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1 NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________ DNI: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ TELÉFONO DE CONTACTO: _______________________________ EMPRESA: UC3M FECHA DE HOY: _____________________ FIRMA DEL TRABAJADOR: Fdo.:_________________________________ Firma del trabajador expresando su conformidad MÉDICO: ISABEL HERNANZ DUE: SERGIO BEGONTE
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NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________
DNI: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________
TELÉFONO DE CONTACTO: _______________________________ EMPRESA: UC3M
FECHA DE HOY: _____________________
FIRMA DEL TRABAJADOR: Fdo.:_________________________________
Firma del trabajador expresando su conformidad
MÉDICO: ISABEL HERNANZ
DUE: SERGIO BEGONTE
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3
(PANTALLA DEL ORDENADOR)
Años de trabajo con Pantalla del ordenador (PVD):
4
5
6
Número Medio de Grupos a los que imparte clases durante este curso: ………………………
Número Medio de Alumnos por aula: ………………………
