Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía …...Nuevos anticoagulantes en angiología y...
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Nuevos anticoagulantes en Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía vascularangiología y cirugía vascular
Francisco S. Lozano SánchezHospital Universitario
Universidad de Salamanca
Mesa redonda: Nuevos anticoagulantes a nivel arterial
CONCEPTO DE LA ESPECIALIDAD
Medicina
Cardiología
Cirugía
Cirugía Cardiaca
ENFERMEDADES DEL CORAZON
ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Medicina Cirugía
Angiología y Cirugía Vascular
Best, 1929 Murray, 1937
Heparina en animales
Jorpes, 1935 Crafoord, 1939
Heparina en humanos
Descripción del concepto de TEA (Joao Cid Dos Santos, 1946)
Historia de los anticoagulantes
1930s
1940s
1980s
1990s
2000s
Oral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Oral
Oral
Parenteral HNF: AT dependiente; inhibición FXa=FIIa
AVK: éfectos sobre sintesis de varios F. coagulación
HBPM: AT dependiente; inhibición FXa>FIIa
Inhibidores directos FIIa
Inh. indirectos FXa
Inh. directos FIIa
Inhibidoresdirectos
FXa
2008
2008
ORALORAL PARENTERALPARENTERAL
TFPI (Tifacogín)
FondaparinuxIdraparinuxIdrabiotaparinux
RivaroxabánApixabány otros
Dabigatrán
Otamixabán
Xa
IIa
VIIa/FT
X IX
IXaVIIIa
Va
II
AT
FibrinaFibrinógeno
APC (Drotrecogín alfa)sTM (ART-123)
TTP889
Hirudinas
8th edition
Evidence-based Practice guidelines
20082008
Michael Sobel and Raymond Verhaeghe
Antithrombotic Therapy for Peripheral Arterial Occlusive Disease
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines
Chest 2008:133:815S-843S
EAP EAP -- Claudicación intermitenteClaudicación intermitenteNo anticoagulantes (1A) / Cilostazol (1A)
Isquemia aguda (embolia/trombosis)Isquemia aguda (embolia/trombosis)HNF IV (1C)
EmbolectomíaEmbolectomíaHNF IV AVK (2C)
6 horas
AVK
Cirugía mayor arterialCirugía mayor arterialHNF IV preclampaje (1A)
horas
Bypass Bypass femorofemoro--poplíteopoplíteo--distaldistalAntiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (1B)
Bypass con venaAntiagregantes (1A) / AVK en alto riesgo oclusión (2B)
Bypass con prótesisBypass con prótesisAntiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (2A)
EndarterectomíaEndarterectomía carotídeacarotídeaAntiagregantes (1A)
Tratamiento Prevención
Angioplastia (con/sin stent)Antiagregantes (1C) / No HBPM o AVK (1A)
HBPM en casos seleccionados de angioplastia del sector Fem-Pop (Visona et al, 2009)
Valor de la antiagregación dual en la angioplastia de las EE.II ? (Tacke and Lindhoff-Last, 2010)
Estudio EMINENCE: M118 (nueva HBPM) en PTA coronaria (Rao et al, 2010)
Problemas de la CADProblemas de la CAD
TROMBOSIS / REESTENOSISTROMBOSIS / REESTENOSIS
Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
Stanley, 1982
R = 0.873% permeabilidad
% compliance
Arteria autóloga (A)Vena autóloga (V)Dacron (D)PTFE (P)
.. AAVV ..D D ..
.. PP
Pulli et al. Propaten Italian Registry Group. J Vasc Surg 2010;51:1167-77
Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
Comparación entre HBPM y nuevos anticoagulantes orales*___________________________________________________________________Propiedad HBPM Anti-IIa Anti-X___________________________________________________________________Inhibición trombina + +++ +/-Inhibición Xa ++ +/- +++Inhibición generación trombina +++ + +++Libera TFPI ++ - -Activación fibrinolisis + +/- -Efectos endoteliales ++ - -Modulación de la función plaquetaria + + +Modulación de factores de crecimiento ++ - -__________________________________________________________________* Fareed et al, 2008
¿Efecto ¿Efecto antiproliferativoantiproliferativo de las HBPM?de las HBPM?
Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
Isquemia crIsquemia cróónica Isquemia anica Isquemia aguda guda
Placa estable Placa inestable
LuzEndotelio
Trombo
Núcleo lipídicoCapa fibrosa
Progresión de la arteriosclerosis
Impacto de los nuevos anticoagulantes en Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular
• EAP - Claudicación intermitente Difícil (ninguna utilidad HBPM o AVK)
• Isquemia aguda Difícil (eficacia de la HNF)
• Post-embolectomía Posible (AO sustituto de AVK)
• Clampaje arterial intraoperarorio Difícil (eficacia de la HNF)
• Post-bypass fem-pop-distal Especulativo (AO o AP vs HBPB / AVK)
• Post-TEA carotídea Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)
• PTA con/sin stent Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)
Impacto de los nuevos anticoagulantes en Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular
• EAP - Claudicación intermitente
• Isquemia aguda
• Post-embolectomía
• Clampaje arterial intraoperarorio
• Post-bypass fem-pop-distal
• Post-TEA carotídea
• PTA con/sin stent
No impacto
Impacto especulativo
Posible impacto
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