Nomecome

Mi niño no me comeMi niño no me come

Agradecimiento:

Dra. Lucia ElorriagaPediatra C.S. Barakaldo

Residente Pediatría Hospital Cruces

Niño mal comedorNiño mal comedor

• Evidencias• Nutricionales• Psicoafectivas

• Clasificación de los trastornos alimentarios en la infancia y niñez

• DSM IV• Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos básicos• Trastorno de la reciprocidad madre-hijo• Anorexia infantil no orgánica• Aversiones alimentarias sensoriales• Trastorno postraumático de la alimentación

• Expectativas irreales• Alteraciones asociadas a enfermedades

• Apetito en la enfermedad orgánica• Pautas de actuación

De qué no voy a hablar: De qué no voy a hablar:

• Fallo de medro

• Trastornos de la conducta alimentaria:• Rumiación• Pica

• Trastornos graves del desarrollo:• Autismo• Malformados• Retraso mental

El niño mal comedor

• Estudios de valoración nutricional.– Ingesta calórica– Micronutrientes– Crecimiento

• Estudios de valoración psicoafectiva.– Relación parento(materno)-filial– Afectividad– Inteligencia


…un poco de historia…

¿Son realmente más delgados?¿Son realmente más delgados?• Reino Unido: 455 niños de 30 meses.• 20% “malos comedores”• Peso <p5: 11% “malos comedores” vs 3% controles


Wright CM y cols. Pediatrics 2007;120:e1069-75.

¿Tienen déficits nutricionales?¿Tienen déficits nutricionales?

• Ingesta deficiente de Vitamina C y Vitamina E.

• Menor ingesta de Ca, Fe, Zn, Vit. A y Vit. B6• Menor ingesta de proteínas, energía y lípidos.• Menor ingesta de vegetales, frutas y carne.


Galloway At y cols. J Am Diet Assoc 2005;541-8Dubois L y cols. Eur J Clin Nutr 2007;61:846-55Lindberg L y cols. Acta Paediatr 2006;95:425-9

¿Afecta la relación p/materno-filial?¿Afecta la relación p/materno-filial?• Contactos físicos madre-hijo en 15 minutos:


Feldman R y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2004;43:1089-97

¿Afecta al coeficiente intelectual del niño?¿Afecta al coeficiente intelectual del niño?


Chatoor I y cols. Pediatrics 2004;113 e440-7

¿Afecta la presión parental el desarrollo y/o ¿Afecta la presión parental el desarrollo y/o conducta del niño?conducta del niño?

• A mayor presión parental, menor IMC.• La evolución del peso es peor cuando hay

presión parental sobre el niño para que coma.


Galloway y cols. Appetite 2006;46:318-23Faith MS y cols. Pediatrics 2004;114:e429-36

Spruijt-Metz D y cols. J Pediatr 2006;148:314-20Matheson DM y cols. J Am Diet Assoc 2006;106:1861-5

Farrow CV y cols. J Pediatrics 2008;121:e164-9


• Niño de apetito normal con padres con expectativas irreales.

• Niño que come selectivamente

• Niño activo y jovial que come poco.– Peso/talla normal– Peso/talla bajo

• Niño hipoactivo, triste,… que come poco

• Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos básicos• Trastorno de la reciprocidad madre-hijo• Anorexia infantil no orgánica• Aversiones alimentarias sensoriales• Trastorno postraumático de la alimentación

• Expectativas irreales• Alteraciones asociadas a enfermedades

Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales

(DSM-IV-TR)

307.59: “Trastornos de la alimentación en la infancia o niñez temprana”

Mikel,•7 años•Madre y abuela

•Aspecto sano

•“No come nada” “Todos los niños son más altos que él”

•Crecimiento mantenido en p10•Encuesta nutricional: come normal

Expectativas irreales de los padres

Maialen,•3 meses:•Madre: Azafata de Spanair

• En paro• No duerme• Irritable• Padre missing

•“Irritable, chilla y patalea” “vomita” “No duerme”

•LM Suplementos F.I. F. anticólicos Exclusión materna PLV + F. hidrolizada F. hidrolizada

SIGUE IGUALSIGUE IGUAL

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=VbkVtOnl5QNN6M&tbnid=NsH7S7O-rMzT-M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fescritoraenproyecto.blogspot.com%2F2012_08_01_archive.html&ei=mjpaUv70KqTE0QWY84GADg&bvm=bv.53899372,d.d2k&psig=AFQjCNGWDLymmzCnaYvEEzt_ma3cKwRpTQ&ust=1381731305638951

Trastorno de regulación de ciclos básicos

•transición de la alimentación continua intraútero a través de la placenta a la alimentación en ciclos regulados por el hambre y la saciedad.

•padres con un gran componente de ansiedad o depresión

•dificultades para captar las señales de hambre y saciedad del bebé, lo que dificulta una oferta alimentaria adecuada a sus necesidades.

•Se pueden alterar además los ciclos sueño-vigilia y calma-irritabilidad.

•Puede afectar al crecimiento

Kevin,•5 meses:•Fallo de medro: peso p50 p3 •No semiología digestiva•Aspecto malnutrido y apático•Acompañado por padre y madre (muy jovenes)

•F.I. Beikost F. hidrolizada(PADRE COMENTA SI LE VA A COSTAR COMO LAS OTRAS)

SIGUE IGUALSIGUE IGUAL•Ingresa:

ENGORDAENGORDA•Siguiente consulta:

ADELGAZAADELGAZA•Servicios sociales:

• Padre, no es el padre• Discuten todo el día• Se lo llevan de juerga

Trastorno de la reciprocidad madre-hijo

•falta de apego con los padres (madre)

•vínculo y “rol” inadecuados.

•síndromes de deprivación emocional materna (psicopatología, negligencia, abandono, descuido, etc.),

•ausencia de cuidados y alimentación afectuosos para el niño.

•niños con falta de estímulos, retraso en el desarrollo psicomotor.

•pueden precisar ingreso diagnóstico y terapéutico.

•fallo de medro no orgánico

Diego,•18 meses:•Talla p25-50 peso p3 •No semiología digestiva•Aspecto sano, menudito y juguetón

•Madre (farmacéutica, 150 cm):• come 2 cucharadas y no quiere más.

• No para, duerme mal. Antes comía bien.

• No ha engordado nada en 6 meses.

• Le están dando Pediasure®

• Madre: de pequeña fue muy mala comedora

Anorexia infantil

•Negación del lactante o niño a comer una cantidad adecuada de alimento

•Edad: 6 meses a 3 años de edad, transición a la autonomía alimentaria y personal.

•No sensación de hambre, no interés por la comida

•Interés en el juego, distraído con estímulo externo.

•Fallo de medro leve con desarrollo cognitivo apropiado para su edad.

•Ansiedad y preocupación en los padres.

•Persuasión, distracción, alimentación durante el juego, etc., mejoría a corto plazo, pero aumentan la negativa del niño a comer y empeora el conflicto entre cuidador y niño.

•Frecuente que alguno de los padres dificultades similares de regulación del sueño y/o la ingesta.

Mateo,•7 años•Adoptado en Colombia•peso p25, talla p10 •No semiología digestiva•Aspecto sano•Acompañado por padre y madre

•¡No come nada! No le gusta la verdura, ni la fruta, ni las carnes duras,…

•Interrogatorio nutricional:

NO COME NADANO COME NADA•Encuesta nutricional:

Ingesta muy escasa de alimentosIngesta muy escasa de alimentos+ 16 huevos Kinder al día+ 16 huevos Kinder al día

•Madre:

““menos mal que come los huevos Kinder, si no menos mal que come los huevos Kinder, si no estaría muerto”estaría muerto”

Aversiones alimentarias sensoriales: “picky eaters”

•Rechazo a ciertos alimentos con determinadas texturas, gustos, olores y/o temperaturas.

•Se inicia durante la introducción de un nuevo sabor o tipo de alimento.

•Come adecuadamente cuando se les ofrece los alimentos preferidos.

•No suelen presentar alteraciones del desarrollo pondoestatural, pero sí retraso en el desarrollo motor oral y conllevar a deficiencias nutricionales específicas (vitaminas, zinc, hierro).

•Genera conflictos familiares durante las comidas.

•Elevada sensibilidad a caminar descalzos, rechazo irracional a ropas y marcas.

•Factor familiar (genético?)

Asier,•9 años•Desde hace 3 meses se niega a tomar nada que no sea líquido: leche, batidos, etc.•Ha adelgazado un poco. Aspecto sano

•Inicio con Anginas

•ASLO +++: ¿PANDAS?

•Penicilina v.o.•Evaluación psiquiátrica •Dieta polimérica Alimentos de consistencia progresivamente más sólida

Trastorno postraumático de la alimentación

•Rechazo agudo a la comida tras un episodio traumático en la orofaringe / tubo digestivo: anginas, atragantamientos, RGE, ingesta de comida o leche caliente, “espinas”, comer por la fuerza, etc.

•Escolares: alimentos de similar consistencia o el mismo modo de presentación que aquellos con los que ocurrió el evento traumático.

•Lactantes: rechazo generalizado de la alimentación. Irritabilidad ante la visualización de objetos relacionados con la comida (baberos, cucharas, etc.), cuando se les ofrece el alimento o cuando intentan tragar.

•Pueden adquirir conductas alimentarias patológicas como comer durante el sueño.

•Pueden requerir valoración endoscópica para descartar patología orgánica y en casos más graves comprometer el estado nutricional del niño.

Jon, 9 años.•Le han entrado ganas de vomitar•Se siente “mal”•Tiene unos granitos en la cara.

• Poco apetito• Vomita• Heces blandas• Rechazo por la comida

Enfermedad

?? Varicela

Alteración de la Barrera intestinal• Estrés oxidativo • Hipercatabolismo• Producción de óxido nítrico• Citokinas proinflamatorias• Acidosis metabólica en la mucosa• Lipopolisacárico bacteriano• Etc.

Barrera intestinal

Trans-celularTrans-celular Para-celularPara-celular

Translocación bacteriana

Translocación bacteriana

Sensibilización a antígenos

(alérgenos)

Sensibilización a antígenos

(alérgenos)

Respuesta inflamatoriaRespuesta

inflamatoriaDiarreaMalabsorción

DiarreaMalabsorción

agua

electrolitos

glucosa

aminoácidos

lípidos

macromoléculas

lipopolisacárido

bacterias

Puede explicar las heces blandas, la diarrea, un cuadro malabsortivo

selectivo leve, translocación bacteriana, etc.

Pero, ¿por qué la falta de apetito, las nauseas, los vómitos, etc. en

enfermedades extradigestivas?

Fase postprandial

Fase de ayunoManometría antroduodenal

Enfermo

Enfermo: motilidad

• Enlentecimiento del vaciamiento gástrico:– Saciedad precoz: disminución del apetito.– Nauseas y vómitos– Aspiración– Sobrecrecimiento bacteriano

• Aumento de la velocidad de transito intestinal– Diarrea (dumping)– Disminución de la absorción de nutrientes

Asier,

•9 años, atópico, ex APLV•Disfagia intensa x 6 meses•Dx endocópico esofagitis eosinofílica : dieta elemental, corticoides.•No es capaz de tragar nada que no sea Elemental 028 •Cree que se traga cáscaras de pipa y bombillas sin darse cuenta

•Hace 2 años: pirosis. Rechazó gastroscopia

•Re-endocopia: Esofagitis por reflujo

•Derivación a psiquiatría: normal.•Re-derivación: neurosis grave vs. psicosis

•Dx:• Esofagitis por reflujo• Esofagitis eosinofílica• Trastorno postraumático de la alimentación

Trastorno postraumático de la alimentación

Alteración asociada a enfermedad

+

Li Ann,

•4 meses, adoptada en china hace 2 semanas•Madres: Médico hematólogo + Abogada

•No deja de llorar desde que se la entregaron•Ha perdido 500 g de peso

•Aspecto delgado e irritable

•Encuesta nutricional: • De: Biberón (con cereales)• Co: Biberón (con cereales)• Ce: Biberón (con cereales)

¡Hambre!¡Hambre!

Trastornos alimentarios Lactancia - Primera Infancia

● Trastorno de la regulación de ciclos básicos Período neonatal, entre 0-3 meses● Trastorno de la reciprocidad madre-hijo Entre 2 – 8m● Anorexia infantil Entre 6 m y 3 años ● Aversiones alimentarias sensoriales Tras introducción de nuevo alimento ● Alteración de la alimentación postraumática Cualquier edad● Alteraciones asociadas con enfermedades médicas Cualquier edad

Chatoor I.Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, DC:Zero to three;2009

Suplementos de vitaminas y minerales

• No se ha comunicado ningún beneficio, excepto en déficits específicos

Estimulantes del apetito

• No se ha comunicado ningún beneficio

Otros suplementos no vitaminas ni minerales

• Ausencia de datos de eficacia

• Jalea real, polen, Ceregumil, infusiones…

Tratamiento farmacológico? Suplementos?

1. Establecer ciertas reglasLos padres deciden dónde, cuándo y qué come el niño. El niño decide cuánto come

2. Evitar las discusiones y conflictos

3. Alimentar para educar el apetitoEvitar “snacks” como zumos y leche, ofrecer agua para calmar la sedEn cuanto al niño de 2-3 años, ir espaciando las comidas para que coincidan con las de los padres

4. Evitar distracciones

5. Limitar el tiempo de la comidaNo más de 30-35 minutos

6. Servir comida apropiada para la edadOfrecer alimentación adecuada para el desarrollo oral-motor del niñoServir raciones apropiadas

Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children:a practical approach Clin Pediatrics. 2009; 48:960-5

Recomendaciones

7. Introducir comida nueva sistemáticamenteRespetar la tendencia del niño a la “neofobia”, a pesar de ello seguir ofreciéndole repetidamente alimentos que rechaza, mantenerlos durante 10-15 minutos y retirar el plato si no los come.No utilizar los alimentos como premio por el buen comportamiento.

8. Fomentar la alimentación independiente

9. Tolerar un cierto desorden apropiado para la edad

10. Empatía Evitar el “no se preocupe, no le pasa nada, los niños no se mueren de hambre”

11. Percentiles como elemento tranquilizador

12. Los niños escuchan más de lo que sus padres creen

13. No demostrar expectativas en niños oposicionistas

Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children:a practical approach Clin Pediatrics. 2009; 48:960-5

Los niños aprenden a comer observando la conducta de sus padres e imitando su modelo

- La causa más frecuente de consulta en un “niño mal comedor” es:

a) Expectativas maternas exageradas

b) Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos básicos

c) Trastorno de la reciprocidad madre-hijo

d) Aversiones alimentarias sensoriales

e) Trastorno postraumático de la alimentación

- Cual de las siguientes afirmaciones es falsa para el colectivo de niños malos comedores:

a) Peso medio inferior al que en la población general

b) Ingesta menor de vitaminas y oligoelementos que en la población general

c) Mayor frecuencia de contactos físicos y visuales con la madre que en la población general

d) Menos coeficiente intelectual medio que en la población general.

e) Relación inversamente proporcional entre la presión parental y evolución del índice de masa corporal

- Un niño mal comedor de 18 meses con buen aspecto, activo y juguetón, con estancamiento ponderal desde los 10 meses posiblemente padezca:

a)Trastorno de la homeostasis o de la regulación de ciclos básicos

b)Trastorno de la reciprocidad madre-hijo

c)Anorexia infantil no orgánica

d)Aversiones alimentarias sensoriales

e)Trastorno postraumático de la alimentación

- Cual de las siguientes no causa frecuente de Trastorno postraumático de la alimentación:

a) Amigdalitis estreptocócica

b) Reflujo gastroesofágico

c) Atragantamiento con una espina

d) Ingesta forzada

e) Desinterés de la madre por la necesidades del niño

- La disminución del apetito en la enfermedad orgánica se produce por:

a)Alteración de la absorción transcelular de nutrientes

b)Alteración de la absorción paracelular de nutrientes

c)Aumento de la velocidad de vaciamiento gástrico

d)Aparición precoz de los complejos motores postprandiales

e)Aumento de la intensidad de las hondas peristálticas gástricas

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