ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS SEPTIEMBRE 2001

RESUMENLa neoplasia renal con extensión a la vena cava es relativamente rara (4-10%). Cualquiera que sea

la terapia coadjuvante (radioterapia, hormonal, quimioterapia e inmunoterapia), la exéresis comple-ta del trombo tumoral de la vena cava continúa siendo la mejor forma de tratamiento. El valor pro-nóstico de la extensión cefálica de un trombo tumoral en la vena cava inferior en enfermos con carci-noma de células renales es controvertido. Es posible conseguir una larga supervivencia después deltratamiento quirúrgico en enfermos con carcinoma de células renales localizado (supervivencia de 50%en 5 años).

Los autores describen un caso de carcinoma de células renales con extensión a la vena cava en unenfermo del sexo masculino, de 70 años de edad. El enfermo presentaba una historia de lumbalgiaderecha y edema del miembro inferior homolateral. La resonancia magnética demostró la presencia yel nivel del trombo tumoral. El enfermo fue sometido a nefrectomía radical derecha y exéresis com-pleta del trombo tumoral de la vena cava.

ABSTRACTRenal cancer with vena cava tumour thrombus is relatively rare (4 to 10%). Because of the poor

results obtained with any kind of alternative therapy (e.g. radiation, hormonal, chemotherapy andimmunotherapy) operation with complete removal of the vena cava tumour thrombus continues to bethe better method of treatment. The prognostic significance of the cephalic extent of an inferior venacaval tumor thrombus associated with renal cell carcinoma is controversial. Long-term survival aftersurgical treatment is possible in patients with localized renal cell carcinoma (survival 50% at five years).The authors report a case of vena caval extension of renal cell carcinoma in a 70-years-old man. Thepatient presented with a history of right lombar pain and pedal edema. Magnetic Ressonance demons-trated the presence and the level of tumoral thrombus. The patient was submitted to a radical nefrec-tomy and complete removal of tumor thrombus from vena caval.

NEOPLASIA RENAL CON EXTENSIÓN A LAVENA CAVA

D. BARRADAS, D. ARAÚJO, A. PIMENTA

Servicio de Urología. Hospital Geral de Santo António. Porto. Portugal.

PALABRAS CLAVE:Carcinoma de células renales. Trombosis intracava. Vena cava inferior.

KEY WORDS:Renal cell carcinoma. Intracava thrombus. Inferior vena cava.

Actas Urol Esp. 25 (8): 596-599, 2001

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NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA

El carcinoma de células renales (CCR) tiene ten-dencia para la propagación de un trombo

tumoral en el sistema venoso.La afectación de la vena renal y de la vena cava

inferior (VCI) por la extensión neoplásica sucedeen un 20 a 35% y 4 a 10% de los casos respecti-vamente1,2.

En 10 a 25% de estos enfermos, la propagacióndel trombo tumoral sobrepasa las venas suprahe-páticas y llega hasta la aurícula derecha. La pre-sencia de invasión linfática o de metástasis a dis-tancia disminuye significativamente las esperan-zas de supervivencia. El pronóstico de la extensióncefálica del trombo es controvertido.

CASO CLÍNICOJ.R.S., sexo masculino, 70 años, acude al

Servicio de Urgencia por edema del miembro infe-rior hasta la raíz del muslo y dolor lumbar dere-cho, sin irradiación, que se agravaba con la deam-bulación y aliviaba con el reposo. Negaba anore-xia, astenia, adelgazamiento o hematuria. Comoantecedentes personales refería hipertensión arte-rial.

En el examen físico presentaba masa abdomi-nal palpable en el flanco derecho, ligeramentedolorosa y edema del miembro inferior derechohasta la raíz del muslo, sin signos inflamatorios,ni ganglios linfáticos palpables.

En el estudio de laboratorio el único dato rele-vante fue anemia (10 g/dl), con los restantes valo-res analíticos normales, principalmente la funciónrenal.

El estudio ecográfico del enfermo reveló unamasa sólida de 8 cm en la mitad superior del riñónderecho con dilatación y trombosis de la vena cavainferior por debajo del hilio renal. La flebografíademostró trombosis oclusiva de la VCI y vena ilí-aca común derecha, con permeabilidad de la venailíaca común izquierda (Fig. 1).

En la secuencia del estudio de imagen fueronefectuadas Tomografía Axial Computerizada (TAC)(Fig. 2) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN)(Fig. 3) que confirmaron el diagnóstico de neofor-mación renal y demostraron extensa trombosis dela vena renal derecha y VCI hasta la bifurcaciónde los vasos ilíacos. La radiografía pulmonar sinalteraciones.

Ante el diagnóstico en cuestión, fue realizadauna nefrectomía radical derecha con cavotomía yembolectomía. Durante la cirugía se verificó laexistencia de un trombo no adherente a la paredde la VCI.

Los hallazgos anatomopatológicos revelaronestructuras de carcinoma de células renales (6 cmde diámetro) de patrón sólido y tubular, funda-mentalmente de células claras, con invasión de lavena renal, sin invasión capsular ni ganglionar.

DISCUSIÓNLa invasión vascular puede indicar una evolu-

ción clínica poco favorable, pero el verdadero valorpronóstico de la extensión neoplásica intracava dela neoplasia renal permanece en discusión2,3. Está

claramente demostrado que la supervivencia delos enfermos con CCR y extensión a la VCI seencuentra significativamente asociada con inva-sión de la cápsula y de los ganglios linfáticos y conmetastatización a distancia.

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Figura 1. Flebografia-trombosis oclusiva de la VCI y venailíaca común derecha con permeabilidad de la vena ilía-ca común izquierda.

Figura 2. TAC-neoplasia renal derecha. Trombosis de lavena renal derecha y de la VCI.

En los pacientes con enfermedad extra-renalconfinada a la existencia de trombo en la venacava, el impacto en la supervivencia es limitado.Después de la nefrectomía radical y exéresis com-pleta del trombo, estos enfermos tienen unasupervivencia a los 5 años mejor que los enfermoscon invasión de la cápsula (51 y 47% respectiva-mente). La invasión de los ganglios es por sí soloun factor de pronóstico adverso, apuntando lasseries mas optimistas una supervivencia de 12-33%. La combinación de invasión vascular y de losganglios linfáticos tiene una supervivencia a los 5años descrita como 0%4. Es cuestionable la acti-tud quirúrgica en pacientes con enfermedadmetastásica o con envolvimiento de los ganglioslinfáticos en ausencia de una terapéutica coadju-vante.

Existe controversia en relación al significadopronóstico del nivel en que se encuentra el trom-bo tumoral en el interior de la VCI. Algunos estu-dios sugieren que el riesgo de metástasis y muer-te precoz aumenta con la extensión cefálica deltrombo en la VCI. Sosa y cols. describieron unasupervivencia del 80% a los 2 años en enfermoscon trombo en la VCI intra-hepática, comparadacon 21% en enfermos con trombo suprahepático,añadiendo aún que los enfermos de este últimogrupo tienen un mayor riesgo de sufrir invasión dela grasa peri-renal y afectación de los ganglios lin-

fáticos regionales5. Otros estudios refieren que elnivel en que se encuentra el trombo dentro de laVCI no tiene significado pronóstico. Lo que pare-ce tener significado pronóstico es la presencia deinvasión de la pared de la VCI6. La mayor limita-ción de estos estudios es el hecho de haber pocosenfermos con invasión de la VCI supradiafragmá-tica, además de ser corto el seguimiento en lamayoría de los casos.

La importancia pronóstica de la extensión neo-plásica intracava es difícil de determinar porquela mayor parte de los estudios no engloba todaslas características del tumor con posible valor pro-nóstico: invasión local, tamaño del tumor, gradohistológico y metastatización. Además, el uso dediferentes sistemas de estadiaje (clasificación deRobson y TNM) dificulta aún mas la determinacióndel pronóstico1. Su reconocimiento es hecho esen-cialmente por estudios contrastados de la venacava, mas que por la presencia de signos y sínto-mas. Los signos clínicos de obstrucción de la venacava pueden incluir edema de los miembros infe-riores, síndrome nefrótico, disfunción hepática,síndromes de mala absorción, circulación colate-ral superficial abdominal y varicocele. En algunoscasos el trombo tumoral está libre dentro de la VCy no es obstructivo, justificando asi la falta de sín-tomas. En otros casos con afectación más exten-sa de la VC, la ausencia de signos y síntomaspuede ser justificado por la presencia de circula-ción colateral más profunda.

El CCR con origen en el riñón derecho se extien-de más frecuentemente para la VCI que los tumo-res del riñón izquierdo posiblemente por causa delmenor tamaño de la vena renal derecha que tornamás fácil la extensión a la VC.

La sospecha de la presencia de un trombo enla vena renal o en la vana cava inferior, es dadainicialmente por ecografía y TAC. La RMN esactualmente el método de imagen no invasivo másfiable para la definición de la extensión cefálica deltrombo en la VCI (especificidad de 97%), permi-tiendo también una buena definición del tromboen la vena renal y caracterización de la invasiónde la grasa así como de los planos adyacentes porla neoplasia7. La cavografía es tradicionalmenteconsiderada como el método más eficaz en ladetección de trombos intraluminales de la VCI yvena renal distal, pero no define la extensión cefá-

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Figura 3. RMI-neoformación renal derecha. Trombosis dela vena renal derecha y de la VCI que se prolonga desde elhilio hasta la bifurcación de los vasos ilíacos.

lica del trombo, proporciona escasa informaciónde la presencia o ausencia del trombo en las venashepáticas, además de ser una técnica invasiva6. Elecocardiograma puede ser útil para determinar laextensión cefálica del trombo. La ecografía tran-sesofágica puede también definir la extensión deltrombo tumoral en la VC, permitiendo intraope-ratoriamente, la identificación de la migración deltrombo tumoral o embolización gaseosa, que soncomplicaciones potencialmente fatales y eventualintervención intraoperatoria inmediata8. Algunosautores preconizan en el preoperatorio la emboli-zación arterial renal de los trombos hipervascula-rizados para facilitar su extracción.

La exéresis quirúrgica del tumor continua sien-do la única alternativa válida para el tratamientode la neoplasia renal, incluso en el caso de exten-sión neoplásica intracava3. En ausencia de inva-sión de la grasa, de adenopatías regionales o deenfermedad metastásica el pronóstico no está sig-nificativamente alterado cuando el trombo es reti-rado en su totalidad (supervivencia a los 5 años50%)1.

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Dr. D. Nuno BarradasR. Pedro Homem de Melo, 385 – 2º Dto4150 – 600 Porto (Portugal)

(Trabajo recibido el 23 mayo de 2001)

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