PARTE A

Fecha Radicacin D D M M A A A A RG No. Radicado

No. Radicado Anterior

Tipo de Documento CC CE PA No. Documento

Direccin Domicilio

Departamento Telfono

Municipio

Padres Cnyuge Abuelos Compaero(a) Permanente

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo M F

Direccin Domicilio

Departamento Cod. Telfono

Municipio Cod.

Zona U R

Condicin del Accidentado: Conductor Peatn Ocupante Ciclista

Fecha en caso Muerte D D M M A A A A

Naturaleza del Evento:

Accidente de Trnsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcnicas Huracn

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas : Explosin Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otros Cual?

Direccin de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento

Municipio Zona U R

Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Total Folios

2do. Nombre

2do. Apellido

2do. Nombre1er Nombre

Parentesco o Relacin con la vctima :

1er Apellido

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

PERSONAS NATURALES - FURPEN

2do. Apellido

Cod.

Cod.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Nombre

1er Apellido

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.

Cod.

Resolucin 01915 28 MAY 2008

PARTE B

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Pliza Falsa Vehculo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo de transporte masivo Vehculo escolar

Nombre de la Aseguradora

No. de la Pliza Intervencin de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono o Celurar

Municipio

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono o Celurar

Municipio

Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

X

Gastos Funerarios

Muerte de la Vctima

Incapacidad Permanente

Firma del Reclamante Impresin Dactilar

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

PERSONAS NATURALES - FURPEN

Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTEYo, ______________________________________________ identificado con la cdula de ciuadana No. ___________________de _________________ Declaro bajo lagravedad de juramento que la informacin contenida en este documento es cierta y podr se verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio dela Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la ContraloraGeneral de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin y autorizo expresamente almdico o entidad Hospitalaria para que suministre la informacin necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto quela reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Concepto Reclamado Valor Reclamado

1er Apellido del Conductor

1er Nombre del Conductor 2do. Nombre del Conductor

2do. Apellido del conductor

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

V DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

Cod.

VI DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

2do. Apellido

2do. Nombre

1er Apellido o Razn Social

1er Nombre

Resolucin 01915 28 MAY 2008