OPERACIONES ADMINISTRATIVAS SANITARIAS Tema  6: DOCUMENTACIÓN CLÍNICA  C.A.E. Curso 2011/12  

 Francisco José Franco León  Página 1  

1. DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA. 

 La historia clínica es el instrumento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente y se define como el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial.  Podemos decir que la historia clínica reúne toda la información relacionada con el paciente, la cual es registrada por su médico y los profesionales sanitarios implicados en su asistencia.  

2. FUNCIONES LA HISTORIA CLINICA.  

• La atención a los individuos. 

• La evaluación y promoción de la calidad de la atención prestada. 

• La investigación y las actividades orientadas a toda la comunidad. 

• La docencia. 

• El testimonio jurídico‐legal, ya que atestigua la actividad asistencial prestada. 

• La gestión, administración y planificación de los recursos.  

3. DIFERENCIAS ENTRE HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Y DE ATENCION PRIMARIA.  

DIFERENCIAS ENTRE HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Y DE ATENCION PRIMARIA Historia clínica hospitalaria  Historia clínica de atención primaria 

• Recoge alteraciones de la salud puntualmente. 

• Recoge la historia individual, aunque tenga en cuenta los antecedentes familiares. 

• Orienta al diagnostico y tratamiento.  

• Tiene una menor continuidad de la relación paciente‐profesionales sanitarios. 

• Recoge alteraciones de la salud a lo largo del tiempo. 

• Recoge la historia familiar.  

• Orienta a identificar y solucionar problemas de salud. 

• presenta una continuidad en el tiempo con el equipo sanitario. 

 4. PROCEDIMIENTOS O CIRCUITOS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA. 

La historia clínica en el hospital se abre obligatoriamente a todos los usuarios que necesiten asistencia sanitaria.  El servicio de admisión es el encargado de asignar un número de identificación que será único por paciente y constará en todos los documentos médicos y de enfermería referidos a él.  

OPERACIONES ADMINISTRATIVAS SANITARIAS Tema  6: DOCUMENTACIÓN CLÍNICA  C.A.E. Curso 2011/12  

 Francisco José Franco León  Página 2  

Además, para facilitar la atención del paciente, habrá una carpeta que permita mantener toda la documentación ordenada y unida hasta el alta del paciente.  Este sistema deberá estar ubicado en el control de enfermería, al cual corresponde su custodia, buen orden y mantenimiento de la documentación y del archivador.  Será en el momento en que se dé el alta al paciente, cuando la historia clínica pase a los administrativos del servicio o unidad para su ordenación hasta su nuevo envío al archivo central de historias clínicas.  

5. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA.  

Profesional  Documento  contenido 

Admisión Sobre o carpeta de identificación y estadística 

Se abre en el primer contacto del paciente con el hospital. 

Medico Hoja de anamnesis y exploración clínica 

Refleja la anamnesis y exploración clínica, a través del primer contacto con el paciente y el diagnostico. 

Medico  Hoja de prescripciones medicas Contiene los datos de los medicamentos, dietas y cuidados terapéuticos prescritos al paciente. 

Medico Hoja de curso o evolución medica 

Detalla actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de interés clínico del paciente. 

Medico  Hoja de ordenes medicas  Registro diario y personalizado de prescripciones 

Medico Hoja de exploraciones complementarias 

Presenta información de resultados de cualquier prueba instrumental. 

Medico Hoja de informe quirúrgico y/o parto 

Datos de personas que intervienen y descripción del acto quirúrgico. 

Anestesista Hojas de preanestesia, anestesia y reanimación 

 

Medico  Hoja de interconsulta Solicitud de diagnostico o estudio que sobre un paciente se realiza a otro servicio. 

Paciente  Consentimiento informado Para exploraciones o intervenciones con algún riesgo implícito. 

Paciente  Hoja de alta voluntaria Petición de alta contra la opinión del médico responsable. 

Medico   Informe clínico de alta Resumen de historia clínica, resultados de pruebas, diagnostico y tratamiento. 

 6. REGISTROS DE ENFERMERÍA: 

Documento  Contenido  

Hoja de grafica  En él se registran gráficamente las constantes vitales (pulso, respiraciones, temperatura y tensión arterial) así como diuresis, dieta, balance de líquidos, deposiciones, …  

Hoja de evolución o Plan de cuidados 

Recoge todas las incidencias que se observan, el plan de cuidados derivado de las órdenes médicas o administradas por enfermería y las modificaciones de dicho plan debidamente razonadas. 

Hoja de control de tratamiento 

Contiene los medicamentos administrados por el personal de enfermería de acuerdo con las órdenes médicas.