Nutrición parenteral

NUTRICIÓN PARENTERAL

María Soledad de la Torre

Definición

• Nutrición parenteral significa proveer proteína, cho, grasa, vitaminas y minerales a aquellos que no pueden asimilar nutrientes por medio de la vía G.I.

• La N.P. es segura y efectiva si es administrada por equipos de soporte nutricional o por personal entrenado de acuerdo a protocolos estrictos a pacientes cuidadosamente seleccionados.

Selección de pacientes

1. Pacientes con tractos G.I. que no funcionan:• Resección masiva de intestino• Diarrea severa• Vómito severo

2. Pancreatitis aguda

3. Malnutrición severa o catabolismo cuando el paciente no puede comer por 5 o más días

Consideraciones para el uso

1. Stress o cirugía mayor (no puede usar el trato G.I. por 7 o 10 días)

2. Fístulas enterocutáneas 3. Hiperémesis gravidarum4. Obstrucción de intestino5. Nutrición enteral inadecuada por 7 a 10

días

Contraindicaciones

1. Cuando el tx es anticipado que va a durar menos de 5 días en pacientes sin desnutrición severa.

2. Trato G.I. funcionante3. Inhabilidad para obtener accesos venosos4. Un pronostico que no garantice el

beneficio del soporte nutricional

Accesos

1. Líneas periféricas:A. Duran 7 días y menos en ancianosB. Deben ser limitadas en dextrosa y electrolitos

para disminuir la osmolaridad y riesgo de tromboflebitis.

C. Menos densa en nutrientes. Difícil para cubrir requerimientos

D. Osmolidad no mayor a 900 mosm/lt.

Accesos

1. Líneas centrales:

A. Subclavia

B. Jugular interna

C. Venas femorales

Accesos

• Catéteres son puestos bajo la piel por una cierta distancia antes de que entre el catéter a la vena. Broviac, Hickman, Groshong.

• Líneas centrales insertadas periféricamente: se insertan en el brazo y el catéter va por venas periféricas a la vena cava superior y así se pueden usar concentraciones centrales. Estas líneas duran 2 a 3 meses.

• Osmolalidades mayor de 900 mosm/lt administradas por vía central. En unos centros hospitalarios cuando la osmolalidad es mayor a 700 dan por vía central en adultos, y 900 en niños.

Preparación de la fórmula

• Normalmente se mezclan los CHO y proteínas y se administran en forma separada los lípidos.

• A la mezcla de CHO y proteína se añaden los minerales, electrolitos y vitaminas.

• MEZCLAS 3 EN 1:• Pueden ser más beneficiosas porque son más

fáciles de administrar y parece que la infusión continua de lípidos es menos inmunosupresiva.


• Riesgos: Algunos componentes pueden desestabilizar la mezcla. Por ejemplo una cantidad alta de lípidos puede desestabilizar la mezcla.

• Cantidades alta de Ca, Mg y P pueden dañar la emulsión y causar precipitación de la grasa. Se ha visto que algunos pacientes han muerto de embolia pulmonar. Proveen mejor medio de contaminación bacteriana.

• Componentes que estabilizan la mezcla son dextrosa y aminoácidos.


• Cada elemento añadido a su tiempo para no causar precipitación.

• Primero se mezclan los Cho con las proteínas, se añaden en forma separada Ca y fosfato de potasio y cuando ya están todos los aditivos se mezclan los lípidos.

• Las mezclas parenterales se pueden colgar por 24 hrs. Sin riesgo de contaminación o precipitación. Las fórmulas ya mezcladas pueden guardarse en refrigeración por 7 días.

Fuentes de energía

• Dextrosa

• La dextrosa provee 3.4 Kcal/gm

• Por vía periférica la concentración debe ser al 5 o 10%

• Por vía central la concentración debe ser del 35%

• No dar más de 5mg/kg/min porque puede producir colestasis, hiperglicemia, exámenes hepáticos alterados, almacenamiento de grasa y producción elevada de co2.

• Incrementar el aporte de DA poco a poco. Primer día se puede dar 100 a 150 gm. De acuerdo a tolerancia subir 50 a 100 gms por día

Fuentes de energía

• Lípidos:• Emulsiones de lípidos al 10% y 20% • Lípidos al 10% proveen 1.1 Kcal por cc• Lípidos al 20% DAN 2 Kcal/cc• Se utilizan como fuente de ácidos grasos esenciales y Kcal.• Antiguamente se daban solo 500 cc de lípidos al 10% 2 a 3

veces por semana para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales o se fregaba aceite vegetal en la piel del paciente varias veces al día.

• No dar más de 2.5 gm de lípidos/kg/día y no más de 60% de Kcal totales.

Lípidos

• Efectos inmunosupresores de las grasas:• Acido linoleico --------- ácido araquidonico (omega 6)

precursor de eicosanodides que estimulan producción de prostaglandinas, PGE2, que es inmunosupresivo. Se puede dar hasta el 30% de Kcal como grasa.

• Por efectos inmunosupresores, se trata de reemplazar los omega 6 por omega 3, MTC o lípidos estructurados.

• MCT bien tolerado cuando se da I.V. es eliminado rápido del torrente sanguíneo, es más fácilmente usado para energía que LCT y depende menos de carnitina. MTC no tiene ácidos grasos esenciales.

Lípidos

• Administración de la grasa: al 10% comenzar con 1 ml/min por los primeros 15 a 30 min. Con lípidos al 20% iniciar con o.50 ml/min por los primeros 15 a 30 minutos. Si no hay reacción (disnea, cianosis, reacciones alérgicas, N, V, dolor de cabeza, sudoración, fiebre dolor del pecho o espalda y mareo) dar hasta 500 cc el primer día.

Proteína

• La proteína es administrada en preparaciones de aminoácidos cristalinos. Contienen 40 a 50% de a.a. esenciales y 50 a 60% de a.a no esenciales. Las concentraciones varían de 3.5% al 15%. En individuos normales, se necesita de 300 Kcal no proteicas para usar bien 1 gramo de N.

Proteína

• En pacientes críticos se necesita de 100 a 150 Kcal np para utilización optima de 1 gm de nitrógeno. Requerimientos de proteína: sanos, 0.80gms/Kg ; paciente crítico 1.2 a 2.5 gms/kg.

• Generalmente del 15 a 20% de las Kcal pueden venir como proteína Ingesta proteica optima se mide por balance de nitrógeno: ingesta proteica / 6.25 – N ureico urinario + 4. se debe dar proteína para mantener un balance positivo de 2 a 4. Fórmulas con amino ácidos ramificados.

Vitaminas y minerales

• Se deben añadir a las soluciones parenterales para corregir o prevenir deficiencias. Dosis más altas debido a que utilización y absorción es alterada por I.V. ya que nos son muy estables en las mezclas.

• Debido a la inestabilidad se añaden justo antes de administrar la solución al paciente. Las vitaminas son afectadas por la luz.


• La vitamina K debe ser añadida especialmente a los que no tienen tractos G.I. funcionantes. Su administración debe ser evitada en pacientes con coumandin.

• Los requerimientos de potasio, fósforo y Mg cambian durante el stress y realimentación.

• Zinc, cobre, cromo, manganeso se añade rutinariamente en MTE4. en NPT prolongada se debe incluir selenio, yodo, molibdeno, fluoruro y cobalto.

• La necesidad de electrólitos es disminuida cuando los electrólitos son retenidos como en falla cardiaca y renal.


• La combinación de calcio y fósforo en cantidades excesivas puede precipitar la fórmula y causar oclusión de catéter. A veces se recomienda una dosis máxima combinada de ca y P de 45 mmol.


• Fórmula para saber que calcio y fósforo no van a causar precipitación:

• R1 / R2 = menor 0.003• R1 = PO4• R2 = Ca• Po4 (fosfato) = X mM / 31• Ca = Xmg / 19.5• Ejemplo: 10mM Po4 y 1000 mg de Ca• R1 =10/31 = 0.323• R2 = 1000mg / 19.5 = 51.2• 0.323 / 51.2 = 0.006

Aditivos

• Aditivos existentes en el mercado:1.Acetato de sodio. Presentación: 20ml,

40meq 2meq/ml

2.Fosfato de potasio. Presentación: 15 ml. 45mM P, 66meq K

3mM p/ml4.4meqK/ml

Aditivos

3.Ktrol. Presentación: 10 ml.

2meq/ml

4.Calcio Presentación: 10 ml.

1gm en 10 ml.

5.Sulfato de Mg. Presentación: 10 ml 20%

2 gm de Mg

Aditivos

6.Soletrol Na. Presentación: Cloruro de sodio 10 ml 20%

34.22 meq Na 34.22 meq CI en los 10ml7. MVI

8. MTE 49. Insulina, si es necesario.

• Más de 180 mg de glucosa en sangre filtra glucosa por el riñón.

• Glucosa en sangre entre 180 mg – 220 mg = ½ Unidad de insulina rápida

• 221 mg – 280 mg = 1 Unidad de insulina rápida

• 281 mg – 321 mg = 2 Unidad de insulina rápida

• Controles cada 4 a 6 horas. Si no mejora dar goteo de insulina. Ejemplo 1 unidad / hora

1. Se pone heparina en el catéter cuando se da NPT cíclica. 300 a 500 unidades de heparina.

Osmolalidad

• Como saber la osmolalidad de la fórmula?

• OSM = Osm A x Vol. A / Vol. Total + Osm B x Vol. B / vol total

• Osm de Aminoácidos = concentración x 100

• Ejemplo: A.A 10% = 10 x 100 = 1000 Osm

• Osm DA = gm por Lt / 198 x 1000 x 1• Ejemplo: DA 20% = 200 gm en Lt / 198 x

1000 = 1010• 800 cc DA 20%, A.A 1000 cc al 10%• Osm = Osm A.A. x Vol A.A / vol total + osm

DA x Vol DA / vol total• 1000 x 1000 / 1800 + 1010 x 800 / 1800• 555 + 448 = 1003

• CI Na 2meq / ml = 4000 mosm

• CI K 2meq / ml = 4000 mosm

Requerimientos de electrolitos

• Na 2meq/kg de peso hasta 4 meq

• K 1meq/kg de peso hasta 2 meq

• P 10 a 20 mM

• Ca 800 a 1000 mg

• Mg 600 mg

• CI Igual que sodio

Ejemplo

• Paciente de 40 años, 80 kg, constitución mediana, masculino, 172 cmts, trauma abdominal. Albúmina 4.0 gm/dl

• 25 Kcal/kg = 2000 Kcal

• Líquidos: 35 x 80 = 2800 cc

• Proteína: 1.5 gm/kg = 120gms

• Solución final:

• 500 cc LIPIDOS 10% = 500 cc x 1.1 Kcal = 550 Kcal

• 1000 cc A.A. 10% = 100 gms Proteína = 100x4kcal=400Kcal

• 500 cc A.A 5% = 25 gms proteína = 25 x 4 = 100 Kcal

• 2000 Kcal – 1050 = 950 Kcal

• ¿DA? 950 Kcal / 3.4 = 279 gms

• 35 gm 100cc

• 280gm x = 280x100/35=800 cc 280 gms x 3.4=952 Kcal

• 800 cc DA 35%

• Total Kcal: 550 lípidos + 500 A.A + 952 DA = 2002 Kcal

• Total Proteína: 125 gms

• Total Líquidos: 500 Lípidos + 1500 A.A + 800 DA = 2800 cc

• DIA 1: • 500 cc lípidos 10%• 500 cc A.A 10%• 500 cc A.A 25%• 500 cc DA 20% 100 gms• 800 cc Agua Estéril• DIA 2 • 500 cc lípidos 10%• 1000 cc A.A 10%• 500 cc A.A 5%• 800 cc DA 20% (160 gms)

• DIA 3

• Lípidos y A.A. igual

• 800 cc DA 25% (200 gms)

• DIA 4• Lípidos y A.A. igual• 800 cc DA 35% (280 gms)• Aditivos:• Na 2 meq/kg = 2 x 80 = 169meq• K 1 meq/kg = 1 x 80 = 80meq• P 10 mM• Ca 1 gm• 600 mg Mg • 12 ml Acetato de Na 24 meq Sulfato de Mg 3 cc• 40 ml Cloruro de Na 136 meq Na Fosfato de K 4 cc (17.6meq K)• 30 cc K trol 1 frasco MVI• Ca 10 ml 1 frasco MTE4

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