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OCLUSION ARTERIAL CRÓNICA.

Dra. Nohemi Preciado Amador

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• Enfermedad con incremento progresivo de la prevalencia.

• Amplio rango de presentaciones clínicas.

• Amplio rango de consecuencias variables.



Factores principales.

• Edad de la población en países desarrollados.

• Incidencia de Diabetes.

• Incremento en el número de pacientes sometidos a Bypass arterial.



Factores de riesgo para EAP.

• Raza.• Género.• Edad• Tabaquismo• Diabetes Mellitus.• Hipertensión • Dislipidemia.• Marcadores inflamatorios.• Estados hipercoagulables.• Hyperhomocysteinemia• Insuficiencia renal crónica.



Etiologia.

• Ateroesclerosis.– 3-6% de la población >65 años.

• Secuelas trombóticas de Aneurismas periféricos o aórticos.

• Disección aórtica.• Síndrome de atrapamiento popliteo.• Enfermedad quística de la adventicia,• Enfermedad de Buerger.



Presentación clínica.

• Progresión clásica de los síntomas.



Historia del paciente.

• Dolor reproducible en los miembros inferiores al caminar.– Existe una distancia constante en que se

presenta el dolor.– No hay dias en que puedan tolerar

mayores distancias.– Los pacientes saben que tanta distancia

pueden caminar sin que se presenten los síntomas.



Progresión de la enfermedad.

• Dolor en reposo.– Flujo de sangre disminuye.

• Isquemia de nervios sensitivos.– Dolor ardoroso de la extremidad.

• El gasto cardiaco disminuye con el sueño.– El dolor despierta al paciente.– Alivia al colgar los pies en el borde de la

cama.• El dolor se presenta constantemente.• Se presenta comunmente en la

cabeza de los metatarsianos.



Sitios de ateroesclerosis.

• Usualmente presenta enfermedad de ateroesclerosis en otros sitios vasculares.



Examen físico.

• Completo.• Detección de enf oclusiva o aneurismática

en la circulación periférica.• Soplo carotideo.• Arritmias cardiacas.• Pulsos periféricos.• Atrofia muscular.• Pérdida de estructuras secundarias de la

piel.



Pulsos ausentes.

• Indice Tobillo brazo.



Ulceras arteriales.

• Localización en las zonas mas distales del pie.

• Dolor exquisito a la palpación.• Ulceras pequeñas. Secas.• Presentes por largo periodo de

tiempo.• Sin evidencia de tejido de

granulación o cierre por contracción.



Gangrena del pie.

• Isquemia avanzada.• Secundaria a infección.• Síndrome del Dedo azul.



Estudios diagnósticos.

• Diagnóstico en cuestión.• Preparación para intervención.• ITB.• Prueba de ejercicio.



Estudios de imagen.

• Desarrollo de las lesiones.– 2 fases.

• Estenosis • Oclusión.

• 2 sitios mayores de origen:– Bifurcación aórtica.– Arterias iliacas.



Bifurcación aórtica.

• Se extiende proximalmente a las arterias renales.

• 3 patrones de lesión:1. La bifurcación.2. El segmento distal:

1. Bifurcación y aorta terminal hasta AMI.

3. Todo el segmento aórtico hasta las arterias renales.



Arterias iliacas.

• 3 patrones:1. Cerca de la bifurcación de la aorta.2. En el curso de la misma arteria.3. Al nivel de su bifurcación.


Patrones femoropopliteos.

1. Femoral superficial distal.2. Femoral superficial proximal.3. Femoral superficial completa.4. Femoral y poplitea completa.5. Femoral profunda.6. Ateroesclerosis difusa con

múltiples sitios de anastomosis


Tratamiento.



Tratamiento farmacológico.

• Agentes vasodilatadores.• Pentoxifilina• Agentes antiplaquetarios.• Agentes antitrombóticos• Medicamentos herbolarios.



Tratamiento Quirurgico: Bypass infrainguinal

• Cualquier reconstrucción mayor arterial usando un conducto de bypass, ya sea protésico o autólogo, que se origine en o por debajo del ligamento inguinal.

Joseph L. Mills. Derivación infrainguinal. Vascular Surgery 6th Edición. Rutherford.Capítulo 81.



Lugares de entrada de flujo




Zona de inserción de bypass.




Indicaciones.

1

Claudicación.

2

Isquemia crítica de la extremidad.




Claudicación.

• 15-30% de los casos.• Valorar el riesgo beneficio:

– Riesgo de deterioro clínico grave: 20%.

– Riesgo de amputación: 5%




Isquemia Critica De La Extremidad

• Dolor isquémico en reposo recurrente y persistente que precisa opiáceos durante al menos 2 semanas.

• Presión sistólica en tobillo <50mmhg.

• Presión sistólica en el dedo <30 mmhg.

Second European Consensus Document. Eur J Vasc Surg 6(Suppl A): 1–32, 1992



TASC II.



TASC II



ICE

Isquemia crítica.

•Dolor en reposo y pérdida de tejido.•Presión en tobillo <40 mmhg.

ICE

Isquemia subcrítica.

•Dolor en reposo.•Presión en tobillo >40 mmhg.

5%

27%

Wolfe JHN, Wyatt MG: Critical and subcritical ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 13:578–582, 1997.



Evaluación preoperatoria.



Buscar Otros Trastornos Médicos.

• Diabetes Mellitus.• Hipertensión arterial.• EPOC.• Insuficiencia renal.• Enfermedad arterial coronaria.




Factores De Riesgo De Enfermedad Arterial Coronaria Asociada.

• Presencia o no de angina.• Infarto de Miocardio previo.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Ectopia ventricular que exija

tratamiento.• Cardiopatía valvular.• Signos de isquemia en ECG.

Detsky AS, Abrams HB, Fobarth N, et al: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery: A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 146:2131–2134, 1986. Goldman L, Caldera DL, Nessbaum SR, et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845–853, 1977. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, et al: Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med 110:859–866, 1989.



Evaluación Vascular Preoperatoria.

• Extensión de la enfermedad arterial.

• Anatomía detallada de las arterias de entrada y salida de flujo.– Arteriografía estándar.– Angioresonancia.– Ecografía duplex.




Vena Autóloga.

• Mejor conducto disponible.• Blandas, compresibles, >3 mm de

diámetro.• Configuraciones.

– Invertida– No invertida– In situ.




Planificación Quirúrgica.



Planificación Quirúrgica.

1. Asegurar flujo de entrada adecuado.2. Eludir todas las lesiones con

importancia hemodinámica.3. Insertar la derivación en la arteria

mas proximal que tenga una circulación al menos continua al pie.



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