1

NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________

DNI: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________

TELÉFONO DE CONTACTO: _______________________________ EMPRESA: UC3M

FECHA DE HOY: _____________________

FIRMA DEL TRABAJADOR: Fdo.:_________________________________

Firma del trabajador expresando su conformidad

MÉDICO: ISABEL HERNANZ

DUE: SERGIO BEGONTE

2

3

(PANTALLA DEL ORDENADOR)

Años de trabajo con Pantalla del ordenador (PVD):

4

5

6

Número Medio de Grupos a los que imparte clases durante este curso: ………………………

Número Medio de Alumnos por aula: ………………………