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La resistencia bacteriana : un problema relevante Elizabeth Bogdanowicz Médica Infectóloga Pediatra Hospital de Clínicas Ftad de Medicina UBA Comité Nacional de Infectología SAP
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La resistencia bacteriana :un problema relevante
Elizabeth BogdanowiczMédica Infectóloga PediatraHospital de Clínicas Ftad de Medicina UBA Comité Nacional de Infectología SAP
Al comienzo del siglo XXI nos vemos enfrentados a tres grandes desafíos:
el número creciente de pacientes inmunocomprometidosen los cuales la terapia antibiótica pierde efectividad,
la aparición de nuevos patógenos y la reaparición con mayor virulencia de otros ya conocidos (enfermedad de Lyme, enfermedad de los legionarios, síndrome de shocktóxico, virus Ebola y Marburg, fiebre de Lassa, hepatitis C, hantavirus, HIV)2,
la incrementada resistencia bacteriana a los antibióticos.
La resistencia bacteriana :un problema relevante
El diagnóstico infectológico se ha perfeccionado significativamente en los últimos años,permitiendo una identificación más precisa de los agentes causales de las infecciones.
Las técnicas de análisis del ADN permiten la rápida caracterización de los microorganismos.
La biología molecular es capaz de establecer vínculos entre casos relacionados, posibilitando un mejor seguimiento y vigilancia epidemiológica.
La ingeniería genética ayuda a comprender losmecanismos de resistencia y qué se puede hacer para combatirla.
La resistencia bacteriana :un problema relevante
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Es la capacidad natural o adquirida de una bacteria de permenecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antibiótico.
En la clínica resulta en la imposibilidad de realizar el control de la infección y la erradicación del agente patógeno causal, con el consiguiente aumento en la mortalidad por enfermedades infecciosas
En el laboratorio se expresa como un incremento significativo en la concentración mínima (CIM) para inhibir el crecimiento del microorganismo en el antibiograma.
RESISTENCIA BACTERIANA
Resistencia antibiótica natural (intrínseca) espropia de cada familia, especie o grupo bacteriano.
La resistencia adquirida es variable y es adquiridapor una cepa de una especie bacteriana.
Se estudia con la realización del antibiograma
La resistencia bacteriana :un problema relevante
La aparición de resistencia se produce por dos factores fundamentales:
la existencia de genes determinantes de la aparición de un mecanismo de resistencia, que pueden ser transferidos entre células bacterianas de una misma cepa o cepas diferentes,convirtiendo la resistencia en un fenómeno transferible
y
el uso amplio de antibióticos que ejercen una presión de selección que favorece la supervivencia de cepas que portan y expresan genes determinantes de resistencia.
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Principales mecanismos de resistencia
INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA
MODIFICACIONES EN EL SITIO BLANCO
ALTERACIONES EN LA PERMEABILIDAD
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en función de su variabilidad genética.
Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutación o mediante transferencia de material genético entre células bacterianas de especies relacionadas o diferentes.
Estos genes de resistencia pueden estar codificados en el material genético cromosómico o extracromosómico(plásmidos). Estos elementos tienen implicancias epidemiológicas e incluso en algunos casos terapéuticas
La resistencia bacteriana :un problema relevante
RESISTENCIA BACTERIANA
Diseminación por elementos móviles
Plásmidos
Transposomas
Integrones
La resistencia bacteriana :un problema relevante
La resistencia bacteriana :un problema relevante
PenicilinasCefalosporinasAminoglucósidos
TetraciclinasPenicilinasCefalosporinasFluoroquinolonas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicósidosCloranfenicolEritromicina
Modificación de laestructura de lasproteínas blanco
Disminución de laconcentraciónintracelular
Modificación de lapermeabilidad de lamembrana celular
Inactivaciónenzimática
MECANISMOS MOLECULARES DE LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
Nuevos glucopéptidosPBP que no fijan antibióticos
β-lactamasas que inactivan penicilinas y cefalosporinas
Precursores de peptidoglicanos que no fijan glucopéptidos
Proteínas fijadoras de penicilinas (PBP) responsables de la síntesis y manutención de la pared celular
Peptidoglicanos y precursores
Perspectivas futuras
Defensas bacterianas
Sitios blanco
Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular(b-lactámicos y Glucopéptidos)
Nuevas clases de antibióticos que actúan en la iniciación y
continuación de la síntesis proteica
Sitios de la subunidad30s alterados que no fijan antibióticos
Enzimas que inactivan Aminoglicósidos
Bombas de eflujo que expulsan tetraciclinasde la pared celular
Subunidad 30s ribosomal
Perspectivas futuras
Defensas bacterianas
Sitios blanco
Antibióticos que interfieren en la función de la subunidad 30s ribosomal
(Aminoglicósidos y Tetraciclinas)
Nuevas clases deantibióticos que actúan enla iniciación y lacontinuación de la síntesisproteica
Alteración del sitio de fijación
Sitio de fijación de la transpeptidación en la
subunidad 50s ribosomal
Perspectivas futuras
Defensas bacterianas
Sitios blanco
Antibióticos que atacan la función de la subunidad 50s ribosomaly la traslación proteica (Macrólidos)
Fluoroquinolonas de última generación
Enzimas que no fijanfluoroquinolonas y
rifampicina
DNA girasa ytopoisomerasas
RNA polimerasa
Perspectivas futuras
Defensas bacterianas
Sitios blanco
Antibióticos que atacan la replicación y transcripción del DNA(Fluoroquinolonas y rifampicina)
COCOS GRAM POSITIVOS RESISTENTES
Streptococcus pneumoniae resistente a pencilinaStaphylococcus aureus meticilino resistenteStaphylococcus coagulasa negativo meticilinoresistenteStaphylococcus con resistencia intermedia a vancomicina (GISA)Enterococcus con alto nivel de resistencia a aminoglucósidosEnterococcus resistente a vancomicina
La sensibilidad de los estafilococos a los glucopéptidos va disminuyendo sensiblemente
En 1997 se identificaron los primeros 4 casos de sensibilidad intermedia a estos antibióticos (GISA) en pacientes que compartían los siguientes cuatro criterios:
Infección previa con MRSAUso repetido y prolongado de vancomicinaDiálisisPobre respuesta clínica a vancomicina
La resistencia bacteriana :un problema relevante
El uso previo de vancomicina se ha identificado como un importante factor de riesgo.
Otros factores a tener en cuenta sonEstadía hospitalaria prolongadaInfección nosocomial previaNúmero de días en la UTI sin aislamientoProximidad de un casoEnfermedad de base severaNeutropenia
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICION DE BACTERIEMIA POR EVR
La resistencia bacteriana :un problema relevante
La resistencia bacteriana :un problema relevante
MECANISMOS DE RESISTENCIA EN COCOS GRAM POSITIVOS
Producción de beta lactamasasCambio en las proteínas ligadoras de Penicilinas Cambio en la estructura del sitio blanco de la acción del ATB Eflujo activo
Bacilos Gram Negativos Resistentes
Enterobacterias BLEA
Enterobacterias BLEE
Cepas KPC
Mecanismos de resistencia en Bacilos Gram Negativos
Alteración de las porinas lo que cambia la capacidad de entrada del antibiótico dentro de las células
Alteraciones del funcionamiento de las bombas que eliminan el antibiótico de su interior por mecanismos de eflujo .
Cambios en sus proteínas ligadoras de penicilina (PLP) como mecanismo de resistencia a los antibióticos β lactámicos, aunque esto es muy poco relevante y no tiene la magnitud que demuestra en los cocos Gram positivos
El mecanismo más importante por el cual adquieren resistencia a los antibióticos β lactámicos es por la síntesis de diferentes tipo de β lactamasas.
La resistencia bacteriana :un problema relevante
La resistencia bacteriana :un problema relevante
K. pneumoniae carbapenemasas (KPCS) se describió por primera vez en 2001
2 enzimas CPK están codificadas en los segmentos de genes que se pueden transmitir entre bacterias por plásmidos.
Las bacterias con enzimas CPK puede inactivar todas las penicilinas, cefalosporinas, aztreonam y la mayoría de los carbapenémicos importante.
La resistencia KPC puede coexistir con otros mecanismos de resistencia en bacterias gram-negativas - incluyendo presencia de BLEE y resistencias a fluoroquinolonas, aminoglucósidos
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Los microorganismos con resistencia KPC han aparecido como un fenómeno cada vez más extendido.
Se está haciendo necesario pruebas de apoyo en el antibiogramabasado en la prescripción de antibióticos de uso posible
Las infecciones por microorganismos KPC tienden a ocurrir en pacientes con múltiples comorbilidades.
La mortalidad relacionada con la infección por microorganismos KPC es alto.
Los métodos de laboratorio para detectar la resistencia KPC están aún en proceso de formalización.
las infecciones por microorganismos KPC tienen muy pocas opciones terapéuticas.
Bacilos Gram Negativos No Fermentadores
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomona maltophilia
Acinetobacter
Burkholderia cepacia
Mecanismos de resistencia en Bacilos Gram Negativos No Fermentadores
Resistencia por producción de β lactamasas
Adquisición de β -lactamasas secundarias plasmídicas
Resistencia por baja permeabilidad de la membrana externa: la OprD es una proteína que funciona a manera de canal de entrada de los aminoácidos básicos y de los carbapenem , conocida con el nombre de porina
Resistencia medida por las bombas de eflujo activo del antibiótico hacia el exterior: este es un mecanismo descrito más recientemente y el cual se evidenció cuando toda la resistencia a los β lactámicos diferentes a los carbapenem no pudo ser atribuida completamente a la baja permeabilidad de la membrana externa.
Resistencia por alteración del sitio blanco: este mecanismo de resistencia no es frecuentemente encontrado en P. aeruginosa pero cuando aparece condiciona resistencia a los β -lactámicos .
La resistencia bacteriana :un problema relevante
La resistencia creciente se debe a varios factores:
Exposición continua de los gérmenes a concentraciones subinhibitorias de antibióticos, con la consecuente presión de selección
Mayor severidad de las enfermedades infecciosas
Pacientes inmunocomprometidos
Nuevos dispositivos y procedimientos invasivos
Creciente introducción de organismos resistentes desde la comunidad
Prácticas inadecuadas para el control de infecciones
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Para enfrentar esta situación se han sugerido algunas estrategias
Usar antibióticos de espectro restringido en lugar de los de amplio espectro para tratar patógenos conocidos
Supervisar periódicamente la flora hospitalaria y de las unidades de cuidados intensivos, así como los perfiles de resistencia a fin de adecuar el uso de antibióticos
Limitar la duración de la profilaxis quirúrgica
Rotación de antibióticos (antibiotic cycling) para el uso empírico y profiláctico
Poner en práctica la estrategia del de-escalonamiento en la terapéutica de las infecciones nosocomiales
Disminución del uso de los antibióticos con animales y en agricultura
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Es de vital trascendencia reconocer que cada vez que se prescribe un antibiótico se ejerce una acción de alto impacto
biológico sobre el huésped y sobre el medio ambiente
EL USO DE ATB ESPECIALES Y DE ALTO COSTO DEBERIA SER RESORTE DEL INFECTOLOGO
U OTRO MEDICO ESPECIALMENTE ENTRENADO ,ASI COMO UN PROCEDIMIENTO INVASIVO
ES REALIZADO POR QUIEN ESTA CAPACITADO PARA ELLO
Kunin C.M.
La resistencia bacteriana :un problema relevante
Muchas gracias por su atención !!
![Estudio de los antibióóóticos - [DePa] Departamento de ...depa.fquim.unam.mx/bacteriologia/20082/bacantibio.pdf · lactaminas y glucopéptidos ... Carbapenems. Vancomicina •Es](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/5bdbd9d109d3f2bc1c8cbfc1/estudio-de-los-antibioooticos-depa-departamento-de-depafquimunammxbacteriologia20082.jpg)
