro es similar.

Las intervenciones que se ba-san en un acompañamiento en el sis-tema de cuidados primarios generan importantes ahorros en los costos de salud, pero también exigen gastos significativos en su ejecución.

En la tabla 1, se relaciona el orden que ocupan las intervenciones de los dos gráficos anteriores y los resultados que logran en DALY y re-ducción de la tasa de mortalidad.

Conclusiones

Aunque la obesidad no es una enfermedad transmisible, los hábitos que la generan sí lo son. Las personas que se encuentran en medios socia-les o familiares obesogénicos tienden igualmente a ser obesas, lo cual las convierte en multiplicadores sociales.

La obesidad tiene un grave componente socioeconómico; las personas menos educadas o de es-tratos sociales más bajos tienen más probabilidades de ser obesas.

Las medidas contra la obesidad se deben dirigir no solo a impedir su crecimiento, sino a las disparidades sociales en las que se manifiesta.

A los Estados les resulta mejor invertir en educación y prevención antes que realizar gastos en atención cuando las enfermedades implican riesgo para la salud de los pacientes.

Sin embargo, los costos finan-cieros de la obesidad son altos y

aumentan tan rápidamente como la misma patología; hacer estimaciones precisas o completas es difícil, ya que los gastos de los sistemas de salud apenas representan una parte de sus costos totales. Las consecuencias económicas indirectas de la obesidad presentan valores anuales bastante significativos. Si bien es cierto que hay consenso sobre las consecuencias negativas de la obesidad, no existen datos precisos de sus costos. Estu-dios de este tipo existen posiblemente solamente en Estados Unidos.

No existen soluciones únicas ni milagrosas para la obesidad; cada política depende del ámbito en el que se quiere introducir y del grupo que se pretenda intervenir. Los hábitos alimenticios responden a la cultura de los pueblos; por lo tanto, las ac-ciones que pueden ser eficaces en un grupo pueden no serlo en otros. Por ende, evaluar a los beneficiarios, sus hábitos y costumbres es una ta-rea trascendental del diseño de las políticas públicas contra la obesidad.

Las intervenciones estudiadas son eficaces, como lo señalan los in-dicadores mencionados, en relación con los escenarios en los cuales no se actúa frente a este mal. Si bien las intervenciones más baratas se encuen-tran fuera del sector de la salud y de la educación (etiquetaje y medidas fis-cales), las que muestran mejores resul-tados son aquellas que se centran en los individuos y en el acompañamiento médico que se les puede brindar.

En todo caso, cualquier políti-ca pública que se emplee al respec-to debe contar con la voluntad y la constancia de los individuos y con un

entorno social favorable que facilite el cambio de hábitos de vida de las per-sonas. La sola acción del Gobierno no es suficiente para alcanzar resultados importantes; sin embargo, dicha ac-ción debe tener un consenso temporal lo suficientemente amplio que permi-ta darse un compás de espera para recoger los resultados, puesto que estos tomarán tiempo en producirse debido a que se trata de lograr cam-biar hábitos de vida de las personas, lo cual no se logra a corto plazo.

La prevención de la obesidad representa un problema complejo, ya que toca las costumbres alimentarias de las personas, lo cual corresponde a su ámbito cultural. Por ello, las po-líticas que se diseñan para atacarla deben considerar no solo un examen desde el punto de vista cuantitativo del problema y su posible solución, también deben contener un análisis cualitativo para que su impacto en la población sea el pretendido.

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Tabla 1. Orden que ocupan las intervenciones según costos y resultados

Orden de las intervenciones según sus costos proyectados

Orden de las intervenciones según sus resultados en aumento en beneficios sanitarios

1. Tratamiento intensivo de un médico y un nutricionista. 1. Tratamiento intensivo de un médico y un nutricionista.2. Tratamiento médico no intensivo. 2. Medidas fiscales.3. Intervenciones en las empresas. 3. Tratamiento médico no intensivo.4. Intervenciones en colegios. 4. Reglamentación de la publicidad.5. Campañas masivas en medio de comunicación. 5. Intervenciones en las empresas.6. Medidas de etiquetaje. 6. Medidas de etiquetaje.7. Medidas fiscales. 7. Campañas masivas en medio de comunicación.8. Reglamentación de la publicidad. 8. Intervenciones en colegios.

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l a revista Monitor Estratégico es una publicación semestral que cumple el propósito de divulgar tanto información para facilitar la compren-sión y el análisis de aspectos esen-ciales del SGSSS como los avances y metas del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control que lidera la Su-perintendencia Nacional de Salud.

Son temas de interés para la revista: Temas importantes y de actua-

lidad en el sector de salud. Artículos que orienten a los ciu-

dadanos sobre sus derechos y deberes dentro del SGSSS.

Revisión de las diferentes ac-tuaciones administrativas de la Superintendencia Nacional de Salud frente a conductas con-trarias a las normas vigentes.

Análisis de datos e indicadores sobre la situación actual del sector de la salud.

Actualización normativa rela-cionada con el sector salud.

Divulgación y análisis de políti-cas públicas en salud.Los artículos recibidos deberán

ser siempre inéditos y originales y no haber estado sometidos a evalua-ción en otra publicación.

La revista cuenta con un comi-té editorial, conformado por recono-cidos profesionales con nivel de es-pecialización, maestría o doctorado en diversas áreas del conocimiento; este comité, basado en su reglamen-

to, seleccionará objetivamente los artículos para publicar.

Los documentos enviados a la revista deberán tener las siguientes características: Texto en procesador Word,

letra Arial 12 puntos, a una columna, interlineado sencillo, tamaño carta.

La primera página incluirá como encabezado el título completo del artículo, que no exceda las 15 palabras, debe ser claro y conciso, no debe in-cluir abreviaturas ni acrónimos. Posteriormente se incluirá(n) el (los) nombre(s) completo(s) del (los) autor(es) y mediante un asterisco y nota a pie de página su máxima capacitación acadé-mica, instituciones y cargo(s) al (los) que pertenece(n), junto con sus direcciones electróni-cas. A continuación se presen-tará un resumen no mayor de 150 palabras y tres palabras clave.

Introducción, que exponga en forma concisa el problema, el propósito del trabajo y el esta-do actual del tema en estudio. En esta no se incluyen datos ni conclusiones del trabajo.

El desarrollo del tema se reali-zará de acuerdo con el tipo de artículo. Se presentarán resul-tados y conclusiones.

El texto del artículo no debe ex-ceder las 10 páginas, incluyen-

do tablas, figuras y referencias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas seguirán el sistema APA.

Las figuras, tablas, ilustracio-nes, fotografías, entre otras, de-ben estar numeradas y referen-ciadas dentro del texto. Deben incluir, además, un texto expli-cativo que haga referencia a su contenido. Las tablas o gráficos se construirán en formato Word o Excel; no se aceptarán tablas en formato tipo imagen. Los grá-ficos, esquemas y fotografías deben ser de buena calidad.

Todos los acrónimos utilizados en el texto deben ser seguidos de un paréntesis con su signi-ficado la primera vez que se mencionan.

Se aceptarán diversos tipos de artículos, como los descritos en la Tabla 1.

Los artículos se deberán remitir en medio magnético a la directora de la revista Claudia Vásquez Ortegón ([email protected]). Teléfono: 481 7000, extensiones 24000 y 24001. Superintendencia Nacional de Salud: Avenida Ciudad de Cali No. 51-66.

Para que un artículo sea publi-cado, deberá cursar las siguientes etapas: aprobación por parte del comité editorial, proceso de revisión por un corrector de estilo.

El autor tendrá derecho a dos ejemplares del número de la revista en la cual aparezca su artículo.

Requisitos técnicos para la remisión de escritos

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I N S T R U C C I O N E S P A R A A U T O R E S


Tabla 1. Descripción de los tipos de artículos

Fuente: Colciencias.

Artículo de reflexiónDocumento que presenta un tema específico desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor.

Artículo de revisiónDocumento detallado donde se analizan, sistematizan e integran conocimientos sobre un campo específico, con el fin de dar cuenta sobre los avances y las tendencias en desarrollo. Se caracte-riza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica.

Artículo cortoDocumento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales sobre temas cientí-ficos, tecnológicos, administrativos o de gestión.

Reporte de casoDocumento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular, con el fin de dar a conocer las experiencias en un caso específico.

Revisión de tema Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Artículo informativoDatos informativos de interés, novedades, estadísticas, indicadores de la situación actual relacio-nados con el sector de salud.

Artículo de investigacióncientífica y tecnológica

Presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación científica y tecnológica en diversas áreas del conocimiento. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Carrera 9 # 25 – 03 Barrio “Alameda Reyes”

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Cámara de Comercio del Chocó

Institución Educativa Pedro

Agrau y Arola

RegionalSupersalud

Hotel Camino Real

Centro de Servicio Automotriz

Cajero ATH

Farmacia Magistral

Cajero ATH

Bancamía Quibdó

Corporación Ciencia, Sociedad

y DesarrolloParque del Centenario

Banco de la República

Loterías Andaqueda

Formular las peticiones, quejas y reclamos que tenga sobre la atención en salud.

Radicar las solicitudes de información sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Radicar las denuncias que tenga sobre los funcionarios de la Supersalud.

Recibir orientación e información sobre el Sistema de Salud.

Conocer los derechos y deberes de los usuarios del Sistema de Salud.

Qué puede hacer usted

en la Regional

Chocó de la Supersalud?

¿

Horario de atención8:00 a.m. 4:00 p.m.

Jornada continua

NuevaRegionalChocó

Quibdóen

100

Número 8


Jul io-Dic iembre 2015

ArmeniaCarrera 16 N° 14 -30.

BarranquillaCalle 38 N° 45 - 53 piso 2.

PereiraCalle 14 N° 5 – 20, Piso 3.

PopayánCalle 5 N° 5 – 68 Piso 2.

Casadel

Consumidor

Supersalud brinda asesoría y apoyo a la ciudadanía respecto a los servicios de salud en las Casas del Consumidor.Encuéntranos en

Horario de atención: lunes a viernesde 8:00 am – 12 m y de 2:00 pm – 6:00 pm

www.supersalud.gov.co

N Ú M E R O 8 • J U L I O - D I C I E M B R E 2 0 1 5 • I S S N 2 2 5 6 - 1 3 0 7

ContáctenosCanal Telefónico

Línea gratuita nacional 018000513700

Conmutador4837000. 24 horas 7 días de la semana

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Centro de Atención al CiudadanoAvenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Horario de Atención: 8:00 a. m. a 4:00 p. m.

Bogotá, D. C.

Sede AdministrativaAvenida Ciudad de Cali No. 51-66 - Pisos 6º, 7º

Bogotá, D. C.

Redes sociales

@supersalud supersalud

Revista de la Superindendencia Nacional de Salud

p4

p25

p81

Una herramienta para la Inspección, Vigilancia y Control

EstratégicoMonitor

Ley Estatutaria de Salud: Entrevista al señor Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano de la Superintendencia Nacional de Salud - 2015

Análisis económicos de la obesidad y de las políticas públicas para combatirla

NÚMERO 8 • JULIO - DICIEMBRE 2015 • ISSN 2256-1307 ... · veedu ás eléfono: 4817000,...

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