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No tengo ningún interés
comercial que declarar
LOS PRIMEROS 1,000 DÍAS Y LOS
OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE
SLAN 2018
Cesar G Victora
Centro Internacional de Equidade em Saúde
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
-2
-1.75
-1.5
-1.25
-1
-0.75
-0.5
-0.25
0
0.25
0.5
0.75
1
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57
Age (months)
Z-s
co
res
(W
HO
)
El crecimiento linear se afecta principalmente en los
primeros 1,000 días
Height
Timing of growth faltering, 54 DHS surveys
Shrimpton, Victora et al, Pediatrics (2000); Victora, Shrimpton et al, Pediatrics (2010)
EN ESTA PONENCIA:
El retraso de crecimiento como una síntesis de la salud y
nutrición en los primeros 1,000 días
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
¿Individuos con retraso o poblaciones con retraso?
• Geoffrey Rose, 1985
• Determinantes de los casos
individuales
• Determinantes de la
incidencia (o prevalencia) de
la población
El enfoque poblacional del retraso de crecimiento
WHO, 1995
Jean-Pierre Habicht
El enfoque poblacional del retraso de crecimiento
• En el enfoque poblacional...todos los niños de un grupo con prevalencia alta reciben la intervención • Mismo si los valores antropométricos individuales son superiores
al punto de corte
• ...dentro de un grupo con prevalencia alta...todos los niños no logran alcanzar su potencial genético de crecimiento...
• ...las condiciones favorables cambian toda la distribución positivamente, en lugar de impactar solo en aquellos niños que están por debajo de punto de corte
WHO, 1995
1982
1993
2004
2015
Cohortes de nacimientos de Pelotas
¿Cohortes de Pelotas: por qué estudiar desigualdades?
• Estudiar las desigualdades
sociales en nutrición es
importante por
• Razones éticas
• Razones prácticas
¿Individuos con retraso o
poblaciones con retraso?
• Aunque el retraso se define a
nivel individual <-2 puntajes z,
toda la población se desplaza
• Se podría argumentar que
cada niño pobre en la cohorte
de 1982 presentaba retraso
Cohortes de Pelotas, 1982-2004
Distribuciones de altura para la edad
POBRES RICOS
POBRES RICOS
Matijasevich et al, BMC Public Health 2012
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una
pequeña fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
Series The Lancet
SUPERVIVIENCIA INFANTIL 2003
El 63% de todas las muertes
infantiles a nivel global podrían
prevenirse mediante intervenciones
costo-efectivas existentes
SERIE DE NUTRICIÓN 2008
Las intervenciones existentes podrían
reducir el retraso a los 36 meses en
un 36%
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
Modelo
conceptual de la
malnutrición
UNICEF, 1990
DIETA CUIDADO ENFERMEDAD
LAS CAUSAS DE
LAS CAUSAS
Serie de
Nutrición
The Lancet, 2008
Serie de
Nutrición
The Lancet, 2008
NURTURING
CARE
LAS CAUSAS DE
LAS CAUSAS
Feeding programs
Case-management of
disease
Food security
Micronutrients
Breastfeeding
Complementary feeding
Preventive health care
Water and sanitation
Child care promotion
Food production
Cash transfers
Income redistribution
Women’s education
Family planning
Empowerment
Advocacy
Policies at national level
Political changes
GLOBAL LEVEL:
Trade agreements
Food prices
Donor coordination
Serie de
Nutrición
The Lancet, 2008 INT
ER
VE
NC
ION
ES
Pobreza y retraso: equiplots
• Posiblemente el hallazgo
más consistente en
epidemiología nutricional
es el gradiente
socioeconómico en el
retraso
www.equidade.org/equiplot
Pobreza y retraso
• Análisis recientes de 80
países confirman la
importancia de los
determinantes sociales del
retraso
BurundiGuatemala
NigeriaPakistanLao PDR
Yemen, RepublicIndia
MozambiqueCongo, Dem. Rep.
NepalBangladesh
RwandaTimor-Leste
AngolaZambia
NigerBenin
MalawiLesotho
Central African Rep.Ethiopia
SudanSierra Leone
HondurasCambodia
Burkina FasoCameroon
BhutanChad
VietnamMali
TanzaniaMauritania
Côte d'IvoireComoros
MyanmarZimbabwe
KenyaLiberiaGuinea
Congo, RepublicTogo
BelizeUganda
TajikistanSouth Sudan
NamibiaHaiti
Guinea-BissauPeru
SwazilandGabon
GambiaSenegal
Sao Tome and PrincipeGhana
Egypt, Arab Rep.Iraq
El SalvadorThailand
MexicoGuyana
ColombiaMongolia
KyrgyzstanTunisia
TurkmenistanJordanSerbia
SurinameParaguay
AlgeriaArmeniaMoldova
Dominican RepublicKazakhstan
Bosnia and HerzegovinaKosovo
BarbadosState of Palestine
MacedoniaSaint Lucia
Montenegro
0 10 20 30 40 50 60 70
Stunting prevalence (%)
Q1 Poorest Q5 Richest
Wealth quintiles
Datos no publicados
Guatemala 2014: retraso del crecimiento linear según
índice de bienes
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
+0.5
-2.0
+1.0
Pre
dic
ted
ch
ild H
AZ
0 12 24 36 48 60Age of children (months)
95% CI Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Guatemala 2014: mean HAZ by age and wiq
Datos no publicados
Pobreza y
etnicidad: dos
factores
relacionados
con el retraso
(Guatemala)
Gatica, G: datos no publicados
Empoderamiento de la mujer y retraso
• SWPER (survey-based women’s empowerment index)
• 55 países con encuestas recientes
Ewerling F: datos no publicados
Objetivos de desarrollo sostenible: Agenda 2030
28
Metas 2.2.1 y 2.2.2 de los ODS
RETRASO DE
CRECIMIENTO LINEAL
EMACIACIÓN
SOBREPESO
ODS
áreas temáticas
que determinan
el retraso
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro
de una generación
Reducir el
retraso es
esencial para
alcanzar los
ODS
Crecimiento lineal
en los primeros
años de vida
Capital humano
en la adultez
Desarrollo de
masa magra en
los primeros años
de vida
Capital humano
en la adultez
Fetus Late Infancy/Toddler Pubertal
Developmental Perspective
Thompson & Nelson, 2000
1000 days
Desarrollo de masa
magra en los primeros
años de vida
(desarrollo del cerebro)
Capital humano
en la adultez
Fetus Late Infancy/Toddler Pubertal
Developmental Perspective
Thompson & Nelson, 2000
Desarrollo de masa
magra en los primeros
años de vida
(desarrollo del cerebro)
Capital humano
en la adultez
Dieta, cuidado,
enfermedad
Salir de la pobreza
Desarrollo de masa
magra en los primeros
años de vida
(desarrollo del cerebro)
Capital humano
en la adultez
Dieta, cuidado,
enfermedad
Micronutrientes
40
Pelotas
1982
Pelotas
2012
Pobreza en los primeros años de vida y capital humano
• Ingresos familiares al
nacer y capital humano
a los 30 años
• Coeficiente intelectual
(IQ)
• Escolaridad alcanzada
• Ingreso
Pelotas 1982
Datos no publicados
Caminos del crecimiento lineal hacia el capital humano
• El crecimiento lineal inadecuado
es a la vez:
• Un marcador (de riesgo) de la
presencia de determinantes distales
• Pobreza
• Dieta, cuidado y enfermedad
• Una manifestación de acumulación
inadecuada de masa magra
• Músculos, huesos, cerebro, otras vísceras
• El capital humano incluye:
• Inteligencia, escolaridad
• Ingresos, productividad
• Tamaño del adulto
• Altura, cerebro, vísceras, etc.
• Capacidad reproductiva
• Habilidad para participar y
cambiar la sociedad para mejor
Serie The Lancet
Subnutrición materna e infantil
Grupo COHORTS
Altura en la adultez según la longitud/edad a los 2 años
1 Z score = 3.2 cm
The Lancet
2008
Nutrición temprana y altura en la adultez
Lancet 2008
Nutrición temprana y escolaridad en la adultez
Altura en la adultez según la longitud/edad a los 2 años
Pelotas 1982
Nutrición temprana y salud mental
El retraso a los 4 años de edad está asociado con salud mental a los 30 años
retraso
Razón de odds (IC 95%) para
morbilidad psiquiátrica menor
Cruda Ajustada
A los 4 años de edad
Sin retraso 1 (Ref.) 1 (Ref.)
Con retraso 2.1 (1.6; 2.7) 1.9 (1.2; 2.9)
Datos no publicados
Nutrición temprana, pobreza en los primeros años de
vida e inteligencia
Asociación entre el retraso en
el crecimiento a los 2 años de
edad e IQ a los 30 años
Fuerte en los pobres
Ausente en los ricos
Pelotas 1982
Datos no publicados
Desenmarañando crecimiento linear y ganancia de peso
Ganancia relativa de peso
Crecimiento linear
SBP Glucose
Schooling
Schooling
SBP & glucose
Conditional relative weight
Conditional linear growth
El crecimiento lineal temprano
(pero no tardío) se asocia con
la escolarización
Pero no afecta a los marcadores
ENT
La ganancia relativa de peso
no se asocia con la escolaridad
La ganancia relativa de peso
tardía aumenta el riesgo de
ENT
Adair L et al: Lancet 2013
• Longitud condicional a los 2 años está asociado con el IQ a los 30 años
• Ganancia de altura tardía no está asociada
• El peso relativo condicional no está asociado con el IQ
La longitud/altura
condicional al nacer,
1 y 4 años está
asociada con IQ a
los 22 años
El crecimiento
durante la
adolescencia no
afecta el IQ Pelotas 1993
Menezes A et al: datos no publicados
Peso al nacer de la descendencia según la longitud/edad a los 2 años
Nutrición temprana (retraso) y peso al nacer de
la siguiente generación (solo mujeres)
The Lancet
2008
1982
1993
2004
2015
Análisis intergeneracional – cohortes de Pelotas
Pelotas
1982-2004
Transmisión intergeneracional – peso al nacer
Padres Niños (número) Pearson’s r (P)
Mujeres nacidas en 1982 Nacidos en 2004 (156) 0.315 (<0.001)
Hombres nacidos en 1982 Nacidos en 2004 (106) -0.010 (0.916)
Pelotas
1982-2004
Datos no publicados
Conclusiones
• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los
primeros 1,000 días
• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual
• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña
fracción de la carga del retraso del crecimiento
• La pobreza es el determinante más importante del retraso
• El retraso es también un determinante de la pobreza
• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado
dentro de una generación
¿Cuánto tiempo tomará reducir el retraso?
Altura media parental (cm)
¿Cuánto tiempo tomará reducir el retraso?
173.4
173.6
171.3
174.1
172.6
175.3
Altura predicha del adulto (cm)
¿Cuánto tiempo tomará reducir el retraso?
Media de altura/longitud por edad, Perú 2000-2016
Datos no publicados
31.6
31.1
29.3
28.5
27.5
23.8
23.3
19.5
18.1
1996
2000
2005
2007200820092010201120122013201420152016
0 15 30 45 60
Stunting prevalence (%)
Q1 Poorest Q2 Q3 Q4 Q5 Richest
Peru
32%
13%
28%
Desigualdades en el retraso, Perú
Datos no publicados
Desigualdades en el retraso, Brasil
Monteiro C et al: Bull WHO 2010
Prevalencia de retraso por región, 1991-2016
ECA EAP ESA LAC MENA SA WCA
America
Latina
Datos no publicados
Objetivos de desarrollo sostenible: Agenda 2030
64
En fin…
• “La medicina es una ciencia
social y la política no es otra
cosa que la medicina en gran
escala”.
Rudolf Virchow
1821-1902
Médico y político
Pionero da la
medicina social
“La nutrición es una ciencia
social y la política no es otra
cosa que la nutrición en gran
escala”.
Cesar Victora
cvictora@equid
ade.org
www.equidade.o
rg
