NORMATIVA DE DERIVACION - WordPress.com

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NORMATIVA DE DERIVACION DE RECIEN

NACIDOS

HOSPITAL GOBERNADOR CENTENO

ABRIL 2013

SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

Normativa de derivación – Hospital Gobernador Centeno. General Pico La Pampa

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NORMATIVA DE DERIVACIÓN NEONATAL

Objetivo principal

Optimizar el proceso de derivación de recién nacidos

Objetivos secundarios

Mejorar la comunicación entre los centros efectores

Unificar criterios de gravedad y necesidad de derivación

Analizar la disponibilidad del recurso humano y técnico

Fortalecer la capacitación en el área de traslado ,derivación y recepción de pacientes en centros de referencia y contrarreferencia

Estrategias

Elaboración y entrega de guía normativa para la derivación de recién nacidos enfermos a los hospitales en forma coordinada con zona sanitaria.

Encuesta dirigida a los hospitales derivadores para conocer la disponibilidad del recurso humano y técnico necesario

Cursos de capacitación destinados a médicos, enfermera y personal de hospitales que participen en el proceso de derivación

Capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP) y aplicación de programa ACoRN

Unificar formularios de derivación (historia clínica de traslado neonatal) y uso de registros


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NORMATIVA DE DERIVACION DE RECIEN NACIDOS

HOSPITAL GOBERNADOR CENTENO

INDICE

Tema Pag.

1. CONSIDERACIONES GENERALES 1

2a . LLAMADO AL CENTRO DE REFERENCIA 2

2b . ESTABILIZACION DEL PACIENTE

Valoración del estado respiratorio

Valoración del estado cardiovascular y hemodinámico

Valoración del estado neurológico

Ambiente térmico

Oxigeno

Hidratación

2

3

7

8

9

10

3. DURANTE EL TRASLADO 12

4. INFORMACIÓN A LOS PADRES

4a. SOPORTE EMOCIONAL

12

13

5. SITUACIONES ESPECIALES

5a. PACIENTES CON PATOLOGIA QUIRURGICA

5b. ATRESIA DE ESÓFAGO

5c. GASTROSQUISIS

5d. ONFALOCELE

5e. ATRESIA DUODENAL / ATRESIA DE INTESTINO DELGADO

5f. HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

5g. MIELOMENIGOCELE

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15

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17

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6. TRASLADO DEL PACIENTE PREMATURO 19

ESQUEMA DE LA NORMATIVA 21

Bibliografía

ANEXO

Hoja de derivación (historia clínica de derivación)

Algoritmo de reanimación actualizado

Drogas en reanimación

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NORMATIVA DE DERIVACION DE RECIEN NACIDOS HOSPITAL

GOBERNADOR CENTENO

NORMATIVA DE DERIVACION

1. Consideraciones generales

Lograr la derivación de un neonato o lactante pequeño en el momento oportuno y en las

condiciones adecuadas, es una de las estrategias para disminuir la mortalidad infantil.

Para su logro, se debe disponer de un mecanismo adecuado desde el mismo momento que se

solicita el traslado hasta que se efectiviza el mismo y el paciente llega al lugar de referencia en las

mejores condiciones.

Los resultados dependen de una adecuada comunicación, cumplimiento de protocolos o

normativas, valoración del estado de gravedad, estabilización pretraslado, disponer de un medio

de transporte adecuado, y un arribo seguro al lugar de referencia.

Tanto el equipo de salud del centro derivador, como el del centro de referencia son responsables

que el resultado del procedimiento finalice de la mejor manera posible.

Por lo tanto, si bien es una condición indispensable disponer de equipo, aparatología adecuada,

conocimientos médicos, no es menos importante lograr una BUENA COMUNICACIÓN

INTERPERSONAL entre los centros actuantes.

Esta comunicación, permite desde el comienzo, que se trabaje en equipo, que ambos centros

colaboren con la atención, diagnostico y estabilización del paciente.

Por lo expuesto, el proceso de derivación puede esquemáticamente y al solo efecto ilustrativo

seguir los siguientes pasos:

2. Procedimientos ante una derivación

Evaluación del paciente con posibilidades de requerir derivación

Paciente con diagnostico de patología que con certeza requiere de derivación

Llamado al centro de referencia – intercambio de información con medico de guardia,

solicitud de la derivación.

Estabilización del paciente

Información a los padres al respecto de la necesidad de derivación.- Obtener el

consentimiento de los padres o tutor.


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Traslado propiamente dicho

Llegada al centro de referencia

Entrega de documentación / historia clínica de traslado

Contrarreferencia

2. Procedimientos ante una derivación

2a. LLAMADO AL CENTRO DE REFERENCIA: debe existir SIEMPRE la comunicación telefónica

previa con los médicos del centro de referencia. En esta primera comunicación es importante

informar sobre los datos que se disponga como: diagnostico probable, edad gestacional, peso,

antecedentes perinatales, apgar, necesidad de reanimación, estado hemodinámico y de signos

vitales actuales, con que elementos se cuenta en el lugar para la estabilización del paciente. Este

paso, debe entenderse como una forma positiva y profesional de comunicación y no como la

clásica “toma de examen”. Recordar que esto es un trabajo en equipo y que todos se

beneficiarán con esta comunicación.

De ser necesario, es una buena práctica repetir las llamadas entre ambos equipos, tantas veces

como sea necesario hasta la llegada del paciente al centro de referencia.

2b. EVALUACION Y ESTABILIZACION DEL PACIENTE:

La estabilización temprana del paciente previo al traslado es un objetivo importante. Somos

conscientes que no todos los centros disponen de equipamiento de complejidad o que a veces la

escasa frecuencia con que se presentan algunas patologías, no permiten tener la experiencia o

entrenamiento necesario, por este motivo, es importante un relevamiento de las condiciones de

cada lugar, y mantener una capacitación permanente del personal.

De todas maneras, mucho es lo que se puede hacer con un recién nacido hasta y durante su

traslado, que permitan mejoran su condición y lograr estabilizarlo.

Este momento de estabilización es fundamental y el traslado será tanto más seguro cuanto más

estable este el paciente.

Existen distintas estrategias para la estabilización de pacientes, entre ellas el programa ACoRN

(Acute Care of the At Risk Newborn o Cuidado Agudo del Recién Nacido de Riesgo) que es un

programa diseñado con el objetivo de entrenar a los miembros del equipo de salud en la teoría y

la práctica de la estabilización del recién nacido enfermo o de riesgo en sus primeras horas de

vida.

Este programa incorpora la enseñanza en base a algoritmos o secuencias y herramientas, con el

desarrollo de habilidades prácticas.


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El proceso ACoRN comienza con la identificación del recién nacido de riesgo, o que se encuentra

mal para establecer si es necesaria la reanimación. Una vez finalizada esta etapa, se pasa a la

evaluación primaria inicial basada en signos de alerta. De esta, derivaran una lista de problemas

categorizados y priorizados para cada caso. Los problemas son abordados con una serie de

secuencias o algoritmos específicos.

En cada secuencia, esta indicado cuando considerar la interconsulta o el eventual traslado.

La evaluación primaria incluye los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico, la

identificación y el manejo inicial de condiciones quirúrgicas, el manejo hidroelectrolítico y de la

glucemia, la termorregulación y la determinación del riesgo.

Todas las secuencias o algoritmos del ACoRN tienen una secuencia semejante, lo que lo hace

predecible y refuerza la metodología educativa empleada.

Valoración del estado respiratorio

Existen distinto métodos para evaluar la severidad de la enfermedad respiratoria del recién

nacido, entre ellos el puntaje de Silverman y el de Downs. Mientras el Silverman se basa en las

retracciones y esta mas orientado al recién nacido pretérmino con Enfermedad de membrana

hialina, el puntaje de Downs es más simple y aplicable a otras patologías y a cualquier edad

gestacional. Es necesario aplicar estos scores a intervalos regulares (30 minutos) y mantener un

registro para determinar el progreso.

Un aumento progresivo del requerimiento de FiO2 para mantener una SpO2 de 90-92 en el

pretérmino y 94-96 en el RN de termino, es también un indicador sensible de la severidad y

progreso de la dificultad respiratoria.

Puntaje de Silverman (Silverman WE., Anderson DH., 1956)

Signo 0 1 2

Tipo

respiratorio Sincronizado Abdominal

En balancín

Retracción

intercostal Ausente Leve Marcada

Retracción

esternal Ausente Leve marcada

Aleteo nasal Ausente Leve Acentuado

quejido Ausente Leve

(auscultable) Marcado

Si el score es mayor de 6 es indicativo evitar la falla respiratoria

Sin SDR = 0

SDR leve = 1-3

SDR moderado = 4-6

SDR severo = 7-10


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Puntaje de Downs WOOD – RAPHAELY (Downes, J., 1970)

0 1 2

Frecuencia Resp. < 60 60-80 > 60 o apnea

Cianosis ausente Con aire ambiente Con FiO2 > 40 %

Retracción ausente leve Marcada

Quejido ausente Leve (auscultable) audible

Murmullo vesicular claro reducido Difícilmente audible

Sin IR: Puntaje 0.

IR leve: Puntaje 1 a 3.

IR moderada: Puntaje 4 a 6.

IR severa: Puntaje 7 a 10.

Valoración de gases en sangre

Normal Insuf.respiratoria

Ph 7.35 - 7.45 < 7.20

PaCO2 35 - 45 mmHg > 55 - 60 mmHg

PaO2 55 - 65 mmHg < 55 mmHg con FiO2

FiO2 Aire ambiental = 0.4 - 0.5

Déficit de base -5 a 0 mEq/L

Saturación de O2 > 88 – 92 % < 85 %


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Métodos más frecuentes de administración de O2

a ) Halo cefálico e) catéter nasal

b y c) Mascara f) catéter nasofaríngeo

d) cánula nasal

Cálculo de FiO2 según flujo de gases en litros/minuto

FIO2 expresada en % O2 en litros/min Aire en litros/min

30 1 9

40 2 8

50 4 6

60 5 5

70 6 4

80 7,5 2,5

90 9 1

Flujo: es la cantidad de gas administrado, medida en litros por minuto FiO2: es la fracción inspirada de Oxígeno, expresa concentración y se mide en porcentaje


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FiO2 en cánula nasal (neonato)


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Valoración del estado cardiovascular y hemodinámico

La valoración incluye:

o Nivel de conciencia actividad y tono

o Color de la piel

o Temperatura de extremidades

o Llenado capilar

o Pulsos

o Presión arterial

o Frecuencia cardiaca

o Diuresis

Valoración clínica de la estabilidad hemodinámica (ACoRN)

Signos Estabilidad Inestabilidad

Nivel de conciencia, actividad

y tono

Se lo ve alerta, activo en buen

estado general y tono normal

Letárgico o excitado, tono

disminuido

Color de la piel y temperatura Bien perfundida, con buena

temperatura periférica

Palido, moteado o

extremidades frías

Llenado capilar < de 3 segundos > de 3 segundos

Pulsos Fácil de palpar Débiles o ausentes

Presión arterial media Normal para su edad

gestacional < para su edad gestacional

Frecuencia cardiaca 100 a 160 latidos/min > 160 latidos/min.

Diuresis = o > 1 ml/k/hora < de 1 ml/k/hora


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Valoración del estado neurológico

Valoración de la severidad después de un episodio hipóxico: (ACoRN)

Leve Moderada Severa

Conciencia hiperalerta letárgico Estupor o coma

Tono Normal/aumentado disminuido Fláccido

Reflejo tendinoso Aumentado aumentado Disminuido

Moro exagerado incompleto Ausente

Convulsiones ausente presentes Difícil de controlar

Respiración regular variable Apneas

Reflejo de succión presente débil Ausente

Reflejo de náusea presente presente ausente

Una vez evaluada la condición del paciente, entre las medidas a tomar para lograr la estabilización

se pueden considerar:

Mantenimiento del ambiente térmico adecuado. Todos los recién nacidos tienen riesgo

de enfriarse, pero es mas frecuente cuanto mas grave esta el niño. Los prematuros, los

niños de bajo peso, pierden temperatura con mayor rapidez y esto impide tener éxito con

cualquier otra medida de estabilización. (incluso crea patología agregada con

inestabilidad hemodinámica, mayor consumo de O2, hipoglucemia, acidosis etc.). También

tienen mayor riesgo de enfriarse los niños que han presentado asfixia, los reanimados,

defectos de la pared abdominal, defectos del tubo neural (mielomeningocele).

Las medidas tendientes a evitar la perdida de calor comienzan en el mismo momento del

nacimiento y se deben mantener durante todo el periodo de estabilización y traslado.

Es importante, precalentar la incubadora desde el momento en que se decide la

derivación, o mejor antes si se considera que el niño puede requerir la derivación

posterior al nacimiento.

Algunas medidas simples ayudan a disminuir la pérdida de calor:

Evitar abrir las ventanillas de la incubadora si no es necesario

Cubrir la cabeza con un gorro


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Se puede colocar una manta pequeña siempre que no impida controlar

visualmente al niño

Mantener una temperatura adecuada en la cabina de la ambulancia

Si la temperatura del niño cae por debajo de 36.6º, incrementar la temperatura de la

incubadora de a 0.5º y evitar abrirla. Nunca intentar calentar rápidamente al recién

nacido, sino hacerlo en forma progresiva.

Requerimiento de oxigeno: la mayoría de las derivaciones tiene como causa alguna

patología respiratoria primaria o secundaria (a cardiopatías, sepsis, shock etc.). El uso de

oximetría de pulso (saturómetro), permite una monitorización conjuntamente con otros

parámetros clínicos. Si bien, las patologías que provocan cianosis y que no son de causa

respiratoria (cardiopatías cianosantes), no siempre son fáciles de distinguir.-

La administración de O2 se puede realizar con mascara, halo cefálico, bigoteras, o tubo

endotraqueal y ventilación asistida. Lo más frecuente es el halo, si es que el paciente no

requiere de ventilación mecánica. Recordar que el flujo de O2 en halo no debe ser menor de 5

litros (con halo abierto) y no menos de 7-8 con halo cerrado para evitar la acumulación de CO2

en el mismo y la consecuente elevación en el paciente. Muchas de las situaciones de dificultad

respiratoria inmediata al nacer en niños de termino, en buen estado general, sin antecedentes

patológicos previos y que mejoran con bajo aporte de O2, tenderán a mejorar en la próxima

hora, aun así es conveniente mantener comunicación con el centro de referencia habitual.

Recordar que en el niño prematuro el empleo de O2 debe realizarse con más cuidado,

siendo aconsejable como orientación

Prematuro saturación Alarma mínima del

saturómetro

Alarma máxima del

saturómetro

1200 g o menor de 32

semanas 86 a 92 % 85 % 93%

Mayor de 1200 g o >

de 32 semanas 86 a 94 % 85 % 95 %

Plan de hidratación: en situaciones en que el paciente se encuentra muy inestables ej.

hipoglucemias, retraso en el traslado, deshidratación, shock, es necesario colocar una vía

endovenosa. No todos los centros disponen de personal entrenado y esta como otras es

una actividad que requiere práctica con frecuencia para tener éxito. Aun así, si las

condiciones lo requieren es NECESARIO intentar la colocación de un acceso vascular. Para


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ello se puede emplear un abocath 21, guía microgotero y de manera estándar dextrosa al

10 %.- Salvo otra necesidad (shock, deshidratación etc.),

Volumen a infundir 60-80 cc/k/día de dextrosa al 10 % (recién nacido).-

A pesar de la conveniencia de disponer de una vía por la necesidad de medicación,

reanimación o evitar hipoglucemias, recordar que el exceso de intentos provoca stress en

el recién nacido.- Siempre que sea necesario en situación de emergencia estará la

posibilidad de colocar una vía venosa umbilical –

A modo de guía:

Edad Volumen diario

1er día 60 ml/k/día

2do día 80-90 ml/k/día

3er día 100-120 ml/k/día

4to día 120-150 ml/k/día

5to día 150 ml/k/día

Ejemplo: recién nacido 3200 que se decide plan de hidratación 80 cc/k/día.-

Dextrosa 10 %: 250 cc - si se dispone de bomba de infusión 10,6 ml/hora.- en caso de no

disponer de bomba, 10 microgotas por minuto.

Cálculo del volumen a infundir: 3.200 x 80 = 250 cc en 24 hs.- Para el calculo de infusión en

caso de no disponer de bomba: 250 / 24 = ml/hora (10,4 ml/hora) = microgotas por

minuto (10 microgotas/min.).-

Es de muy importante mantener una adecuada hidratación y glucemias normales en el recién

nacido, no conseguir esto ultimo, además de crear importante morbilidad, impedirá estabilizar y

mejorar la condición del paciente.

Si bien, lo mejor es corroborar los valores de glucemia (tanto hiper como hipoglucemia) con

análisis de laboratorio, los medidores de glucemia son de utilidad.

La hipoglucemia puede ser asintomática o presentar síntomas como:

Temblores, convulsiones o coma, irritabilidad, letargo, hipo o hipertonía, exageración del reflejo

de moro, apneas, cianosis, hipotermia, sudoración, palidez.

El límite de glucemia normal es 47 mg/dl.


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Si la glucemia se mantiene por debajo de 47 mg/dl, el aporte de glucosa debe aumentarse según la

respuesta a la alimentación o las posibilidades de emplear la vía enteral (trastorno digestivo,

rechazo de la alimentación, trastornos de succión, anomalías congénitas, dificultad respiratoria

etc.)

Favorecer el amamantamiento precoz y a demanda, si ya esta recibiendo complemento o

solo fórmula, ofrecer la alimentación mas frecuentemente

Emplear la vía intravenosa si:

o La glucemia es < de 32 mg/dl

o Intolerancia del aporte oral

o Si la glucosa sanguínea permanece por debajo de 47 mg/dl 1 hora después la

alimentación (aumentar el flujo o la concentración de glucosa)

Recomendaciones para incrementar el aporte de glucosa en pacientes con glucemias por debajo

de 47 mg/dl (ACoRN)

Pasos Alimentación enteral Aporte Intravenoso

inicio Pecho o si no se puede aportar

fórmula con mayor frecuencia

Dextrosa 10 % , 3 ml/k/hora

(=5 mg/k/min. de glucosa)

1er paso Aumentar el aporte oral a 8

ml/kg cada 2-3 hs o comenzar

con aporte intravenoso como

en inicio

Dextrosa 10 % 4 ml/k/hora (=

6,7 mg/k/min. de glucosa)

2da paso Iniciar como en 1er paso de

aporte intravenoso

Dextrosa 12 % 4-5 ml/k/h (=

8,3 a 10.4 ml/k/h de glucosa

(en este caso probablemente

sea necesario colocar una vía

central)


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Antes del traslado, asegurar adecuadamente vías intravenosas, catéteres, tubo endotraqueal ya

que cualquier procedimiento durante el traslado será más dificultoso.

Los pacientes que presenten alteración de sus signos vitales, descompensación hemodinámica, dificultad respiratoria (aun leve), trastornos del sensorio, inestabilidad térmica, convulsiones, vómitos biliosos con distensión abdominal o cualquier otro signo que pueda comprometer potencialmente su estabilidad DEBEN SER ACOMPAÑADOS POR MEDICO.- Es un riesgo para el paciente no ser acompañado por el medico, pero también es un riesgo para el medico no hacerlo.- 3. DURANTE EL TRASLADO

Cumplir con las normas de seguridad para todas las personas que viajen en la ambulancia

Emplear cinturón de seguridad

Mantener la temperatura adecuada del habitáculo

Controlar antes y durante la temperatura de la incubadora

Abrir la incubadora lo menos posible

Fijar todas las tubuladuras que puedan moverse o cambiar de posición durante el traslado

(acodaduras de tubuladuras de O2 / aspiración, drenajes etc.)

Mantener el oxígeno necesario

Realizar los controles de signos vitales pertinentes

Si hay necesidad y/o disponibilidad, comunicarse con el medico del centro de referencia.

Disponer de una planilla de registro de datos que ocurran durante el traslado

Al llegar al centro de referencia, tratar de mantener la estabilidad del paciente antes de

bajarlo de la ambulancia (aun distancias cortas empeoran el estado del paciente y

dificultan luego su estabilización, si es necesario ponga en aviso al medico de guardia)

5. INFORMACIÓN A LOS PADRES

Es este un paso importante previo al traslado. Los padres o familiares deben ser informados al

respecto de la necesidad de traslado, explicarse los motivos, la conveniencia, los riesgos, quien

trasladará al niño. Esto brindará más tranquilidad a los padres ante una situación de por si

angustiante. De la misma manera una vez realizado el traslado, si la madre no ha podido ser

trasladada es conveniente volver a informarle sobre las condiciones del traslado y el estado del

niño al arribo al lugar de referencia.


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4a. SOPORTE EMOCIONAL

El cuidado centrado en la familia reconoce y respeta el papel fundamental de la familia en la vida

del recién nacido.

Es necesario estimular la comunicación: Los padres de un recién nacido enfermo o prematuro no

tienen las mismas oportunidades para estar en contacto con su bebé que los padres de un niño

sano nacido a término. En general, cuando el niño debe ser reanimado o nace enfermo, no es

colocado sobre el pecho de su madre, sino que es llevado a una mesa de recepción y reanimación,

y rodeado por un equipo de profesionales de la salud. A veces este cuidado se proporciona en la

sala de partos; pero otras veces el niño es trasladado a otra área donde hay más espacio y mejores

condiciones para su atención.

Esta separación necesaria genera distancia y puede disminuir la cantidad y calidad de la

comunicación que normalmente ocurre entre el bebé y sus padres. Sin embargo, este contacto

inicial es muy importante para las familias y se puede facilitar permitiendo mayor participación de

la familia, fomentando el contacto con el recién nacido y brindando adecuada información sobre

el estado del niño. Compartir no sólo la información sobre el estado de salud, sino también las

cualidades únicas del niño, puede ser de gran apoyo para la familia durante este tiempo.

Los padres de los niños que serán trasladados necesitan sentir que son parte del proceso y que son

capaces de participar activamente de las decisiones. Lo primero, entonces, es comunicar a los

padres el estado clínico del bebé y cuáles son los motivos por los que debe ser trasladado. Es decir,

deben ser informados sobre el diagnóstico, el plan de traslado, las posibilidades de tratamiento y

los beneficios y posibles complicaciones que puede generar el traslado. La reiteración y la claridad

de la información brindada son muy importantes, debido a que el nivel de estrés de los padres

dificulta la compresión total del problema aun si se hubiere tomado la precaución de repetir la

información.

quién puede o debe acompañar al bebé

dónde estará internado; cuales es la dirección exacta de la Unidad de neonatología, su teléfono y quiénes son sus responsables;

con que facilidades cuenta, en destino, el familiar que acompaña al paciente; dónde podrá permanecer el familiar mientras dure la permanencia del bebé en la Unidad;

si el familiar acompañante tendrá posibilidades de contar, en destino, con alimentos u otros servicios básicos.

Antes del traslado:

Antes del traslado la información a la familia debe ser clara y fluida. Eso tranquiliza a los padres y

genera el imprescindible marco de confianza mutua para que el traslado se desarrolle de forma

adecuada.


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Otro aspecto importante es favorecer la visita de la madre al lugar donde se encuentra el niño

antes que sea trasladado. Esto debe cumplirse inclusive con el niño más grave, salvo que los

padres expresen que quieren prescindir de la visita. Allí la familia debe tener la oportunidad de ver

y tocar a su hijo.

Durante el traslado:

Explicar cuantos acompañantes pueden viajar en la ambulancia

Todos los ocupantes deben utilizar cinturón de seguridad

Los niños no deben ser transportados en los brazos de sus padres.

Recomendaciones para el personal que cuida al bebé

Toque gentilmente al paciente.

Use un tono de voz suave.

Cubra los ojos del bebé de las luces brillantes.

Cúbrale las orejas para protegerlo de los sonidos fuertes.

Contenga al bebé con un nido.

Cuide que su posición sea confortable.

Evite los procedimientos dolorosos e innecesarios.

Provéalo de un chupete.

Facilite el contacto piel a piel.

Facilite la presencia de los padres y permita que participen en el

cuidado de su hijo.

Después del transporte:

El equipo de transporte debe informar a los familiares que acompañaron al recién nacido durante

el traslado acerca de las condiciones del paciente a su arribo al nuevo centro de atención, así

como sobre cuáles serán las conductas terapéuticas subsiguientes.

De ser posible, le indicarán quién es el médico que recibió a su bebe y que pronto le brindará

información.

Es deseable, además, que la comunicación entre los efectores del hospital de referencia y del

centro que recibió al bebé continúe, a fin de compartir la información sobre la evolución del niño.


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5. SITUACIONES ESPECIALES: Patologías quirúrgicas

Atresia de esófago

Gastrosquisis

Onfalocele

Sospecha de atresia intestinal

Hernia diafragmática congénita

Mielomenigocele

Cardiopatía congénita

5a. PACIENTES CON PATOLOGIA QUIRURGICA

Estabilización general para todos los pacientes con patología quirúrgica

Estabilizar al paciente siguiendo las normativas generales para todos los pacientes a ser trasladados, con cuidado de la temperatura, vía aérea, circulación, medio interno, etc.

Aplicar la vitamina K previa al traslado (en la sala de partos) y registrar.

Evitar la hipotermia en todas circunstancias; abrir la incubadora lo menos posible

Si posee Rx adjuntarla al resumen de Historia clínica.

Si ninguno de los padres puede acompañar al recién nacido durante el traslado y el paciente requerirá cirugía, es conveniente la firma de un consentimiento informado para la autorización del procedimiento.

Ayuno estricto: nada por vía oral.

Colocar sonda orogástrica , según el peso del niño, sonda K30 o K9 (el mayor tamaño sin provocar traumatismo pero que permita una buena evacuación del contenido gástrico) ( consideración especial para atresia de esófago)

Dejar que drene libremente.

Si presenta grandes cantidades de residuo o aire, aspirar de forma frecuente

Si el recién nacido es prematuro, utilizar sonda orogástrica mas pequeña

Hidratación endovenosa

Mantenerse atento a las pérdidas excesivas de líquidos, como en las gastrosquisis, onfalocele, etc.

Evaluar de forma continua el estado hemodinámico del paciente.

5b. ATRESIA DE ESÓFAGO:

Es la ausencia, generalmente parcial, del esófago. Los segmentos superiores del aparato digestivo

y respiratorio se desarrollan de manera conjunta en los primeros estadios embrionarios. La atresia

esofágica resulta de la desviación del esófago en dirección posterior, dando como resultado que el

esófago no se separe completamente del tubo laringo traqueal, motivo por el cual más del 90% de

los casos presenta fístula tráqueo-esofágica.


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Existen distintos tipos de atresia de esófago:

Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D Tipo E

La atresia tipo III ó C: presenta fístula distal y ocurre en el 88,5% de los casos.

Manejo de la vía aérea:

Colocar al niño en decúbito dorsal, semisentado.

En caso atresia de esófago sin fístula, colocar al paciente en decúbito ventral con ligero Trendelemburg.

Colocar sonda orogástrica o SOG K9 y aspirar al menos cada 10 minutos (con suavidad para no dañar la mucosa del cabo proximal), de forma tal de mantener el cabo proximal libre de secreciones. (lo ideal es usar una sonda de doble vía para aspirar) (ver anexo sonda tipo Replogle)

Aspirar las secreciones de la boca cada 30 minutos, de ser necesario.

EVITAR la ventilación siempre que sea posible, de forma de disminuir el pasaje de aire a través de la fístula, ya que esto puede provocar gran distensión abdominal (o perforación).

Si requiere Oxígeno suplementario, intente primero con cánula nasal; de no ser suficiente, intube y ventile.

Durante el traslado:

Coloque al paciente en la posición correcta (como se indico anteriormente)

Trate de contener al niño, para evitar el llanto excesivo, esto provoca distensión gástrica y aumenta el reflujo por la fístula empeorando el pronostico

Si dispone, coloque aspiración continua de la sonda. 5c. GASTROSQUISIS

Defecto para-umbilical de la pared abdominal que conduce a la extrusión libre de vísceras

abdominales, especialmente intestino, hacia el amnios, dejando indemne el cordón umbilical.


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Se presenta hasta en 3/10.000 nacidos vivos. En el 85% a 90% de los casos se manifiesta como

fenómeno aislado.

Colocar sonda orogástrica K9 si es posible

Trate de no provocar distensión con la ventilación

NO COLOCAR VIA UMBILICAL (se puede comprometer la irrigación de asas lesionadas), salvo que sea imposible colocar otra vía, en este caso colocar el catéter hasta que tenga retorno de sangre.

Este paciente tiene gran perdida de líquidos por la exposición de sus vísceras, por lo que es importante evitar la perdida de calor, mantener húmedas las vísceras y colocar hidratación endovenosa

Cubrir las vísceras con gasa con vaselina liquida estéril tibia, de no disponer de las mismas, emplear solución fisiológica tibia.

Evitar que las vísceras basculen, puede comprometer la irrigación.

EVITAR LA PERDIDA DE CALOR 5d. ONFALOCELE

Es un defecto central de la pared abdominal, en la base del cordón umbilical, caracterizado por

una ampliación del anillo umbilical, a través del cual protruye contenido visceral. Se presenta en

2/10.000 nacidos vivos.

Puede estar formado por cualquier víscera. En el 100% de los casos contiene intestinos, a lo que

puede sumarse hígado, vejiga y estómago, entre otros. Puede que se presente

como defecto único o bien constituyendo parte de un síndrome, con anomalías asociadas que

condicionan su pronóstico. Frecuente asociación con alteraciones cromosómicas.

Las conductas a tomar durante el traslado son muy similares a las comentadas para la

gastrosquisis.

NO COLOCAR NUNCA VIA UMBILICAL

5e. ATRESIA DUODENAL / ATRESIA DE INTESTINO DELGADO

Medidas generales

Ayuno

Colocar SOG K9

Drenaje espontáneo y aspiración periódica intermitente.

Cuantifique las pérdidas por la sonda orogástrica.

Considerar de ser posible la colocación de vía periférica


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5f. HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

Defecto del diafragma que permite la herniación de las vísceras abdominales dentro de la cavidad

torácica, lo cual impide el desarrollo pulmonar normal, provocando hipoplasia pulmonar. En el

95% de los casos son unilaterales, izquierdas en el 80% de los casos, quizás debido a un cierre más

tardío del canal pleuro-peritoneal.

Al niño que presenta diagnóstico de hernia diafragmática se le debe colocar un tubo endotraqueal al nacer, evitando administrar Oxígeno con máscara, ya que dicha intervención ocasionará distensión gástrica e intestinal lo que impedirá o dificultará la expansión adecuada de los pulmones.

Constatar la ubicación y permeabilidad del Tubo endotraqueal

Controlar la fijación del TET.

Ventilar utilizando la menor presión inspiratoria, suficiente para que el paciente tenga una adecuada expansión pulmonar.

Colocar vía venosa (puede ser umbilical)

Líquidos de mantenimiento: Dextrosa al 10% 60ml/kg.

5g. MIELOMENIGOCELE

Es un defecto de la línea media, con exposición del contenido del canal neural. En la mayoría de

los casos, el defecto asienta en el arco posterior de las vértebras.

Antes y durante el traslado

Usualmente no requieren ventilación.

Mantener la vía aérea permeable.

Si el mielomeningocele está asociado a hidrocefalia, el posicionamiento de la cabeza es importante.

Colocar el paciente en decúbito ventral.

Con vestimenta adecuada y técnica estéril, colocaremos un aro de gasas estéril alrededor de la lesión para evitar el desplazamiento del defecto. Se debe cubrir el defecto con plástico estéril, para evitar la evaporación y la contaminación con materia fecal.


- 19 - 19 - - 19 --

6. TRASLADO DEL PACIENTE PREMATURO

Cuando se decide transportar a un recién nacido, se debe reconocer que todo transporte implica

riesgos potenciales. El paciente prematuro extremo o de muy bajo peso al nacer debe estar en las

mejores condiciones posibles antes de su traslado. Ningún paciente debe ser estabilizado “en el

camino”. Toda reanimación o tratamiento de emergencia y estabilización deben ser realizados

antes de trasladar al paciente.

Control de la temperatura corporal del prematuro extremo

La incubadora de transporte deber estar precalentada

la temperatura inicial del modo “Aire” de la incubadora debe ser para prematuros extremos:

< 1000 g = 36 ºC

1000-1500 g = 35 ºC

Disponga de un nido y ropa precalentada (para contener al recién nacido y evitar desplazamientos durante el viaje).

Asegurar que el suministro de energía de la incubadora de la ambulancia funcione correctamente

Controle la temperatura ambiental de la ambulancia

No realizar procedimientos innecesarios que favorecen la pérdida de calor. Cuidado de la vía aérea durante el transporte del prematuro extremo

Controlar la posición del cuello del prematuro (especialmente si no está intubado) y, si es necesario, libere la vía aérea de secreciones.

Ante un prematuro que recibe ventilación manual, mecánica o CPAP nasal, se debe colocar una sonda orogástrica para descomprimir la cámara gástrica.

Antes de realizar el traslado, evaluar si el prematuro extremo requiere intubación

Cuando el paciente esté intubado, controlar la correcta fijación del tubo endotraqueal (TE). Registrar el diámetro y centímetros introducidos del tubo.

Peso (grs.) Tubo endotraqueal Distancia (orotraqueal)

< 1000 2,5 6-7 cm

1000 2,5-3 7

2000 3-3,5 8

3000 3,5 9

4000 3,5-4 10

Asegurarse de que los desplazamientos accidentales de los circuitos conectados con el TE no influyan sobre la posición inicial del mismo.


- 20 - 20 - - 20 --

Controlar que todas las conexiones vinculadas a la administración de gases (aire u Oxígeno) estén correctas y “seguras” desde las fuentes de los gases hasta los dispositivos colocados al paciente.

La saturación deseada para el prematuro extremo durante el transporte, es idéntica a la deseada en la UCIN y debe seguir las recomendaciones de saturación para el prematuro del Ministerio de Salud de la Nación

Como se mencionó en otra sección, los siguientes criterios de saturación óptima de Oxígeno en

prematuros deben ser cumplidos hasta las 8 (ocho) semanas de vida postnatal y hasta completar

la vascularización retiniana.

N Prematuro Saturación Alarma mínima Alarma máxima

Prematuro saturación Alarma mínima del

saturómetro

Alarma máxima del

saturómetro

1200 g o menor de 32

semanas 86 a 92 % 85 % 93%

Mayor de 1200 g o >

de 32 semanas 86 a 94 % 85 % 95 %

Cuidados del sistema circulatorio, aportes de líquidos y de Glucosa, durante el transporte del

prematuro extremo.

Siempre que sea posible es conveniente trasladar al paciente con una via venosa (colocar una vía con dextrosa 10 % : 80 cc/k/día ). Intentar una vía periférica. La vía central debe utilizarse en situaciones de emergencia donde no se pueda colocar una vía periférica y el paciente presente deterioro hemodinámico, necesidad de reanimación o hipoglucemia.


- 21 - 21 - - 21 --

NORMATIVA ESQUEMA

Decisión de derivación

Comunicación telefónica con Servicio de Neonatología del HOSPITAL GOBERNADOR CENTENO: TEL 436149 /150/151 interno 3348

Preparar la derivación (ambulancia / incubadora) Jefe de Servicio: Dr. Daniel Irrazabal MEDICOS DEL SERVICIO: Dr Alejandro Irrazabal Dra Andrea Dinardo Dr Armando Andreone Dr Danilo Cardoso Dra Emilse Molina Dr Mario Zunino Dr Rodrigo Castelli Dra Teresita Giudici Guardia: Lunes: Dra Teresita Giudici Martes Dr Rodrigo Castelli Miércoles Dr Danilo Cardoso Jueves Dr Alejandro Irrazabal Viernes: Dra Emilse Molina Sábado /domingo rotativo

Información sobre datos y estado del paciente / necesidad de derivación con acompañamiento de medico.-

Evaluación y estabilización del paciente Control de signos vitales / saturometría Termoneutralidad Oxigeno de ser necesario Venoclísis u otro acceso vascular Control de glucemias Situaciones especiales

Mantener nueva/s comunicaciones telefónicas de ser necesario

Confeccionar hoja de derivación

Información a los padres

Traslado propiamente dicho

Llegada a hospital Gobernador Centeno .- Si el paciente esta descompensado o grave y es posible avisar realizar un llamado cuando se esta arribando.

Al regreso, informar a padres /familia sobre el estado del niño Mail: [email protected] (NO PARA COMUNICACIONES DE URGENCIA)

mailto:[email protected]


- 22 - 22 - - 22 --

BIBLIOGRAFÍA Maternidad e infancia -Ministerio de Salud de La Nación. Recomendaciones para la práctica del traslado Neonatal. 2012 CEFEN. Transporte Neonatal. Arch Arg Pediatr.1994;92:380

Asociación Española de Pediatría. Transporte Neonatal. Fuente electrónica [en línea]

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1_1.pdf

Ministerio de Salud Chile. Guías Nacionales de Neonatología 2005. Fuente electrónica [en

línea]. http://www.prematuros.cl/guiasneo/transporteneonatal.pdf

http://www.prematuros.cl/guiasneo/transporteneonatal.pdf


- 23 - 23 - - 23 --

ANEXO


- 24 - 24 - - 24 --

Hospital derivador…….......................Médico que solicita la derivación .…………………..

Médico recibe: ……………….

Día del traslado …../……./……. Hora que se solicita……… hs Salida ……… hs

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ……………………………………………………….

Apellido Materno ……………………………….. Paterno …………………..

Informacion materna

Edad: .......Gesta ...... Para....... Ab ..... Edad por FUM ......Grupo/Rh ..…. Coombs…

Signos de sufrimiento fetal si no Rup. de membranas inmediata prolong ….hs

Parto Cesárea Fórceps Presentación …………………………………………

Serología : VDRL ....... Chagas ....... Toxo........ Hepatitis B .........HIV.......estrepto.....

(Colocar: N (negativa) P (positiva) ? (desconocida) )

Drogas maternas ………………………………………………………………………...

Comentario de serología u otros datos maternos ………………………………………..

…………………………………………………………………………………………...

Información del recién nacido

Fecha Nac Hora Sexo Peso nac Peso act Gesta/para Apgar Vit K

Hepatitis

Colirio

HISTORIA CLINICA PRETRASLADO / TRASLADO


- 25 - 25 - - 25 --

Reanimación

Respiración Masaje cardiaco Drogas

Espontánea si no

Vent. con bolsa si no

Oxigeno si no

Intubado: hora …….

Meconio si no

Tiempo que tardo en presentar

Respiración espontánea ……min

Si no

Duración aprox:

……………min.

Drogas/via:

……………..……ET/IV

……………..……RT/IV

……………..……RT/IV

……………..……RT/IV

Signos post estabilización previo al traslado

Estado …………….…………………………………………………………………..

Signos vitales FC ………. FR ………. TA …….. relleno capilar …..seg.

FiO2 …….. Ventilado (VPP) no si Spo2 ..............

Acceso IV/ soluciones .................................................................................................

Glucemia .......... otros datos ....................................................................................

Medicamentos empleados y vía: ...................................................................................

.......................................................................................................................................

Estado durante el traslado y al arribo

Mantuvo temperatura adecuada si no Presentó desaturaciones no si

Traslado con O2 no si administrado con ………………………………

Con vía IV o canalización umbilical (aclare) no si

Presento alteración de Frecuencia cardiaca no si Reanimac.en traslado no si

Convulsiones no si Hipoglucemia no si no controlada

Requirió de drogas durante el traslado no si …………………………………….

Hora de llegada: …….. …………………………… .……………………..

Médico traslado Medico receptor

* Si requiere aclaraciones o comentarios puede realizarlo al reverso


- 26 - 26 - - 26 --

DROGAS USADAS EN REANIMACION NEONATAL

Nombre Concentración

/preparación Dosis / vía Cuando Acción

Adrenalina 1:10.000

( 1ml + 9 m SF)

EV:0,1-0,3 ml/kg

ET: 0,5-1 ml/kg

FC < 60

lpm+VPP y

masaje

cardiaco

durante 30 seg.

Inotrópica

cronotrópica

mas

vasoconstricción

periférica

Expansores

de volumen Jeringa 20-60 ml

10 ml/kg IV (5 a

10 min)

Pérdida de

sangre (shock)

> de presión

arterial

Bicarbonato

de sodio

0,5 mEq/ml

(4,2%)

2 mEq/kg IV

1 ml/kg/min

Reanimación

prolongada –

acidosis

metabólica

Buffer

Naloxona

0,4 mg/ml-

1mg/ml

(jeringa 1 ml)

0,1 mg/kg IV/ ET

IM/ SC rápida

Nárcoticos a la

madre en las

últimas 4 hs +

apneas o pobre

esfuerzo

respiratorio

Antagonista de

narcóticos

Sonda de doble circuito tipo replogle (atresia de esófago)

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