FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANTES DE CUMPLIMENTAR LA FICHA DE INSCRIPCIÓN, LE ROGAMOS QUE LEA LOS ANEXOS QUE FIGURAN AL FINAL DE LA MISMA

Gestión de la inscripción (no escriba en este apartado):

Fecha de recepción: Responsable: Fecha de alta: Nº. de inscripción:

Incidencias:

Datos personales:

Nombre (*):

Apellidos (*):

NIF / DNI (*):

Domicilio particular (*):

C.P (*):

Localidad (*):

Provincia (*):

Centro de trabajo (*):

Función / puesto (*):

Domicilio profesional (*):

Teléfono de contacto 1 (*):

Teléfono de contacto 2

Correo electrónico 1 (*):

Correo electrónico 2:

Fax:

(*) Campos obligatorios

Cláusula relativa al uso de los datos de carácter personal:

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales facilitados van a ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, con la titularidad de la Federación de Asociaciones para la Prevención del Maltrato Infantil (FAPMI), con domicilio en C / Delicias, nº. 8, entreplanta. 28045, Madrid, entidad destinataria de la información

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facilitada.

De conformidad con el Art. 6.1 de la LOPD, le comunicamos que los datos solicitados serán utilizados por FAPMI para la difusión de sus actividades y, con su firma, Ud. Autoriza la cesión de dichos datos a otras entidades miembro de la Federación o con fines análogos y complementarios. Ud. tiene derecho a acceder, modificar y cancelar los datos contenidos en nuestro fichero dirigiéndose a la dirección antes mencionada, a la atención de la Secretaría de la FAPMI.

Documentación acreditativa de la inscripción (marcar los documentos que se adjuntan a la Ficha):

Fotocopia de ingreso / transferencia bancaria.

Fotocopia de documento acreditativo en función de la modalidad de inscripción.

Cuota a ingresar (ver anexo en el que se especifican las modalidades de inscripción):

Cuotas

Modalidad de inscripción nº.: €

Observaciones:

Validación de la inscripción:

En ____________________________, a _______ de ___________________ de 2014.

Fdo.:

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NO ES NECESARIO REMITIR LOS ANEXOS JUNTO A LA FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANEXO I: Instrucciones de cumplimentación:

1. Forma de cumplimentación: Este documento está diseñado para cumplimentarse directamente de forma digital sobre formato Word o puede

imprimirse y ser cumplimentado de forma autógrafa. En este último caso, le rogamos que escriba de forma clara y legible.

Para cumplimentarlo de forma digital, debe descargar el documento previamente en su PC. No introduzca sus datos directamente en el archivo on-line, ya que no se guardarán los cambios ni será viable su envío.

Una vez cumplimentada, la Ficha y la documentación adjunta podrá ser enviada a la Secretaría Técnica (UNIVERSIDAD DE DEUSTO) mediante correo electrónico, correo postal o fax (información de contacto disponible en: http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=9&pp=1).

2. Se cumplimentará una Ficha por congresista. No se aceptarán suscripciones colectivas en una misma Ficha, ni aquellas donde no se hayan cumplimentado los campos obligatorios señalados con (*).

3. La inscripción será personal. No se aceptarán inscripciones de entidades u organismos, sino de profesionales o miembros de los mismos, a título personal, aunque asistan en representación de los mismos o mediante invitación.

4. Escriba sólo en los campos en blanco.5. Cumplimente el apartado “Documentación Acreditativa” y adjunte fotocopias de la misma (o copias escaneadas).6. Calcule la cuota de inscripción en función de la modalidad seleccionada.7. El importe del ingreso en la Cuenta Bancaria especificada debe coincidir con la modalidad de cuota resultante. No olvide

adjuntar copia del justificante bancario de ingreso cuando envíe la Ficha de Inscripción.8. No se aceptarán inscripciones en las que se incurra en alguno de los siguientes casos:

Discrepancia entre la cantidad ingresada y la cantidad resultante en la Ficha de Inscripción. Ausencia de documentación acreditativa en función de la modalidad de cuota consignada. Recepción de la inscripción fuera de plazo.

9. Una vez cumplimentada la Ficha, imprímala y firme en el apartado correspondiente.10. Guarde una copia de toda la documentación remitida.11. Recuerde que si su propuesta de Simposio, Comunicación ó Póster ha sido aceptada por el Comité Científico, deberá

cumplir los siguientes requisitos: Simposio: todos los ponentes participantes deberán estar inscritos en el Congreso. Póster y Comunicaciones: Al menos un autor de los mismos deberá estar inscrito en el Congreso, con un máximo

de dos trabajos.

ANEXO II: Envío de la documentación:

Remitir la Ficha de Inscripción a la Secretaría Técnica del Congreso (UNIVERSIDAD DE DEUSTO) junto a la Documentación Acreditativa mediante alguno de los medios indicados en http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=9&pp=1

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Al margen del medio empleado, debe indicarse claramente en el envío: “Inscripción XII Congreso Internacional de Infancia Maltratada”.

ANEXO III: Plazos de inscripción:

Finalización del plazo de inscripción para los participantes que presenten trabajos: 20 de octubre de 2014, inclusive (1)

Finalización del plazo para la inscripción con cuota reducida: 20 de octubre de 2014 (1)

Finalización del plazo de cancelación de inscripciones: 25 de octubre de 2014 (2)

(1) El ingreso de la cuota de inscripción, así como la recepción de la ficha de inscripción por cualquiera de los medios previstos deberá realizarse dentro de este plazo.(2) Hasta esta fecha se devolverá el importe abonado a excepción de 20 € en concepto de gastos de gestión. A partir del 26 de octubre no será posible realizar cancelaciones ni se devolverá la cuota.

ANEXO IV: Cuota de inscripción

ModalidadInscripción anticipada

(hasta el 20 de octubre, inclusive)

Inscripción ordinaria (a partir del 21 de octubre, inclusive)

Documentación acreditativa a adjuntar en función de la modalidad de inscripción

Cuota Congreso Cuota Congreso

Modalidad 1: Profesionales. 100 € 150 € Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.

Modalidad 2: Socios de asociaciones pertenecientes a la FAPMI

90 € 120 € Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.+Fotocopia de Certificado emitido por la Asociación.

Modalidad 3: Estudiantes de Grado, Licenciatura y Diplomatura (1)

90 € 120 € Copia del justificante bancario de ingreso de la cuota de inscripción.+Copia de Matrícula que justifique la condición de estudiante en el momento de efectuar la inscripción.

(1) La inscripción como estudiantes queda sujeta a las siguientes condiciones: - Estudiantes de estudios de Grado, Licenciatura o Diplomatura. Quedan excluidos los estudiantes de Títulos Propios y

Postgrados en esta modalidad.- Solo podrán inscribirse en esta modalidad quienes asistan al congreso sin presentar ningún trabajo (comunicación,

poster o simposio).- Existe un límite de plazas para la inscripción en la modalidad de estudiantes. De estar cubiertas en el momento de la

inscripción, la matrícula a abonar será la correspondiente a los profesionales o miembros de alguna asociación de la FAPMI (si fuera el caso).

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ANEXO V. Forma de pago

Mediante ingreso o transferencia bancaria

Entidad: BBK

Titular de la Cuenta: AVAIM / Asociación Vasca para la Ayuda a la Infancia Maltratada.

Concepto: Inscripción XII Congreso Infancia + Nº. DNI de la persona inscrita.

Ingresos nacionales:

Nº. de Cuenta: ES51 2095 0063 4091 1412 0388

Ingresos internacionales:

Nº de Cuenta: ES51 2095 0063 4091 1412 0388

CÓDIGO SWIFT/BIC: BASKES2BXXX

ANEXO VI: Contacto con la Secretaría Técnica

Para cualquier duda relativa al proceso de inscripción, puede dirigirse a la Secretaría Técnica del Congreso (UNIVERSIDAD DE

DEUSTO) a través de los medios descritos en: http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=9&pp=1

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