¡No puedo respirar!
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24 Nursing 2004, Volumen 22, Número 8 Enfermeríahospitalaria U sted está caminando por el corredor de la planta cuando observa una luz de llamada en la habitación 106. Cuando entra en la habitación, la Sra. Rosa A. le dice de manera frenética “¡Enfermera, ayúdeme, no puedo respirar!”. La disnea, o sensación de falta de aire, tiene lugar por muchas razones. La disnea es una sensación subjetiva que se debe a un incremento real o percibido en el trabajo necesario para respirar. Puede ser un síntoma de una enfermedad o puede indicar la aparición de una complicación grave en un paciente que ya está enfermo. La Sra. Rosa A., de 64 años de edad, fue hospitalizada debido a una neumonía con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Con voz tranquila, usted la calma y le dice que la va a ayudar. Ahora, es necesario revisar rápidamente su historia clínica y valorar su estado respiratorio. Revisar toda la historia clínica La disnea tiene muchas causas, no todas ellas asociadas a hipoxemia. La SpO 2 y las lecturas de la gasometría en sangre arterial de la paciente pueden ser normales o patológicas, de manera que la disnea de la paciente la debe tomar muy en serio con independencia de los resultados de estas pruebas. Fundamente sus intervenciones en la historia clínica y en los hallazgos de la valoración. En la mayor parte de los casos, la causa de la disnea es alguno de los cuadros siguientes: • Una urgencia médica, como la anafilaxia, las crisis asmáticas agudas, la embolia pulmonar o el neumotórax, que puede iniciar o empeorar de manera súbita la disnea. • Un trastorno pulmonar primario que puede ser agudo o crónico. Los procesos agudos, como la infección pulmonar, pueden ser reversibles. Los procesos crónicos, como el asma o la EPOC, pueden dar lugar a disnea crónica que aumenta con el ejercicio físico, el esfuerzo o la exposición a alérgenos, humo de cigarrillos o polución. • Un trastorno cardíaco primario, como la isquemia o el infarto miocárdicos, o la insuficiencia cardíaca, puede desencadenar la disnea. • La ansiedad puede dar lugar a una hiperventilación, una forma de disnea no relacionada con el ejercicio que no mejora con el reposo ni al cambiar de postura. Las enfermedades crónicas o terminales pueden incrementar la ansiedad y empeorar la disnea; el dolor continuo puede dar lugar a una respiración rápida y superficial. Valoración física de la paciente La situación de la Sra. Rosa A. obliga a la realización de una valoración cardiorrespiratoria de la paciente, dirigida a comprobar la situación de la vía respiratoria, la función pulmonar, la circulación, los signos vitales y el valor de la SpO 2 . La frecuencia cardíaca de la paciente es de 126 lat/min, y su presión arterial (PA) de 156/92 mmHg, aunque no tiene antecedentes de hipertensión. La frecuencia respiratoria es de 40 resp/min y superficial, la SpO 2 es del 92% y la temperatura de 38,3 °C. Para determinar la causa de la disnea, usted le pregunta a la Sra. Rosa A. cómo y cuándo comenzó, cómo la percibe y si tiene otros síntomas, como molestias torácicas. ¿Hay alguna actividad, como el cambio de postura, que mejora o empeora el síntoma? Si fuera posible, se debe evaluar la intensidad de la disnea mediante algún instrumento fiable y válido, como la escala de valoración subjetiva de 0 a 10. La Sra. Rosa A. nos dice que hace 3 días su esputo presentó un aspecto amarillento-verdoso y aumentó mucho la cantidad. La paciente presentó una cierta disnea, pero al apoyarse sobre las almohadas se sintió mejor. En el día de hoy, la paciente comenzó a toser de manera incontrolable y no podía respirar mientras volvía a la cama desde el baño. “Por más que lo intento”, dice, “no puedo coger aire suficiente”. Ahora que conoce los detalles de su disnea, debe realizar la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación para valorar su situación (véase “Valoración de la función respiratoria” en el ejemplar de octubre de Nursing2003, donde se exponen los aspectos y técnicas más importantes para la evaluación). Inspección. Es necesario descartar la presencia de signos que indiquen una urgencia médica. ¿Presentan simetría los 2 lados del tórax de la paciente durante la inspiración y la espiración? En caso negativo, tiene que descartar los datos que puedan indicar un traumatismo torácico, como las heridas por punción o las equimosis. ¿Está situada la tráquea en la línea media? Debe evaluar la frecuencia y la profundidad de los movimientos respiratorios. Las respiraciones profundas y rápidas son generalmente un intento de mejorar la oxigenación. Las respiraciones rápidas y superficiales se pueden observar en ciertos cuadros, como la ansiedad o la EPOC. Si la paciente no puede terminar una frase sin tener que detenerse para coger aire, tiene que contar el ¡No puedo respirar! Veamos cómo encontrar la causa de la disnea del paciente para responder frente a ella de manera apropiada. Kim Whiteman, RN, CCRN, MSN, y Terri Kress, RN, CEN, MSN
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24 Nursing 2004, Volumen 22, Número 8
Enfermeríahospitalaria
Usted está caminando por el corredor de laplanta cuando observa una luz de llamada en lahabitación 106. Cuando entra en la habitación,
la Sra. Rosa A. le dice de manera frenética “¡Enfermera,ayúdeme, no puedo respirar!”.
La disnea, o sensación de falta de aire, tiene lugar pormuchas razones. La disnea es una sensación subjetivaque se debe a un incremento real o percibido en eltrabajo necesario para respirar. Puede ser un síntoma de una enfermedad o puede indicar la aparición de unacomplicación grave en un paciente que ya está enfermo.
La Sra. Rosa A., de 64 años de edad, fue hospitalizadadebido a una neumonía con antecedentes deenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Con voz tranquila, usted la calma y le dice que la va a ayudar. Ahora, es necesario revisar rápidamente suhistoria clínica y valorar su estado respiratorio.
Revisar toda la historia clínicaLa disnea tiene muchas causas, no todas ellas asociadasa hipoxemia. La SpO2 y las lecturas de la gasometría en sangre arterial de la paciente pueden ser normales o patológicas, de manera que la disnea de la paciente la debe tomar muy en serio con independencia de los resultados de estas pruebas. Fundamente susintervenciones en la historia clínica y en los hallazgosde la valoración. En la mayor parte de los casos, lacausa de la disnea es alguno de los cuadros siguientes:• Una urgencia médica, como la anafilaxia, las crisisasmáticas agudas, la embolia pulmonar o el neumotórax,que puede iniciar o empeorar de manera súbita la disnea.• Un trastorno pulmonar primario que puede ser agudo ocrónico. Los procesos agudos, como la infección pulmonar,pueden ser reversibles. Los procesos crónicos, como elasma o la EPOC, pueden dar lugar a disnea crónica queaumenta con el ejercicio físico, el esfuerzo o la exposicióna alérgenos, humo de cigarrillos o polución.• Un trastorno cardíaco primario, como la isquemia o elinfarto miocárdicos, o la insuficiencia cardíaca, puededesencadenar la disnea.• La ansiedad puede dar lugar a una hiperventilación, unaforma de disnea no relacionada con el ejercicio que nomejora con el reposo ni al cambiar de postura. Lasenfermedades crónicas o terminales pueden incrementarla ansiedad y empeorar la disnea; el dolor continuo puededar lugar a una respiración rápida y superficial.
Valoración física de la pacienteLa situación de la Sra. Rosa A. obliga a la realización deuna valoración cardiorrespiratoria de la paciente, dirigidaa comprobar la situación de la vía respiratoria, la funciónpulmonar, la circulación, los signos vitales y el valor de la SpO2. La frecuencia cardíaca de la paciente es de 126 lat/min, y su presión arterial (PA) de 156/92 mmHg,aunque no tiene antecedentes de hipertensión. Lafrecuencia respiratoria es de 40 resp/min y superficial, la SpO2 es del 92% y la temperatura de 38,3 °C.
Para determinar la causa de la disnea, usted lepregunta a la Sra. Rosa A. cómo y cuándo comenzó,cómo la percibe y si tiene otros síntomas, comomolestias torácicas. ¿Hay alguna actividad, como elcambio de postura, que mejora o empeora el síntoma?Si fuera posible, se debe evaluar la intensidad de ladisnea mediante algún instrumento fiable y válido,como la escala de valoración subjetiva de 0 a 10.
La Sra. Rosa A. nos dice que hace 3 días su esputopresentó un aspecto amarillento-verdoso y aumentómucho la cantidad. La paciente presentó una ciertadisnea, pero al apoyarse sobre las almohadas se sintiómejor. En el día de hoy, la paciente comenzó a toser demanera incontrolable y no podía respirar mientrasvolvía a la cama desde el baño. “Por más que lointento”, dice, “no puedo coger aire suficiente”.
Ahora que conoce los detalles de su disnea, deberealizar la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación para valorar su situación (véase“Valoración de la función respiratoria” en el ejemplar deoctubre de Nursing2003, donde se exponen los aspectosy técnicas más importantes para la evaluación).
Inspección. Es necesario descartar la presencia designos que indiquen una urgencia médica. ¿Presentansimetría los 2 lados del tórax de la paciente durante lainspiración y la espiración? En caso negativo, tiene quedescartar los datos que puedan indicar un traumatismotorácico, como las heridas por punción o las equimosis.¿Está situada la tráquea en la línea media?
Debe evaluar la frecuencia y la profundidad de losmovimientos respiratorios. Las respiraciones profundasy rápidas son generalmente un intento de mejorar laoxigenación. Las respiraciones rápidas y superficiales sepueden observar en ciertos cuadros, como la ansiedad ola EPOC. Si la paciente no puede terminar una frase sintener que detenerse para coger aire, tiene que contar el
¡No puedo respirar!Veamos cómo encontrar la causa de la disnea del paciente para responder frente a ella de manera apropiada.Kim Whiteman, RN, CCRN, MSN, y Terri Kress, RN, CEN, MSN
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número de palabras que puede decir entre cada dosrespiraciones.
La respiración a través de la boca y la utilización de los músculos abdominales e intercostales indican unincremento del trabajo respiratorio. (En estos casos sepuede observar la retracción de los espacios intercostalescon la inspiración y su protrusión durante la espiración.)La paciente muestra aleteo nasal y su actitud indica quepresenta ansiedad o alguna dificultad.
Tiene que comprobar el color de la piel de la pacientey corroborar si presenta palidez o cianosis. Finalmente,también debe observar las uñas de los dedos paradescartar la presencia de acropaquias que, cuandoafectan a ambas manos, indican una hipoxia crónica.
Al utilizar los músculos intercostales y abdominalespara respirar, la Sra. Rosa A. realiza un esfuerzo similaral que habría llevado a cabo con un ejercicio físicointenso. Sus hombros y su cuello se desplazan con cadamovimiento respiratorio, y presenta aleteo nasal. Estápálida y muestra algunas zonas azuladas alrededor de la boca y en los lechos ungueales, y en sus uñas seobservan acropaquias. La paciente tiene que dejar dehablar cada 4 o 5 palabras para coger aire.
Palpación. Se debe efectuar la palpación del tórax de la paciente para descartar la presencia de áreas desensibilidad dolorosa y para comprobar que amboslados tienen una expansión similar cuando la pacienterespira. La palpación a ambos lados de la tráquea lepermite determinar si los espacios que quedan entreésta y los músculos esternocleidomastoideos sonsimétricos. La palpación también le permite detectar lacrepitación (acumulación de aire bajo la piel del tórax).
El tórax de la Sra. Rosa A. no muestra sensibilidaddolorosa a la palpación, y su tráquea está situada en lalínea media. El tórax tiene un desplazamiento normalcon cada respiración y no se detectan crepitaciones.
Percusión. Debe realizar la percusión en la partesuperior de cada hombro y después hacia abajo hasta el diafragma de la paciente. Los pulmones con rellenonormal de aire tienen una resonancia de tono bajo. La matidez puede indicar la presencia de líquido en el pulmón o el espacio pleural, o bien la sustitución del espacio respiratorio por una masa de tejido sólido.Usted detecta la presencia de matidez en ambas basesde los pulmones de la Sra. Rosa A.
Auscultación. Usted le pide a la paciente que respire con una profundidad ligeramente mayor de la habitual por la boca para escuchar los sonidos pulmonares con elfonendoscopio. La auscultación la inicia en la parte anteriory la realiza durante un movimiento completo de inspiracióny espiración en cada localización de la pared torácica. Sedeben comparar los sonidos de las áreas correspondientes a cada lado del tórax. Los sonidos que se detectan sobre la tráquea en el cuello pueden ser más intensos y de un tono relativamente elevado; los sonidos inspiratorios yespiratorios detectados en la proximidad de los bronquiosprincipales y entre las escápulas deben tener una intensidad
y tono medios; los sonidos en los campos pulmonaresrestantes deben ser suaves y de tono relativamente bajo. Se deben descartar áreas de disminución o ausencia desonidos respiratorios, sibilancias, estertores o gorgoteos.
Cómo intervenirPara aliviar la disnea de la Sra. Rosa A. es necesario el mantenimiento de la permeabilidad de su víarespiratoria, el alivio de su sintomatología aguda y la disminución de su trabajo respiratorio.
Intervenciones de tipo mecánico. La paciente debepermanecer apoyada en almohadas o bien se le debeelevar la cabecera de la cama para aliviar la presiónabdominal sobre su diafragma. (Esta medida se debeaplicar con prudencia si la paciente muestrahipotensión.) Cuando la causa de la ansiedad es ladisnea, se debe apagar la TV, dirigir aire hacia lapaciente con un abanico o enseñarle las maniobras derelajación muscular. Si la paciente presentahiperventilación, debe aprender a respirar con los labiosfruncidos o a respirar en una bolsa de papel (véase elcuadro anexo Respiración con los labios fruncidos).
Oxigenoterapia. El incremento de la concentraciónde oxígeno en el aire inspirado aumenta de manerasegura las concentraciones sanguíneas de oxígeno en lamayor parte de los pacientes. Siguiendo las órdenesprescritas, usted administra a la Sra. Rosa A. oxígeno a un volumen de 2 l/min a través de una cánula nasal.
En los casos en que no se conoce la historia clínica de la paciente o no hay prescripción, debe seguir elprotocolo de oxigenoterapia disponible en su hospital.La administración de oxígeno a través de una cánulanasal de flujo bajo protege el estímulo respiratorio en los pacientes con EPOC.
Medicación. La paciente debe aprender el uso adecuadode los medicamentos mediante inhalación. Losbroncodilatadores pueden estar indicados para abrir las víasrespiratorias con constricción, mientras que los corticoidesson útiles para disminuir la inflamación en las mucosasrespiratorias. Si la paciente ya está tomando ambosmedicamentos debe saber que “B (broncodilatador) es antes que C (corticoide)”: al utilizar en primer lugar elbroncodilatador se abre la vía respiratoria y permite una
Respiración con los labios fruncidos
La respiración con los labios fruncidos facilita lanormalización del cociente inhalación/exhalación. Usteddebe enseñarle al paciente las siguientes técnicas:• Cerrar la boca• Inhalar aire a través de la nariz durante 4-6 s• Sin mantener la respiración, colocar los labios enposición de “silbido” y eliminarlo durante 9 s. Si elpaciente estuviera soplando sobre la llama de una vela(ésta debe oscilar pero no apagarse)
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inhalación más profunda del corticoide. La pacientetambién debe saber que tiene que enjuagarse la boca trasinhalar el corticoide con objeto de impedir la aparición de zonas de irritación o de infección por hongos.
En algunos casos puede ser necesario la administraciónde un ansiolítico para tranquilizar a la paciente y disminuirsu necesidad de oxígeno, pero se deben evitar los agentesque deprimen la respiración, como el diazepam.
El dolor puede dar lugar a ansiedad ehipoventilación. La morfina alivia el dolor y lacongestión pulmonar al disminuir las demandasmiocárdicas de oxígeno y la sensación de disnea. En los pacientes con enfermedad terminal y dolor crónicopueden ser necesarias dosis elevadas de opiáceos paracontrolar el dolor y romper el ciclo ansiedad/taquipnea.La disnea debida a otras causas requiere laadministración de tratamientos específicos, como losdiuréticos en la insuficiencia cardíaca, la transfusión desangre en la anemia y los antibióticos en la infección.
Si la paciente presenta un tumor que obstruye la víarespiratoria, la radioterapia o el tratamiento con láserpueden reducir su tamaño para controlar la disnea. En los casos de disnea grave con alteración de la gasometríaen sangre arterial, puede requerirse la intubación y laventilación mecánica. Cuando el esfuerzo para respirarrealizado durante largos períodos de tiempo causa unafatiga intensa a los pacientes, pueden ser necesarias laintubación y la ventilación mecánica para impedir unainsuficiencia respiratoria total.
Diez minutos después de que usted coloqueadecuadamente a la Sra. Rosa A. sobre almohadas y leadministre oxígeno, la paciente parece mucho más cómoday su frecuencia respiratoria es de 28 resp/min, sin signos dedificultad. Dado que muestra elevación de la temperatura,tos, matidez bilateral en ambas bases pulmonares ycambios en el color del esputo, el diagnóstico más probablees el de infección pulmonar. Usted se pone en contacto con el servicio de farmacia para solicitar el envío lo másrápido posible de los antibióticos prescritos.
Coger aireGracias a sus habilidades de valoración y a su rápidaintervención, la paciente está tranquila y su respiraciónse ha normalizado.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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Kim Whiteman y Terri Kress son educadoras de enfermería en el University of Pittsburgh(Pa) Medical Center.
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