NUEVOS RETOS EN LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA MASTITIS ... · Mastitis Aguda Inflamación aguda...

Jose Antonio Hurtado SuazoHospital Virgen De Las Nieves. Granada

NUEVOS RETOS EN LA PREVENCION Y

TRATAMIENTO DE LA MASTITIS

PUERPERAL

Esquema

. Mastitis aguda

. Mastitis subaguda/subclínica

. Probióticos

. Evidencia científica para el uso de probióticos en los problemas de lactancia

Mastitis Aguda

Inflamación aguda de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria *

MASTITIS PUERPERAL

* Foxman. Lactation mastitis: occurence and medical management among 946 breastfeeding women: in the United States. Am J Epidemiol. 2002; 155(2):103‐14

•Enrojecimiento , aumento del tamaño del pecho.

•Zonas de endurecimiento de los tejidos (induración).

•Disminución de la secreción de leche.

•Síntomas similares a la gripe (fiebre, dolores musculares, dolores articulares, escalofríos….)

•Abcesos

Afecta hasta a un 33% de las mujeres lactantes (1 ) (depende del país, clínica o subclínica).

Tiene una elevada incidencia durante las 4 primeras semanas, concentrándose (75‐95%) mayoritariamente en las 12‐16 semanas de la lactancia materna.

Es una enfermedad con un elevado impacto económico, social y de salud pública (2)

Mastalgia es la causa médica más frecuente del destete precoz

Incidencia de mastitis con absceso es de 0,4‐0,5% de las lactantes(3)mayoritariamente por Staphylococcus aureus meticilina‐resistente (4)

(1) Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb. 28;2:CD005458. doi:10.1002/14651858.CD005458.pub3. (2) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339‐356

(3) Michie C. The challenge of mastitis. Arch Dis Chid. 2003; 88(9):818‐21 (4) Berens et acol. Incidence of methicilin‐rersistant Staphylococcus aureus in postpartum breast abcesses. Brestfeed Med. 2010; 5 (3):113‐5

Episodio de mastitis en embarazo previo

Dificultades para un vaciado eficaz de la mama

Escoriaciones o grietas en el pezón

Antibioterapia en el parto

• Entrada de gérmenes cutáneos a través de las grietas del

pezón

• Mala técnica de succión

TRATAMIENTO

Analgésicos y compresas calientes

Vaciado frecuente de las mamas por succión o manual

Valoración durante 12‐24 horas

Tratamiento antibiótico específico para S. Aureus

Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339‐356

Además de la mastitis aguda…

MASTITIS SUBCLINICA

•Ausencia de dolor.

•Resto similar al de las subagudas.

MASTITIS SUBAGUDA

•Dolor en el pecho (pinchazos, calambres,

sensación de quemazón)

•Zonas de induración en el interior del pecho

•Disminución de la secreción de leche

•La leche sale por 1‐2 orificios y escurre/gotea

•Niños: tomas largas y/o frecuentes.

Alternan momentos en los que están

relajados con fases en las que hacen

amamantamiento agresivo (tiran del pezón,

movimientos característicos de cabeza)

La leche materna sana no es un fluido estéril ya que contiene gran cantidad de bacterias (1)

Las bacterias de la leche materna contribuyen a crear la propia flora intestinal del bebé (2)

La OMS recomienda la lactancia hasta los 6 meses (18% llegan) (3)

La leche materna sana contiene bacterias

(1 ) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology. J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339‐356 (2) Martín y col. Human milk is a source of lactic acid bacterias for the infant gut. J Pediatr. 143:754‐758.2003(3) www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/es/

Un lactante ingiere al día 800 ml de leche maternaLo que representa un total de 1x105/1x106bacterias (1) (2)

MICROORGANISMOS PRESENTES

(1)Martín y col. Human milk is a source of lactic acid bacterias for the infant gut. J Pediatr. 143:754‐758.2003(2) Heikkilä MP. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteriaof human milk. J Appl Microbiol 2003; 95: 471–478(3)Rodríguez. Microbiota de la leche humana en condiciones fisiológicas. Acta Pediatr. Esp 2008. 66(2):7782

(3)

PROBIÓTICOS

(*) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339‐356

Causa mastitis subaguda

Disbacteriosis a nivel de conductos mamarios

Circulación enteromamaria de probióticos maternos, desde el tubo digestivo hasta la glándula mamaria

Predominio de S. Epidermidis y otros gérmenes menos frecuentes

Placenta

(*) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339‐356

Tratamiento convencional

•Escasa eficacia de antibioterpaia convencional.•Formación de biofilms.•Resistencias bacterianas.

Tratamiento

Carrera M. Lactancia materna y mastitis. Tratamiento empírico basado en la sintomatología y los agentes etiológicos. Acta Pediatr Esp 2012, 70 (6):225‐261

“Live microorganisms which when administered in adequate

amounts confer a health benefit on the host”

Definición del término PROBIÓTICO

Usos Clínicos de los probióticos

Vía oral, para aumentar la flora probiótica del intestino

Controlar la diarreaIncrementar el potencial inmunológico….

MENOS CONOCIDO: para controlar el ecosistema de la leche materna en la mujer sana y protegerla de infecciones

Vaginitis, para recuperar la biótica habitual (ecosistema)

Hepatopatías

Fibrosis quística

Diversas cepas de probióticos deberían tener diversos usos clínicos

¿Qué probiótico?

Un lactante ingiere al día 800 ml de leche maternaLo que representa un total de 1x105/1x106bacterias (1) (2)

MICROORGANISMOS PRESENTES

(1)Martín y col. Human milk is a source of lactic acid bacterias for the infant gut. J Pediatr. 143:754‐758.2003(2) Heikkilä MP. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteriaof human milk. J Appl Microbiol 2003; 95: 471–478(3)Rodríguez. Microbiota de la leche humana en condiciones fisiológicas. Acta Pediatr. Esp 2008. 66(2):7782

(3)

PROBIÓTICOS

La presencia de lactobacillus en la leche materna y su paso a formar parte de la flora intestinal del lactante podrían ser los responsables:

menor incidencia y severidad de infecciones

menor incidencia de enfermedades alérgicas (1)

….. comparado con los lactantes que no reciben leche materna

Beneficios de los lactobacillus

(1) Kalliomäki. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo‐controlled trial. Lancet. 2001 Apr 7;357(9262):1076‐9

VALIDACIONL. fermentum CECT 5716

• Seguridad (QPS status, Lara et al 2009; Jimenez et al 2010 (sequence)

•Origen de leche humana (Martín et al 2003)

• Sobrevive al paso a través del tracto gastro intestinal (Martín et al 2005; Olivares et al 2007)

• Se adhiere a células del epitelio intestinal (Martín et al 2005; Olivares et al 2006a)

• Produce glutation, antioxidante natural que protege contra el daño oxidativo (Perán et al 2006)

• Capacidad antibacteriana frente a patógenos intestinales (Olivares el al 2006a).

•Interfiere en la adhesión de patógenos a la mucosa intestinal (Salmonella spp., E. coli, Staphylococcus aureus, Listeria spp.,… (Olivares el al 2006a).

• Actividad antiinflamatoria en modelos animales de inflamación intestinal. (Perán et al 2006; Gálvez et al 2007)

•Propiedades inmunomoduladoras Díaz‐Ropero (et al 2007)

Randomised Controlled Trial n= 188 infants: placebo vs Probiotic (L. fermentum Lc40 2x108 cfu/day)Intervention 6 months

No hay diferencias en el crecimiento de los niños. El crecimiento estuvo dentro de los rangos de

normalidad en la población española (2)

No se detectaron efectos adversos (2)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 2 3

P=0,03- 46%

P=0,02- 26%

GI Respiratory Total

Infe

ctio

ns p

er in

fant

P=0,003- 30%

Lactobacillus and Bifidobacteria en heces(2)

(1) Maldonado J et al. The Human milk probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):55‐61. (2) Gil‐Campos M et al. Lactobacillus fermentum CECT 5716 is safe and well tolerated in infants of 1–6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacological Research 65 (2012) 231– 238

Reducción de enfermedades infecciosas (1)

Seguridad“Estudio de tolerancia, seguridad y eficacia de una fórmula infantil con L. fermentum en bebés de

1 a 6 meses y de 6 a 12 meses”

Estudio clínico en el TRATAMIENTO de las mastitis

Estudio clínico en PRIMEROS SÍNTOMAS de la mastitis

Estudio clínico en PREVENCIÓN de las mastitis

Estudios clínicos

Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana:

Lactobacillus fermentum CECT5716 (1)

Lactantes: N = 225; 101 antibióticos/124 con Lactobacillus FermentumCriterios inclusión:

• Mujeres lactantes con disconfort/dolor

• Bacterias >4 log10 cfu/ml y presencia leucocitos

Variables a valorar: encuestas de dolor y análisis de muestras de leche

Duración del estudio: 3 semanas y seguimiento a 3 meses.

(1) Arroyo et al. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk Clinical Infectious Diseases 2010; 50 (12):1551‐1558

Estudios clínicos en tratamiento

4,4

2,6

4,4

3,3

0

2

4

6

T0 T1 T0 T1




Carga bacteriana total en leche materna

10

10

10cfu/mL

Lc40 Antibiotic***P<0.0001

***




Resultados

***

L. fermentum Antibiotic

***P<0.0001




% recurrencias

Arroyo et al. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk Clinical Infectious Diseases 2010; 50 (12):1551‐1558

Abandono de la lactancia

30.7%

10.5%




CONCLUSIONES

La administración de Lactobacillus fermentum cECT5716 reduce de forma eficiente la carga bacteriana en leche de mujeres con mastitis

Lactobacillus fermentum CECT5716 mejoró significativamente los síntomas de dolor de las mujeres con mastitis en mayor medida que los tratamientos antibióticos

Lactobacillus fermentum CECT5716 se muestra efectivo en el tratamiento de la mastitis

Estudios clínicos en primeros síntomasEvaluación de la capacidad de L.fermentum para reducir los niveles de Staphylococcus

en leche materna en mujeres con dolor durante la lactancia (altos niveles de Staphylococcus factor de riesgo de mastitis).

Lactantes: N = 97Criterios inclusión:

Mujeres lactantes con disconfort/dolor

Bacterias >10 log3 cfu/ml y presencia leucocitos

Variables: encuesta dolor, análisis bacteriológico, IL‐8 y Ig A

Duración del estudio 21 días

José Maldonado Lobón, MA. Valero, MP Díaz‐Ropero, J Fonollá, M Olivares. Bioreseach SA/ Unidad Ginecología Hos Virgen de las Nieves de Granada



Criterios de inclusiónMujeres en periodo lactancia

Dolor/disconfort en el pecho

No fiebre

Bacterias totales en leche > 103 ufc/ml

No abscesos mamarios

Grupos Tratamientos (Sachets) nGrupo A Control (Maltodextrin) 26

Grupo B Lactobacillus fermentum CECT5716 3x109 cfu 23

Grupo C Lactobacillus fermentum CECT5716 6x109 cfu 24

Grupo D Lactobacillus fermentum CECT5716 9x109 cfu 24

OUTCOMES

Variable principal

Carga de Staphylococcus en leche materna

Variables secundarias

Cuestionario de dolorIL‐8IgA

21 días de intervención

0 días 7 días 14 días 21 días

‐Muestras leche‐Cuestionario dolor






2,5

2,7

2,9

3,1

3,3

3,5

3,7

3,9

4,1

0 5 10 15 20 25

Staphylococcus cou

nts in m

ilk

(log10 cfus/m

L)

control

3,00E+09

6,00E+09

9,00E+09*

*

*

* p<0,05

La administración de L.fermentum CECT5716 redujo significativamente los niveles de Staphylococcus en leche materna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mucho dolor Sin dolor

Valoración de las molestias/dolor durante la lactancia en una escala de• 1 (mucho dolor) a• 10 (sin molestias, sin dolor)

Métodos para la evaluación de dolor

1.‐Escala de dolor: 1 muy doloroso‐10 no dolor

L.fermentum redujo significativamente la sensación de dolor desde la primera semana

No dolor

Doloroso

Igual efectividad ante el dolor a distintas concentraciones

*

p=0.03

**

***

***p=0.001



CONCLUSIONES

L. fermentum CECT5716 redujo significativamente los niveles de Staphylococcus en leche materna

L. fermentum CECT5716 redujo la sensación de dolor desde la primera semana

La dosis de 3x109 cfu/día de L. fermentum CECT5716 es igual de efectiva clínicamente que dosis mayores

Evaluación de la capacidad de L.fermentum para prevenir mastitis

Dr.. Jose Antonio Hurtado. Servicio Neonatología. Hosp. Materno Infantil “Virgen de las Nieves”(Granada)

Dr. Enrique Salguero García. Urgencias Neonatología.Hosp.Carlos Haya (Málaga)Dr. Segundo Rite García. Servicio de Neonatología. Hosp. Univ. Miguel Servet (Zaragoza)Dra. Purificación Ventura Falci. Servicio de Neonatología. Hosp. Clínico Univ. Lozano Blesa (Zaragoza)Dr. Jose Luis Leante Castellanos. Servicio de Neonatología. Hosp Univ. Santa Lucia (Cartagena)Dr. Javier Álvarez Aldean. Área Integrada de Gestión de Pediatría. Hosp. Costa del Sol (Marbella)Dra Juana Guzmán Cabañas. Unidad de Neonatología. Hosp. Univ. Reina Sofía (Córdoba)Dra Maria Luz Couze Pico. Servicio Neonatología. Compl. Hosp. Univ. Santiago Compostela (Coruña)Dra Teresa Carbajosa Herrero. Servicio de Neonatología. Hosp. Univ. Salamanca Dr.. Miguel Angel García Cabezas. Serv. Pediatría. Hosp. Ciudad RealDra. Josefa Aguayo Maldonado. Hosp. Virgen del Rocío. (Sevilla)Dra. Salud Luna Lagares. Hosp. Virgen de La Macarena. (Sevilla)

ESTUDIO

EN MARC

HA

ESTUDIO CLÍNICO EN PREVENCIÓN

Grupos Tratamiento (cápsulas) nGrupo A Control (Maltodextrin) 300

Grupo B Lactobacillus fermentum CECT5716 3x109 cfu 300

Criterios de inclusiónMujeres en periodo lactancia

Tratadas con antibiótico intraparto

No problemas mamarios

Expectativas de lactancia materna hasta al menos 16 semanas

Variables

Variable principal Incidencia Mastitis

Variables secundarias

Microbiota leche maternaMicrobiota del bebé

Esquema estudio

V1 V2 V3

L. fermentumCECT5716 1x10e9 cfu/día

Placebo (maltodextrina)

V3 V4 V5V2

1‐4 díaspost‐parto 4 semanas 8 semanas 12 semanas 16 semanas

ESTUDIO CLÍNICO EN PREVENCIÓN

¡Muchas Gracias!

¡Muchas gracias!

Administración oral de cepas de leche materna de mujeres sanas

Las cepas administradas se encontraron en las muestras de leche materna

Leche maternaMujeres que presentaban problemas

de mastitis observaron mejoría

Observación

Problemas DURANTE la lactancia

El dolor, principal causa del abandono precoz e indeseado de la lactancia

La lactancia no tendría porque ser difícil ni dolorosa si se emplea una buena técnica

No se considera actualmente como “normal”:• El rechazo de la lactancia por parte del bebé• El “dolor” o “molestia”• Disminución de la cantidad de lecheNecesidad de incrementar el número de tomas




Reducción de distintas bacterias patógenas a las 3 semanas c0n Lactobacillus fermentum.

(*)Total de reducción: P<0.0001

*

*

**

*

*

**

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