Nota de Evolución
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NOTA DE REFERENCIA Se trata de paciente femenino de 41 años la cual acude a este servicio al presentar cervicalgia, lumbalgia, artralgias de articulación interfalangica en dedos índice y medio de ambas extremidades asi como gonalgia en ambas extremidades y metatarsalgia, refiere también rigidez matutina la cual dura más de 30 minutos. EF se encuentra consciente, orientada, con adecuado estado de coloración e hidratación de mucosas y tegumentos. Craneofacial sin compromiso sin endostosis ojos simétricos pupilas isocoricas normoreflecticas, pabellones auriculares sin alteraciones, conducto auditivo permeable. Narinas permeables. Cavidad oral bien hidratada faringe normal sin datos de irritación. Cuello cilíndrico simétrico, traquea central desplazable sin palpación de adenomegalias. Tórax normolineo con amplexion y amplexacion sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad, campos pulmonares bien ventilados con presencia de murmullo vesicular conservado. Abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente 5 por munito, Murphy negativo, puntos ureterales negativos, puntos apendiculares ausentes Extremidades integras simétricas tono fuerza y sensibilidad conservadas. Extremidades superiores en articulaciones interfalangicas proximales y distales de dedo índice y medio se encuentran con hipertermia, dolor a la palpación y arcos de movilidad disminuidos, cervicalgia, lumbalgia, gonalgia Se solicitan laboratorios encontrándose bh VSG 28 resto dentro de parámetros Qs ácido úrico 4.8 colesterol 178 triglicéridos 86 urea 26 glucosa 75 PCR 3 Factor reumatoide 16 Tgo 16 TGP 9 Por lo que se decide su envió a servicio de medicina interna Centro al que se refiere Hospital General De Ticoman Domicilio: Plan de San Luis S/N, Gustavo A. Madero, La Purísima Ticoman, 07330 Ciudad de México, D.F. 01 55 5754 3939 Consultorios Médicos Basílica de Guadalupe, A. R. 28/10/2015 Fecha Nombre: Reyes Luciano Guadalupe Edad: 41 Talla: 1.53 FC: 78 Sat O2%: 98% Peso: 56 FR: 16 Temp: 37.2 Alergias: negado
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NOTA DE REFERENCIA
Se trata de paciente femenino de 41 años la cual acude a este servicio al presentar cervicalgia, lumbalgia, artralgias de articulación interfalangica en dedos índice y medio de ambas extremidades asi como gonalgia en ambas extremidades y metatarsalgia, refiere también rigidez matutina la cual dura más de 30 minutos.
EF se encuentra consciente, orientada, con adecuado estado de coloración e hidratación de mucosas y tegumentos. Craneofacial sin compromiso sin endostosis ojos simétricos pupilas isocoricas normoreflecticas, pabellones auriculares sin alteraciones, conducto auditivo permeable. Narinas permeables. Cavidad oral bien hidratada faringe normal sin datos de irritación. Cuello cilíndrico simétrico, traquea central desplazable sin palpación de adenomegalias.
Tórax normolineo con amplexion y amplexacion sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad, campos pulmonares bien ventilados con presencia de murmullo vesicular conservado.
Abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente 5 por munito, Murphy negativo, puntos ureterales negativos, puntos apendiculares ausentes
Extremidades integras simétricas tono fuerza y sensibilidad conservadas. Extremidades superiores en articulaciones interfalangicas proximales y distales de dedo índice y medio se encuentran con hipertermia, dolor a la palpación y arcos de movilidad disminuidos, cervicalgia, lumbalgia, gonalgia
Se solicitan laboratorios encontrándose bh VSG 28 resto dentro de parámetros
Qs ácido úrico 4.8 colesterol 178 triglicéridos 86 urea 26 glucosa 75 PCR 3 Factor reumatoide 16
Tgo 16 TGP 9
Por lo que se decide su envió a servicio de medicina interna
Centro al que se refiere Hospital General De Ticoman
Domicilio:
Plan de San Luis S/N, Gustavo A. Madero, La Purísima Ticoman, 07330 Ciudad de México, D.F.01 55 5754 3939
Servicio: Medicina Interna
Diagnóstico: Artritis Reumatoide
Dr Daniel Perez
Consultorios Médicos Basílica de Guadalupe, A. R.
Insigne y Nacional Basílica de Guadalupe. Plaza de las Américas S/N, Col. Villa de Guadalupe, C.P. 07050 Gustavo A, Madero, Tel. 51180500Ced. Prof. 834653
28/10/2015
Fecha
Nombre: Reyes Luciano Guadalupe
Edad: 41
Talla: 1.53
FC: 78
Sat O2%: 98%
Peso: 56
FR: 16
Temp: 37.2
Alergias: negado
