NWX-CDC-OCPHP (US) Moderator: Alberto M Santana … Webinar... · atiende al infante y niños...

XYZ COMPANY Moderator: Alberto M Santana

11-17-00 / 04:00 pm CT Confirmation # 1863323

NWX-CDC-OCPHP (US)

Moderator: Alberto M Santana

November, 17, 2016

4:00 CT

Operador: Bienvenidos y gracias por esperar. En este momento todos los participantes

estarán en modo de solo escuchar hasta la sesión de preguntas y respuestas de

la llamada. En ese momento para hacer una pregunta por la línea telefónica,

por favor oprima estrella 1 y grave su nombre cuando se le indique. Esta

llamada está siendo grabada. Si tiene alguna objeción, por favor desconecte en

este tiempo. Ahora pasaré la llamada a (Alberto Santana). Puede comenzar.

(Alberto Santana): Gracias. Bienvenidos, les habla (Alberto Santana). Soy su moderador para la

sesión de hoy. La transmisión del virus Zika continúa afectando a la salud de

la población puertorriqueña. Los médicos y otros profesionales de salud tienen

un rol muy importante en las respuestas contra el Zika en Puerto Rico. Ese

adiestramiento le ofrecerá la información científica más reciente sobre la

evaluación y el manejo del infante con posible infección congénita por el virus

Zika. El objetivo de la sesión de hoy es discutir el espectro de manifestaciones

clínicas, que se pueden presentar en un infante en composición al virus Zika

(intrauterinamente) y la guía de los proveedores de servicios de salud quien

atiende al infante y niños expuestos al virus del Zika, (intrauterinamente) o

después del nacimiento. Presentaremos los datos más recientes sobre la

vigilancia de Zika en Puerto Rico y por igual identificaremos las acciones que



pueden tomar los proveedores de salud en Puerto Rico para prevenir el virus

de Zika en sus pacientes. En este momento -- perdón, en este momento todos

los participantes están de escucha, de modo escucha, al final de la

presentación tendrá la oportunidad de hacer preguntas. Durante la sesión de

preguntas y respuestas pueden marcar asterisco 1 y grave su nombre cuando

se le solicite. Sin embargo, puede enviar su pregunta a través del webinar en

cualquier momento de la presentación, seleccionando la letra Q o A en la parte

superior de la pantalla. Las preguntas se limitan a profesionales de salud que

desean información sobre el virus del Zika. Para los medios de prensa que

tienen preguntas, póngase en contacto con la unidad de Prensa y medios en los

CBS llamando al 404 639 3286 o envíe un correo electrónico a

[email protected], [email protected]. Si usted es un paciente, refiere su pregunta

a su proveedor de servicio medico. La sesión de hoy está siendo grabada, si

tiene objeción puede desconectarse en este momento. Si tiene dificultad

entrando al sistema, pueden obtener una copia de la presentación en la página

web del Departamento de Salud, visitando www.salud.gov.pr. Despliegue el

menú sobre “Su salud”, hace clic al “Virus del Zika (webinar)” y ahí

encontrarás la presentación disponible y pueden seguir la presentación de hoy.

Nuestro recurso en la tarde de hoy es el doctor (Miguel Valencia Prado),

pediatra, director de la división de niños con necesidades medicas especiales

del Departamento de Salud. El doctor (Valencia) recibió su título de Medicina

de la Universidad de Puerto Rico. Realizó su residencia en Pediatría en el

Hospital Municipal de San Juan en Puerto Rico y completó un fellowship en

Neurodesarrollo de la Universidad de Alabama en Birmingham. El doctor

(Valencia) a laborado en el Departamento de Salud de Puerto Rico desde

1986. Actualmente dirige el sistema de vigilancia activa de Zika en embarazo

y el sistema de vigilancia y prevención de defectos congénitos. El doctor

(Valencia) es coautor de diversos artículos sobre el Zika en Puerto Rico.

Doctor (Valencia).

http://www.salud.gov.pr/



(Doctor Valencia): Buenas tardes. El virus del Zika es un virus perteneciente al género fladivirus.

Estos son aquellos que se transmiten a través de animales invertebrados, como

los mosquitos y las garrapatas. La (ADN) del virus se ha identificado en

muestras de tejido cerebral, placenta, líquido amniótico de niños con

microcefalia y en pérdidas fetales de mujeres infectadas por Zika durante el

embarazo. También se ha identificado en el semen. Además otro lugar donde

se ha detectado es en la leche materna, de madres que tuvieron infección de

Zika confirmado. Sin embargo, hasta el momento no hay casos documentados

de infección por virus del Zika transmitidos mediante la lactancia materna.

Por tal razón la recomendación sigue siendo que mamás que hayan padecido

Zika durante el embarazo, lacten. El virus Zika, preliminarmente, lo que

reconocemos es que su blanco primario son las células neurales progenitoras,

que van a causar o muerte celular o (disrupción) de la proliferación o que estas

células no puedan migrar o que si migran a los lugares donde usualmente

migran, no se puedan diferenciar y llevar a cabo la función especializada. Esto

va a resultar en disminución del crecimiento del cerebro, lo que en casos

severos se va ha manifestar clínicamente como una microcefalia. Aquí

podemos ver, a mano extrema izquierda, dónde está la flecha roja,

calcificaciones en un espécimen de cerebro de un bebé que perdimos. En el

centro podemos ver un área, en el centro superior, un área cómo se verían esas

calcificaciones. (Etiológicamente), mayormente, son las áreas de destrucción

de las células neurales. Vemos en la parte del centro abajo, como hay

degeneración de neuronas y a la extrema derecha, en la (atención) especial

que hacemos, que documenta el material de DNA de ese virus en las células

neurales. En esta próxima vemos lo mismo. Esto es de un bebé, del primer

bebé que perdemos aquí en Puerto Rico y ven que (ininteligible) estaba

infiltrado todas esas células neurales por el virus. Estás calcificaciones y otros

defectos que presentan estos bebés, los podemos identificar ya desde la

(sonografía) prenatal. Donde quiera que están estas flechas rojas, son

calcificaciones. Usualmente tienen estas (subcorticales), pero también



podemos ver ya agrandamiento de los ventrículos o la pérdida del tejido

neural, que viene a ser reemplazado entonces por el líquido cefalorraquídeo. Y

muchas veces vemos ventriculomegalia en estos bebés, (asociada). Ya pos

natalmente podemos ver -- y lo que quiero destacar aquí, es que en muchos de

estos hallazgos, no necesariamente este bebé va a presentar microcefalia. O

sea que podemos tener un bebé que nazca con un tamaño de cabeza normal,

como en este caso, con calcificaciones subcorticales. En este caso tenemos la

ventriculomegalia, la ausencia de cuerpo calloso y de nuevo vemos otra vez

por aquí las calcificaciones. En este bebé sí es más obvio cuando vemos el

tamaño y comparamos con esta de extrema derecha, que este bebé presenta

posiblemente microcefalia, unos ventrículos bien dilatados y múltiples

calcificaciones. En este añadimos también que tenemos también hipoplasia

cerebral, cereberal, que es uno de los hallazgos que se pudo identificar a

través de la sonografía prenatal. O sea, que la gama de defectos -- y si

solamente pensamos, cuando este bebé nace, que el tamaño de la cabeza es

normal, pues podemos perder muchos de estos anomalías del cerebro. Este es

el caso extremo que se ha descrito en Brasil, aunque no, o sea, no se describe

por primera vez en Brasil. Está escrito desde los años 90, desde los años 84, y

es la secuencia disruptiva del cerebro fetal. Y si pensamos en la implosión de

un edificio, donde tenemos las paredes caen hacia dentro al colapsar la

estructura, pues básicamente eso es lo que pasa en esta secuencia. Tenemos un

cerebro que estaba creciendo normal, la piel se había estirado para cubrir el

tamaño de la cabeza, de momento hay ese colapso de los huesos, colapso el

cerebro y vemos, entonces, estas arrugas en la piel, que es básicamente la

manifestación de esta pérdida que tuvimos, de ese colapso ahí. Ahora la piel

queda redundante en esa área. Según ha pasado el tiempo se han descrito otros

problemas asociados a estos bebés que nacen con microcefalia. Originalmente

se hablaba de una (maculopatía pigmentaria) y de cambios en la retina.

Estudios más reciente, dicen que también podemos ver hemorragias en las

retinas, unos vasos anormales en la retina, y lesiones en forma de torpedo en



la mácula, que es el área donde tenemos nuestra mejor visión. Estas son fotos

de pacientes con microcefalia en Brasil de la doctora (Ventura). Vemos esto

que es característico, que es esta pigmentación, este moteado, en esta área de

la mácula. Y aquí vemos las cicatrices en la área de la retinas. Esto es

diferente a lo que se ve en (citomegalovirus), que solamente las lesiones son

más (peri vasculares). Este es un caso un poco más severo, donde no

solamente ya tenemos entonces atrofia en esa área de la macula en este bebé

con microcefalia. Otra de los hallazgos, que tampoco son exclusivos de Zika,

se pueden ver también en citomegalovirus. Sería esa hipoplasia del nervio

óptico que se puede ver (en el medio) más pequeño y un poco más pálido de

lo usual. De nuevo, en septiembre del 2016, a medida que sigue pasando el

tiempo y se le da seguimiento a esto que bebés a largo plazo, se publica este

estudio que entre 69 niños, entre las edades de 0 a 10 meses. Se puedo

documentar perdida auditiva neurosensorial, por eso es importante

asegurarnos que aunque estos bebés nazcan y pasen las pruebas de

(seguimiento) auditivo y las evaluaciones iniciales, asegurarnos que a largo

plazo se siguen evaluando. Que no vayan a aparecer una pérdida auditiva más

tarde, como pasa en el caso del (citomegalovirus). Otros de los hallazgos que

se están describiendo, son contracturas múltiple. En este caso tenemos uno

con dislocación de la rodilla y incluyendo (ininteligible). En la teoría, aunque

originalmente se pensaba que podían ser lesiones de sistema nervioso central,

ya hay estudios que indican que también puede haber lección e hipoplasia de

la médula espinal y todavía del sistema neurológico periferal. O sea que esto

todavía sigue bajo investigación. Si tomamos todos estos hallazgos, pues

podemos describir un patrón reconocible de (ininteligible), que se denomina el

síndrome de Zika congénito. Usualmente es la microcefalia con el cráneo

parcialmente colapsado, las calcificaciones intracraneales. Todas estas series

de anomalías del cerebro, muchas de ellas son el resultado de problemas en la

migración de esas neuronas. Adicionalmente, podemos tener el patrón

reconocible de las anomalías de los ojos, con atrofias y cicatrices,



particularmente de las retinas, los cambios en pigmentación, la hipoplasia y

palidez del disco óptico. Lo que describimos ya anteriormente de la pérdida

auditiva neurosensorial y la (ininteligible). O sea que básicamente lo que

hemos descrito hasta este momento, ese patrón de esas anomalías, es lo que

constituye el síndrome de Zika congénito. No ob7stante, sabemos que va a

haber niños, bebés, que han estado expuestos que van a nacer, que no

necesariamente van a presentar estas características. Pueden presentar un

tamaño de cabeza normal, pero pueden tener secuelas a largo plazo. ¿Sí? En

Brasil se hizo este otro estudio. Se cogieron 88 mujeres embarazadas desde las

5 a las 38 semanas de gestación y lo importante es que estos bebés,

particularmente, presentaron restricción del crecimiento intrauterino con o sin

microcefalia, las calcificaciones y otras lesiones del sistema nervioso central.

Inclusive hubo perdidass fetales tan tarde como las 36 y 38 semanas. Esto nos

preocupa, porque lo que hemos estado viendo en Puerto Rico es una tendencia

a que la mujer embarazada no se está tomando medidas de prevención

recomendadas durante el tercer trimestre y se están infectando en el tercer

trimestre. Pensando, pues, que las consecuencias de una infección en este

trimestre pues no son tan severas como en un trimestre primero o principios

del segundo. Obviamente sí, tenemos pérdidas totales entre las 36 y 38

semanas de gestación. Por lo tanto si estamos hablando un virus, que afecta

básicamente el desarrollo de ese cerebro, la medición de la circunferencia de

la cabeza de ese bebé al nacer es crítica. Sabemos que cuando tomamos la

medida de la circunferencia de la cabeza, lo que estamos tratando de medir

indirectamente, pero de manera confiable, el tamaño de ese cerebro. Hay unas

recomendaciones especificas de cómo se mide la circunferencia de la cabeza

de la Organización Mundial de la Salud. Usamos una cinta métrica que no se

estire, colocamos la cinta por la frente, por encima de la ceja y por la parte

más prominente del occipucio. Y a esta cinta la acomodamos para estar

seguros que cogemos la circunferencia mayor. Lo debemos de hacer tres veces

y seleccionar la medida mayor al punto uno de centímetros o al milímetro más



próximo. Idealmente esta medida se debe de tomar entre las 24 y 36 horas

después del bebé haber nacido. La razón, porque podemos tener que ese bebé

presenta (moldeamiento) por compresión de ese cráneo durante el proceso del

parto. Podemos tener el (ininteligible), que nos puede dar entonces una

medida mayor a la que en realidad es el tamaño de esta circunferencia de

cabeza o podemos tener un cefalohematoma, para dar un poco de tiempo

entonces a que baje y nos permita tomar la medida más exacta del tamaño de

esa cabeza. Sigamos, cuando hablamos de microcefalia, básicamente lo que

estamos hablando es de un signo clínico. Estamos diciendo, o sea, que esa

circunferencia de cabeza es más pequeña de lo esperado, en comparación con

la de los bebés de la misma edad y el mismo sexo. O sea, que si empleásemos

las referencias, no es lo mismo comparar un bebé que nazca de 36 semanas

(ininteligible), que lo comparamos con un bebé de 36 semanas, no con bebés

de 24 semanas, obviamente. Porque no van a dar unas diferencias grande en

términos de estas medidas y de sexo. Una gran dificultad es cuando empezó la

epidemia y teníamos aquí, era que no hay una definición universal de qué es

microcefalia congénita. Por lo tanto nuestro sistema de vigilancia y

prevención de defectos congénito establecimos qué sería una circunferencia

de cabeza por debajo del (percentil) para (ininteligible) gestacional y el sexo

al nacer. Estamos recomendando que se usan las gráficas de ((English Spoken

0:16:07)) que es un estudio internacional y se usaron medidas de diferentes

poblaciones para establecer estas gráficas. Y nuestra experiencia hasta el

momento es que son unas referencias que son válidas para nuestra población

aquí en Puerto Rico. La ventaja que tiene esto, es que usted puede conseguir

esta aplicación, donde marcar aquí si el bebé es niño, si es niña. Puede marcar

aquí la edad gestacional, los días, o sea, 30 por ejemplo, 34 semanas

convertidas. Anota por aquí el (largo) en centímetros, el peso en kilogramos y

el tamaño de la circunferencia. Usted aprieta este botón aquí y le va a dar

todas las medidas con desviación estándar o (percentila) y dependiendo - del

que apriete aquí, pues le va a salir la gráfica específica de lo que te interesa.



También aplica - hay una que la puede (accesar) a través de su teléfono

celular, pero también la puede bajar a Windows o a Mac y tenerla en su

computadora libre de costo. Cuando hablamos de microcefalia congénita, pues

tratamos de incluir o de excluir aquellas que están asociadas a defectos del

sistema nervioso central, como es la anencefalia. Obviamente eso corre con

microcefalia, porque esto ya es una anomalía del desarrollo de este sistema

nervioso central. Podemos tener microcefalia primaria, o sea, que es que este

celebra no se iba a desarrollando, genéticamente no había la capacidad de

desarrollarse. O secundaria, cuando sí tenemos un cerebro que potencialmente

se pudo haber desarrollado, pero hubo un arresto o destrucción del tejido

cerebral que estaba (formándose) bien. Y eso es por lo que estamos hablando,

cuando hablamos de Zika. Estamos hablando posiblemente después que

evaluemos bien todo el historial, de que es un tipo de microcefalia secundaria.

Todas son diferentes causas de microcefalia que tenemos que tener en mente.

Porque el hecho de que una mamá haya estado expuesta al virus del Zika

durante el embarazo, no quiere decir que también puede haber estado expuesto

a cualquiera de estas otras condiciones. Particularmente una diabetes mal

controlada, una hipertensión o el uso de estratógeno, puede causar

microcefalia y no necesariamente ser secundario a la infección por el virus

Zika. Estas son otras infecciones intrauterinas que tenemos que evaluar,

toxoplasma, (viruela), citomegalovirus, herpes, VIH, sífilis. Y ahora incluimos

Zika como otra de esas causas de microcefalia congénita. ¿Por qué es

importante la medición del (largo)? Pues porque podemos subclasificar esa

microcefalia. Si tenemos un bebé que vamos a estar viendo, en estos bebés

que van a evidenciar retraso en el (régimen) intrauterino, pues son bebés que

van a nacer pequeños. Ya sabemos que pueden ser un efecto del virus Zika, es

que no nazcan estos bebés que estuvieron con retraso de crecimiento

intrauterino. Ese bebé va a ser un bebé pequeño, (incompleto). La cabeza va a

ser pequeña, pero también va a ser corto y el peso va a estar bajo. Y tenemos

un bebé que cuando tomamos las medidas y el largo y el peso pueden ser



adecuados y la cabeza es pequeña, pues eso, obviamente, nos va a detectar.

Porque esa cabeza es más pequeña y no corresponde a lo que debería haber

sido para su edad, su largo y su peso. Y por otro lado tenemos bebés que a lo

mejor cuando evaluemos, el tamaño de la cabeza va a estar por encima de la

tercera percentila, pero cuando lo comparamos con el peso y el largo nos va a

dar que es más pequeña, relativamente pequeñas. ¿(Me explico)? (Tenemos)

un bebé que nos nazca con una cabeza en la circunferencia, con una

circunferencia en la percentila 10 y tenemos el largo en la percentila 90, pues

obviamente tenemos una discrepancia que nos puede hacer pensar, “Esa

cabeza debió haber sido más grande, su cerebro debió haber sido más grande y

lo que estamos viendo en este momento. Y vamos a evaluar para ver si hay un

efecto, en términos del virus, en este bebé”. Igual que hay unas técnicas para

poder tomar correctamente la circunferencia de cabeza ,pues tenemos que

hacer lo mismo con medir el largo y eso. Obviamente necesitamos dos

personas para hacer esto correctamente. Una de ellas va a estar sujetando la

cabeza, pegado a lo que llamamos en este infantómetro la cabecera,

asegurarnos que esté perpendicular. Mientras que la otra va a hacer un poco de

presión en las rodillas, asegurarse que los pies estén pegados y entonces se

toma la medida en centímetros. Esto ha sido los materiales que hemos

distribuidos en todos los hospitales por nacimientos en Puerto Rico, que

incluye un infantómetro, la cinta para medir precisamente con unas escalas en

centímetros y las gráficas de referencia y un afiche donde (todas) las técnicas

correctas de cómo tomar esas medidas. A partir del primero de octubre, el

informe de nacimientos que va para el certificado de nacimiento en Puerto

Rico incluye la circunferencia de cabeza, que anteriormente no se

documentaba al nacer. El peso y el largo cambian, ahora el peso se reporta en

gramos, el largo se reporta en centímetros. Esa medida de cabeza se debe de

tomar en rededor de las 24 horas, que es la que se va a notar en nuestro

informe de nacimiento. En la otra sección, también se incluyó ahora

microcefalia. O sea, que se puede marcar directamente si el bebé presenta



microcefalia. Lo pueden anotar como uno de los defectos presentes al nacer.

Esa medida de circunferencia de cabeza, las debe tomar una vez el bebé está

en él nursery y la debe anotar ahí el pediatra que le examina. También, como

parte el sistema de vigilancia y como parte de la vigilancia de microcefalia, se

desarrolló formularios donde todo hospital que atienda nacimientos o que

entre en contacto con bebés que tengan un defecto congénito, debe completar

para reportar al sistema de vigilancia todo caso de microcefalia que

identifique. Bajo la nueva ley de reporte de enfermedades obligatorias, que es

la orden administrativa 358, este reporte de un bebé con defectos congénitos

en una mamá que sea positiva o para Zika durante el embarazo, debe ser

sometida al departamento de salud en un periodo de 24 horas. La guía para la

evaluación y manejo de los infantes con posible infección congénita del virus

Zika en Puerto Rico se estableció con la orden administrativa número 360, se

utilizaron las guías de los centros para el control y prevención de

enfermedades para desarrollarlas, pero va más allá de las guías de los CDC.

En este momento seguimos recomendando que al momento de nacer se tome

la muestra de placenta y la muestra de cordón, de sangre de cordón. Sabemos

que la muestra de sangre de cordón no la vamos a utilizar para documentar

infecciones del bebé, pero sí nos permite junto con la placenta, documentar el

status de infección en la madre. A todo bebé que nazca de una mamá que

tenga evidencia de laboratorio para el virus Zika, se debe tomar muestra de

suero y orina, que vamos a procesar para (PTN) y suero para IgM. Si Y por

alguna razón a ese bebé también está indicado realizarle una punción lumbar y

obtenemos líquido cefalorraquídeo, pues ese líquido también debe ser

sometido para análisis y pruebas para Zika. Las muestras deben ser tomadas

en los primeros dos días de vida, preferiblemente antes de que el bebé salga

para la casa. ¿Estamos bien? Okay. (Ininteligible).

(Alberto Santana):Un segundo, parece que tenemos problemita con el webinar. Ahí está.



(Doctor Valencia):Esta es la hoja que utilizamos para enviar, que acompaña las muestras. En este

caso ha sido un bebé que todo está bien y simplemente estamos tomando la

muestra porque la mamá tiene un resultado positivo. Pero usted marca aquí y

ya nosotros sabemos como qué pruebas hay que hacer en ese bebé. ¿Cómo

vamos a interpretar estas pruebas? En lo que estas pruebas se corren,

posiblemente, si el bebé está todo bien y se ve bien, el bebé se va a ir a la casa

y estas pruebas van a llegar una vez ya el bebé no esté en el hospital. Por lo

tanto, esta (interpretación) posiblemente va a corresponder al médico primario

o al pediatra que está viendo este bebé. Si la prueba de (PSR) sale positiva,

independientemente de como salga el IgM, se confirma la infección congénita

para el virus Zika. Si tenemos un (PCR) negativo pero un IgM positivo, pues

en ese caso hablamos de que la infección congénitas de Zika es probable. Si

ambos están negativo, pues se descarta la infección congénita por Zika. La

evaluación clínica, hacemos el examen físico abarcador, buscando las cosas

que hablamos en el principio. Asegurarnos que el tamaño de la cabeza --

precisa, que ese bebé esté bien. Tomamos el largo en centímetros y peso en

gramos. Evaluamos la gestacional, porque recuerden que tenemos que usar

eso para poder comparar el tamaño de la cabeza, con correspondiente a los

bebés de la misma edad y gestación. Es bien importante que el examen

neurológico prestemos atención a si el bebé presenta hipertonía, hipotonía,

(ininteligible) y (desestabilidad), que son señas que se ven marcadas en estos

bebés y pueden sugerir daños al sistema nervioso central. Y también estar

pendiente de cualquier otra (ininteligible) dismórfico. Si el bebé no evidencia

ninguna anomalía, (ininteligible) más o menos bien, circunferencia de cabeza

está bien -- tenemos que asegurarnos de que ese bebé tiene un ultrasonido de

la cabeza antes de irse la casa, aunque el ultrasonido del tercer trimestre haya

sido normal. Hay que tener en cuenta que muchas veces estos bebés pueden

haber tenido daños en el tejido cerebral y pueden tener un componente de

hidrocefalia, que esto se da un tamaño de cabeza que podemos interpretar que

está normal. El seguimiento auditivo neonatal es ley en Puerto Rico, es



obligatorio (actualmente) y aquí está el (ininteligible) auditivo neonatal. Lo

importante es que en el caso de estas mamás, de bebés que nacieron de mamás

que fueron positivas, la prueba a realizar para el cernimiento, la

recomendación es que fuera o que sea por potenciales auditivos (evocados) y

no por emisiones (autoacústicas). ¿La razón? Pues básicamente cuándo

utilizamos emisiones de (onda acústica) estamos evaluando la visión a nivel

de (copia), cuando usamos los potenciales (evocados) auditivos, ya estamos

evaluando a nivel de tallo cerebral. O sea, que es un área que puede estar

afectada. Podemos tener un bebé que el oído interno esté funcionando bien,

pero el defecto esté a nivel de tallo cerebral. Durante el primer mes de vida, si

no es posible hacerlo antes de que el bebé se vaya del hospital, la

recomendación es que este bebé tenga una evaluación oftalmológica, para

tratar de evidenciar o identificar que aunque el bebé se vea bien, no vaya a

tener algunas de las lecciones que describimos al principio de este webinar,

que se pueden ver en bebés expuestos a Zika o que hayan tenido infección de

Zika. Esta es una modificación de la guía de los CDC, que se los queremos

hacer a todos los bebés recién nacido, independientemente del resultado de su

prueba de Zika. Una vez el pediatra lo vaya a ver en su oficina y recibe los

resultados y el bebé no tenía evidencia de anomalía y la prueba viene

negativa, pues, el cuidado de el pediatra debe ser el cuidado de rutina, el

monitoreo de la circunferencia de cabeza y la (ininteligible) desarrollo. Porque

todavía no podemos contestar. Este bebé puede haber nacido con un tamaño

cabeza normal, pero tenemos que seguir monitoreando cómo ese cerebro va a

crecer, particularmente durante esos primeros tres años de vida. La prueba

viene positiva, pues entonces tenemos que hacer una evaluación audiológica

mediante (ABR) en el primer mes de vida. Porque lo que hicimos fue un

(seguimiento) y lo que queremos aquí con él (ABR), en este primer mes de

vida, es identificar tempranamente la posibilidad de una pérdida auditiva. Si el

bebé pasa la prueba, de todas maneras queremos re evaluarlos ya, otra vez

entre los 7 y 9 meses de edad, pero esta vez, hasta donde sea posible, mediante



una audiometría conductual. Y aquí lo que queremos ver es obviamente no

solamente si el sonido llega hasta el tallo cerebral, pero como este bebé está

respondiendo e interpretando esos sonidos que ya a nivel de corteza. Estas

pruebas las vamos a repetir otra vez a los 18 y a los 30 meses. También si él

bebé todo se ve bien, pues queremos hacer una reevaluación oftalmológica a

los seis meses, si la del primer mes salió bien. Otra más a las 18 y otra más a

los 30 meses. Obviamente, si en alguna de ellas se encuentra algo, pues ya el

seguimiento sería de acuerdo a lo que se encontró. Si al examinar el bebé

encontramos anomalías congénitas consistentes con el síndrome de Zika

congénita, pues tenemos que evaluar, obviamente, como dijimos al principio

todas las posibles causas. O sea que vamos a hacer -- primero, considerar si lo

podemos evaluar en el hospital donde nació o necesitamos transferirlo, hacer

su hemograma, su panel metabólico, su defunción hepática, cultivo de orina

para (zitomegalovirus), la evaluación oftalmológica, la evaluación

audiológica, la neuroimágenes del cerebro y la evaluación para todas las otras

causas de microcefalia o de calsificaciones intracraneales, ya sean genéticas o

infecciosas. Si cuando nos llegue la prueba, nos llega negativa, pues tenemos

que seguir entonces buscando otras causas de la anomalía congénita y manejar

al bebé de acuerdo a los resultados de las otras pruebas. Si tenemos evidencia

de que el bebé tiene infección congénita por el virus Zika, pues tenemos que

evaluar (esa posición) tiroidea a las dos semana y a los tres meses de edad,

porque sabemos que puede estar afectado el hipotálamo y pituitaria, podría

estar afectado. El examen neurológico repetirlo al mes y a los (ininteligible)

meses, no necesariamente por un neurólogo, puede ser pediatra. Pero un buen

examen neurológico buscando las señas que hablamos anteriormente, de

(tono) aumentado y (desestabilidad). La revaluación oftalmológica la

adelantamos a los tres meses y la repetimos a los seis meses si la primera

evaluación fue normal. Y posteriormente repetimos la evaluación

oftalmológica a los 18 y a los 30 meses de edad. Al igual que en el caso

anterior, en este caso si la prueba está positiva vamos a evaluar otra vez la



audición al (tercer) mes, este caso a los cuatro y seis meses la repetimos y

entre los 18 y 30 meses volvemos a repetir. Bien importante monitorear el

crecimiento y la alimentación de estos bebés. Muchos de estos bebés están

presentando problemas en términos de alimentación y hay una teoría de que el

sistema (autonómico) pudiera estar afectado en algún grupo de estos bebés y

pudiera ser lo que estaba asociado a los problemas de alimentación que

exhiben. Este es el protocolo que se desarrolló en Puerto Rico para el

seguimiento de estos bebés hasta los 36 meses de edad. Básicamente

enfatizamos la circunferencia de cabeza, lago y peso, hacemos la vigilancia

del desarrollo, hacemos la guía de cuidado preventivo pediátrico y

documentar las diferentes evaluaciones audiológicas oftalmológicas que hay

que realizar. En Puerto Rico, a diferencia Estados Unidos donde se estableció

el registro de embarazo con Zika, que es un sistema pasivo para la

recopilación de datos. Nosotros establecimos un sistema independiente que

llamamos el sistema de vigilancia activa de Zika en embarazo. ¿Quiénes van a

entrar a este sistema? Cualquier mujer que tenga evidencia de laboratorio de

infección por el virus Zika. Cuando hablamos de vigilancia activa, lo que

estamos diciendo es que tenemos el equipo de epidemiología se traslada

personalmente a la fuente de información para obtener los datos. En lugar de

esperar a que los médicos nos reporten, pues nuestro personal sale a las

oficinas de los médicos, a las salas de emergencias, a los hospitales donde

estos bebés nacen y posteriormente a las oficinas de los pediatras de centros

pediátricos dónde vamos a seguir a estos bebés hasta los tres años de edad. ¿Y

cuál es el objetivo en nuestro sistema de vigilancia? Pues contestar todas las

preguntas que no sabemos en este momento. Cuáles son los riesgos de

infección por el virus Zika en el embarazo, cuál es la relación, qué es peor,

que me dé una infección con síntomas en el segundo trimestre o que me dé

una sintomática en el primer trimestre, a todas las mamás que les de Zika van

a tener un bebé afectado o no y cuáles son las secuelas a largo plazo de estos

niños, hasta por lo menos hasta los tres años de edad. El sistema más o menos



luce de esta manera. Actualmente, (bajo) la nueva orden administrativa 360,

todas las pruebas de mujeres embarazadas se corren en los laboratorios del

Departamento de Salud y en la rama de dengue ubicada en Puerto Rico, de los

centros para el control y prevención de enfermedades. Todos los laboratorios

que son positivos le llegan tanto a la epidemióloga del estado como nos llegan

el sistema de vigilancia y prevención de defectos congénitos. O sea que vamos

a tener el 100%, el universo, de todos esos laboratorios positivos. Una vez

localizamos quién es el obstetra, pues eso pasa al sistema de vigilancia de

Zika en embarazo y vamos entonces a las oficinas de las obstetras a recopilar

la información del periodo prenatal. Tenemos los recopiladores de datos, que

posteriormente van al hospital de parto y el periodo neonatal y el seguimiento

hasta los tres años de edad. Este sistema se complementa por el sistema de

vigilancia y prevención de defectos congénitos. Porque puede ser que

tengamos una madre o que vino de Estados Unidos o que por alguna razón no

tuvo su cuidado prenatal o no se le hicieron pruebas, nunca la pudimos

identificar como que sea una mamá positiva, pero tenemos un bebé que nos

puede evidenciar anomalías del cerebro fetal que pueden ser sugestivas de que

sí tuvo una infección. Por lo tanto, si no la podemos identificar por el sistema

de vigilancia de Zika en embarazo, la podemos identificar entonces por el

sistema de vigilancia y prevención de defectos congénitos y entonces

incluirlas en el sistema de vigilancia de Zika en embarazo para el seguimiento

de estos bebés hasta los tres años de edad. Aquellos que identifiquemos que

no estén con microcefalia congénita, también se refieren al sistema de servicio

de intervención temprana para los servicios que requieran. Otra característica

particular de nuestro sistema de vigilancia, es que hemos establecido una

relación de trabajo bien cercana con los (ininteligible) especialistas de

medicina materno fetal en Puerto Rico. Y tenemos unos enlaces y ellos se han

comprometido, y lo están haciendo así, a hacernos llegar a todos los

sonogramas que realicen en estas mamás que tienen infección por el virus

Zika. Y de identificarse un defecto en un periodo de 24 horas nos están



haciendo llegar esos resultados. O sea que tenemos ahora un sistema que se

complementa por tres partes. El sistema de Zika en embarazo, el sistema de

vigilancia y prevención de efectos congénitos y la colaboración de los

especialistas en (ininteligible) materno fetal que nos permiten identificar lo

que está pasando durante el embarazo, el producto del embarazo para que no

se nos escape el bebé. Hace de más o menos a principios de mes estamos

publicando la información del sistema de vigilancia activa en embarazo, sale

cada dos semanas. Salió el viernes pasado, el próximo saldrá de aquí a dos

viernes y hasta el momento tenemos 2302 embarazadas en Puerto Rico. 1421

han sido sintomáticas, 399 han sido asintomática. Hemos tenido 881

nacimientos vivos, 40 pérdidas de embarazo. Entre estos tuvimos el primer

nacimiento vivo con defectos congénitos, consistentes con infección congénita

por el virus. En este mes hemos tenido tres pérdidas de embarazo con defectos

congénitos, que sabemos que fue por infección congénita por el virus Zika y

dos pérdidas de embarazo, que aunque no pudimos documentar defectos, sí

los tejidos fetales estaban positivos para el virus Zika. (Todas estas) pérdidas

han sido por debajo de las 20 semanas de gestación. Así que con esta

información pues concluimos la presentación.

(Alberto Santana):Gracias doctor (Valencia) por compartir con nuestra audiencia esta

información valiosa importante. Ahora vamos a abrir las líneas de nuestra

sesión para preguntas y respuestas. Y yo le paso esto al operado nuestro.

Operador: Pues en este momento para hacer una pregunta por el teléfono, por favor

oprima estrella 1 y graves un hombre cuando se le indique. Para retirar su

pregunta por favor oprima estrella 2. Una vez más, para hacer preguntas por el

teléfono por favor opriman estrella 1 y graben su nombre. La primera.

Tenemos unas preguntas aquí en la línea, un momento por favor. Nuestra

primera pregunta viene de (Lili) en Santiago. Su línea está abierta.



Woman: Sí, buenas noches. Yo me integré alrededor de ya comenzada la charla.

Quisiera saber si se evaluando o han identificado algún riesgo de mujeres que

contraen el Zika meses antes del embarazo. Si esto puede tener, ¿verdad?, o

han identificado que pueda tener algún impacto posteriormente ella tengo un

embarazo.

(Doctor Valencia):Sí, esa es una pregunta que estamos todavía por contestar. Lo que hemos

decidido en el sistema vigilancia es que aparte de entrar al sistema de

vigilancia las que tienen resultado positivo, estamos viendo a ver si entramos

las que tuvieron un resultado positivo tres meses antes de quedar embarazada.

Ese es el grupo que vamos a estar entonces entrando al sistema vigilancia,

para ver cuáles son los resultados de estos embarazos.

Woman: Que se pudiese aconsejar, a ver, como una recomendación si la persona puede

de forma preventiva, si la mujer ha tenido Zika por lo menos esperar más de

tres meses para tener un embarazo.

(Doctor Valencia):Sí, la recomendación que se está haciendo ahora es por lo menos dos meses.

Lo que pasa es que entonces en la pareja, si es la pareja la que tuvo, pues

entonces la recomendación ahí es que esperen seis meses.

Woman: Okay, sí

(Doctor Valencia):Pueden ser asintomáticos, pues entonces no sabemos. La pareja pudo haber

tenido el Zika asintomático. Pues por lo tanto ahí quizás el periodo de espera

debería ser por lo menos esos seis meses.

Woman: ¿Se aconse-- ¿puedo hacer otra pregunta?



(Doctor Valencia):Sí, sí.

Operador: ¿Sí? ¿Se ha considerado -- es que yo de verdad soy, oriento en un cuidado

prenatal a las mujeres embarazadas y a las mujeres que están también

planificando embarazos. ¿Se ha considerado en algún momento, para

disminuir los riesgos, considerar si se pueden, las parejas que están entre pre

concepción, realizarse pruebas del Zika previo al embarazo? Hacerlo como

algo que sea como protocolo.

(Doctor Valencia):No. No se ha considerado, o sea, no se está recomendando en este momento.

Woman: Okay.

(Doctor Valencia):Se ha discutido, pero no hay una recomendación específica en este momento.

Woman: Entiendo. Agradezco mucho la información, muy valiosa. Excelente

presentación y nos ayuda mucho para también pues unir nuestras voces y

ayudar a esto que nos está afectando a todos.

(Doctor Valencia):Muchas gracias.

Woman: Gracias a ustedes.

Operador: Nuestra siguiente pregunta viene de (Lizeth Flores Borrea). Su línea está

abierta.

Woman: Sí, buenas noches. Estoy llamando en relación a los resultados de los bebés

tomadas en nursery. Tengo varios pacientes en el área de (Macao) que mamás

fueron pruebas positivas sintomáticas y realmente para obtener resultados de

bebé, yo me dedicado a llamar al CDC branch para que me den resultados.



Como tal quisiera saber si ya activamente se le está informando al primario el

resultado de los bebés tomados en nursery. Porque como tal a mí no me están

llegando. Yo tomo la acción adicional de llamar al CDC para buscar esos

resultados, pero no me están llegando pues. La información es yo buscándola,

realmente no me están llegando esos resultados. ¿Eso se va a poder

implementar?

(Doctor Valencia):Se está trabajando. Primero voy a aclarar. Cuando llegan -- los resultados se

están corriendo en dos laboratorios.

Woman: Okay.

(Doctor Valencia):No necesariamente los resultados se están corriendo exclusivamente en el

laboratorio de la rama de dengue.

Woman: Okay.

(Doctor Valencia):(A ese) laboratorio lo llamamos (ininteligible). (Depende) del departamento

de salud, que es el de emergencias químicas y biológicas, que también se

están haciendo las pruebas en los dos. O sea que puede ser que la muestra del

bebé no llegue al laboratorio de dengue, llegue a este otro laboratorio. Y el

reto que estamos teniendo es que hacemos la muestra, pero en el momento en

que el bebé -- muchas veces la familia sabe y no sabemos quién es el pediatra

que lo va a ver.

Woman: Sí.

(Doctor Valencia):Entonces aun cuando nos llenan, tú sabes, la hoja que estamos usando, el

reporte, que le decimos la hoja para el reporte de casos de (aerovirus), tiene

dos espacios. Tiene un espacio arriba, en el primer espacio para que se ponga



el hospital que tomó la muestra y entonces hay un segundo espacio abajo para

poner el nombre, que en este caso sería el del pediatra. El reto es que no

necesariamente sabemos quién es el pediatra entonces hasta que no notifican

que ese bebé nació. Entonces nosotros en el sistema, lo que estamos haciendo

es que estamos contactando a todas estas familias para ofrecerles que sean

referidos para la vigilancia y el desarrollo a través de nuestros programa en los

centros pediátricos. El programa de niños con (edades) especiales. Ahí

entonces es donde tratamos de hacer el contacto…

Woman: Okay.

(Doctor Valencia):…con la mamá, para que la mamá nos diga quién es el pediatra, para entonces

poderle hacer llegar el resultado al pediatra. El otro reto que tenemos es que

muchas veces los teléfonos que están en esa hoja de la familia están

desconectados, no funcionan y entonces (ininteligible) la familia para que nos

diga quién es el pediatra. Se hace difícil a veces. O sea, si lo logramos por lo

menos y lo que hicimos fue y hemos habilitado dos centros con unos

coordinadores de servicio que recién empezaron. O sea que eso nos va ayudar,

entonces, a dividir porque obviamente ya tenemos sobre 700 bebés que han

nacido, que han estado expuestos. Pues entonces ahora como sea por lo menos

tenemos siete personas que van a estar trabajando para tratar de identificar,

contactar toda esa familia, identificar quién es el pediatra y entonces hacerle

llegar el resultado al pediatra.

Woman: La tarjeta del plan médico que indica a qué IPA está registrado el paciente

podía ser quizás de una ayuda.

(Doctor Valencia):Eso lo hemos chequeado, pero hemos tenido pacientes, por ejemplo, que

hemos contactado y aunque tienen al hermanito mayor en un IPA, cuando le

llega para el otro, lo han ubicaron en otro IPA, que no entendemos por qué.



Woman: Okay.

(Doctor Valencia): Y la familia no ha llamado. Y entonces muchas veces nos llaman y nos

preguntan, “Ah, pero me dieron otro IPA que no es donde está el hermanito”.

Es porque es, por ejemplo, es porque es positivo y por eso es que lo van a ver

en este otro y no hay ninguna razón, ¿verdad? Debe verlo el mismo pediatra

que está viendo a los hermanos.

Woman: Sí, sí. Y otra cosita más, últimamente estoy viendo que la hoja de alta del

nursery están dando un poquito más de información. Están notificando si

hicieron sonogramas, obviamente audiología siempre se notifica en la hoja del

discharge. Pero sería bien importante para nosotros los pediatras de la

comunidad, ver si a ese bebé se le tomaron muestras en el nursery buscando el

virus, tanto en el suero, en orina, como el IgM. O sea, en esa hoja sería bien

importante. Y obviamente la información que se le da a mamá y papá mientras

el bebé está en nursery también, quizás, los pone a ellos más proactivos en

tratar de conseguir esa información. Y de esa manera quizás darles un poquito

de empowerment a los papás de buscar esa información, para que nos llegue a

nosotros los pediatras primarios también con la ayuda de los padres.

(Doctor Valencia):Sí, por qué parte de la función de estos coordinadores -- y hemos

(identificado) fondos para añadir más coordinadores, porque sabemos que es

una parte (usual). Lo que pasa es que cuando esta familia se va de nursery,

posiblemente el resultado de las pruebas todavía no están.

Woman: Exacto.

(Doctor Valencia):Necesitamos que corra un PCR pues por lo menos pues ese corre más rápido,

tres, cuatro, cinco días. Pero si sale, tenemos que coger un IgM, hay que



correr un IgM de Zika primero y si sale positivo eso tarda un poquito más

porque es un proceso más tedioso, más manual. Y si ese sale positivo,

entonces tenemos que correr un IgM de dengue y ya…

Woman: Sí.

(Doctor Valencia):…se nos va (ininteligible), que pueden ser dos o tres semanas en lo que salen

esas prueba. Y obviamente no vamos a aguantar al bebé dos o tres semanas.

Woman: No, no, no. Pero simplemente poner en la hoja que se hicieron las muestras,

dejarle saber a papá que eso está pendiente. Quizás ellos pueden facilitar un

teléfono de contacto, allí mismo en el nursery cuando vayan a dar al bebé.

Dejarle saber, “Se tomaron estas muestra, son importante que tu primario sepa

los resultados. Dennos un teléfono de ustedes para contactarnos, déjenos saber

cuál es el nombre del pediatra”. Ahí mismo, antes de irse el bebé.

(Doctor Valencia):Sí, eso lo podemos hacer. Y lo otro es que todas las cosas que hagamos en los

centros en aquellas familias, o sea, el protocolo dice que todo eso se tiene

compartir con el médico primario.

Woman: Okay.

(Doctor Valencia): Hacemos un (cernimiento) de desarrollo y parte de las fundaciones de estos

coordinadores de servicio es conseguir esa información y compartirla con el

médico primario.

Woman: Okay. ¿Entonces puedo quedar confiada entonces que del nene llegar -- ¿todos

estos nenes nacidos de mamás positivas, con o sin anomalías al nacer, van a

verse en un centro pediátrico que quizás aquellos que yo no pude buscar o

tener los resultados de nursery? Entiendo entonces por lo que usted acaba



indicar hace unos momentos atrás, pues entonces en el centro pediátrico sí van

a tratar de hacer ese matching de resultados de bebés con familia, ¿verdad?

(Doctor Valencia):Sí. Y entonces estamos trabajando otra - tratando de solicitar otros fondos

para implantar como un teléfono que sea como un teléfono central, donde

podamos tener todos los resultados.Obviamente con unos controles, ¿verdad?

(Porque nosotros) tenemos que saber que la persona que está llamando en

realidad es un médico.

Woman: Sí.

(Doctor Valencia):(Ininteligible), pero que si se identifica le podamos hacer llegar los resultados,

como estamos haciendo ahora con los obstetras. Ahora mismo nosotros

tenemos un personal en las oficinas que su única función es asegurarse que

esos resultados están llegando a los obstetras.

Woman: Okay, pues muchísimas gracias. Fue de mucha ayuda la conferencia doctor.

(Doctor Valencia):Okay, muchas gracias.

Operador: Una vez más para hacer preguntas por el teléfono por favor oprima estrella 1 y

grave su nombre cuando se le indique.

(Alberto Santana):¿(Víctor) tenemos más preguntas?

Operador: En este momento no hay preguntas.

(Alberto Santana):¿No hay más preguntas?

Operador: No, señor.



(Alberto Santana):Gracias. Pues en nombre del Departamento de Salud de Puerto Rico y el

Centro para el control y prevención de las enfermedades, me gustaría darle las

gracias a todos los que nos acompañaron hoy. Y un agradecimiento especial a

nuestro presentador doctor (Valencia). Si ustedes tienen adicionales preguntas

para los presentadores, por favor escríbanos a [email protected]. Una vez

más, dirección de correo electrónico es [email protected]. La grabación de

esta llamada y la transcripción se va a publicar en la página web del

Departamento de Salud en unos días. Con esto concluye el webinar de hoy.

Gracias.

Operador: Gracias por su participación en la llamada de hoy día. Pueden desconectar sus

líneas.

FIN

mailto:[email protected]

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NWX-CDC-OCPHP (US) Moderator: Alberto M Santana … Webinar... · atiende al infante y niños...

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