Norma de Diagnostico y Tratamiento en Cirugia

Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico

1Ciruga

Norma N 1BOCIO

I. Definicin

Presencia generalizada o localizada de crecimiento tiroideo

II. Etiologa

Carencial ldioptica

III. Clasificacin

Desde el punto de vista histolgico:- Parenquimatoso- Coloide- Mixto

Desde el punto de vista clnico:- Bocio difuso- Bocio nodular (este puede ser un o multinodular, un o bilateral)

Cada uno de ellos puede ser a su vez: Eutiroideo Hipotiroideo Hipertiroideo, en el caso del bocio difuso s denomin en-

fermedad de Graves Basedow

IV. Manifestaciones clnicas

Aumento de volumen de la glndula en ocasiones con defectosestticos

Sndrome de compresin traqueal, esofgica y vascular Congestin de venas cervicales Sntomas de hipo o hipertiroidismo El 3-6% de pacientes con bocio nodular crnico puede desarrollar car-

cinoma (especialmente ndulo fro)


Ciruga2

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial

VI. Diagnstico diferencial

Tiroiditis Cncer de tiroides Adenopatas inflamatorias, infecciosas, metastsicas Quiste de conducto tirogloso Todas las causas de tumores de cuello, lipomas, fibromas, etc.

VII. Exmenes complementarios

Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Calcemia- Dosificacin de hormonas tiroideas

Gabinete- Ecografa cervical- Puncin-aspiracin con aguja fina- Gamagrafa de tiroides- Radiografa pstero-anterior de trax, (en caso de sospecha de

invasin mediastinal)- Esfagograma contrastado- Otros de acuerdo a criterio mdico

VIII. Complicaciones

Disfona Compresin de la va area superior Disfagia


3Ciruga

IX. Tratamiento

Manejo Preoperatorio:- Referencia por endocrinologa- Valoracin anstesica- Valoracin cardiolgica de acuerdo a criterio mdico- NPO 6 horas antes de la ciruga- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-

liares- Otras Interconsultas de acuerdo a criterio mdico

X. Criterios de referencia

Todo paciente con diagnstico de bocio difuso o nodular, debe sertransferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel

XI. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente que tenga indicacin de ciruga debe ser internadoen un establecimiento de segundo o tercer nivel.

XII. Tratamiento auirrgico

Tiroidectoma subtotal uni-bilateral Hemitiroidectoma Nodulectoma

XIII. Complicaciones postoperatorias

Hematoma Tormenta tiroidea Lesin nervio recurrente Hipoparatiroidismo Infeccin de la herida operatoria


Ciruga4

XIV. Tratamiento postoperatorio

Reinicio de la va oral a criterio mdico Control de signos vitales estricto la primera hora hasta estabiliza-

cin, luego por turno Control de drenaje aspirativo, herida operatoria y apsitos de acuer-

do a criterio mdico Indicaciones de endocrinologa Soluciones de mantenimiento Control, seguimiento en consulta externa por cirujano tratante y

endocrinlogo

XV. Alta mdica

Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria Drenaje aspirativo sin dbito y retiro del mismo

Norma N 2NEUMOTORAX

I. Definicin

Es la presencia de aire en la cavidad pleural, espacio habitualmentevirtual, como consecuencia de una efraccin del parnquima pulmonarque lleva a un colapso pulmonar de magnitud variable y la solucin decontinuidad de la pared torcica.

II. Etiologa

Espontneo Traumtico Iatrognico:

- Teraputico- Diagnstico


5Ciruga

III. Clasificacin

Parcial, cuando el colapso es del 25% del parnquima Mediano, alcanza el 50% deI parnquima Total hipertensivo


El neumotrax espontneo se presenta generalmente en varonesjvenes que gozan plena salud.

El neumotrax parcial la sintomatologa es escasa, dolor leve omolestia en hemitrax afectado.

En el neumotrax mediano o total hay disnea an en reposo, tosseca, opresin torcica, inquietud.

El neumotrax hipertensivo es generalmente secundario a un trau-matismo torcico grave, colapso pulmonar total, desplazamientodel hilio y grandes vasos, disnea, cianosis, taquicardia.

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial


Hemotrax


Laboratorio:- Laboratorio mnimo preoperatorio

Gabinete:- Radiografa de trax pstero anterior y lateral


Ciruga6

VIII. Tratamiento mdico

Estabilizacin hemodinmica Va area permeable y oxigenacin Estabilizacin de fracturas Control de signos vitales

IX. Criterios de referencia

Todo paciente con sospecha o diagnstico de neumotrax, debe serderivado para seguimiento y manejo en un centro quirrgico de se-gundo o tercer nivel.

X. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con neumotrax mediano o total debe ser internado enestablecimientos de segundo o tercer nivel.

XI. Tratamiento quirrgico

Neumotrax hipertensivo, mediante un trocar o aguja nmero 18transparietal en segundo espacio medio clavicular.

Neumotrax abierto previo cierre de la brecha parietal

Cuando el neumotrax no es agudo o secundario a traumatismo torcicograve: El neumotrax espontneo parcial evoluciona bien logrando un

reexpansin espontnea a corto plazo. El neumotrax mediano y total requiere una pleurostoma mnima

en quinto espacio intercostal lnea medio axilar o segundo espaciomedio clavicular con radiografa de control.

Indicaciones de toracotoma: Ineficacia de puncin aspirativa Neumotrax hipertensivo Bridas pleurales que mantienen prdida de aire


7Ciruga

Neumotrax residual o recidivante Neumotrax bilateral Neumotrax en pacientes tuberculosos

XII. Tratamiento postoperatorio

Control de sello de agua Reposicin hidroelectroltica Ejercicios respiratorios, hacer toser al paciente y que insufle globos

6 veces al da Fisioterapia Radiografa de trax diaria, hasta la expansin total del pulmn Retiro de pleurotoma previa comprobacin clnica y radiolgica

por 24 hrs., despus de la expansin total del pulmn afectado. Control clnico y radiolgico por consulta externa de cirujano tra-

tante

XIII. Alta mdica

Estabilidad respiratoria Estabilidad hemodinmica Control radiolgico y clnico que evidencia expansin completa del

pulmn, con retiro de tubo de pleurostoma, mnimo 24 horas an-tes

Paciente asintomtico y sin drenaje

Norma N 3HEMOTRAX TRAUMATICO

I. Definicin

Es la coleccin de sangre en la cavidad pleural secundario a un trau-matismo que produce fracturas costales y lesiones de vasos inter-cos-tales, mamarios, del parnquima pulmonar, de la pleura, corazn ygrandes vasos, etc.


Ciruga8

II. Etiologa

Trauma torcico cerrado, (accidentes de trnsito, aplastamiento etc.) Trauma torcico penetrante, (arma blanca, arma de fuego, etc.)

III. Clasificacin

Radiolgica: Hemotrax leve, (cuando se borra el seno costo diafragmtico, 250

cc de contenido) Hemotrax mediano, (cuando llega a la mitad del trax, 250 a 2000

cc de contenido) Hemotrax masivo, (ocupa toda la cavidad, ms de 2000 cc de

contenido)


Dolor torcico Anemia clnica Taquicardia, hipotensin Disnea, cianosis sobre todo si se asocia un hemoneumotrax Shock

V. Diagnstico

Clnico Radiolgico


Neumotrax Otras causas de anemia aguda en pacientes politraumatizados,

hemoperitoneo, fracturas de pelvis, retroperitoneales, lesionescardiopulmonares.


9Ciruga


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Tipificacin de grupo sanguneo

Gabinete- Radiografa de trax (con paciente sentado)

VIII. Tratamiento mdico

Estabilizacin hemodinmica Va area permeable Va central o perifrica de acuerdo a necesidad Transfusin inmediata de paquete globular o sangre entera Antibitico(cefazolina), de acuerdo a criterio mdico

IX. Criterio de referencia

Todo paciente con diagnstico de sospecha o confirmado dehemotrax, debe ser transferido a un establecimiento de segundoo tercer nivel.


Todo paciente con diagnstico de hemotrax, debe ser internado deurgencia en un centro quirrgico de segundo o tercer nivel.


Puncin-aspiracin, que puede repetirse varias veces (toracocentesisevacuatoria)

Drenaje pleural Toracotoma exploradora En sangrado masivo ms de 1500 cc ms de 200 cc por hora,

hasta 5 horas mximo, requiere transfusin de sangre.


Ciruga10


Control de sello de agua Hidratacin Continuacin de tratamiento con antibiticos Analgsicos Radiografa de trax

XIII. Alta mdica

Estabilidad respiratoria Estabilidad hemodinmica Control radiolgico y clnico que evidencian expansin completa

del pulmn, con retiro del tubo de pleurostoma, mnimo 24 horasantes

Paciente asintomtico Retiro de drenaje

Norma N 4LITIASIS VESICULAR

COLELITIASIS

I. Definicin

Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula

II. Etiologa

Predisposicin familiar Sexo, (ms frecuente en mujeres) Embarazo Obesidad Raza Edad, (ms frecuente en mayores de 20 aos) Cirrosis Heptica


11Ciruga

Hemlisis Enfermedad ileal Diabetes Nutricin parenteral total Vagotoma Hiperlipoproteinemia tipo IV Otros

III. Clasificacin

De acuerdo a la composicin de los clculos: Clculos de colesterol Clculos pigmentarios (bilirrubina) Clculos mixtos


El 80% de pacientes son asintomticos

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial


Colecistitis crnica


Ecografa hepatobiliar y pancretica


Colecistitis crnica litisica Colecistitis aguda litasica


Ciruga12


Todo paciente con litiasis vesicular que presenta sntomas, debe serreferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.

Norma N 5COLECISTITIS CRNICA

I. Definicin

Es la patologa inflamatoria de la pared vesicular generalmente de evo-lucin crnica, con episodios sintomticos intercurrentes.

II. Etiologa

Litiasis vesicular, en el 95% de los casos

III. Clasificacin

Colecistitis crnica litisica Colecistitis crnica alitisica


Dolor tipo clico en cuadrante superior derecho del abdomen cono sin irradiacin al dorso y al hombro derecho, puede acompaarsede nuseas, vmitos, alzas trmicas y escalofros.

Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias Puede presentarse como dispepsias abdominales inespecficas o

intolerancia a los alimentos grasos. Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpacin

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial


13Ciruga


Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Apendicitis aguda Enfermedad lcera pptica Patologa anexial


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio

Gabinete- Ecografa Hepatobiliar y Pancretica


Colecistitis aguda Coledocolitiasis Escleroatrofia Pancreatitis aguda Fistulo bilio-digestiva Cncer de vescula


Todo paciente con diagnstico de colecistitis crnica litisica, debeser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel


Todo paciente con colecistitis crnica litisica, requiere una cole-cistctomia electiva


Ciruga14

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio

Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga Sonda naso-gstrica en caso de vmitos Control de signos vitales de acuerdo a criterio mdico Espasmo analgsicos por requerimiento Aseo abdominal, enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche an-

tes de la ciruga (opcional) Valoracin anestsica pre-operatoria Valoracin cardiolgica segn criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares

XII. Tratamiento quirrgico

Colecistectoma laparoscpica (de eleccin) Colecistctomia abierta o convencional, incisiones de Kocher,

paramediana, supraumbilical derecha o mediana supraumbilical deacuerdo a preferencia.

Minilaparatomia subcostal derecha Colangiografa intraoperatoria: de rutina o selectiva cuando hay

microlitiasis, ictericia actual, ictericia reciente, elevacin de lafosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, dilatacin de la va biliar prin-cipal, etc.

XIII. Tratamiento postoperatorio

Inicio de la va oral si no hay nuseas y/o vmitos, distensin abdo-minal, dolor abdominal o signos de complicacin postoperatoria.

Control de signos vitales Control de drenaje Reposicin de lquidos y electrolitos: 35ml kg/peso/da Analgsicos (metamizol, diclofenaco, etc.) cada 6 a 8 horas, las

primeras 24 horas, luego por requerimiento


15Ciruga

Antibiticos, segn criterio mdico, profilaxis con cefazolina, trata-miento de acuerdo a hallazgos operatorios.

Controles, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en con-sultorio externo de ciruga general.

XIV. Complicaciones postoperatorias

Hemorragia Bilioperitoneo Lesin de va biliar Infeccin herida operatoria Fstulas

XV. Alta mdica

Cuando hay buena tolerancia oral Trnsito intestinal adecuado Paciente asintomtico Ausencia de complicaciones postoperatorias (fiebre, oligoanuria,

dolor, distensin, etc.)

Norma N 6COLECISTITIS AGUDA

I. Definicin

Es la inflamacin aguda de la pared vesicular

II. Etiologa

Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula

III. Clasificacin

Litisica- Obstruccin del cstico por clculo impactado en bacinete y/ o

cstico en 90-95 %


Ciruga16

Alitisica- Tumoral- Vascular- Traumtica- Sptica


Dolor abdominal intenso y continuo en hipocondrio derecho y/oepigastrio con o sin irradiacin al dorso y hombro derecho.

Nuseas, vmitos Alzas trmicas, escalofros, diaforesis Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular,

Murphy (+) En general sin antecedentes de clicos biliares previos Compromiso del estado general Ictericia

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial Gabinete


Enfermedad ulcero pptica Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Clico intestinal Clico renoureteral Neumona basal derecha Infarto agudo de miocardio Aneurisma de aorta abdominal Infarto mesentrico


17Ciruga


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Amilasemia- Bilirrubina- Fosfatasa alcalina

Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica

VIII. Tratamiento

Manejo preoperatorio Nada por va oral Control de signos vitales Sonda Nasogstrica en caso de vmitos Hidratacin a 35 ml/kg/peso, al inicio Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar diclofenaco Antibiticos: amoxicilina, cefotaxima, ciprofloxacina, etc. Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Enema evacuante jabonoso 1.000 la noche antes de la ciruga Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares

IX. Complicaciones

Perforacin Plastrn y absceso perivesicular Perforacin bilioperitoneal Absceso heptico Fstula biliobiliar Fstula biliodigestiva


Ciruga18


Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un estableci-miento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con diagnstico de collitiasis aguda debe recibir trata-miento sintomtico e internarse en un establecimiento de segundo otercer nivel.


Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma abierta o convencional Mini laparotoma


Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal Control de signos vitales Hidratacin 35ml/kg/peso /da Analgsicos IV. cada 6-8 horas, las primeras 24 horas luego por

requerimiento Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de

profilaxis 1 dosis antes y 2 posterior a la ciruga, no ms de 24horas (cefazolina)

Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdi-co tratante


Hemorragia Absceso Fstula Lesin de la va biliar


19Ciruga

XV. Alta mdica

Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicaciones

Norma N 7SNDROME DE MIRIZZI

I. Definicin

Es la compresin y/o comunicacin de la vescula con la va biliar prin-cipal por un clculo impactado en el bacinete o cstico.

II. Etiologa

Obstruccin parcial o total de la va biliar principal por un clculoimpactado en bacinete y/o cstico.

III. Clasificacin

Tipo I: compresin externa sin solucin de continuidad Tipo II: fstula colecistobiliar con erosin de la va biliar principal

menos a dos tercios de su circunferencia. Tipo III: fstula con compromiso de dos tercios de su circunferencia Tipo IV: fstula con destruccin completa de la pared de la va biliar

principal


Dolor abdominal Nuseas, vmitos Distensin abdominal Ictericia Alzas trmicas escalofros


Ciruga20

Malestar general, hiporexia, astenia A la palpacin dolor y defensa en hipocondrio derecho, Murphy

variable

V. Diagnstico



Colecistitis crnica Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Sndrome ictrico obstructivo



Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica

VIII. Tratamiento

Manejo preoperatorio Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga Control de signos vitales Hidratacin a 35 ml/kg/peso o estado de hidratacin del paciente,

analgsicos parenterales segn necesidad y antiemticos, etc. Analgsicos parenterales segn requerimiento Profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr, en el preoperatorio inme-

diato y 2 dosis en el postoperatorio.


21Ciruga

En caso de ictericia y fiebre se puede iniciar esquema gentamicina,amoxicilina, cefotaxime, metronidazol, ciprofloxacina, etc.

Aseo abdominal Enema evacuante jabonoso 1000cc la noche antes de la ciruga,

segn criterio mdico Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares


Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un esta-blecimiento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con diagnstico o sospecha de Sndrome de Mirizzi,debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.


Tipo I: colecistectoma ms coledocostoma Tipo II: colecistectoma total o parcial, coledocorrafia o coledo-

coplastia, coledocostoma. Tipo III: colecistectoma parcial, coledocoplastia, coledocostoma Tipo IV: derivacin biliodigestiva

XII. Complicaciones postoperatorias

Fstula biliodigestiva Estenosis biliar Litiasis residual Abscesos


Ciruga22


Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada, progresivo enausencia de complicacin

Control de signos vitales Control de drenajes y/o sonda en T de Kehr Hidratacin: inicialmente 35 ml kg/peso/da Analgsicos: durante las primeras 24 horas del postoperatorio c/6-

8 horas, EV. Antibiticos: continuar esquema si se inici por 7 das Control, curacin y retiro de puntos por cirujano tratante

XIV. Alta mdica

Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicaciones Retiro de drenaje en sala sin complicacin

Norma N 8SNDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO

I. Definicin

Es la dificultad de paso de bilis al duodeno por obstruccin de la vabiliar intra o extraheptica, caracterizada por manifestaciones clnicascomunes:

Ictericia Coluria Acolia

II. Etiologa

La obstruccin de la va biliar extraheptica es multicausal, siendo lams frecuente la litiasis.


23Ciruga

III. Clasificacin

Litiasis biliar Estenosis biliar (sndrome de Mirizzi, postoperatoria, atresia, etc.) Parasitosis (scaris, fasciola, etc.) Tumores benignos (adenomas, coristomas) Tumor de cabeza de pncreas Cncer de vas biliares Ampulomas Tumor rganos vecinos Adenomegalias hepatobilio-pancreticas Cncer avanzado de vescula Hepatocarcinoma


Ictericia en piel y mucosas Dolor abdominal Fiebre, escalofros (colangitis), trada de Charcot (dolor, ictericia,

fiebre) Nuseas y vmitos Malestar general, hiporexia Coluria, hipo o acolia Existen formas clnicas oligo o asintomticas sobre todo en ancia-

nos

V. Diagnstico



Hepatitis Cirrosis heptica


Ciruga24

Sndrome de Gilbert Colestasis por estrgenos Otras (txica, gentica)


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Bilirrubina- Fosfatasa alcalina- Transaminasas- Amilasa

Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica- Colangiografa transparietoheptica- Tomografa axial computarizada abdominal


Colangitis aguda supurativa Sepsis Peritonitis qumica Pancreatitis

IX. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga o de colangiopan-

creatografa retrgrada endoscpica Control de signos vitales Hidratacin: goteo a 35 mI/kg/peso/da Espasmoanalgsicos va parenteral cada 6 u 8 horas


25Ciruga

Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, gentamicina, ciprofloxacina,cefotaxima, metronidazol si presenta fiebre, sino realizar profilaxiscon cefazolina.

Aseo abdominal Enema evacuante jabonoso l000cc a criterio Vitamina K, 10mg va intramuscular Valoracin anestsica preoperatoria y otras valoraciones de acuer-

do a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares


Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un esta-blecimiento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con sospecha de sndrome ictrico obstructivo debeser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.


En caso de litiasis

Colecistectoma ms exploracin de vas biliares, coledocostomao derivacin biliodigestiva, esfinteroplasta, etc.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotomay colecistectoma Iaparoscpica o convencional.


Reinicio va oral de acuerdo a tipo de ciruga realizada Control de signos vitales Control de drenajes La hidratacin se mantiene hasta que tenga buena tolerancia oral,

o como va para administrar antibiticos


Ciruga26

Analgsicos las primeras 24 horas, luego por requerimiento Control, curaciones y seguimiento por cirujano tratante en consulta

externa


Fstula biliar Sepsis Coledocolitiasis residual Fstula enteral Abscesos intraabdominales Estenosis de va biliar

XV. Alta mdica

Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria Retiro de drenaje Sonda de Kehr pinzada en caso de coledocostoma y tolerada por

el paciente Control radiolgico por sonda Kehr antes del retiro A partir de 20 das retiro de sonda por cirujano tratante, de acuer-

do a criterio mdico

Norma N 9PANCREATITIS AGUDA

I. Definicin

Inflamacin aguda de la glndula pancretica, con repercusin local y/o sistmica

II. Etiologa

Litiasis biliar (90% en nuestro medio) Alcohol


27Ciruga

Colangiografa-retrgrada endoscpica Postoperados de va biliar ldioptica Traumatismo abdominal Infeccin HiperIipemia, hipercaIcemia Drogas (azatioprina, etc.) Parasitosis Vasculitis, otras

III. Clasificacin

Leve o edematosa Moderada Grave o necrohemorrgica


Dolor abdominal tipo clico intenso en epigastrio irradiado a am-bos hipocondrios y dorso, puede generalizarse a todo el abdomen,no cede con los analgsicos.

Nuseas Vmitos Distensin abdominal, leo Fiebre Taquicardia, hipotensin Taquipnea, derrame pleural generalmente izquierdo Oligoanuria Shock, cuando se trata de una pancreatitis grave Ictericia

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial


Ciruga28


Colecistitis aguda lcera pptica perforada Obstruccin intestinal Isquemia intestinal aguda Infarto de miocardio Neumona basal Embolia pulmonar Apendicitis aguda Aneurisma de aorta abdominal Clico renoureteral Vasculitis Todas las causa de abdomen agudo mdico, quirrgico y gine-

colgico


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Amilasemia- Amilasuria- Calcemia- BiIirrubinas- Electrolitos- Gases en sangre

Gabinete- Ecografa- Colangiopancreatografa retrgada endoscpica- Tomografa axial computarizada abdominal- Radiografa PA de trax


29Ciruga


Tempranas: Shock Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Hemorragia digestiva Complicaciones hepatobiliares Complicaciones cardiacas Desequilibrio hidroelectroltico

Tardas: Necrosis pancretica Pseudoquiste Abscesos Ascitis Oclusin intestinal Sepsis


Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser transferi-do a un establecimiento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda o colecistopancreatitisaguda debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.

XI. Tratamiento mdico

Manejo multidisciplinario. La pancreatitis aguda leve pueden ser ma-nejadas en sala comn, moderadas y graves en terapia intensiva.

Nada por va oral Sonda nasogstrica a cada libre


Ciruga30

Control estricto de signos vitales, lquidos ingeridos y eliminados Hidratacin de acuerdo a balance hdrico: cristaloides 4 a 6 litros

segn edad, grado de deshidratacin. Control de presin venosa central Sonda vesical Analgsicos: diclofenaco, metamizol, otros de acuerdo a criterio m-

dico Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma

precoz si se confirma etiologa biliar en pacientes con coledoco-litiasis.

La pancreatitis aguda grave requiere tratamiento en UTI En infeccin pancretica: ciprofloxacino, EV c/12 horas sola o aso-

ciada con metronidazol EV c/8 hrs., ceftriaxona IV o lM c/12 horas,cefotaxima, otros de acuerdo a criterio mdico.

Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares Pronstico

Criterios de Ranson:En caso de tener 3 signos positivos, la morbimortalidad es mayor al30%- Leve menos de 3 criterios, el pronstico es favorable- Moderado 3 a 5 criterios, mortalidad del 50%- Grave 6 o ms criterios, mortalidad del 90%


Segn la patologa desencadenante, estabilizado el paciente realizar: Colecistectoma con o sin exploracin de vas biliares Papilotoma endoscpica y colecistectoma (laparoscpica con-

vencional)

De las complicaciones: Infeccin pancretica: secuestrotomias, necrosectomas, lavados y

relaparatomas programadas, lavado continuo durante las 24 horas.


31Ciruga

Pseudoquiste pancretico: se manifiesta despus del episodio agudo,son de indicacin quirrgica los que tienen un dimetro mayor a 6 cmo con signos de infeccin, dolor abdominal, compresin externa, etc.

La ciruga debe realizarse a partir de las 6 semanas de diagnostica-do el pseudoquiste:- Cistogastro-anastomosis- Cistoyeyuno-anostomosis en Y de Roux


Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada Mantener alimentacin enteral Control de signos vitales y drenajes, ingeridos y eliminados de acuer-

do a criterio mdico El manejo es igual al postoperatorio de una colecistectoma simple

o con exploracin de vas biliares Los pacientes con una pancreatitis aguda grave complicado con

infeccin pancretica operados requieren nutricin parenteral totaly manejo UTI

Los pacientes con cistogastro o cistoyeyunoanastomosis requierende restauracin del trnsito gastro intestinal de acuerdo a criteriomdico


Hemorragia Fstulas Abscesos Sepsis

XIV Alta mdica

Paciente con buena evolucin clnica, sin complicaciones


Ciruga32

Norma N 10CANCER DE VESCULA

I. Definicin

Tumor maligno de la vescula biliar

II. Etiologa

Litiasis vesicular Raza Carcingenos como el cido litoclico, 3-metilcolantreno

III. Clasificacin

Histolgicamente los adenocarcinomas son los ms frecuentes, exis-ten diferentes clasificaciones de acuerdo al estadio del tumor, por ejem-plo:

Estadio no invasor: es el carcinoma in situ, afecta la mucosa hasta lamuscular, se lo diagnstica en general de forma accidental, luegode una colecistectoma de rutina.

Estadio invasor temprano: invade hasta la serosa, asintomtico Estadio de invasin tarda: el tumor invade estructuras vecinas como

el hgado, pedculo biliar, duodeno, etc. con metstasis ganglionares,paciente asintomtico.


El cncer precoz o temprano es asintomtico El cncer avanzado puede presentarse como un cuadro biliar de

etiologa benigna Casos ms avanzados existen masa palpable, sndrome de impreg-

nacin, ictericia intensa de larga evolucin, ascitis, etc.


33Ciruga

V. Diagnstico

Clnico Laboratorial Histopatolgico


Para el cncer de vescula avanzado: Tumores de hgado Tumores de los conductos biliares Tumor de la ampolla de Vater Cncer de pncreas Tumor de Klatskin


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperotorio- Fosfatasa alcalina

Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica- Tomografa axial computarizada- Radiografa pstero anterior de trax- Endoscopia- Trnsito gastroduodenal- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica- Colangiografa transparietal

Estudio Histopatolgico

VIII. Criterios de referencia

Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o unestablecimiento de segundo o tercer nivel.


Ciruga34

IX. Criterios de hospitalizacin

Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o unestablecimiento de segundo o tercer nivel.

X. Tratamiento

Manejo preoperatorio Para el cncer de vescula precoz la gran mayara consiste en un

hallazgo durante una colecistectoma de rutina, por tanto la prepa-racin preoperatoria es similar.

Para el cncer avanzado de vescula sin sospecha preoperatoria de laneoplasia, la preparacin es la misma que para una colecistectomasimple o can exploracin de vas biliares.

En caso de diagnstico preoperatorio confirmado se intentar unaciruga radical:

- Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga- Control de signos vitales- Hidratacin a 35 ml/kg/peso/da, en caso de que no haya tole-

rancia oral o requiera analgsicos parenterales.- Sonda nasogstrica y sonda vesical en preoperotorio inmediato

en quirfano- Aseo abdominal- Consentimiento informado firmado por paciente y familiares


Para el cncer precoz (Nevin I y II): Colecistectoma ampliada Para el cncer avanzado corresponde a la gran mayora de los pa-

cientes de acuerdo a hallazgos. Nevin III: colecistectoma ampliada ms reseccin en cua o

segmentectoma heptica Nevin IV: ciruga radical (pacientes jvenes, buen estado): colecis-

tectoma ampliada, hepatectoma derecha, duodenopancreatectoma,hemicolectoma derecha, otras. Ciruga paliativa, descompresin deva biliar, gastroentero-anastomosis, etc.


35Ciruga

XII. Complicaciones preoperatorias

Colecistitis aguda neoplsica Fstulas Ictericia Desnutricin


Inicio de va oral con lquidos progresivo Control de signos vitales Se mantiene hidratacin hasta que haya buena tolerancia oral o

para mantener analgesia parenteral por 2 a 4 das. Control, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en con-

sulta externa de ciruga general. Terapia del dolor


Hemoperitoneo Bilioperitoneo Fstulas leo Infecciones de la herida quirrgica

XV. Criterios de alta mdica

Tolerancia de va oral Ausencia de complicacin Terapia del dolor


Ciruga36

Norma N 11ABSCESOS HEPTICOS

I. Definicin

Son colecciones supuradas, nicas o mltiples, que se localizan en elparnquima heptico.

II. Etiologa

Pigenos, anaerobios, mixtos Amebianos Neoformaciones infectadas Criptogenticas

III. Clasificacin

Los ms frecuentes son los Abscesos Pigenos, de acuerdo al origende contaminacin: rbol Biliar Sistmicos (pacientes inmunodeprimidos) Sistema venoso portal Contigidad (piocolecisto perforado, empiema de base derecha) Postraumticos Criptogenticos


Fiebre elevada Escalofros, sudoracin Dolor en cuadrante superior derecho de abdomen Hepatomegalia (60%) Ictericia (20-30%) de acuerdo a origen biliar Signos pleuropulmonares de acuerdo a localizacin Hiporexia, prdida de peso, malestar general


37Ciruga

V. Diagnstico



Pleuroneumona basal derecha Todas las causas de sndrome febril en estudio Hepatitis En general todas las patologas de su origen, colangitis, empiema

vesicular, etc. Lesiones qusticas de hgado


Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Albmina- Fosfatasa alcalina- Puncin con aguja fina guiada por ecografa o tomografa axial

computarizada- Hemocultivos

Gabinete- Radiografa simple de trax y abdomen- Ecografa- Tomografa axial computarizada abdominal- Colangeo-pancreatografa retrograda endoscpica


Sepsis Insuficiencia heptica Peritonitis


Ciruga38


Toda paciente con abscesos hepticos debe ser transferido a unestablecimiento de segundo a tercer nivel.


Toda paciente con sospecha diagnstica debe ser internado en es-tablecimiento de segundo y tercer nivel.

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Antibiticos de acuerdo a cultivo, con mayor frecuencia son poli-

microbianos a predominio Gram. (-) y anaerobios, se sugiere usaresquemas de Cefotaxime/ Metronidazol, Ciprofloxacina/ Metroni-dazol triasociado, Amoxicilina/ Gentamicina/Metronidazol, etc.Puede ser tratamiento nico en caso de micro abscesos mltiples ode sostn para un drenaje quirrgico o resolucin de patologa (Ej.colangitis).

Hidratacin de acuerdo a requerimiento del paciente Control de signos vitales y curva trmica Analgsicos, antitrmicos parenterales, Ej. metamizol, acetami-

nofeno, etc. Caso necesario transfusin de sangre, paquete globular, albmina,

etc. Preparacin para ciruga: (caso de macro abscesos)

- N. P. O, 6 horas antes- Enema evacuante jabonoso 1.000 cc la noche antes, a criterio

del mdico- Valoracin anestsica preoperatoria- Valoracin cardiolgica y otras, en caso necesario- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-

liares


39Ciruga


Drenaje percutneo guiado por ecografa o tomografa axialcomputarizada, en pacientes con mal estado general, abscesosnicos, accesibles, o como primer paso antes de ciruga definitiva.

Drenaje quirrgico por laparotoma Abordaje amplio subcostal bilateral y variantes Resecciones hepticas en casos extremo o recidiva crnicas

XIII. Complicaciones postoperatorio

Sepsis Shock Hemorragia Abscesos residuales intraabdominales Fstulas


Iniciar va oral en forma progresiva en ausencia de nuseas o vmi-tos

Control de signos vitales y curva trmica Control de drenajes aspirativos Hidratacin a 35 ml kg/peso/da hasta tolerancia oral y/o trata-

miento antibitico Analgsicos IV c/6-8 horas. las primeras 24 horas. luego en caso

necesario Control de herida operatoria Se completa esquema de antibiticos por 10 a 15 das de acuerdo

a cultivo y evolucin del paciente Control, seguimiento por mdico tratante en consulta externa


Paciente asintomtico, afebril Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado


Ciruga40

Ausencia de dbito par drenajes y/o retiro de los mismos en sala. Ausencia de complicacin post operatoria

Norma N 12HIDATIDOSIS HEPATICA

I. Definicin

Infestacin del parnquima heptico por el platelminto. EchinococcusGranulosus

II. Etiologa

El hombre se convierte en un husped intermediario accidental delparsito en su ciclo evolutivo que se introduce en el organismo a tra-vs del tubo digestivo y por el sistema porta al hgado, en ocasionespasa este filtro y llega al pulmn.

III. Clasificacin

nico o mltiple Simple o complicado (infectado, fstula biliar, ruptura, compresin,

etc.) Central o perifrico Topografa:

- Derecho- Izquierdo- Bilateral


Dispepsias inespecficas Dolor en cuadrante superior derecho o dorso de acuerdo a topo-

grafa del quiste Ictericia


41Ciruga

Hepatomegalia Masa palpable, segn tamao y localizacin del quiste Adinamia, malestar general Sndrome alrgico

V. Diagnstico



Tumor heptico Hidrops vesicular Tuberculoma Quistes no parasitarios Malformaciones diafragmticas


Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Serologa: Inmunoelectroforesis-Arco 5, Aglutinacin del ltex,

ELISA- PCR (protena de reaccin de cadena corta)

Gabinete- Radiografa de abdomen y de trax- Ecografa- Tomografa axial


Infeccin Fstula


Ciruga42

Ruptura Compresin Shock anafilctico


Todo paciente con hidatidosis heptica debe ser trasferido a un servi-cio de ciruga general a un establecimiento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente portador de hidatidosis heptica requiere tratamientoquirrgico en establecimiento de segundo y tercer nivel.

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Albendazol 10 mg/kg/da 2 semanas antes de ciruga Nada va oral 6 horas antes de la ciruga Control de signos vitales Enema evacuante 1000 cc 12 horas a criterio Aseo abdominal Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras en caso necesario Transfusin de un paquete globular de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares


Incisin amplia para una buena exposicin, puede ser subcostal dere-cha con ampliacin xifoidea y/o subcostal bilateral.

Quisto-periquistectoma total Quisto reseccin


43Ciruga

Hepatectomia, segmentectomia tpicas o atpicas de acuerdo avolumen del Quiste

Escolicidas trans-operatorio: soluciones hipertnicas, yodopovidona, etc.

Reseccin laparoscpica


Reinicio de va oral progresiva, primero con lquidos si no hay nu-seas vmitos y distensin.

Control estricto de signos vitales las primeras horas del postoperatorioluego por turno

Control de drenajes Hidratacin 35 ml/kg/da Analgsicos por va endovenosa las primeras 24 horas, luego por

requerimiento Profilaxis con Cefazolina Albendazol 10 mg/kg/da mantener por 3 meses Curacin, control y retiro de puntos por mdico tratante en consul-

ta externa de ciruga general En el caso de reseccin heptica se requiere internacin en UTI


Hemorragia Shock anafilctico Fstula biliar Recidiva Abscesos Quiste residual


Buena tolerancia de la va oral Ausencia de complicacin postoperatoria Paciente sin drenajes


Ciruga44

NORMA N 13ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

I. Definicin

El reflujo gastroesofgico patolgico es el flujo retrgrado del conte-nido gstrico hacia el esfago, que ocasiona alteraciones funcionales omorfolgicas del mismo.

II. Etiologa

Incompetencia del esfnter esofgico inferior Factores anatmicos: ligamento freno-esofgico, angula de His, vl-

vula de Gubaroff, membrana de Bertelli, pilar derecho del diafragma,longitud del segmento esofgico abdominal, hernia hiatal.

Alteracin de la motilidad Alteracin en el vaciamiento gstrico

III. Clasificacin

De acuerdo al grado de compromiso de la mucosa esofgica, se usa laclasificacinSavary-Miller:

Grado 1: erosin simple o mltiple en un solo pliegue Grado 2: erosiones en mltiples pliegues Grado 3: erosiones mltiples circunferenciales Grado 4: lceras, estenosis, acortamiento del esfago Grado 5: epitelio de barra ( columnar en continuidad con la lineo Z)


Pirosis Regurgitacin, eructos, sialorrea Disfagia, odinofagia Sntomas respiratorios, ronquera, tos nocturna


45Ciruga

Faringitis, laringitis Dolor abdominal Plenitud postprandial, distensin Nuseas, vmitos Deterioro estado general Disminucin en la calidad de vida

V. Diagnstico



Enfermedad lcero pptica Gastritis Dispepsia funcional Cncer esofgico



Gabinete- Endoscopia digestiva alta- Radiografa contrastada esfago gstrica, prueba antirreflujo- Manometra esofgica- Phmetra esofgica- Gamagrafa Esofgica (opcional)- Radiografa pastero anterior del trax en caso de sospecha de

patologa pulmonar


Ciruga46


Estenosis Esfago corto Hemorragia digestiva alta Cncer de esfago


Todo paciente con diagnstico de enfermedad por reflujo gastro-esofgico, debe ser transferido a un establecimiento de segundo otercer nivel, el tratamiento es multidisciplinario con gastroenterologa,ciruga y otras.


Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: el tratamiento de inicio es mdico

Medidas higinico-dietticas, evitar alimentos y sustancias que re-lajan el esfnter esofgico inferior, elevar la cabecera de la cama,etc.

Procinticos como la metoclopramida Antisecretores como el omeprazol: dosis de 20-40 mg/da, VO. Tratamiento antibitico caso de biopsia positiva para H. Pilory

Para la ciruga: NPO, 6 horas antes e la ciruga Enema evacuante jabonoso 1000 cc a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares


47Ciruga


Va laparoscpica Va convencional Operacin de Nissen y Rosetti (fundoplicatura) Ciruga de Toupet (fundoplicatura) Ciruga de Lind Operacin de Hill-Larran (gastropexia posterior)


Inicio de la va oral progresivo si no hay nuseas o vmitos Control de signos vitales Ambulacin precoz Hidratacin a 35 ml/kg/da, se mantiene hasta que tenga buena

tolerancia oral Analgsicos (metamizol) IV c/6-8 horas, las primeras 24 horas del

postoperatorio, luego por requerimiento Profilaxis antibitico con cefazolina Control por cirujano tratante


Estenosis esofgica Disfagia Perforacin esofgica Perforacin gstrica Mediastinitis


Paciente con buena tolerancia oral Ausencia de complicacin postoperatoria


Ciruga48

Norma N 14HERNIA EPIGASTRICA

I. Definicin

Salida de contenido infrabdominal por un defecto aponeurtico (orifi-cio) de la lnea media abdominal a nivel supraumbilical.

II. Etiologa

Defectos congnitos de la aponeurosis y desgarros de la misma se-cundarios a esfuerzos.

Ampliacin de defectos por los sitios de penetracin de vasos san-guneos

III. Clasificacin

nicas Mltiples


Dolor Tumor que protruye al esfuerzo

V. Diagnstico

Clnico Laboratorio Gabinete


Lipoma Quiste Fibroma


49Ciruga


Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo

Gabinete- Ecografa de acuerdo a criterio mdico


Encarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio


Todo paciente con diagnstico de hernia epigstrica debe ser transfe-rido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.



XI. Tratamiento

Quirrgico

Manejo preoperatorio:- NPO 6 horas antes de la ciruga- Aseo y tricotoma a criterio mdico- Valoracin pre-anestsica- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-

liares


Ciruga50


Reparacin de pared


Inicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Analgsicos PRN Hidratacin 35ml/kg/peso


Seroma Infeccin

XV. Alta mdica

Ausencia de complicacin

Norma N 15HERNIA UMBILICAL

I. Definicin

Protrusin visceral por defecto congnito real que ocurre a travs delanillo umbilical.

II. Etiologa

Congnitas Adquiridas

- Factores desencadenantes: incremento de la presin intraabdo-minal (embarazo, obesidad, etc.)


51Ciruga

III. Clasificacin

Directa Indirecta


Dolor Tumor

V. Diagnstico

Clnico


Onfalitis



Gabinete- Radiografa simple de abdomen en caso de obstruccin


Incarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio


Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical debe ser transferi-do a un establecimiento de segundo o tercer nivel.


Ciruga52



XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio:- NPO 6 horas antes de la ciruga- Aseo y tricotoma a criterio mdico- Valoracin pre-anestsica- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-

liares


Herniorrafia:- Tcnica de Mayo- Tcnica de Senon- Reconstruccin anatmica


Inicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Analgsicos PRN.


Hematoma Infeccin Seroma Recidiva


53Ciruga

XV. Alta mdica

Ausencia de complicacin

Norma N 16HERNIA INGUINAL

I. Definicin

Protrusin de contenido abdominal a travs de un orifico preformado,en la regin inguinal.

II. Etiologa

Congnita persistencia del conducto peritoneo vaginal Adquirida: Factores predisponentes Factores desencadenantes

III. Clasificacin

Directa- Lipomatosa- Sacular- Visceral

Indirecta- Punta de hernia- lntra funicular- lnguino escrotal

Mixta


Tumor Dolor Alteracin del trnsito intestinal ocasional


Ciruga54

V. Diagnstico

Clnico


Hernia crural Adenitis inguinal Lipoma Aneurismas Hidrocele Varicocele Tumor testicular Orquiepididimitis


Laboratorio preoperatorio mnimo Rayos X: en caso de oclusin


lncarceracin Estrangulacin Obstruccin intestinal Peritonitis Deslizamiento Prdida de domicilio


Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal debe ser transferidoa un establecimiento de segundo o tercer nivel.


55Ciruga


Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal o hernia inguinalcomplicado debe ser internado en un establecimiento de segundo otercer nivel.

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Nada por boca 6 horas previa a ciruga Valoracin pre-anestsica Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico Aseo, tricotoma de acuerdo a criterio mdico Antibiticoterapia - profilaxis Consentimiento informado firmado por paciente y familiares


Hernioplasta Inguinal: Con tensin tcnica de Shouldice Sin tensin hernioplasta laparoscpica. Lichtenstein, Rousdof Hernia recidivada se sugiere prtesis: Tcnica de Lichtenstein


Inicio de va oral Movilizacin precoz Hidratacin 35ml/kg/peso Analgsicos Control de cordn y testculo


Hemorragia Edema de cordn y testculo Hematoma de pared


Ciruga56

Hematoma testicular Necrosis testicular Neuritis Deslizamiento Fstulas

XIV. Criterios de alta mdica

Ausencia de complicaciones Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante

Norma N 17HERNIA CRURAL

I. Definicin

Protrusin de contenido abdominal a travs del conducto crural

II. Etiologa

Adquirida Congnita

III. Clasificacin

Interna Externa Pre-vascular Retro-vascular Multisacular


Dolor Tumor, crecimiento progresivo Alteracin del transito intestinal


57Ciruga

V. Diagnstico

Clnico


Hernia inguinal Adenitis inguinal Lipoma Aneurismas Hidrocele Varicocele Tumor testicular Orquiepididimitis



Gabinete- Rayos X: casos complicados


lncarceracin Estrangulacin Obstruccin intestinal Peritonitis


Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser transferido oun establecimiento de segundo o tercer nivel.


Ciruga58


Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser internado enun establecimiento de segundo o tercer nivel.

XI. Tratamiento

QuirrgicoManejo preoperatorio:- NPO 6 horas antes de la ciruga- Aseo y tricotoma a criterio mdico- Valoracin pre-anestsica- Consentimiento informado firmado- Antibitico profilaxis de acuerdo a criterio mdico


Hernioplasta crural:- Va inguinal:

Tcnica de Mac Vay Tcnica pre peritoneal Cono de polipropileno

- Tcnica laparoscpica

Hernia recidivada: Tcnica pre-peritoneal Tcnica de Mac Vay Prtesis (polipropileno y otras)


Hemorragia Seroma Infeccin Lesin vascular


59Ciruga


Inicio de va oral en forma progresiva Movilizacin precoz Hidratacin 35ml/kg/ peso Analgsicos PRN. Curacin y control por cirujano tratante


Ausencia de complicaciones postoperatorias

Norma N 18EVENTRACION

(Hernia incisional)

I. Definicin

Salida del contenido abdominal por una zona debilitada: quirrgica,patolgica o traumtica.

II. Etiologa

Antecedentes de ciruga previa Factores extrnsecos:

- Desnutricin- Obesidad- Diabetes- Alcoholismo- Cncer- Nutricin

Factores Intrnsecos- Dehiscencia de sutura- infeccin


Ciruga60

III. Clasificacin

Inmediatas o agudas Alejadas o crnicas por debilitamiento paulatino de la cicatriz


Evisceracin- Dolor- Presencia de lquido sero-sanguinolento por la herida

Eventracin- Masa tumoral espontnea o al esfuerzo sobre una cicatriz qui-

rrgica- Dolor

V. Diagnstico

Clnico


Hematoma Absceso de pared Tumores de pared abdominal Seroma


Laboratorio- Laboratorio mnimo prequirrgico

Gabinete- Rayos X simple de abdomen


61Ciruga


Incarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio (eventracin gigante)


Paciente con diagnstico de eventracin debe ser transferido a un hos-pital de segundo o tercer nivel.


Paciente con diagnstico de eventracin debe ser operado de formaelectiva en un hospital de segundo o tercer nivel.

XI. Tratamiento

Quirrgico

Manejo preoperatorio:- Se debe evaluar las condiciones nutricionales del paciente y va-

lorar enfermedades desencadenantes- Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga- Valoracin pre-anestsica- Valoracin de otras especialidades de acuerdo a criterio mdico- Aseo, tricotoma o criterio mdico- Profilaxis antibitica de acuerdo a criterio mdico- Consentimiento informado firmado por paciente y familiar


Reparacin de pared:- Evisceracin: reparacin inmediata- Eventracin: reparacin de pared- Empleo de prtesis de acuerdo a criterio mdico


Ciruga62


Seroma Hematoma Rechazo de prtesis Infeccin de la prtesis Fstulas


Inicio de va oral progresivo Reposicin hidroelectroltica Analgsicos PRN. Control de funcin respiratoria Antibiticoterapia de acuerdo a criterio mdico


Buena tolerancia oral Funcin respiratoria adecuada Ausencia de complicaciones postoperatorias Seguimiento por consultorio externo por cirujano tratante

Norma N 19ENFERMEDAD HEMORROIDAL

(Hemorroides, Vrices Anales, Almorranas)

I. Definicin

Es la dilatacin patolgica de los plexos venosos hemorroidalessubmucoso y subcutneo.


63Ciruga

II. Etiologa

Factores predisponentes:- Herencia- Constitucin fsica

Factores desencadenantes:- Constipacin- Ocupacin- Obesidad- Embarazo- Anticonceptivos orales- Hbitos alimentarios- Trastornos metablicos

III. Clasificacin

Hemorroides externas (dilatacin del plexo hemorroidal subcutneo) Hemorroides internas (dilatacin del plexo hemorroidal submucoso) Hemorroides mixtas (dilatacin de ambos plexos) Cada grupo se clasifica en:

- Complicada- No complicada

Las hemorroides internas no complicadas se clasifican segn loshallazgos fsicos:

Grado 1: protrusin leve en el anoscopio Grado 2: protrusin notable en el anoscopio Grado 3: protrusin durante la defecacin que se reduce

espontneamente o por manipulacin Grado 4: Fluxin hemorroidal, protrusin no reductible, con

trastornos isqumicos


a) No complicadas (plicomas anales): prurito, humedad anal; compli-cadas (trombosis): dolor, prurito, humedad, cuerpo extrao, san-grado en regin anal


Ciruga64

b) No complicadas: prurito, sangrado anal mnimo y espordico. Com-plicadas: prurito, sangrado, dolor, humedad, cuerpo extrao en re-gin anal.

c) Sintomatologa de a y b

V. Diagnstico

Clnico


Hemorroides externas:- Condiloma acuminado- Tubeculosis- Abscesos perianales- Tumores- Enfermedad de Crohn

Hemorroides internas:- Prolapso rectal- Plipos rectales- Papila hipertrfica prolapsada- Cncer de recto- Vrices rectales por hipertensin portal




Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal debe serreferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.


65Ciruga


Todo paciente con enfermedad hemorroidal complicada debe ser in-ternado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.

X. Tratamiento

Manejo preoperatorio de las hemorroides no complicadas: Dieta con abundante fibra, restriccin de irritantes y alcohol, aumen-

to de ingestin hdrica Mejorar los hbitos de vida, evitar sedentarismo, disminuir tiempo

defecatorio, aseo post-defecatorio suave Baos de asiento con manzanilla Antihemorroidal pomada aplicar 2-3 veces al da Antihemorroidal supositorio aplicar cada 12 horas Vaselina lquida 1 cucharada coda 8 hrs. En caso de ciruga ayuno 12 horas antes Enema evacuante 1000 cc 12 horas antes Valoracin anestsica pre-operatoria Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares


Hemorroidectomia cerrada Indicacin para ciruga de urgencia:

- Hemorroides externas trombosadas- Hemorroides internas grado 4- Hemorroides mixtas complicadas

Ciruga electiva: Hemorroides refractarias a tratamiento mdico Ms de 4 episodios sintomticos por ao Sangrado importante de hemorroides internas que lleve a una anemia Asociacin de otras patologas anales quirrgicas (Ej.: fisura anal) Hemorroides Internas grado 1 y 2 pueden ser tratadas en forma ambula-

toria con ligadura con banda elstica o foto coagulacin con Lser.


Ciruga66


Inicio de va oral progresiva Movilizacin precoz Hidratacin para mantener va y analgsicos, hasta tolerancia oral Analgsicos en horario IV las primeras 24 horas del postoperatorio,

caso de dolor intenso se puede administrar Meperidina. Laxante suave tipo vaselina lquida para favorecer la deposicin de

consistencia blanda. Control y seguimiento por consulta externa, puede ser al 7mo. y

21 das del postoperatorio si no hay complicacin previa.

XIII. Criterios de alta mdica

Ausencia de complicacin Buena tolerancia de la va oral Dolor en regin operatoria tolerable o que puede ser manejado en

forma ambulatoria con analgsicos orales.

Norma N 20ENFERMEDAD FISURARIA DEL ANO

(FISURA ANAL)

I. Definicin

Es una lcera traumtica en piel y mucosa del canal anal que condicio-na una hipertona del esfnter anal.

II. Etiologa

Constipacin Hbitos alimentarios Embarazo


67Ciruga

III. Clasificacin

Aguda Crnica


Dolor, prurito, sangrado anal Constipacin lcera en radio 6 y 12 Hipertona esfinteriana Fisuras crnicas: plicoma anal centinela, papila hipertrfica

V. Diagnstico

Clnico


Enfermedad de Crohn lceras tuberculosas o sifilticas lceras anales en pacientes con HIV (+) Lesin traumtica por abuso sexual Cncer anal




Todo paciente de diagnstico de enfermedad hemorroidal, debe serreferido a un establecimiento de segundo y tercer nivel.


Ciruga68


Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal refractariaal tratamiento mdico, debe ser internado en un establecimiento desegundo y tercer nivel.

X. Tratamiento

Manejo Preoperatorio: Dieta con abundante fibra Antihemorroidal pomada y/o supositorio aplicar coda 12 horas Vaselina lquida 1 cucharada cada 8 horas En caso de ciruga ayuno 12 horas antes Enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche antes Valoracin pre-anestsica Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares


Esfinterotomia latera interna (fisuras agudas) Fisurectoma (crnicas)

Indicaciones para ciruga: Fisura anal refractaria a tratamiento mdico Fisura anal asociada a patologa anal o general subyacente


Reinicio de va oral precoz y progresivo si no hay vmitos Control de signos vitales, ambulacin precoz Sueros de mantenimiento hasta buena tolerancia oral o analgsicos

parenterales Analgsicos IV cada 6 horas las primeras 24 horas del postoperatorio Vaselina lquida 1 cucharada va oral cada 6-8 horas Control, seguimiento por consulta externa, puede ser el 7mo y 21

da del postoperatorio si no hay complicacin previa.


69Ciruga


Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria Buena tolerancia oral Dolor en regin operatoria tolerable o que se puede manejar en

forma ambulatoria

Norma N 21ABSCESO ANAL - FSTULA ANAL

I. Definicin

Son supuraciones de la regin perianal. El absceso anal es la enferme-dad inicial que tiene como evolucin natural a la fstula anal. Abscesoes la coleccin purulenta en uno de los espacios perianales o peri-rectales, fstula es la comunicacin patolgica entre el recto o el con-ducto anal y la piel perianal.

II. Etiologa

95% de los abscesos es por infeccin de una cripta anal (cripfitis) Traumatismos, tuberculosis, fisura, cncer, cuerpos extraos, mico-

sis, radiacin, enfermedad de Crohn, etc. 98% de las fstulas son secundarias a abscesos anales drenados

espontneamente o quirrgicamente, el resto etiologa similar alos abscesos.

III. Clasificacin

Los abscesos segn el diafragma pelviano: Abscesos infradiafragmticos: perianales, submucosos, isquio-

rectales Abscesos supradiafrgmticos: plvicos


Ciruga70

Las fstulas segn su relacin con el esfnter anal: lntraesfinterianas Transesfinterianas Extraesfinterianas Supraesfinterianas


Para el absceso anal:- Dolor espontneo- Dolor al tacto rectal- Tumoracin, signos de flogosis local- Supuracin- Fiebre, escalofros- Visualizacin de cripta infectada

Para la fstula anal:- Dolor episdico o peridico- Supuracin y/o sangrado- Orificio fistuloso que dren pus o sangre a presin digital- Palpacin de trayecto fistuloso- Visualizacin de cripta

V. Diagnstico

Clnico


Abscesos:- Tumores perianales- Enfermedad hemorroidal complicada- Abscesos de origen genital o glteo


71Ciruga

Fstulas:- Fstulas tuberculosas- Fstulas por enfermedad de Crohn- Fstulas por cncer




Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser referidosa un establecimiento de segundo o tercer nivel.


Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser interna-dos en un Establecimiento de segundo o tercer nivel.

X. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Internacin Va venosa permeable Analgsicos va EV, PRN y cada 6 horas Antibiticos: Gentamicina, Ciprofloxacina, Cefotaxime, Mmetro-

nidazol, cloranfenicol Valoracin pre-anestsica Consentimiento informado firmado por paciente y familiares


En abscesos: ciruga de urgencia- Drenaje con incisiones radiales a orificio anal, respetando estruc-

turas esfinteriana de ser posible tratamiento de cripta de origen.


Ciruga72

Fstulas: ciruga electiva, fistulotoma (fistulectomia ms criptec-toma)


Reinicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Va permeable hasta buena tolerancia oral o para administrar

analgsicos o antibiticos Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Analgsicos con horario las primeras 24 horas del postoperatorio

(metamizol, diclofenaco, etc.) Control, curaciones y seguimiento por consulta externa


Ausencia de complicacin postoperatoria Herida operatoria que puede ser manejada en forma ambulatoria

Norma N 22ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

I. Definicin

Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominalintenso y compromiso del estado general del paciente, requiere trata-miento de urgencia.

II. Etiologa

Apendicitis aguda no complicada Peritonitis Obstruccin intestinal Trauma abdominal abierto y cerrado Hemoperitoneo


73Ciruga

Colecistitis aguda Isquemia intestinal aguda Embarazo ectpico Torsin de quiste ovrico, piosalpinx, etc.

III. Clasificacin

Inflamatorio (perforacin vscera hueca) Infeccioso (peritonitis bacteriana) Hemorrgico: traumtico, hgado, bazo; Ginecolgico: embarazo

ectpico roto; R etroperitoneal: ruptura de aneurisma aorta abdo-minal.

Obstructivo (oclusiones altas y bajas) Vascular, trombosis de mesentrica superior Mixto


De acuerdo a etiologa: Dolor abdominal intenso, de aparicin brusca Fiebre Nuseas, vmitos Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Defensa muscular, contractura y descompresin dolorosa (G.Mussy),

Blumberg positivo, timpanismo, hipotensin, palidez, ictericia,shock.

V. Diagnstico



Ciruga74


Abdomen agudo mdico Clico renoureteral Gastroenteritis Clico intestinal Infeccin urinaria Pancreatitis aguda Sndrome ulceroso Hepatitis Adenitis mesentrica (nios) Colon irritable Cetoacidosis diabtica Meningitis Herpes zoster Diverticulitis colnica Neumona basal Infarto agudo de miocardio Sndrome conversivo, otros

VII. Complicaciones

De acuerdo a la patologa

VIII. Exmenes complementarios

Laboratorio- Laboratorio pre-operatorio mnimo

Gabinete- Rx. simpIe de abdomen de pie- Ecografa abdominal- Lavado peritoneal diagnstico- Loparoscopa diagnstica- Tomografa axial computarizada abdominal, de acuerdo a crite-

rio mdico


75Ciruga


Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro mdicoquirrgico de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con sospecha o diagnstico de abdomen agudo quirr-gico debe internarse de inmediato en un centro de segundo o tercernivel.

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Sonda nasogstrica Sonda vesical Sonda rectal Va perifrica o central Reposicin hidroelectroltica Transfusin sangunea Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Valoracin anestsica, otras especialidades de acuerdo a estado

del paciente Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares


De acuerdo a etiologa


Hemorragia Evisceracin


Ciruga76

leo prolongado Infeccin Absceso Descompensacin hidroelectroltica Sepsis Fstula


De acuerdo a ciruga realizada Reinicio de la va oral progresiva Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante


Bueno tolerancia oral Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria

Norma N 23APENDICITIS AGUDA

I. Definicin

Es la inflamacin aguda del apndice por obstruccin de su luz

II. Etiologa

Coprolito Parsitos Hiperplasia de la mucosa Tumores del ciego o base apendicular


77Ciruga

III. Clasificacin

Desde el punto de vista clnico:- Simple- Complicada

Absceso Plastrn

Peritonitis localizada Peritonitis generalizada Sepsis Desde el punto de vista anatomopatolgico:

- Congestiva o eritematosa- Flemonosa o catarral- Empiematosa- Gangrenosa


Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical Dolor en fosa iliaca derecha, luego de pocas horas del inicio Nuseas y/o vmitos. (si se cumple esta cronologa se denomina

de Murphy) La fiebre en de inicio no es elevada, puede haber disociacin axilo-

rectal Anorexia Constipacin o diarrea nios y ancianos o cuando hay compromiso

peritoneal Taquicardia Escalofros cuando hay bacteriemia Defensa, contractura en fosa ilaca derecha Signo de Blumberg, descompresin brusca dolorosa en foso iliaca

derecha Signo de Gueneau de Mussy, descompresin dolorosa en cual-

quier zona abdominal.


Ciruga78

Signo de Robsing dolor en fosa iliaca derecha a la comprensin enfosa iliaca izquierda.

Distensin abdominal

V. Diagnstico



Embarazo ectpico Anexitis, piosalpinx Rotura de folculo ovrico Torsin de quiste ovrico Colecistitis aguda Clico renoureteral Infeccin urinaria Diverticulitis de Meckel agudo Epididimitis y orquiepididimitis Adenitis mesentrica Enteritis infecciosa Clico intestinal lcera pptica perforada



Gabinete- Radiografa de abdomen- Ecografa


79Ciruga


Absceso Plastrn Peritonitis localizada o generalizada Sepsis


Todo paciente con apendicitis aguda deber ser transferido a un cen-tro quirrgico de segundo o tercer nivel en forma inmediata.


Todo paciente con sospecha o diagnstico confirmado de apen-dicitis, se interna de urgencia en un centro quirrgico de segundoo tercer nivel.

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Valoracin anestsica pre-operotoria Se puede hacer profilaxis antibitica con cefazolina Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares


Apendicectoma- Tpica- Atpica

Va laparoscpica


Ciruga80


Reinicio de va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Hidratacin 35 ml/kg/peso/da Analgsicos Se completa profilaxis antibitica Control, curacin retiro de puntos por cirujano tratante


Hemorragia Absceso Eventracin Evisceracin leo prologando Infeccin Fstula Granuloma de mun apendicular Sepsis residual


Buena tolerancia oral Paciente afebril, asintomtico Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria

Norma N 24PERITONITIS AGUDA

I. Definicin

Es la inflamacin aguda generalizada de las superficies peritoneales,parietal y/o visceral, de la cavidad abdominal.


81Ciruga

II. Etiologa

Perforacin visceral de apendicitis, lcera pptica, colecistitis agu-da gangrenosa, etc.

Isquemia intestinal, (infarto mesentrico, vlvulo de sigmoides com-plicado, hernia estrangulada, etc.)

Traumatismos abdominales cerrados y abiertos Pancreatitis aguda necrotizante o severa Patologa gineco-obsttrica (perforacin uterina, infecciones, etc.)

III. Clasificacin

De acuerdo a etiologa: Primaria Secundaria Terciaria


Dolor abdominal difuso Posicin antilgica Facies txica Fiebre, sudoracin, escalofros Hipotermia (mal pronstico) Taquicardia. (puede haber hipotensin) Vmitos Alteracin del trnsito intestinal Oligoanuria Ictericia (mal pronstico) Sepsis (disfuncin orgnica mltiple) Shock Contractura abdominal difusa-predominio en foco patolgico Descompresin generalizada, dolorosa, Gueneau de Mussy (+)


Ciruga82

V. Diagnstico



Abdomen agudo mdico


Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Electrolitos- Gases en sangre

Gabinete- Radiografa simple de abdmen de pie- Ecografa abdominal para detectar patologa ginecolgica, lquido

libre, etc.


Todo paciente con peritonitis aguda, localizada o generalizada, debeser referido de inmediato a un centro de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con sospecha o diagnstico de peritonitis aguda, seinterna de urgencia en un establecimiento de segundo o tercer nivel.

X. Tratamiento

Manejo preoperatorio Nada por va oral


83Ciruga

Control de signos vitales Sonda naso-gstrica Sonda vesical Transfusin de sangre Valoracin anstesica pre-operatoria En caso necesario valoracin cardiolgica y de otras especialidades Consentimiento Informado, firmado por paciente y familiares

XI. Complicaciones

Sepsis Shock Disfuncin orgnica mltiple


Manej de acuerdo a etiologa


Sepsis Abcesos residuales Infeccin de herida operatoria Fstula lleo prolongado Evisceracin Desequilibrio hidro-electroltico


Reinicio de la va oral progresivo si no hay distensin, nuseas, v-mitos

Control de signos vitales, balance ingresos-egresos Movilizacin activa precoz Hidratacin a 35 ml/kg/peso da hasta tener buena tolerancia oral

y/o para uso de antibiticos parenterales


Ciruga84

Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por reque-rimiento

Antibiticos se mantiene esquema por 7-10 das Control diario de herida operatoria para detectar precozmente in-

feccin Control y seguimiento por cirujano tratante


Buena tolerancia oral Paciente afebril, asintomtico Ausencia de complicaciones Control en consulta externa por cirujano tratante

Norma N 25OCLUSION INTESTINAL EN GENERAL

(Obstruccin, IIeo)

I. Definicin

Es la detencin funcional u orgnica del trnsito del contenido intesti-nal

II. Etiologa

IIeo funcional: IIeo mecnico:

- Simple- Complicado

III. Clasificacin

Topogrfica: Oclusin alta duodeno, yeyuno, ileon Oclusin baja: ciego, colon, recto


85Ciruga

Clnica: leo funcional, reversible, tratamiento mdico leo mecnico, irreversible, tratamiento quirrgico


Dolor abdominal tipo retortijn Nuseas Vmitos Falta de eliminacin de gases y heces Auscultacin de ruidos hidroareos puede haber silencio (leo me-

cnico), de lucha (leo paraltico).- Tacto rectal para detectar obstruccin baja, contenido muco-

sanguinolento vlvulo, infarto mesentrico).

Distensin abdominal, timpanismo a la percusin

V. Diagnstico


VI. Diferencial

Hipokalemia Intoxicacin plmbica Otras causas de abdomen agudo Uso crnico de opiceos


Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Electrolitos- Gases en sangre Gabinete


Ciruga86

- Radiografa simple de abdomen de pie- Radiologa contrastada- Resto sigmoidoscopa


Todo paciente con oclusin intestinal debe ser referido de urgencia aun establecimiento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con oclusin intestinal debe internarse de urgencia enun segundo o tercer nivel.

X. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Nada va oral Control de signos vitales Ingresos y egresos Sonda nasogstrica a cada libre Sonda vesical Va central o perifrica Reposicin hidro-electroltica Profilaxis antibitica Sonda rectal Proctoclisis en caso de impactacin Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares




87Ciruga

XII. Complicaciones postoperatorias

Infeccin de herida operatoria Sepsis Fstula residual Hemoperitoneo Desequilibrio hidroelectroltico Insuficiencia renal aguda


Inicio de la va oral progresiva, caso de reseccin intestinal a partirde 3er a 5to da si no hay nuseas, vmitos o distensin.

Control de signos vitales Control de lquidos ingeridos y eliminados Ambulacin precoz Antibitico profilaxis o tratamiento Control por cirujano tratante en consulta externa

XIV. Criterios de alta mdica

Buena tolerancia oral Estabilidad hemodinmica Paciente asintomtico, afebril Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin post-operatoria


Ciruga88

Norma N 26OCLUSION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO

I. Definicin

Detencin de trnsito del intestino delgado

II. Etiologa

Bridas y adherencias Fibroadenoma Bezoar Infarto intestinal

III. Clasificacin

Oclusin simple Estrangulacin


Dolor abdominal tipo retortijn Falta de eliminacin de gases y heces Vmitos precoces Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Ruidos hidroareos hiperactivos

V. Diagnstico



89Ciruga


Ieo funcional Oclusin intestinal Hipermesis gravdica


Laboratorio:- Laboratorio mnimo preoperatorio- Electrolitos- Gases en sangre

Gabinete- Radiologa simple de abdomen de pie- Trnsito intestinal opcional


Desequilibrio hidro-electroltico Anuria Insuficiencia renal Necrosis Perforacin Peritonitis


Todo paciente diagnosticado debe ser trasferido con urgencia a unestablecimiento de segundo o tercer nivel.


Todo paciente con oclusin intestinal alta se interna de urgencia en unestablecimiento de segundo o tercer nivel.


Ciruga90

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Balance hidro-electroltico Sonda nasogstrica Sonda vesical Va perifrica o central Reposicin hidroelectroltica Espasmo-analgsicos EV. PRN. Valoracin pre-anestsica pre-operatoria y otras de acuerdo a cri-

terio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares




Reinicio de la va oral progresiva Control de signos vitales Balance hidro-electroltico Movilizacin activa precoz Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por reque-

rimiento Control y seguimiento por cirujano tratante en consulta externa


Infeccin de herida operatoria Sepsis Fstula residual Hemoperitoneo Desequilibrio hidro-electroltico Insuficiencia renal aguda


91Ciruga


Buena tolerancia oral Ausencia de complicacin postoperatoria

Norma N 27VOLVULO DE SIGMOIDES(Oclusin Intestinal baja)

I. Definicin

Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico que lleva enprincipio a una obstruccin del trnsito intestinal y posteriormentecompromete la vitalidad del asa.

II. Etiologa

Estreimiento crnico Aumento del dimetro y longitud del asa Dolico-megacolon, andino o de altura Dieta rica en tubrculos y cereales Disminucin de la presin atmosfrica a mayor altura, mayor ex-

pansin de gases. Raza predominio en pobladores indgenas del campo y ciudad Edad, ms frecuente en pacientes de edad avanzada Enfermedad de Chagas

III. Clasificacin

Etiolgica:- Dolicomegacolon de altura o andino- Dolicomegacolon-andino Chagsico- Idioptico


Ciruga92


Dolor abdominal de inicio tipo clico Distensin abdominal asimtrica (signo de Von Wahl) Constipacin temprana Ruidos hidroareos presentes o silencio abdominal Vmitos tardos Compromiso del estado general Tacto rectal: ampolla vaca, estras muco-sanguinolentas (sugieren

sufrimiento de Asa).

V. Diagnstico



leos funcionales Oclusin intestinal alta Fecaloma Cncer de colon Colecistopancreatitis aguda Todas las causas de abdomen agudo quirrgico


Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Electrolitos- Serologa para Chagas

Gabinete- Rx simple de abdomen de pie- Recto-sigmoidoscopa diagnstico-teraputica- Si se resuelve el cuadro agudo, colon por enema


93Ciruga


Necrosis Peritonitis Sepsis


Todo paciente con vlvulo de sigmoides se trasfiere de urgencia a unde segundo o tercer nivel.


Todo paciente con sospecha o diagnstico de vlvulo de sigmoides seinterna en un establecimiento de segundo o tercer nivel.

XI. Tratamiento

Manejo preoperatorio:- Nada por va oral- Control de signos vitales- Balance hidro-electroltico- Sonda vesical- Sonda naso-gstrica- Va perifrica central- Reposicin hidro-electroltica- Espasmos analgsicos- Antibitico-profilaxis- Valoracin anestsica preoperatoria y otras de necesidad- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-

liares


Devolvulacin Sigmoidecfoma y anastomosis primaria Operacin de Hartman


Ciruga94


Fstulas Abscesos Evisceracin Eventracin Desequilibrio electroltico

XIV. Complicaciones de la colostoma

Dermatitis Necrosis Hemorragia Infeccin Invaginacin Eventracin Estenosis Prosidencia

XV. Tratamiento postoperatorio

Sonda nasogstrica Inicio de la va oral progresivo Trnsito intestinal adecuado Retiro de sonda rectal despus de las 24 horas Control de signos vitales Balance ingresos-egresos Movilizacin activa precoz Reposicin hidro - electroltica Analgsicos a horario las primeras 24 horas Se completa profilaxis o tratamiento con antibiticos Curaciones, seguimiento, educacin del paciente para el manejo

de la colostoma por consulta externa. Se programa reconstitucin del trnsito a partir del segundo mes

de acuerdo a estado general y nutricional del paciente


95Ciruga

XVI. Criterios de alta mdica

Buena tolerancia oral Colostoma permeable sin signos de complicacin Ausencia de complicacin postoperatoria

Norma N 28TRAUMA ABDOMINAL

I. Definicin

Conjunto de lesiones de la pared o el contenido abdominal provoca-das por agentes externos de manera generalmente violenta.

II. Etiologa

Heridas de bala Heridas por arma blanca Heridas por explosiones Contusiones, golpe de puo, patadas, etc. Accidentes automovilsticos, laborales, etc. Descompresin brusca

III. Clasificacin

Cerrado Abierto


Sndrome hemorrgico Sndrome de irritacin peritoneal por perforacin de vscera hueca Sndrome mixto Oligoanuria Shock


Ciruga96

V. Diagnstico



Trauma torcico Fractura de pelvis Hematoma retroperitoneal Fractura de cadera Politraumatizado



Gabinete- Radiografa de abdomen, trax y otras de acuerdo a rgano afec-

tado- Ecografa abdominal- Puncin abdominal, para confirmar diagnstico- Lavado peritoneal en cuadros no muy agudos cuando hay duda

diagnstica- Tomografa axial computarizada abdominal, se complementa con

una tomografa axial computarizada cerebral.- Laparoscopia diagnstica, puede ser teraputica


Todo paciente con trauma abdominal debe ser trasferido a un estable-cimiento de segundo o

Norma de Diagnostico y Tratamiento en Cirugia

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