NORMAS PARA EL REGISTRO, ACREDITACIÓN Y BAJA ...DIRECTIVA Nº 04 -GG-ESSALUD-2013 NORMAS PARA EL...
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RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 611 -GG-ESSALUD-2013
Lima, 15 de abril del 2013
VISTA:
La Carta N° 703 -GCAS-ESSALUD-2013 mediante la cual la Gerencia Central de Aseguramiento remite el proyecto de Directiva "Normas para el Registro, Acreditación y Baja en el Sistema a las Gestantes de Hijos Extramatrimoniales", y la Carta Nº 11957-GCPS-ESSALUD-2011 de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud; y,
CONSIDERANDO:
Que, de acuerdo a lo señalado en el artículo 3° de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, la cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante;
Que, de conformidad con el articulo 12º del Reglamento de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA, y el numeral 3.6 del artículo 3º de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), la prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido;
Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 012-PE-ESSALUD-2007, se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD), considerando a la Gerencia Central de Aseguramiento como órgano de línea de la Gerencia General;
Que, con Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 533-PE-ESSALUD-2011 , se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia Central de Aseguramiento, en cuyo literal i) del articulo 4 º se establece que dicha Gerencia Central tiene por función , entre otras, formular e implementar las normas y procedimientos relacionadas con el Sistema de Aseguramiento, evaluar su impacto y controlar su cumplimiento;
Que, mediante Resolución de Gerencia General Nº 002-GG-IPSS-97 se aprobó la Directiva Nº 001-GG-IPSS-97 "Procedimiento para la Inscripción y Acreditación de Gestantes de Hijos Extramatrimoniales";
Que, con Carta de Vista, la Gerencia Central de Aseguramiento remite el proyecto de Directiva "Normas para el Registro, Acreditación y Baja en el Sistema a las Gestantes de Hijos Extramatrimoniales", que tiene como objetivo el establecimiento de lineamientos para el registro, acreditación y baja en el sistema a las madres gestantes de hijos extramatrimoniales de asegurados titulares pertenecientes al seguro regular;
Que, en dicho contexto, resulta necesario actualizar las disposiciones y el procedimiento establecido para el otorgamiento de las prestaciones por maternidad a favor de las madres gestantes de hijos extramatrimoniales de asegurados titulares pertenecientes al seguro regular, con la finalidad de determinar las disposiciones para su acceso a dichas prestaciones, velando por la protección y el cuidado de la madre y el recién nacido;
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RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 611 -GG-ESSALUD-2013
Av. Domingo Cueto Nº 120 Jesús María - Lima Perú T.: 2656000 / 2657000 www.essalud.gob.pe
Que, de acuerdo a lo establecido en el inciso b) del artículo 9º de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), es competencia del Gerente General, dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las Directivas y procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas, lineamientos y demás disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;
Con las visaciones de la Gerencia Central de Aseguramiento, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, y la Oficina Central de Asesorra Jurídica; y,
Estando de acuerdo con lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;
SE RESUELVE:
APROBAR la Directiva Nº 04 -GG-ESSALUD-2013, "Normas para el Registro, Acreditación y Baja en el Sistema a las Gestantes de Hijos Extramatrimoniales", que forma parte integrante de la presente Resolución.
2. ENCARGAR a la Gerencia Central de Aseguramiento la implementación, supervisión , asistencia técnica y difusión de lo dispuesto en la presente Resolución a nivel nacional.
3. DISPONER que los Gerentes y/o Directores de los Órganos Desconcentrados, en el ámbito de su competencia, adopten las medidas necesarias para la ejecución de lo dispuesto en la presente Resolución .
4. DEJAR SIN EFECTO la Directiva Nº 001-GG-IPSS-97, "Procedimiento para la Inscripción y Acreditación de Gestantes de Hijos Extramatrimoniales" aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 002-GG-IPSS-97, así como toda aquella disposición que se oponga a lo establecido en la Directiva aprobada por la presente Resolución.
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE
~ EsSalud
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DIRECTIVA Nº o4 -GG-ESSALUD-2013
NORMAS PARA EL REGISTRO, ACREDITACIÓN Y BAJA EN EL SISTEMA A
LAS GESTANTES DE HIJOS EXTRAMATRIMONIALES
GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO
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DIRECTIVA Nº 0 4 -GG-ESSALUD-2013
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INDICE
l. OBJETIVO
11. FINALIDAD
111. BASE LEGAL
IV. ALCANCE
v. RESPONSABILIDAD
VI. CONCEPTOS DE REFERENCIA
VII. DISPOSICIONES
VIII. ANEXOS
ANEXO Nº 01: DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO, ACREDITACIÓN Y BAJA EN EL SISTEMA
ANEXO Nº 02: DIAGRAMA DE FLUJO
ANEXO Nº 03: FORMATO PARA EL REGISTRO Y CONTROL DE CARTAS DE AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES POR MATERNIDAD DE
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ANEXO Nº 04: CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES POR MATERNIDAD A LA GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL 10
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l. OBJETIVO
Establecer las disposiciones para el registro, acreditación y baja en el sistema a las gestantes de hijos extramatrimoniales de asegurados titulares afiliados al seguro regular.
11. FINALIDAD
Facilitar el acceso a las prestaciones asistenciales de maternidad a las gestantes de hijos extramatrimoniales de asegurados titulares afiliados al seguro regular.
111. BASE LEGAL
• Constitución Política del Perú Arts. 1°, 2º, inciso 1; art. 10º • Código Civil, Arts. 1°, 2°, 386º, 389°, 390°, 402, 405°, 412° • Ley Nº 27604 que modifica la Ley General de Salud Nº 26842, respecto de la
obligación de los establecimientos de salud a dar atención médica en caso de emergencias y partos y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA.
• Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 009-SA-97 sus modificaciones y concordancias.
• Ley Nº 28791, Ley que establece modificaciones a la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
• Decreto Legislativo Nº 1049, Decreto Legislativo del Notariado. • Decreto Supremo Nº 010-2010-JUS, Texto Único Ordenado del Reglamento
del Decreto Legislativo Nº 1049, Decreto Legislativo del Notariado. • Decreto Supremo Nº 020-2006-TR. Aprueban normas reglamentarias de la Ley
Nº 28791 que establece modificaciones a la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud
• Decreto Supremo N° 010-2010-TR, que aprueba el Texto Único de Procedimientos Administrativos - TUPA del Seguro Social de Salud -ESSALUD.
• Resolución Ministerial Nº668-2004/ MINSA, que aprueba el documento denominado: "Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual Reproductiva"
• Resolución de Gerencia General Nº 81 O-GG-ESSALUD-2011 que aprueba la Directiva Nº 014-GG-ESSALUD-2011 "Normas para la Liquidación, Facturación y Cobranza de las Prestaciones Asistenciales otorgadas a Terceros No Asegurados.
• Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 533-PE-ESSALUD-2011 , que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia Central de Aseguramiento.
• Resolución de Gerencia General Nº 1455-GG-ESSALUD-2007, que aprueba la Directiva N° 014-GG-ESSALUD-2007, "Norma para la Formulación, Aprobación y Actualización de Documentos Técnicos, Normativos y de Gestión en ESSALUD".
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IV. ALCANCE
La presente Directiva es de aplicación en las Oficinas de Aseguramiento y Agencias de Seguros de la Gerencia Central de Aseguramiento; así como en los centros asistenciales de salud del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
V. RESPONSABILIDAD
Son responsables del cumplimiento de la presente Directiva:
• El Gerente de Plataforma de Aseguramiento de la Gerencia Central de Aseguramiento.
• Los Gerentes o Directores de los Centros Asistenciales • El Subgerente de Sucursales de Aseguramiento • Los Jefes de las Oficinas de Aseguramiento • Los Jefes de las Agencias de Seguros
VI. CONCEPTOS DE REFERENCIA
1. Declaración judicial de paternidad extramatrimonial: Resolución judicial recaída en una sentencia firme, mediante la cual se declara la paternidad extramatrimonial.
2. Derecho de cobertura: Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las prestaciones del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud siempre que aquellos cuenten con tres (3) meses de aportación consecutivos o con cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicio la contingencia.
En el caso de la Maternidad la condición adicional para el goce de las prestaciones, es que el titular del seguro se encuentre afiliado al momento de la concepción. En caso de accidente basta que exista afil iación.
Para efectos de las prestaciones por salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el mes de inicio de la contingencia es el mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación.
3. Escritura pública: Documento matriz incorporado al protocolo notarial , autorizado por el Notario, que contiene uno o más actos jurídicos.
4 . Formas de reconocimiento de los hijos extramatrímoniales que se aplicarán en la presente directiva: Se hace constar en el registro de nacimientos, por escritura pública o en testamento.
5. Gestantes de hijos extramatrimoniales: Comprende a las mujeres no aseguradas que hayan concebido sin haber contraído matrimonio civi l y cuyo hijo ha sido reconocido voluntariamente, por el padre asegurado titular perteneciente al seguro regular o que ha sido declarado como tal mediante sentencia fi rme de declaratoria de paternidad.
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6. Hijos extramatrimoniales.- Son aquellos concebidos y nacidos fuera del matrimonio.
7. Prestaciones por Maternidad: Cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio.
8. Medios de prueba de filiación extramatrimonial: El reconocimiento y la sentencia declaratoria de la paternidad o la maternidad son los únicos medios de prueba de filiación extramatrimonial.
9. Puerperio: Es el periodo de tiempo que transcurre desde la salida de la placenta hasta los 42 días post parto.
10. Instrumentos Públicos Protocolares: - Escritura pública de reconocimiento - Testamento
11. Reconocimiento de hijo extramatrimonial (filiación extramatrimonial): El hijo extramatrimonia l puede ser reconocido por el padre y la madre conjuntamente o por uno solo de ellos.
12. Reconocimiento voluntario: Es la manifestación de voluntad del asegurado obligatorio, por la cual acepta la filiación del concebido mediante escritura pública o testamento.
13. Testamento: Es el acto jurídico formal , voluntario y unilateral de la manifestación de voluntad del asegurado reconociendo por escritura pública a un hijo concebido y nacido fuera del matrimonio.
VII. DISPOSICIONES
6.1. DE LA BENEFICIARIA La madre gestante de hijo extramatrimonial se beneficia con el otorgamiento de prestaciones asistenciales de maternidad durante el embarazo, parto y periodo de puerperio, siempre que el hijo haya sido reconocido voluntariamente por el asegurado titular del seguro regular se ha declarado judicialmente la paternidad extramatrimonial. El control del embarazo comprende el control prenatal y exámenes de ecografía de acuerdo a las normas que regulan específicamente dicha atención. Cuando el asegurado titular no cuenta con el derecho de cobertura. las prestaciones asistencia les por maternidad otorgadas a la madre gestante de hijo extramatrimonial se considera como servicios prestados a terceros, aplicando lo establecido en la Directiva Nº 014-GG-ESSALUD-2011 "Normas para la Liquidación, Facturación y Cobranza de las Prestaciones Asistenciales otorgadas a Terceros No Asegurados", aprobada mediante Resolución de Gerencia General N°81 O-GG-ESSALUD-2011.
6.2. DEL REGISTRO
La madre gestante de hijo extramatrimonial o el asegurado titular presenta en la Oficina de Aseguramiento y/o Agencia de Seguros los
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requisitos señalados en el TUPA y/o la Ficha Técnica GT.FT.01 , de acuerdo al siguiente detalle:
a) Formulario 1010 de registro de asegurado (original y copia) con firma y sello del representante legal de la entidad empleadora y/o del asegurado titular según corresponda.
b) Una (01) copia de la escritura pública o del testamento del asegurado titular que acredite el reconocimiento del concebido o de la sentencia de declaratoria de paternidad.
La solicitud de registro en el sistema de aseguramiento del recién nacido puede realizarlo la gestante de hijo extramatrimonial o el asegurado titular adjuntando los requisitos establecidos en el TUPA y/o ficha técnica GT.FT.01 .
6.3. DE LA ACREDIT ACION
La Oficina de Aseguramiento o Agencia de Seguros está facultada para emiti r al momento del registro y por única vez, la carta de autorización de prestaciones por maternidad a la gestante de hijo extramatrimonial hasta la fecha de culminación del periodo del puerperio.
Para registrar a la gestante de hijo extramatrimonial, el personal de la plataforma de aseguramiento de la Oficina de Aseguramiento o Agencia de Seguros debe verificar en los sistemas informáticos de aseguramiento que la acreditación de asegurado titular se encuentre activo (vigente) y cumpla los requisitos para acceder a las prestaciones de maternidad establecidos en la Ficha Técnica GT.FT. 01 .
El encargado del registro en la Oficina de Aseguramiento o Agencia de Seguros debe informar a la madre gestante de hijo extramatrimonial o al asegurado titular que el derecho se encuentra vigente hasta el término de la etapa del puerperio, siempre que el afiliado titular tenga vigente el derecho.
Asimismo, debe informar a la madre gestante que para el otorgamiento de las prestaciones asistenciales por maternidad debe apersonarse al centro asistencial de salud al que se encuentra adscrito, portando su DNI y la carta de autorización vigente.
6.4. DE LA BAJA EN EL SISTEMA
El responsable de la Oficina de Aseguramiento y/o Agencia de Seguros, rea liza la baja de oficio en el sistema habilitado de la madre gestante de hijo extramatrimonial, para ello, coordina mediante correo electrónico institucional con el responsable de Admisión y/o Acreditador del Centro Asistencial con el objetivo de verificar la fecha en que se produjo el parto de la madre gestante de hijo extramatrimonial a lo cual debe añadir los 42 días del puerperio.
6.5 . DE LA FISCALIZACION POSTERIOR
El registro, acreditación y baja en el sistema a las gestantes de hijos extramatrimoniales, se encuentra sujeta a las disposiciones establecidas
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en el "Procedimiento de fiscalización posterior aleatoria de los procedimientos administrativos de la Gerencia Central de Aseguramiento previstos en el TUPA".
VIII. ANEXOS
Anexo Nº 01: Descripción del procedimiento para el registro, acreditación y baja en el sistema
Nº Paso Actividad
01 Registro
1.1. Recibe el expediente del asegurado titular o de la madre gestante de hijo extramatrimonial.
1.2. Verifica que el formulario 101 O haya sido llenado correctamente, así como la conformidad de los requisitos exigidos en el TUPA Institucional:
- De no encontrar conforme los requisitos, solicita la regularización en el plazo de dos (02) días hábiles de acuerdo al artículo 125º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
- De encontrar conforme los requisitos, solicita a la madre gestante de hijo extramatrimonial, mostrar su documento de identidad vigente (Documento Nacional de Identidad - DNI. Carné de Extranjería o pasaporte) y procede al registro .
1.3. Ingresa al sistema informático de aseguramiento, verifica que el asegurado titular perteneciente al seguro regular, se encuentre activo y registra a la madre gestante de hijo extramatrimonial.
1.4. Elabora la carta de autorización de prestaciones por maternidad a la gestante de hijo extramatrimonial con vigencia hasta el término del periodo de puerperio y remite al funcionario para revisión y suscripción de la misma.
02 Acreditación
2.1. Verifica el proyecto de carta y de encontrarse conforme, procede a su suscripción.
2.2. Devuelve al personal encargado del registro para continuar el trámite.
Responsable
Jefe de Oficina de
Aseguramiento y/o Agencia de
Seguros Personal
encargado
Oficina de Aseguramiento y/o Agencia de
Seguros Jefe
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Nº Paso Actividad
2.3. Entrega la carta de autorización de prestaciones por maternidad a la madre gestante de hijo extramatrimonial y/o asegurado titular, informa que su derecho se encuentra expedito hasta la fecha de término del periodo de puerperio.
2.4. Comunica a la madre gestante de hijo extramatrimonial y/o asegurado titular, que para el otorgamiento de las prestaciones asistenciales por maternidad debe apersonarse al centro asistencial de adscripción, portando su DNI y la carta de autorización de prestaciones por maternidad vigente.
2.5. Registra diariamente en el formato (Anexo Nº 01) las cartas de autorización emitidas y genera un archivo físico de dichas cartas.
2.6. Revisa semanalmente el formato de registro de cartas (Anexo Nº 03) el inicio de la gestación hasta la fecha probable del parto y fin del periodo de puerperio de la madre gestante de hijo extramatrimonial.
2.7. Coordina mediante correo electrónico institucional con el responsable de Admisión y/o Acreditador del Centro Asistencial de Salud respectivo para verificar la fecha en que se produjo el parto de la gestante de hijo extramatrimonial; contabiliza 42 días adicionales correspondientes al periodo de puerperio.
03 Baja en el sistema, control y archivo de expediente.
1.1 . Verifica si transcurrió el periodo de puerperio y procede a la baja de oficio de la gestante de hijo extramatrimonial en el sistema informático de aseguramiento.
1 .2. Realiza un control de los expedientes existentes verificando que los documentos de sustento sean los establecidos en la Ficha Técnica GT.FT.01. - Si los expedientes se encuentran
conformes, se ordena y se almacena por lotes y maestras según corresponda.
- Si algún expediente se encuentra No Conforme, comunica inmediatamente al jefe de la Oficina de Aseguramiento y/o Agencia de Seguros, para la aplicación de las medidas correctivas.
Responsable
Jefe de Oficina de
Aseguramiento y/o Agencia de
Seguros Personal
encargado
Jefe de Oficina de
Aseguramiento y/o Agencia de
Seguros Personal
encargado
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Anexo Nº 02: Diagrama de flujo
OFICINA DE ASEGURAMIENTO/AGENCIA DE SEGUROS
NO
Solicita regulanzac16n en el plaw de dos
02) dias
Peraooal Encar
llllCIC)
SI
Sdtcita mostrar documento de
Identidad \igento
Ingresa aJ srstema lnforrnético y realiza el
registro
Elabora Carta de Autorización
respechw y rermte para r8"slón firma
Entrega carta de Au1onzac1ón e informa sobre el
beneficio
Regosira datos de la Car1a en el lomlato eleclrónico (anexo
N" 03
Verifica en la Red As1stenc1al lecha do
par1o y pon6do de
Realiza control de los e~pedientes
Oroona y almacena por lotes y maes1ras
NO
Oel
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Anexo Nº 03: Formato para el registro y control de cartas de autorización de prestaciones por maternidad de gestantes de hijos extramatrimoniales
FORMATO PARA El REGISTRO DE CONTROL DE CARTAS DE AUTORIZACION DE PRESTACIONES POR MATERNIDAD DE GESTANTES DE HIJOS EXTRAMATRJMONIALES
Fecha del Registro Del Asegurado Titular De la Madre Gestante Fecha probable del Fecha de termino
Centro Asiste ncía 1 de parto del puerperio
N" Salud Documento de Documento de Observaciones
Día Mes Año (de adscñpcion) Apellido Apellido
Nombres Identidad Apellido Apellido
Nombres Identidad Ola Mes Ailo Dia Mes Año Paterno Materno
(numero) Paterno Materno
(numero)
Jo a na
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Anexo Nº 04: Carta de autorización de prestaciones por maternidad a la gestante de hijo extramatrimonial
• T•• ,~...-,~•1•¡
~, ~: .. ,.. Ministerio PERU de Trabajo -. . . . . ;. . _ : :>~~-- y Promoción del Empleo •
" Nombre del Año"
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES POR MATERNIDAD A LA GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL
CARTA Nº ........... .. (SIGLAS DE LAS DEPENDENCIA QUE GENERA LA CARTA)
Lima,
Dr. (a) DIRECTOR(A) (CENTRO ASISTENCIAL DE ADSCRIPCION) Presente.-
Me dirijo a usted a fin de comunicarle que la (Oficina de Aseguramiento o Agencia d e Seguros), de la Subgerencia de Sucursales de Aseguramiento, autoriza la atención médica a la madre gestante que a continuación se detalla:
EMPLEADOR Nº RUC ASEGURADO AUTOGENERADO Nº DNI
GESTANTE Nº DNI / P.NAC NOTARIA Nº Escritura Pública
Sin otro particular, quedamos de usted.
Atentamente,
La presente carta tiene vigencia hasta el término del periodo del puerperio.
FECHA PROBABLE DE PARTO:-----· 120_
NOTA: La cobertura por maternidad indicada en el presente documento está supeditado al cumplimiento de los requisitos establecidos en el Art 35º del OS 009-97-SA que indica • . . . en el caso de maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se encuentre afiliado al tiempo de la concepción . .. •
NIT
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EsSalud Segundad Social para todos
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria·
CARTA Nº :¡.03 -GCAS-ESSALUD-2013
Lima, 1 1 ABR i013
Ingeniero RAMON HUAPAYA RAYGADA Gerente General Presente.-
1 1
j.'l/t¡l.
Asunto : Proyecto de Resolución de Gerencia General que aprueba la Directiva "Normas para el Registro, Acreditación y Baja · )r ,, t: ·JD Gestantes de Hijos Extramatrimoniales''. SE~E(RElA (t -- t, •
0L ;~L
RFCEPC• Referencia : Carta Nº 928-0CAJ-ESSALUD-2013
' ~ \ ABR 2013 Hora ~ ~ 1sirc 'f ........ · · · .. · · · · · · · .o ..... ... . De mi consideración:
Me dirijo a usted, para saludarle cordialmente y remitirle un proyec~~~~~~.n:-cie.:·.:··,:··~ .. _··_ .. _ .. _ .. _ ........ Gerencia General que aprueba la Directiva denominada: "Normas para el Registro, Acreditación y Baja en el Sistema a las Gestantes de Hijos Extramatrimoniales" y deroga la Directiva Nº 001-GG-IPSS-97.
Al respecto, debo manifestarle que la Directiva vigente1 tiene como base legal , entre otros fundamentos, el derogado Decreto Ley Nº 224822, en cuyo segundo párrafo del inciso d) del artículo 17°, disponía:
"El hijo concebido extramatrimonialmente debe ser reconocido por el asegurado mediante la formalidad establecida por ley o, en su defecto. declarada judicialmente la paternidad. La atención de los concebidos se materializa en la gestante no asegurada, la que sólo tendrá derecho a las prestaciones asistenciales por maternidad, entre ellas el control del embarazo y el parto."
Recogiendo ello, la Directiva antes señalada establece en el numeral 7.4, sobre prestaciones asistenciales, lo siguiente:
"Las gestantes tienen derecho a las prestaciones asistencia/es por maternidad las mismas que comprenden todo el control del embarazo y el parto.
El control del embarazo comprenderá controles pre-natales y exámenes de ecografías de acuerdo a las normas que regulan específicamente dicha atención.
En el caso de las pacientes de afio riesgo clínico (biológico, obstétrico y médico), el control pre-natal deberá diagnosticar previamente el tipo de riesgo que presenta la gestante. Esto permitirá al IPSS (hoy ESSALUD) y al asegurado delimitar gastos posteriores al alta del parto generados por dicha condición de la gestante, entendiéndose que las prestaciones asistenciales a
1 Directiva Nº 001-GG-IPSS-97, Procedimiento para la inscripción y acreditación de gestantes de hijos extramatnmoniales, aprobado mediante Resolución de Gerencia General Nº 002-GG-IPSS-97 2 Ley que extiende la Segundad Social a familia de asegurados y trabajadores independientes del 28.03. 1979.
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Es Salud Seguridad Social para todos
las beneficiarias posteriores al parto serán asumidas por el asegurado o la gestante como servicios a terceros".
Al respecto, se hace necesario enunciar que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud opina que debe considerarse el puerperio de las madres de hijos extramatrimoniales dentro de las prestaciones de maternidad.
La mencionada Gerencia reconoce que la definición del periodo de puerperio se debe a que las patologías que se presentan en esta etapa son derivadas del periodo de embarazo, siendo que algunas pueden comprometer la vida de la paciente, e incluso las patologías sin relación con el parto o embarazo pueden complicarse en esta etapa.
En opinión de la Gerencia Central de Aseguramiento , consideramos que:
La Directiva Nº 001-GG-IPSS-97, es una norma que colisiona con el artículo segundo de la Constitución Política del Perú, toda vez que contiene un sesgo discriminatorio entre el hijo matrimonial y el hijo extramatrimonial en la atención a la madre.
En rigor, para el normal y sano desarrollo del recién nacido, resulta fundamental la atención de la salud del binomio madre - niño, aspecto que bajo la disposición anotada en la directiva antes señalada, puede verse perjudicado en tanto dispone que las gestantes tienen derecho a las prestaciones asistenciales por maternidad hasta el parto, a diferencia de la legislación vigente que establece como regla que la prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al periodo de puerperio.
El artículo 4º de la Constitución Política reconoce especial protección al niño4 y a la madre, por ello obliga al Estado y a la comunidad a prestarle protección. Con relación a la especial protección al niño el Tribunal Constitucional señaló en el Expediente Nº 01817-2009-PHCfTC que: «el artículo 4° de la Constitución reconoce que la "comunidad y el Estado protegen especialmente al niño ". Así pues, teniendo presente el enunciado normativo de este artículo, este Tribunal estima que el constituyente ha reconocido el principio de especial protección del niño, que se fundamenta en la debilidad, inmadurez (física y mental) o inexperiencia en que se encuentran los niños, y que impone tanto al Estado como a la familia, a la comunidad y a la sociedad, entre otras acciones y deberes, la obligación de brindarles atenciones y cuidados especiales y el deber de adoptar /as medidas adecuadas de protección para garantizar su desarrollo libre, armónico e integra/'6».
La Ley N° 26790 establece que la cobertura de los hijos (derechohabientes del asegurado titular) se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante, sin diferenciar si la madre gestante viene a ser necesariamente una derechohabiente del titular. Asim ismo, el Reglamento de la citada Ley establece que la prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Cabe señalar que si bien el puerperio es un proceso fisiológico de la mujer en el posparto -durante el cual también se establece la lactancia-, tiene que extremarse los cuidados para prevenir la aparición de complicaciones frecuentes como
' Según Carta Nº 11957-GCPS-ESSALUD-2011 del 21 de noviembre de 2011 . • Se considera niño a todo ser humano desde su concepción hasta cumplir los doce años de edad (Articulo 1 del Título Preliminar del Código del Nli'lo y Adolescente) s Fundamento ¡uridico seis.
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EsSalud Segundad Social para todos
procesos hemorrágicos, infecciones, procesos hipertensivos o síndromes depresivos; aplicando para ello las medidas necesarias para una adecuada evolución, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilácticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento.
En tal sentido, resulta importante considerar que la maternidad ha sido configurada en la Ley Nº 26790 y su Reglamento, como un proceso continuado que da lugar a sucesivos y distintos cuidados, que no permite escisiones en su tratamiento; contexto en el cual, la protección de la madre se presenta como la vía fundamental a través de la cual se articulará la protección especial al recién nacido: la propia naturaleza y la experiencia seculares corroboran que al ser su madre la persona más apta para cuidar al recién nacido, corresponde proteger a éste indirectamente amparando a aquella durante dicho proceso fisiológico en el que deben extremarse los cuidados para prevenir la aparición de complicaciones frecuentes.
Al respecto, según información del perfil epidemiológico del servicio de hospitalización publicado por la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, correspondiente al año 2011 , el 20% de las causas de egresos hospitalarios están relacionadas con la maternidad y dentro de ellas, más del 60% de los casos están relacionados con lo siguiente:
• Otras complicaciones del embarazo y del parto • Aborto espontáneo • Otra atención materna relacionada con el feto, con la cavidad amniótica y
con posibles problemas de parto • Otros embarazos terminados en aborto • Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el
puerperio. • Complicaciones relacionadas principalmente con el puerperio y otras
afecciones obstétricas, no clasificadas
Resulta importante señalar que el padre del recién nacido tiene la condición de asegurado regular. En tal sentido, desde la posición subjetiva del padre, la gestante conserva durante dicho proceso fisiológico, la condición de beneficiaría de la atención por maternidad a fin de proteger al recién nacido.
En tal sentido, remito el mencionado Proyecto de Resolución visado por este despacho y por la Oficina Central de Asesoría Jurídica, para la correspondiente suscripción por su despacho.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
MHCUJMUJGP NIT 4494-2011 -378