NUEVOS MODELOS DE RELACIÓN CLÍNICA

TÍTULO:

“NUEVOS MODELOS DE RELACIÓN CLÍNICA. OBJECIÓN DE CONCIENCIA”

2º CURSO DEL MASTER EN COMITÉS DE ÉTICAGESTIÓN Y PARTICIPACIÓN EN COMITÉS DE ÉTICADE LA INVESTIGACIÓN Y ÉTICA SANITARIAFundación UNED

Módulo “DERECHOS DEL PROFESIONAL SANITARIO E INVESTIGADOR”Prof. Marta López Alonso

GUIÓN DEL TEMA.

1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN2. CONCEPTOS3. DERECHO A LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA4. BIBLIOGRAFÍA

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Máster en Comités de Ética. 2º Curso. Módulo: Derechos del Profesional Sanitario e Investigador

1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Empezaré este trabajo con una frase que he encontrado en un artículo de Koldo Martinez y que creo que resume todo lo que voy a desarrollar en las páginas que siguen. La frase es la siguiente:

“Los pacientes tienen vidas, no sólo enfermedades”.

La reforma de nuestro método clínico tiene en su nivel más profundo un propósito moral: la restauración del equilibrio entre pensar y sentir y una renuncia, o al menos un compartir, del enorme poder que la tecnología moderna nos ha proporcionado.

El modelo de relación clínica predominante a lo largo de la historia ha sido el paternalismo.

El paternalismo -la actitud paternalista consiste en decidir por y sobre el otro sin el otro, o sin tomar en consideración al otro. En general, implica la limitación intencionada de la autonomía o la libertad de decisión y acción de una persona sin tomar en cuenta su parecer, con la finalidad de evitarle un daño (paternalismo proteccionista o no maleficente) o proporcionarle un bien (paternalismo beneficente o perfeccionista). En su proyección al ámbito sanitario, el paternalismo alude a dos rasgos del papel paterno: la beneficencia y la legítima autoridad. El profesional asistencial, superior en conocimientos (técnicos), experiencia y pericia, ha sido requerido para favorecer los intereses del paciente o usuario tal y como son entendidos por el profesional.

En suma, la esencia del paternalismo es dejar de lado el principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio de beneficencia.

Hace apenas unas décadas, por influencia anglosajona y con una impronta más teórica que práctica, surge un modelo alternativo: el autonomismo.

El autonomismo –la actitud autonomista- consiste en decidir por y sobre uno mismo sin los otros, o sin considerar a los otros. El autonomismo es la reacción pendular frente al paternalismo. El paternalismo equivale en la relación clínica a que el paciente, al igual que un niño menor de edad, es incapaz de distinguir lo beneficioso o perjudicial para él, y se ve obligado a comportarse de manera meramente pasiva, aguardando el juicio del profesional asistencial acerca de cómo debe ser feliz.

Frente a ello, se sitúa la autonomía, que significa la salida del paciente o usuario de la tutela paterna y la conciencia de la capacidad de darse sus propias normas y de decidir sobre su propio bien en el contexto sanitario. John Stuart Mill dice: “Sobre sí mismo, sobre su propio cuerpo y espíritu, el individuo es soberano”.

| Angel Torres Benedicto

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1.1. Cuatro lógicas del sistema sanitario.

Paternalismo y autonomismo son hoy modelos extremos y fallidos. Hay que evitar la polaridad beneficencia-autonomía y reinterpretar sus notas distintivas para fundamentar razonablemente la relación clínica actual. La relación clínica del siglo XXI no es igual a la relación diádica marcada por el encuentro entre un médico y un enfermo, sino el resultado de la evolución y reinterpretación de aquella relación y de la incorporación de nuevos elementos y nuevos personajes. El “enfermo” ya no es o está siempre enfermo; ha modificado sus atributos y roles: enfermo, paciente, usuario, cliente, consumidor…, y se ha desplazado de una posición pasiva y paciente a una posición más activa o agente. Algo semejante sucede con el médico, quien ha dejado atrás su rol privilegiado y sacerdotal.

Además, uno y otro conviven rodeados de terceros: familiares, amigos, y hasta la sociedad en su conjunto, así como otros profesionales que comparten con el médico su función asistencial (personal de enfermería, auxiliares, trabajadoressociales, psicólogos,…) e incluso profesionales no asistenciales. El cuidado de la salud ya no se proporciona individualmente sino por un equipo. A esto cabe añadir la transformación de la forma de prestación de la asistencia de la salud, que ha arrinconado la práctica de la medicina como profesión liberal en beneficio de la generalización del cuidado de la salud en sistemas colectivos de seguridad y asistencia social, inicialmente de carácter sanitario y paulatinamente social, al menos en el ámbito legislativo español; esto es, de carácter socio-sanitario.

Desde la perspectiva del sistema sanitario se han identificado cuatro protagonistas (médico, enfermo, tercero pagador e industria) y cuatro lógicas de funcionamiento diversas, todas ellas necesarias y potencialmente conflictivas.

- El médico se rige por la lógica del cuidado, a la que corresponde el valor de la acción benefactora y evitar la maleficencia;

- La lógica del enfermo es la lógica de la necesidad, a la que corresponden los valores de la inmediatez o accesibilidad y de la calidad de los cuidados.

- El tercero pagador gobierna su actuación mediante la lógica del rendimiento, basada en los valores de la eficiencia y de la viabilidad y sostenibilidad.

- Por último, la industria sanitaria sigue la lógica de la rentabilidad, propia del libre mercado, y también la lógica de la innovación, siendo sus valores la efectividad y la ganancia.

El resultado es un sistema sanitario complejo, que debe integrar y armonizar la heterogeneidad y conflictividad de tales lógicas y valores. Junto a lo anterior, o como resultado de ello, cabe añadir un cambio aún más influyente y decisivo, apreciable desde las perspectivas médica, ética y jurídica: la transformación del significado del fin o bien propio de la medicina y de las profesiones asistenciales, así como de la relación clínica: la salud.


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1.2. Anatomía de la relación clínica.

Visto todo lo anterior queda patente la dificultad de articular un modelo teórico de relación clínica que dé cuenta de una realidad compleja que ya no es enteramente como antes pero que conserva los rasgos típicos que la han conformado durante siglos.

Un buen modo de abordar la relación clínica consiste en delimitar su entramado o estructura conceptual y reducir la complejidad de la relación clínica a sus notas características, a un modelo en el que quepan diferentes propuestas.

Ello exige contextualizar la relación clínica y hacerse cargo de diversos fenómenos y “transiciones sanitarias” que exigen un replanteamiento:

- demográficos, como el incremento y envejecimiento de la población;- epidemiológicos, como la aparición de nuevas enfermedades y el

aumento de las enfermedades crónicas; - científicos y tecnológicos, como el desarrollo y aplicación de nuevas

tecnologías diagnósticas o terapéuticas y de la genética; - sociales y culturales, como la medicalización de la sociedad, la

sacralización de la ciencia y la subsiguiente construcción de desmesuradas -y poco informadas y realistas- expectativas sobre la potencialidad terapéutica de la medicina y otras profesiones asistenciales;

- económicos, como el aumento de costes y la insuficiencia de recursos e inversión en salud para satisfacer tales expectativas, alimentadas por la conversión de la salud en otro bien de consumo y por la adopción de un perfil de consumidor o cliente de servicios de salud por parte del ciudadano; etc.

En cualquier caso, para la perspectiva que adoptaré aquí subrayaré otros seis rasgos que merecen ser analizados con cierto detalle. En primer lugar, dos factores que han transformado notablemente las sociedades contemporáneas y, por ende, el contexto ético, jurídico, político, económico, etc. de la relación clínica: la constitucionalización y la globalización, cuya importancia aumenta en razón del modelo de relación clínica propuesto, asentado en las capacidades, los funcionamientos seguros y los derechos. En segundo lugar, dos argumentos que pretenden superar las deficiencias de los modelos de fundamentación señalados: la reconsideración del alcance del paternalismo y la beneficencia y de la autonomía y, un tercero que complementa los anteriores: la necesidad de rehabilitar la confianza en el seno de la relación clínica. Finalmente, la evolución del significado del fin de la relación clínica: el cuidado de la salud. Todos ellos ejemplifican el cambio de perspectiva requerido por el tránsito de la relación clínica clásica a un modelo más amplio de relación asistencial de carácter socio-sanitario.

La autonomía, como capacidad para elegir nuestro plan de vida y llevar a la práctica nuestras decisiones, que en el ámbito sanitario se sintetiza en el


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(derecho al) consentimiento informado, es un ingrediente esencial de la vida buena; pero no el único. La autonomía no basta por sí sola para calificar comocorrecta una decisión o una actuación. No cabe, tampoco, concebir la autonomía como capacidad para decidir y actuar de forma independiente de losotros. La independencia no es suficiente para caracterizar como correcta una conducta; las decisiones y acciones tienen otras notas características: buenas,malas, útiles, inútiles, que sirven para explicar por qué son éticamente y jurídicamente relevantes y para justificarlas. También carece de sentido concebir la autonomía como un asunto meramente individual, pues sólo cobra sentido y puede ser garantizada en el seno de una determinada sociedad y con el apoyo de otras personas y de determinadas instituciones. La autonomía es, en suma, una noción relacional, contingente y graduable.

El ser humano es vulnerable, frágil, e intenta compensar sus limitaciones y solucionar sus necesidades mediante la acción, transformando sus carencias en oportunidades o posibilidades de vida. En este desarrollo no son importantes únicamente las capacidades o aptitudes personales, sino también las condiciones externas, materiales e institucionales, y un conjunto de afiliaciones significativas.

La actuación humana y el ejercicio de la autonomía no son independientes del contexto ni de nuestras relaciones o vínculos, voluntarios e involuntarios, que delimitan nuestras posibilidades de elección y funcionamiento y constituyen presupuestos biográficos que definen nuestra personalidad. El tránsito a la madurez y el logro de la autonomía significan convertirse en razonadores prácticos independientes. No independencia en el sentido de autarquía, sino una independencia consciente de nuestra vulnerabilidad, fragilidad y dependencia. En otras palabras, una interdependencia reflexiva.

Si el reconocimiento de la dependencia es la clave de la independencia, hay que hacerse cargo de que la condición humana sintetiza dos rasgos aparentemente antagónicos: la autonomía y la dependencia. De una parte, el ejercicio libre de nuestras capacidades, que más que facultad o derecho aparece como necesidad de trascender nuestras limitaciones y ampliar nuestro horizonte de posibilidades. De otra, la vulnerabilidad y la dependencia, y la subsiguiente búsqueda de apoyos para superar tal situación.

Si la primera se hace eco del carácter individual de nuestras decisiones y acciones, la segunda ejemplifica cómo nuestras respuestas ante la realidad no son ni pueden ser meramente individuales, sino que se sustentan en un haz de afiliaciones y vínculos significativos que nos definen. Nuestra personalidad y nuestra identidad se constituyen, parcialmente, mediante nuestras relaciones, dentro de un contexto de reconocimiento, comunidad y diálogo.


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2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES EN DERECHO SANITARIO

En el campo de la Salud, hay momentos en donde el personal sanitario debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en éstas circunstancias no nos detenemos a preguntarnos si lo que vamos a realizar puede entrañar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podría convertirse en un letal freno, que en última circunstancia sólo perjudicaría al paciente.

Sin embargo, podemos cometer cometer errores, los mismos que no serán reprochables –ética y legalmente-, si hemos tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen. Aquí podría surgir una duda: ¿Hemos utilizado realmente los medios adecuados?, ¿Una sospecha puede justificar una denuncia judicial?. Uno de los derechos inherentes al ser humano es el Derecho a la Salud, que con mucha frecuencia se lo confunde con un Derecho a la Curación, pues el paciente cree que el derecho al Tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo.

En las actuales circunstancias y ante la proliferación de denuncias por MALPRAXIS ó NEGLIGENCIA, es necesaria una adecuada profilaxis para prevenir un gran número de estas acciones y evitar la tendencia a utilizar lo que se viene llamando “medicina a la defensiva”.

La protección Jurídica de la Salud y el respeto a la Dignidad Humana son las coordenadas básicas que regulan las cuestiones comprendidas dentro de la Responsabilidad Médica.

La Organización Mundial de la Salud define la Salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social" y no solamente como la ausencia de enfermedad o de invalidez.

El BIENESTAR implica la adaptación integral del medio físico, biológico y social en que el individuo vive y realiza sus actividades. Ambos, Salud y Bienestar deben gozar de la Protección del Estado y del Derecho Peruano.

La PRAXIS MÉDICA, se fundamenta sobre el conocimiento de las ciencias médicas.

Cuando se violen las normas del adecuado ejercicio profesional queda configurada la MALAPRAXIS, la cual se define como la "omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste", o también "cuando el médico a través de un acto propio de su actividad, y en relación causal y con culpa produce un daño determinado en la salud de un individuo"; es decir consta de dos partes:


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El médico deja de cumplir con su deber. Causa un perjuicio definido al paciente.

Por tanto, el no ceñirse a las normas establecidas (originando un perjuicio) hace al médico responsable de su conducta y de los daños que ocasiona.

Mala praxis abarca la impericia y la negligencia, conceptos que veremos más adelante.

2.1. Responsabilidad Sanitaria.

.-: Etimología: Del latín respondeo – dere, responder, contestar de palabra o por escrito. Estar colocado en frente o en la parte opuesta. Reclamar, comparecer.

.- Definición de Responsabilidad: Es la calidad o condición de responsable y la obligación de reparar y satisfacer por sí mismo o por otro, toda pérdida, daño o perjuicio que se hubiera ocasionado; ello implica aceptar las consecuencias de un acto realizado con capacidad (discernimiento), voluntad (intención) y dentro de un marco de libertad.

.- Definición de Responsabilidad Sanitaria: Es la obligación de los sanitarios, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurídica.

Medios:

Defectuoso examen del paciente. Errores de diagnóstico y tratamiento. Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos

(aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad.

2.1.1. Tipos de Responsabilidad Sanitaria.

- Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima.

- Responsabilidad penal: La responsabilidad penal, deriva del incumplimiento de las normas dictadas por el Código Penal y la trasgresión de la norma constituye un delito. A este se le impone una pena en función del perjuicio ocasionado a la sociedad que dicta la norma. A la responsabilidad penal corresponde la responsabilidad de valorar la falta o el delito y la pena puede conllevar la pérdida de la libertad personal y del ejercicio profesional.


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Existen unas causas que eximen de responsabilidad penal, otras que atenúan y otras que agravan.

Causas que eximen: edad, alteración psíquica, drogas tóxicas, alteración percepción, defensa personal, estado de necesidad, cumplimiento de su deber.

Causas que atenúan: drogas tóxicas, estado pasional, confesar la infracción, intento de reparar el daño

Causas que agravan: Alevosía, empleo de disfraz, abuso de autoridad, ofrecer recompensa, motivos racistas o religiosos, aumento deliberado del sufrimiento, abuso de confianza, valerse del carácter público que tenga, ser reincidente.

Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena.

Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa.

Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado.

"El no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido prever separa el caso fortuito de la culpa".

2.1.2 Tipos de culpa

Culpa Inconsciente: Es la falta de previsión de un resultado típicamente antijurídico, que pudo y debió haberse previsto al actuar (ha obrado con negligencia o imprudencia pero no imaginándose el resultado delictuoso de su acción).

Culpa Consciente: Es la previsión de un resultado típicamente antijurídico pero que se confía evitar, obrando en consecuencia (es decir, prevé el resultado de su acto pero confía en que no ha de producirse; la esperanza de que el hecho no ocurrirá, la diferencia del DOLO).

Culpa Profesional: Es cuando se han contravenido las reglas propias de una actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia.

Culpa Médica: Es una especie de culpa profesional.


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2.1.3. Formas de Culpa Médica

Impericia

Es la incapacidad técnica para el ejercicio de una profesión o arte y la fuente de la misma puede radicar en la total ausencia de conocimientos (ignorancia), en un error en el juicio (diagnóstico equivocado) o en la defectuosa ejecución del acto (inhabilidad, torpeza).

Negligencia

Implica estar en posesión de los conocimientos suficientes, pero obrar con abandono, descuido, apatía, abulia, de tal modo que siendo docto y capaz, se incurra en una actuación perjudicial merced a una falta de atención y de esmero en la tarea.

La negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño.

Actuar conforme a la Lex Artis significa actuar conforme a las reglas mínimas de diligencia profesional; no que asegure un resultado satisfactorio, o que se acierte en el diagnóstico.

Imprudencia

De latín IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio.

En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo tanto idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia, comprensión del caso y claridad).

- Responsabilidad Patrimonial

Es cuando responde la administración ante un caso de responsabilidad civil o penal.

- Responsabilidad Disciplinaria


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Es la que se deriva de la actuación profesional ante la empresa para la que se desarrolla la actividad.

- Responsabilidad deontológica

Es en la que puede incurrir un profesional, cuando comete una falta que atenta contra el código deontológico de su profesión

3. DERECHO A LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

Entendemos por objeción de conciencia la negativa al cumplimiento de un deber jurídico por razones de conciencia.

Esta negativa no se encuentra reconocida en ninguna de sus posibles manifestaciones en los documentos internacionales de derechos humanos. Tan sólo la Constitución Europea en su artículo II-70,2, dice que “se reconoce el derecho a la objeción de conciencia de acuerdo con las leyes nacionales que regulan su ejercicio”, lo cual supone una débil protección de este derecho al nivel del ordenamiento de la Unión.

En el ordenamiento jurídico español –además de la objeción al servicio militar (artículo 30.2 de la Constitución), hoy en día carente de aplicación práctica al haberse suprimido el carácter obligatorio de esta prestación- se encuentran reconocidos por el Tribunal Constitucional y en la normativa autonómica algunos supuestos de objeción de conciencia en materia sanitaria que después examinaremos.

Esta situación ha planteado el problema de la admisión de otros supuestos de objeción, cuestión íntimamente ligada con la de la naturaleza de esta figura jurídica. Al enfrentarse con esta problemática, el Tribunal Constitucional mantuvo en un primer momento el criterio de considerar la objeción de conciencia como un derecho fundamental no solo reconocido expresamente en el artículo 30.2 de la Constitución, sino también implícitamente en cuanto especificación de las libertades garantizadas en el artículo 16, 1 del mismo texto legal, donde dice “Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la Ley”. (sentencias 15/1982, de 23 de abril. BOE Nº 118; 53/1985, de 11 de abril. BOE Nº 119).

Sin embargo, posteriormente el Tribunal Constitucional modificó este criterio y consideró la objeción como un derecho autónomo de naturaleza constitucional no fundamental, aunque relacionado con las libertades religiosa e ideológica (sentencia 160/1987, de 2 de octubre). Asimismo manifestó que no existe en nuestro sistema jurídico un reconocimiento de la objeción de conciencia con carácter general y que, por ello, no cabe admitir más supuestos de objeción que los reconocidos expresamente en la Constitución o en una ley ordinaria.


http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/lo7-1980.html

http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/lo7-1980.html

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En nuestra opinión se debe seguir sosteniendo, a pesar del último criterio mantenido por el Tribunal Constitucional, la existencia en nuestro sistema jurídico de un derecho general a la objeción de conciencia. Derecho que tiene la naturaleza jurídica de fundamental, en cuanto forma parte de las libertades garantizadas por el artículo 16.1 de la Constitución.

En efecto, el rechazo de un derecho general a la objeción de conciencia y el mantener que sólo es factible cuando esté reconocido por una norma, hace muy difícil la comprensión de su reconocimiento en el supuesto del aborto en virtud de su consideración por el Tribunal Constitucional como un derecho fundamental. Además, si se niega la naturaleza de derecho fundamental a la objeción no se concibe cual es la razón por la cual cabe admitirla en el caso del aborto, que no está expresamente reconocida en norma alguna, y no en otros.

Por todo ello se debe seguir manteniendo el reconocimiento en nuestro ordenamiento de un derecho general, de naturaleza fundamental, a la objeción de conciencia. Este reconocimiento no supone admitir la posibilidad de eludir el cumplimiento de los deberes jurídicos de acuerdo con el libre arbitrio individual. Supone simplemente que, en el supuesto de la negativa a cumplir un deber jurídico por motivos de conciencia, el problema planteado deberá resolverse, mediante un adecuado juicio de ponderación, como un caso de colisión entre la norma que reconoce el derecho y aquélla que prescribe el deber. Es decir, como un caso de límites al ejercicio de un derecho fundamental.

3.1. Objeción de Conciencia del personal sanitario

Se puede definir la objeción de conciencia en el personal sanitario como la negativa de los profesionales sanitarios a realizar una prestación obligatoria, o a cooperar en ella, por considerarla contraria a su conciencia.

Los posibles supuestos de este tipo de objeción son muy numerosos. Entre ellos cabe citar la negativa a participar en determinados programas de investigación en el campo de la Biología y la Genética, a la realización o cooperación en el aborto voluntario, a llevar a cabo algunos trasplantes, a la esterilización voluntaria, a la intervención en la eutanasia y a la aplicación de algunas técnicas de reproducción asistida.

En el derecho español hay tres supuestos de objeción de conciencia reconocidos en el ámbito sanitario. Uno de ellos es la objeción del personal sanitario a intervenir en la práctica del aborto, supuesto admitido por el Tribual Constitucional. Los otros dos, regulados por la legislación autonómica, son la objeción de los profesionales sanitarios al cumplimiento de las instrucciones previas y la objeción farmacéutica.


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3.1.1. Objeción de conciencia en los casos de aborto

El Código penal exige, en el artículo 417 bis, que el aborto sea “practicado por un médico bajo su dirección” así como la presentación de unos dictámenes previos a su realización, emitidos por médicos especialistas, en los casos del aborto terapéutico y eugenésico. Por ello, en nuestra opinión, los sujetos que pueden ejercitar el derecho a la objeción son el médico y el equipo que debe practicar el acto abortivo, el personal colaborador –anestesistas, enfermeras, etc., así como los especialistas encargados de emitir los dictámenes preceptivos. Por el contrario, debe entenderse que no está amparado por el derecho a la objeción el resto del personal -sanitario, administrativo y de mantenimiento- que preste sus servicios en un centro acreditado para la práctica del aborto.

Debe entenderse que la objeción puede plantearse en cualquier momento, no estando sometida su alegación a un plazo específico. Sin embargo, es preciso tener en cuenta la obligación del personal sanitario de comunicar con carácter inmediato su negativa a realizar el aborto a la mujer que lo solicite, a fin de que ésta pueda acudir a otro facultativo con tiempo suficiente. Además de esta obligación, resulta conveniente, aunque no obligatorio, que el personal objetor ponga en conocimiento de la autoridad sanitaria correspondiente su objeción a intervenir en prácticas abortivas.

La alegación de la objeción comporta el derecho a no intervenir en la práctica del acto abortivo en sentido estricto, así como a no emitir los dictámenes previos, y a no realizar las actividades asistenciales anteriores –preparación del quirófano, del instrumental quirúrgico, etc.,- y posteriores al mismo. Además de la exoneración de intervenir en las actividades abortivas, la alegación de la objeción no puede suponer ninguna discriminación para el objetor.

Por último, la objeción de conciencia al aborto plantea la cuestión de los límites de este derecho, que a mi juicio estarán establecidos tal como reza el artículo 16.1 de la Constitución: el orden público.

Dentro de este límite, se encuentra el constituido por el urgente o grave peligro para la vida o la integridad física o psíquica de la mujer embarazada. Es decir, el supuesto constitutivo del aborto terapéutico. Ante un supuesto de este tipo, siempre que no existan médicos no objetores disponibles, la objeción no exime al personal sanitario de hacer lo posible para salvar la vida de la madre, debiendo practicar el aborto si, de acuerdo con la lex artis, es absolutamente necesario para lograr esta finalidad.


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3.1.2. Objeción de conciencia en las Voluntades Anticipadas

Consiste este supuesto en la negativa del personal sanitario al cumplimiento de las cláusulas, contenidas en los documentos de instrucciones previas, que considere contrarias a su conciencia.

El artículo 11.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica de autonomía del paciente, regula los denominados “documentos de instrucciones previas”. Por su parte, la mayoría de las Comunidades Autónomas han promulgado una legislación sobre el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas y han creado los correspondientes registros. Algunas de estas normas autonómicas reconocen el derecho de los profesionales sanitarios a formular objeción de conciencia respecto del cumplimiento de instrucciones previas. (Ley 3/2005, de 23 de mayo de la Comunidad de Madrid, artículo 3.3; Decreto 168/2004, de 10 de septiembre de la Comunidad Autónoma de Valencia, artículo 5.3; Ley 1/2006, de 3 de marzo, de la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares, artículo 6).

De acuerdo con esta normativa, parece razonable entender que podrán ejercitar la objeción las personas obligadas a respetar las instrucciones previas. Es decir, el médico, el equipo sanitario y cuantas personas atiendan al paciente.

Asimismo, al no establecer la normativa que reconoce este supuesto de objeción ningún procedimiento para su ejercicio, ésta podrá alegarse verbalmente o por escrito ante las correspondientes autoridades sanitarias. No obstante, deberá comunicarse también al paciente, a los representantes de éste si es que se han designado y a sus familiares. Por otra parte, formulada la objeción, ésta será eficaz por si misma sin necesidad de que sea comprobada por un organismo administrativo.

Los casos más frecuentes y problemáticos son los referentes a las medidas paliativas. Entre ellos, cabe citar el deseo del paciente de que no se le den calmantes aunque tenga fuertes dolores, o el supuesto contrario, es decir, cuando la persona ha manifestado la voluntad de que se le suministren todo tipo de analgésicos, incluidos los que acorten su vida. Asimismo, plantearán especiales dificultades los supuestos relacionados con las medidas de soporte vital. Tales son, entre otros, el deseo del enfermo de que no se le prolongue artificialmente la vida o, por el contrario, su voluntad de que su vida sea mantenida por todos los medios aunque ello comporte un encarnizamiento terapéutico.

Por otro lado, es preciso poner de manifiesto que, en el caso de inexistencia de voluntad expresa del paciente sobre algún punto y cuando no sea factible consultar a sus familiares ni a su representante, el personal sanitario deberá proceder de acuerdo con la lex artis.


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El ejercicio de la objeción exonera al personal sanitario del cumplimiento de las cláusulas objetadas y además, lógicamente, no puede suponer para el mismo ningún tipo de discriminación. Igualmente, exime al personal sanitario de la responsabilidad penal que conllevaría el incumplimiento de las cláusulas del documento de instrucciones previas de no haberse formulado la objeción.

3.1.3. La Objeción de conciencia farmacéutica .

Se puede definir como la negativa del personal farmacéutico a dispensar determinados medicamentos por motivos de conciencia.

La Comunidades Autónomas a excepción de la Rioja y Galicia, no contemplan en sus normativas este supuesto de objeción de conciencia por lo que son de aplicación las consideraciones anteriormente expuestas sobre la naturaleza de derecho fundamental de la objeción y su eficacia directa.

En relación con esta última cuestión, es importante señalar que el Tribunal Supremo ha reconocido la objeción farmacéutica apelando a la naturaleza de la objeción de conciencia como derecho fundamental ya que forma parte de la libertad ideológica reconocida en varios articulos de la Constitución Española garantizando también este derecho para aquellos profesionales sanitarios con competencia en materia de prescripción y dispensación de medicamentos.

En relación con los sujetos de la objeción, la objeción podrá ejercitarla no sólo el titular de la farmacia sino también el personal que trabaje en ella con la función de expedir medicamentos.

Este ejercicio es factible llevarlo a cabo, al igual que en los supuestos del aborto y de las instrucciones previas, verbalmente o por escrito.


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4. BIBLIOGRAFÍA

La relación clínica en el siglo xxi: cuestiones médicas, éticas y jurídicas. José Antonio Seoane Profesor Titular de Filosofía del Derecho. Universidad da Coruña

Hacia un nuevo modelo de relación clínica. K. Martínez Urionabarrenetxea Hospital de Navarra. Pamplona.

Responsabilidad Médica. Dr. Moisés Ponce Malaver. Director de la División Central de Exámenes Médico Legales. Universidad Nacional Sal Luis Gonzaga. ICA. Perú http://unslgderechomedlegal.americas.tripod.com/

La objeción de conciencia de los profesionales sanitarios. Isidoro Martín Sánchez. Catedrático de Derecho Eclesiástico del Estado de la Universidad Autónoma de Madrid.

Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional, de 11 de Abril.

Ley Orgánica 9/1985, de 5 de Julio, de reforma del artículo 417 bis del código penal

Sentencia 160/1987 del Tribunal Constitucional, de 27 de Octubre. Publicada en el BOE nº 271 de 12 de Noviembre de 1987

Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, por el que se regula el Documento de Voluntades Anticipadas y se crea el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunidad Valenciana

Constitución Europea. Publicada en el B.O.E. nº 121, de 21 de Mayo de 2005.


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NUEVOS MODELOS DE RELACIÓN CLÍNICA

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