Nuevos Metodos de diagnostico y tratamiento en endometritis en yeguasagnostico y Tratamiento

8/19/2019 Nuevos Metodos de diagnostico y tratamiento en endometritis en yeguasagnostico y Tratamiento

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Nuevos Métodos de Diagnostico yTratamiento de Endometritis en

Yeguas: Cómo y Cuándo utilizarlos


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Endometritis: Clasificación• Endometritis Infecciosa

─ Bacteriana, fúngica ─ Transmisión sexual• Aguda, Crónica, Subclinica

• Endometritis persistente inducida por el servicio

• Endometritis degenerativa crónica


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Endometritis Infecciosa

• Endometritis Infecciosa:

- Contaminación uterina persistente ó a repetición debido aanormalidades anatómicas del tracto reproductivo caudal

– Durante la infección/inflamación aguda aumenta la altura de lascélulas del epitelio endometrial y

la producción de mucus por el

mismo. – Exceso de producción de mucus se asocia a infertilidad en yeguas

– Infección crónica: perdida de epitelio y capa mucosa que favorecela adherencia bacteriana

– Combinación de características bacterianas y respuesta inmune local

– Falla diagnostica y terapéutica debido a incapacidad de hisopos yantibioticos de penetrar mucus uterino o biofilm produci

do por m.o.


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Endometritis Infecciosa• Características Bacterianas:

– E. coli, Pseudomona : Producen poco fluido intrauterino (<40% ) y poseen pocos PMN en citología endometrial

– Streptococcus zooepidemicus Klebsiella P., hongos : Producenfluido intrauterino (45-55% ) y poseen buen numero de PMNsen citología endometrial


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Nuevos Métodos de Diagnostico para

Endometritis Crónica, Sub-clínica, Post-servicio• Viejos (y Necesarios) métodos de diagnostico:

• Examen reproductivo: – Anatomía de la zona perineal

– Palpación rectal: Relación útero/pelvis, adherencias

– Ultrasonografia: Edema (fisiológico/patológico), Acumulaciónde fluido, Presencia de mucus, aire

– Espéculo vaginal

– Evaluación digital del cuello


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Características del úteroen estro

• Edema (no-ecogénico)debido a ↑ E2 ↓P4

• Imagen de “carro derueda”• ↓24-48 horas previa a la

ovulación

• Pequeña cantidad deliquido presente

• Edema excesivo opersistente: Asociado adilatación linfática, fallaen dilatación cervical,endometritis

edema contrast.mpg


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Patologías: Acumulación de fluido, mucus,o aire en la luz uterina

• Fluido: – > 2 cm de profundidad:

yeguas susceptibles aendometritis – Clasificación según

profundidad *y grado deecogenicidad

• Mucus: – Reflejos

hyperecogenicos• Aire: Normal

– 24 hs post servicio – Post lavaje uterino• Anormal: pneumovagina

BESHAYER_SHADWELL_strep fibrotic cervix.avi


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Análisis complementarios• Citología y Cultivo

endometrial (hisopo, lowvolume lavage, cepillo)

• Biopsia Endometrial

• Endoscopia


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Hisopado endometrial: contacta con una parte

limitada del úteroPara:

Citología

Bacteriología

Tinción Gram

Cortesía: Dr. Aguilar


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Cepillos para citología endometrial



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Citología de endometrio normal



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Células endometriales y PMNs



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Diagnóstico:cultivo


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Cultivo y citología endometrial• LeBlanc: Relación entre hisopado bacteriano, citología

endometrial y porcentaje de preñez – Yeguas con citología o bacteriología positiva tuvieron ↓% depreñez

– Yeguas con bacteriología positiva pero citología negativa

tuvieron ↓% de preñez . **** – El % de preñez mas bajo se correlaciono con citologíapositiva. **Valor Diagnostico de PMN: ↑↑↑

– Citología positiva y persistente + cultivo negativo: irritación

recurrente, no infecciosa en 70% . En 30%: sospecharendometritis subclinica infecciosa (bacterias productorasbiofilm o bajo capa de mucus)


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Diagnóstico ClínicoCitología Cultivo Interpretación

Positiva (+) Positivo (+) Infección

Positiva (+) Negativo (-) Irritación oInfección*

Negativa (-) Positivo (+) Contaminación

o Infección*Negativa (-) Negativo (-) Limpio

*: signos clínicos


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AAEP “How to”: Como realizar e interpretar los

hallazgos del lavaje uterino de bajo volumenMichelle M. leBlanc

• Introducción

– Cultivos endometriales: Falsos Negativos asociados a fallas enla toma de muestras

• Nielsen et al., 2005 – Del 100% de yeguas en las cuales se aislaron m.o. usando

biopsia endometrial, solo en el 45% se obtuvieron cultivospositivo utilizando hisopos endometriales


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AAEP “How to”: Lavaje uterino de bajo volumen• Ball et al., 1986. LeBlanc et al., 2007.

– LVL: Lavaje del útero con 60-150 ml de SRL, contacta conmayor superficie de endometrio e identifica mayor numero deinfecciones sub-clínicas.


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AAEP “How to”: “Lavaje uterino de bajovolumen”



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AAEP “How to”: “Lavaje uterino de bajo

volumen”Materiales y Métodos:

• Puede realizarse en Estro oDiestro

• Realizar una infusión uterinautilizando 60-150 ml de SRL o solsalina


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• Drenar el fluido en un tubo de50 ml o en el sachet de solución

estéril

• Evaluar el volumen recuperado

• Evaluar claridad: claro, turbio, o

claro pero con de estrías de mucusEvaluar mucosidad: 0 (claro) -3 (↑mucus)


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volumen”• Materiales y Métodos:

– Permitir que el materialprecipite o,

– Centrifugar la muestra a400g por 10 min

– Eliminar el sobrenadante – Tomar muestras con

hisopos para Cultivo yCitología del pellet

– Procesar las muestras en< 8 hs de obtenido ellavaje


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volumen”• Materiales y Métodos:

• 308 yeguas infértiles fueron evaluadas:

– Citología: + > 1 PMN/x1000/10 campos – Cantidad de debris: mínimo, moderado o abundante – Cultivo: Para eliminar “falsos positivos” o “falsos

negativos” se obtuvieron biopsias para cultivo


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volumen

• Resultados:

– Presencia de > 1 PMN/x1000/10 campos estaaltamente asociado con cultivos positivos (P


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volumen”• Discusión y Conclusiones:

– Indicaciones:• yeguas que no se preñan después de 2 ciclos,• Infertilidad crónica• Útero grande y pesado

• Día 1 ó 2 del celo• Yeguas con laceraciones cervicales: Diestro

– La lectura de la muestra citológica del pellet debeincluir: presencia de PMNs, debris, bacterias y célulasepiteliales*


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volumen”• Discusión y Conclusiones:

– Obtención de un efluente opaco o mucoide estaaltamente correlacionado con la presencia de bacterias

– El cultivo del lavaje uterino es dos veces mas sensiblepara identificar bacterias que el hisopado uterino (90%vs 45%)

– Este es un método rápido y preciso para identificar yeguas con endometritis crónica


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Hongos: Tinción de Diff Quick®


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Hongos: Tinción de Gram


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Citología endometrial: urovagina


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Nuevas estrategias para el tratamiento de

endometritis crónicaIntroducción:

• Mucolíticos – Agentes mucolíticosayudarían a disolver yremover exudados,mucus o biofilmbacteriano.

– Mejorarían el

trasporte de semenen yeguas consecreciones uterinasmuy viscosas


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endometritis crónica• Mucolíticos: DMSO.

― Yeguas vacías tratadas con una infusión de DMSO al 30% postservicio tuvieron un mayor porcentaje de preñez y mejoraron suclasificación de biopsia comparadas con las tratadas con soluciónsalina (Ley WB et al, 1989)

• Mucolíticos: Kerosén ?

• Mucolíticos: N-Acetyl cisteína (NAC)

– La infusión de una solución de NAC (30 ml sol 20%/150 ml salina) enel estro anterior al servicio (n=10) o 48 hs antes del servicio (n=10)en yeguas infértiles, resulto en un porcentaje de preñez mayor alesperado (LeBlanc, personal communication)


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endometritis crónica• Mucolíticos: N-Acetyl cisteína

(NAC): – Rompe puentes di-sulfuros de lospolímeros de mucina (?) fluidificando

el mucus – Bactericida (?) – Impide la adhesión de bacterias

(necesaria para la formación debiofilm) (?) – PROTOCOLOS

• Mucolíticos: Solución QuelanteBuferada TRIS-EDTA

EP “H ” d l ó Q l B f d


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AAEP “How to”: Uso de Solución Quelante Buferadapara el tratamiento de Endometritis Crónica

Sara K. LyleIntroducción:

• Falla en los txt convencionales contra Endometritis crónicapodría deberse a presencia de biofilm producido porbacterias G-, hongos y levaduras

• Pseudomona aeruginosa, Staphylococccus epidermis, E. Coli,Enterobacter cloacae

• Agentes quelantes buferados podrían romper el biofilm,disolver exudados y potenciar la acción de los antibioticos


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AAEP “How to”: Uso de Solución Quelante Buferada para

el tratamiento de Endometritis Crónica• Agentes quelantes buferados: Tris-EDTA y Tricide®

– Alterarían la integridad de las paredes celulares removiendolos cationes bivalentes (Ca++) de la membrana externa de lasbacterias

– Este mecanismo aumentarían la permeabilidad a losantibioticos

– Deben entrar en contacto directo con las paredes delmicroorganismo (200-500 ml)

– Muerte celular rápida y acumulación de exudados. Lavajeuterino a las 12 horas (BW Ritchie, personal communication)


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el tratamiento de Endometritis Crónica• Protocolo:

– Lavaje uterino con SRL

seguido de la infusiónde la solución de Tris-EDTA por 12-24 horas

–

Lavaje uterino en el/losdía/s subsecuente/spara remover elexudado

– Antibioticos apropiadospueden utilizarse enconjunción


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el tratamiento de Endometritis Crónica• Estudio de la seguridad en la utilización de Tris-EDTA• Yeguas Normales:

– Biopsia pre txt, lavaje con SRL, Txt: 500 ml Tris-EDTA o solsalina, lavaje post txt, Biopsia post txt

– Prostaglandinas D5, AI en estro, evaluación de preñez a los 14dias

Conclusiones:• No hubo diferencias en grado de edema uterino, inflamación

o cantidad de mucus antes y después del txt con TRIS-EDTA• Contacto con endometrio por 24 hs no es deletéreo• No hubo diferencia en porcentajes de preñez entre txt y

control


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el tratamiento de Endometritis Crónica• Yeguas Infértiles:

– Caso #1: Yegua 12 años; Infección crónica con E. Coli. Txt:lavaje uterino c/3 L LRS dias 1 y 2 seguidos por infusión de500 ml Tris-EDTA. Dias 3 al 5 se agrego Gentamicina a lasolución

– Resultados: Cultivo Negativo, IA, potrillo nacido vivo

– Caso #2: Yegua 14 años; Infección crónica con Cándida. Txt:Fluconazol oral/9 dias, lavaje uterino c/3 L LRS dia 1

seguidos por infusión de 500 ml Tris-EDTA. Dias 2-4 seagrego Clotrimazol (100 mg) a la solución – Resultados: Cultivo Negativo, IA en dos celos, Positiva a

Cándida en celo #3


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AAEP “How to”: Uso de Solución Quelante Buferada

para el tratamiento de Endometritis Crónica

Conclusiones:

• En yeguas normales el contacto del TRIS-EDTAcon endometrio por 24 hs no es deletéreo parael mismo o para el establecimiento de la preñez

• Resultados en yeguas infértiles sugieren que lasolución de TRIS-EDTA puede utilizarse comoterapia conjunta con Antibioticos/Antifúngicos

en los casos de endometritis crónica


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endometritis post servicio• Endometritis post

servicio: Definición

• Tratamiento: Mejorar eldrenaje uterinomediante lavajes ydrogas ecbolicas 4-8

horas post servicio


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Patogénesis de Endometritis Post-

servicio

Incompetent

Cervix

↓ Aparato Mucociliar


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endometritis post servicio• Carbetocina (175 µg EV)

– Oxytocina sintética de acción prolongada

• Cloprostenol (250 µg IM) – Prostaglandina E2 - drenaje de fluido a través de cx

angostos; ↓ edema

• Misoprostol (200 µg/3 ml) – Prostaglandina E1 –

relajación cervical- 2-4 hs pre-servicio


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endometritis post servicio: InmunomoduladoresInmuno-depresores

• La administración de una dosis única de Dexametasona(50 mg EV), 1 hora después del servicio ó

• Prednisolona (0.1 mg/Kg BID) x 4 días comenzando 48hs previas al servicio…

• aumentaría el porcentaje de preñez en yeguas con

historia de fluido intrauterino post servicio


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endometritis post servicio: InmunomoduladoresInmuno-estimulantes :

mecanismo de acción esespeculativo

• Settle®

• EqStim®


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endometritis post servicioConclusiones:• Endometritis crónica:

– Mucolíticos para disolver exceso de mucus(biofilm?)

– Soluciones quelantes para potenciar acción de

antibioticos• Endometritis post servicio:

– Mejorar el drenaje uterino es el txt de elección – Inmunomoduladores podrían aumentar el

porcentaje de preñez


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