NUEVAS ESTRATEGIAS EN LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

MªArántzazu Amores Martín

Hospital Clínico Universitario de Salamanca-IBSAL

NUEVAS ESTRATEGIAS EN LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

INTRODUCCIÓN: NEUTROPENIA FEBRIL

✓ NEUTROPENIA:✓ Recuento de neutrófilos < 500 /mm3 o

✓ Recuento de neutrófilos < 1000 /mm3 en descenso

✓ FIEBRE✓ Tª oral >38,3 º en una determinación o Tª oral > 38º durante > 1 hora

INTRODUCCIÓN: NEUTROPENIA FEBRIL

✓ Los síntomas y signos clínicos de infección pueden ser muy sutiles en el paciente inmunodeprimido

✓ Fiebre: único signo de presentación

✓ Hasta un 20% de pacientes con fiebre y neutropenia < 500/mm3

desarrollan bacteriemia

INTRODUCCIÓN: NEUTROPENIA FEBRIL

✓ Neutropenia Febril : frecuente (5-50%) en pacientes con quimioterapia

✓ Complicación potencialmente grave:

✓ Infecciones graves:25-30%

✓ Mortalidad elevada: 5-11% en ciertos grupos

✓ Sobretratamiento de episodios de bajo riesgo

✓ Impacto en calidad de vida

✓ Coste para sistemas de salud

✓ Se necesita:

✓ Desarrollar herramientas pronósticas precisas para predecir riesgo de complicaciones graves y por tanto la necesidad de ingreso hospitalario

✓ Optimización de tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA

Cambio Epidemiológico:• Catéteres venosos permantes• Esquemas QT más agresivos• Uso de antibióticos contra

patógenos G-• 60% bacteriemias causadas

por G+ (S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)

EVALUACIÓN INICIAL

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: ESCALA MASCC

1.Escala genérica2.Validación: Sí, tumores hematológicos3.Útil para clasificar al paciente inestable

al inicio4.No útil en pacientes aparentemente

estables, con riesgo potencial, aunquebajo, de complicaciones

5. No mejor que Talcott en pacientesambulatorios

Variable de salida del modelo: complicaciones graves

≥ 21 bajo riesgo: S=80%, E=71%, VP+=94%, VP-= 39%.

Más específica y precisa que TalcottKlastersky. J Clin Oncol 2000Klastersky, J Clin Oncol 2006

Paesmans. ASCO 2003Uys, Supp Care Cancer 2004

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: ESCALA TALCOTT

1.Escala genérica2.Clasificación sencilla3.Validación: sí4.Poco útil para la evaluación del

paciente ambulatorio sin criterios de gravedad

Grupo Característica Tasa complicaciones Mortalidad

I Hospitalizado 34% 13%

II Comorbilidad aguda 55% 12%

III Neoplasia sin control 31% 18%

IV Ninguna 2% 0%

Talcott J. Arch Intern Med 1988Talcott J. J Clin Oncol 1992

Validación prospectiva: 5% complicaciones en el grupo IV

NUEVAS ESTRATEGIAS EN LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

✓ La mayoría de los estudios no usaron escalas validadas sino criterios de exclusión empíricos de inestabilidad y gravedad:

✓ Shock, infecciones graves, intolerancia oral, profliaxis previas

✓ El método óptimo para seleccionar pacientes para terapias individualizadas (criterios exclusión vs escala) aún no se conoce

✓ Los criterios de exclusión se pueden combinar con escalas pronósticas:

✓ MASCC tiene sensibilidad baja en pacientes estables (36%)

✓ Surge la necesidad de validar y generar de manera prospectiva y multicéntrica una escala de riesgo con estos principios ( FINITE-RISK)

✓ Hipótesis de partida, serie retrospectiva Unicentro: Br J Ca 2011

✓ Validación prospectiva multicéntrica Score CISNE: JCO 2015

✓ Validación externa y construcción de nomograma CISNE: Br J Ca 2016

✓ Validación para cualquier infección y cáncer: CTO 2016

✓ Web y app calculadora CISNE: http://www.iricom.es/prognostictools/Cisne

ESTUDIO FINITE:

“Validación de un modelo predictivo de riesgo en pacientes

con neutropenia febril en aparente estabilidad clínica.

ESTUDIO FINITE. Resultados preliminares.” C-35

SESIÓN DE COMUNICACIONES ORALES Y POSTERS 9:

CUIDADOS CONTINUOS. Sala de Ensayos. Jueves, 23 octubre 2013

Alberto Carmona Bayonas

Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

Maite Antonio, Carme Font, Paula J Fonseca, Jerónimo

Mtínez, Mercè Biosca, Javier Espinosa, Eva Mtínez,

Yaiza Bonilla, Angels Arcusa, A Carmona.

ESTUDIO FINITE

✓ Elaborar una herramienta de estratificación específica en neutropenia febril estable en pacientes con tumores sólidos

✓ Analizaron muestra de pacientes con NF clínicamente estable, estableciendo 6 variables para clasificar en 3 clases en función de riesgo

✓ Objetivo: Validar un nuevo modelo pronóstico, a partir del modelo CISNE y comparar con los modelos MASCC y Talcott

Criterios de

selección

✓ ≥18 años, ambulatorio

✓ Fiebre ≥38°C, neutropenia ≤ 500/mm3 (ó ≤1,000/mm3 con

descenso esperado a ≤500/mm3).

✓ Tumor sólido tratado con QT intensidad leve-moderada

✓ Estabilidad clínica: 1) no disfunción orgánica aguda, 2) no

shock séptico, 3) no foco grave (neumonía, celulitis > 5cm, tiflitis,

enteritis grado 3-4, apendicitis, meningitis, pielonefritis...), y 4)

ausencia de otras complicaciones

Recogida de

datos

✓ Datos clínicos, laboratorio, microbiológicos en un CRD

electrónico: www.finite.es

✓ Monitorización telefónica o presencial

Periodo de

observáción

✓ Mínimo 7 días tras el diagnóstico o hasta la resolución del

episodio

ESTUDIO FINITE

ESTUDIO FINITE: Resultados

Comparación de complicaciones, mortalidad y bacteriemia según la categoría CISNE

Comparación de complicaciones, mortalidad y bacteriemia según la categoría CISNE

Curvas ROC de los Modelos: • 0.837 (IC 95% 0.794 a 0.874) para CISNE

• 0.682 (IC 95% 0.631 a 0.731) para MASCC

• 0.627 (IC 95% 0.574 a 0.677) para Talcott

Clinical and Translational Oncology (2019) 21:75–86

CISNE sólo debe utilizarse en pacientes con tumores sólidos y neutropenia febril aparentemente estable, siempre en combinación con el resto de valoración clínica de los episodios y con el único objetivo de mejorar la seguridad en la toma de decisiones, retrasando el posible manejo ambulatorio. SEOM

TRATAMIENTO PACIENTES BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES

► Clinicamente estable

► Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 dias

► Ausencia de:Foco clinico aparenteComorbilidadOtras causas de inmunosupresion

► Neoplasia controlada► Inicio de la fiebre en ambito extrahospitalario

► Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

TRATAMIENTO PACIENTES BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES

► Tratamiento via oral:Amoxicilina-clavulanico/clindamicina (si alergia a penicilina) +Ciprofloxacino

► Reevaluacion diaria e ingreso hospitalario si existen complicaciones:

Empeoramiento clinico

Persistencia de fiebre

Cultivos positivos

TRATAMIENTO PACIENTES ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES

► Neutrofilos <100/mm3, con una duracion esperada de masde 7 dias

► Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatia

cronica, etc.)

► Inestabilidad clinica

► Neumonia u otra infeccion grave

► Neoplasia no controlada► Paciente hospitalizado en el momento de aparicion de la fiebre

TRATAMIENTO PACIENTES ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES

✓ Penicilina con actividad antipseudomona:

✓ Piperacilina-Tazobactam

✓ Cefepime

✓ Meropenem

✓ Imipenem

✓ Alternativa en alérgicos B-Lactámicos

✓ Aztreonam-Vancomicina

✓ Criterios de gravedad:

✓ Combinación con aminoglucósidos y/o glucopéptidos

✓ Reevaluación 3-5: si persistencia de fiebre, añadir antifúngico

Historia previa de colonización o infección por BGN con betalactamasa de amplio espectro

TRATAMIENTO PACIENTES ALTO RIESGO. USO DE G-CSF

► Considerar su uso terapeutico si existe algun riesgo de complicacion:

✓ Neutropenia < 100 mm3 o duracion > 10 dias

✓ Edad ≥ 65 anos

✓ Neoplasia no controlada

✓ Neumonia

✓ Infeccion fungica

✓ Datos de sepsis

✓ Paciente hospitalizado en el momento de aparicion de la

fiebre

MUCHAS GRACIAS

Adolphe Gubler, 1821-

1879