No 30 golpe en pie con mezcladora

INFORME DE INVESTIGACIÓN

INCIDENTE POR GOLPE EN EL TALON DEL PIE DERECHO CON EL TIRO DE LA

MEZCLADORA EN LA OBRA DE CONSTRUCCIÓN DE LA VARIANTE EN EL

OLODUCTO CHURUYACO-ORITO OCHO EN SIBERIA

GRUPO INVESTIGADOR

INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516 17 DE ABRIL DE 2009

INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516 2

Generalidades

• Trabajo en ejecución: protección mecánica de tubería de 3” y 6” para

construcción de variante en oleoducto OCHO Siberia.

• Ubicación: OCHO Km 19+516

• Fecha y Hora: 17 de abril de 2009 03:00 Pm

• Valoración RAM: L ( Afectación a la Persona)

• Personas afectados: Jorge Luis Yanchapanta (Obrero)

• Contratista: Consocio Orito

• Evento: Golpe en el talón derecho con el tiro de la mezcladora

• INFORME DE INVESTIGACIÓN OMO KM 50

3

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

• En el momento en que se estaba realizando la labor de lastrado de la

tubería de 3” en el patio del contratista al inicio del derecho de vía

Frente Siberia, se decidió reubicar la mezcladora de cemento (trompo)

para facilitar su uso y transporte de la mezcla; el traslado que se hizo

de forma manual con tres obreros, uno de ellos se tropezó con un

tablón lo cual hizo que soltara la carga cayéndole el tiro de la

mezcladora en el talón del pie derecho del señor Jorge Yanchapanta.

INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516

4

Cronología del evento

• El día 17 de abril a las 2:55 pm se decidió reubicar la mezcladora de

cemento (trompo) para optimizar su funcionamiento cerca del lugar en

donde se necesitaba la mezcla.

• A las 3:00 pm se empieza con el traslado de la mezcladora con tres

obreros, de repente uno de ellos se tropieza con un tablón lo cual hace

que suelte la carga cayéndole el tiro de la mezcladora en el talón del

pie derecho del señor Jorge Yanchapanta.

• Enseguida la enfermera en campo le prestó los primero auxilios

examinando el estado del pie del sr Jorge Yanchapanta y no presentó

evidencia de lesión grave en el pie.

• Enseguida la interventoría hace la notificación verbal vía telefónica.

• El accidentado dice no sentir ninguna molestia, pero la coordinación

HSE decide que la ambulancia debe trasladar al accidentado al casco

urbano para la valoración médica en la EPS.

• A las 10:25 pm atienden en el hospital de Orito al Sr Yanchapanta y el

médico descarta la presencia de lesión grave; la valoración fue

trauma en tejidos blandos. No se expide incapacidad.


PUNTO EN EL QUE FUE GOLPEADO POR TIRO DEL TROMPO

5INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516FOTO

PUNTO DE IMPACTO

CON EL TIRO DEL

TROMPO

Nota: La fotografía es simulación recreando el evento

6

ANALISIS DE LA HIPOTESIS

• El alcance del trabajo era la reubicación del mezclador de concreto para agilizar el

trabajo.


Nota: La fotografía es simulación recreando el evento

7INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516

• Varios obreros estuvieron prestos a ejecutar la labor, pero cuando empezaron con el

recorrido del trompo, uno de los trabajadores tropezó, lo que ocasionó que resbalara y soltara

el trompo.

•Cuando cayó, el tiro del trompo golpeó el talón del pie derecho de uno de los trabajadores

ocasionando un dolor momentáneo por el golpe.

Estado del pie después del golpe.

Se nota superficialmente que no

sufrió daño

Durante el golpe. Nota: Esta fotografía fue recreada

8

VALORACION DEL INCIDENTE

DIRECCIÓN DE HSE Y GESTIÓN SOCIAL ECP-DHS-F-018

MATRIZ DE VALORACIÓN DE RIESGOS - RAMVERSION: 3 1/1

23 de Julio de 2008

Para mayor información sobre el uso y manejo de este formato consulte instructivo ECP-DRI-I-007

CONSECUENCIASPROBABILIDAD

A B C D E

Personas Económica Ambiental ClientesImagen de la

Empresa

No ha ocurrido en

la Industria

Ha ocurrido en la

Industria

Ha ocurrido en la

Empresa

Sucede varias

veces al año en la

Empresa

Sucede varias

veces al año en la

Unidad,

Superintendencia

o Departamento

Una o mas

fatalidadesCatastrofica

> $10M

Contaminación

Irreparable

Veto como

proveedorInternacional 5 M M H H VH

Incapacidad

permanente

(parcial o total)

Grave

$1M a $10M

Contaminación

Mayor

Pérdida de

participación en el

mercado

Nacional 4 L M M H H

Incapacidad

temporal (>1 día)

Severo

$100k a $1M

Contaminación

Localizada

Pérdida de clientes

y/o

desabastecimiento

Regional 3 N L M M H

Lesión menor (sin

incapacidad)

Importante

$10k a $100k

Efecto Menor Quejas y/o

reclamosLocal 2 N N L L M

Lesión leve

(primeros auxilios)

Marginal

<$10k

Efecto Leve Incumplir

especificacionesInterna 1 N N N L L

Ninguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto Ningún impacto 0 N N N N N

Investigación de Accidente .

9

CAUSAS INMEDIATAS

• Acto Inseguros:

• Exceso de confianza debido a la experiencia del personal ejecutor

• Omitir acciones de Procedimiento seguro.

• Subvaloración del trabajo a ejecutar.

• Estrés del personal por encontrar una facilidad para el desarrollo de la labor.

• Condiciones Subestandar:

• El espacio de maniobra para el traslado del trompo es limitado.

• Las constantes lluvias a las que está expuesta la totalidad del piedemonte

amazónico a donde pertenece esta zona; esto hace que el suelo se encuentre

resbaloso.

• Falta de orden en el área de trabajo


10

CAUSAS BÁSICAS

• FACTORES DE LAS PERSONAS QUE MANIOBRAN MAQUINARIA YPLANIFICADORES

• Exceso de confianza del personal ejecutor.

• Estrés por finalizar a tiempo el trabajo.

• FACTORES DEL TRABAJO

• Subvaloración del trabajo: Debido a la sencillez del trabajo no se tomaron lasprecauciones necesarias ni se previeron los riesgos.

• Falta de supervisión y liderazgo HSE: Los líderes de la actividad y HSEdebieron prever las consecuencias del procedimiento para el traslado deltrompo.


11

PLANES DE ACCION

• Todos los procedimientos en campo para cualquier tipo de labor por sencilla

que parezca, debe ser revisada por el líder de la actividad e inspector HSE

RESPONSABLE: Consorcio Orito Fecha: Inmediato

• Es necesario verificar las condiciones del terreno donde se va a llevar a cabo

cualquier tipo de actividad y los riesgos a los que se ven expuestos los

trabajadores.

RESPONSABLE: Supervisor en campo, Inspector HSE. Fecha: Inmediato

• Divulgación de la lección aprendida entre el personal técnico en campo.

RESP: HSE Contratista. Fecha: 28 de abril de 2009.

• Campaña de orden y aseo en el área de trabajo.

RESP: HSE Contratista. Fecha: 27 de Abril 2009


12

LECCIONES APRENDIDAS

• Incorporar como practica segura verificar con la totalidad del personal ejecutor,

incluyendo responsables (Residente, supervisor, técnicos e inspector HSE) las

condiciones del terreno donde se va a llevar a cabo cualquier tipo de actividad

y los riesgos a los que se ven expuestos los trabajadores,

• Tener en cuenta el cumplimiento de los procedimientos en campo.

NADA ES TAN URGENTE NI TAN IMPORTANTE QUE NO SE TENGA EL

TIEMPO SUFICIENTE PARA NO HACERLO CON SEGURIDAD.

AQUÍ TRABAJAMOS DE FORMA SEGURA Y CUALQUIER TRABAJO SE DEBE

HACER DE ESTA MANERA.


Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o

utilizada en ninguna forma o por ningún medio sin permiso explícito de Ecopetrol S.A.

No 30 golpe en pie con mezcladora

Health & Medicine

Transcript of No 30 golpe en pie con mezcladora