Obesidad Husvp Y Clase(2)
-
Upload
david-beleno -
Category
Travel
-
view
1.415 -
download
0
Transcript of Obesidad Husvp Y Clase(2)
ENFOQUE Y MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD
Juan David Gómez CorralesResidente Endocrinología y
MetabolismoUniversidad de Antioquia
Llega a consulta:• Mujer de 36 años.• Ganancia progresiva de peso 20 kilos en 5 años.
Ant. Familiar de obesidad y Diabetes • Ha intentado múltiples dietas!• Indice de masa corporal: 36, Hiperlipidemia,
glucemia de ayunas alterada. Presión Arterial: 140/ 85. TSH normal.
• Que me recomienda?
OBESIDAD
• Prevalencia en el mundo en adultos de 20-50 %. En Colombia se estima que 40 % de la población adulta tiene sobrepeso
Definición• Acumulación excesiva
de energía en forma de grasa corporal que altera la salud.
• Indice de masa corporal (IMC): peso en kilogramos dividido la talla en metros al cuadrado.
• Normal: 18.5 y 24.9. • Sobrepeso: > 25 kg./m². • Obesidad: > 30 kg./m². • Obesidad severa:
• > 40 kg./m².
o• > 35 kg./m². en presencia de comorbilidades
Indice de Masa Corporal
Peso en kilos
(Talla en metros)²
Entre 18.5 y 24.9: NormalEntre 25 y 29.9: SobrepesoEntre 30 y 34.9: Obesidad Grado 1Entre 35 y 39.9: Obesidad grado 2Mayor de 40: Obesidad Grado 3 (mórbida)
• El sobrepeso y la obesidad son los trastornos nutricionales más comunes en USA
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia en USA entre el 2003 y 2004: 32.2%.
• Aumentado más del 75% desde 1980. • Prevalencia obesidad severa: aumentó
de 0.78% en 1990 a 2.2% en el 2000.
INCREMENTOS PROYECTADOS DE LAOBESIDAD
EPIDEMIOLOGIA
• Cohorte de Framingham durante 30 años:– Progresión a obesidad ocurre en:
• 30% de las mujeres • 25% de los hombres
– Sí una persona se mantiene en un peso óptimo disminuye el riesgo en un:
• 25% enfermedad coronaria• 35% falla cardiaca e infartos cerebrales
• El aumento de la grasa visceral se asocia con aumento en el riesgo de:– Diabetes Mellitus 2– HTA– Enfermedad cardiovascular– Algunas neoplasias malignas – Osteoartritis.
Síndrome Metabólico: Obesidad Central Hombres >90 cm y Mujeres >80 cm + Dos
ObesidadDiabetes
HTADislipidemia
OsteoartritisApnea del Sueño
LitiasisCáncer
Psicosocial
HDL bajoTriglicéridos Elevados
Glucemia de Ayunas altaHipertensión Arterial
Equilibrio de los Factores que regulan el peso
Nutrición
Emocional Hormonal
Ejercicio
Trastorno Endocrino
• Hipercortisolismo: Cortisol sérico post dexametasona 1 mg (VR menor de 1.8 ug / dl)
• Hipotiroidismo: TSH – T4 libre. • Síndrome de Ovario Poliquístico: alteración en
ciclos• Síndrome de Prader Willi
• Es lo menos frecuente!• Resistencia a la insulina y leptina?
– El aumento del perímetro abdominal >102 cm. en hombres y > 88 cm en mujeres se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.
Pseudo Acantosis Nigricans
Cara de luna llena
Obesidad Central
Hipercortisolismo
Síndrome de Prader Willi
Enfermedades asociadas
• Disfunción sicológica• Hipertensión arterial• Dislipidemia mixta• Cáncer de mama• Resistencia a la insulina• Cáncer de esófago• Diabetes Mellitus• Cáncer de próstata• Ateroesclerosis• Cáncer de colon• Síndrome metabólico• Cáncer de endometrio
• Apnea obstructiva del sueño• Litiasis de vía biliar• Síndrome de hipoventilación• Anovulación• Esteatohepatitis no alcohólica• Hirsutismo• Osteoartrosis• Eczemas cutáneos y celulitis
Beneficio de perder peso:• Disminuir > 5 Kg:
– Disminuye el riesgo de DM– Mejora sensibilidad a la insulina
• Pacientes obesos con DM 2 que se les realiza cirugía bariátrica:– El 69% se curan de la DM 2.
• Disminuir > 9Kg:– Reduce en un 25% la mortalidad por causas
cardiovaculares y asociadas a neoplasias relacionadas con la obesidad
Beneficio de perder peso:
• Disminuye la presión arterial en más de la mitad de los pacientes tratados– Descenso de 0.3 a 1.0 mm Hg. por cada 1.0 Kg.
• Disminuye triglicéridos
• Mejora la tolerancia a la glucosa
• Aumenta HDL
• Al disminuir el 20% del peso: Baja el colesterol total y LDL
• Retrasa la progresión de intolerancia a la glucosa hacia DM.
• Reduce en un 50% el riesgo de osteoartritis
Mantener la pérdida de peso:
• Al disminuir de peso se produce una reducción en el gasto energético
• Difícil mantener el peso alcanzado• Mantener un peso por debajo del 10%
del peso inicial se asocia con una disminución de 8 Kcal/Kg del gasto energético
Mantener la pérdida de peso
• Recuperar el peso perdido es un problema frecuente y el ejercicio es fundamental para evitar que esto suceda.
Medicamentos
La tranquilidad es Clave para reducir
Peso!
Tratamiento
2. Disminuir la ingesta de energía (calorías)
3. Aumentar el gasto energético
Tratamiento
• Disminuir la ingesta calórica: – Mayor potencial para producir una
pérdida de peso de manera rápida
• El primer paso: – Dieta con o sin la adición de
medicamentos anti-obesidad
Dietas• 22 a 25 Kcal/kg se requieren para mantener un kilogramo de peso
corporal en un adulto normal
• Las dietas con pérdida rápida de peso como las muy hipocalóricas o la de Atkins presentan:
– Reganancias rápidas de peso– Baja adherencia
• Un déficit de 500 Kcal/día produce una pérdida de peso de 0.45 Kg/semana
• Se prefieren dietas con restricciones calóricas fijas no intensas
• Se recomienda dietas con más 800 kcal /día
Dietas
• Los hombres pierden peso más fácilmente que las mujeres porque tienen mayor gasto energético
• A mayor edad:– Menos gasto energético – La tasa metabólica disminuye
aproximadamente 2% por década
Actividad física
Ejercicio
• Fundamental para el mantenimiento a largo plazo del peso alcanzado
• Efectos benéficos independientes a la reducción de peso
30 minutos
TIPO DE EJERCICIO
GASTO CALÓRICO
Pasear 150 calorías
Caminar rápido 250 calorías
Correr 325 calorías Footing 400 calorías
Bailar 190 calorías
Tareas domésticas 130 calorías Aeróbicos 180 calorías Bicicleta 230 calorías Natación 290 calorías Fútbol, Baloncesto 260 calorías Voleiball 190 calorías Subir escaleras 410 calorías Bajar escaleras 210 calorías Trabajar sentado “estudiantes, oficinas, etc)
60 calorías
Tenis 260 calorías Patinar 310 calorías Artes Marciales (karate, judo, hapkido) 360 calorías Fitness (aparatos y pesas) 180 calorías
BEBIDAS CON ALCOHOL MEDIDA CALORÍAS
Cerveza Calorias 1 vaso de 200 ml 95
Champagne Calorias 1 copa 150 ml 69
Jerez Calorias 1 copa 150 ml 131
Pisco ( 35°) Calorias 1 copa 195
Ron,Calorias 1 copa 125
Vino Blanco, Calorias 1 vaso 150 ml 87
Vino tinto, Calorias 1 vaso 150 ml 72
Whiskey, Calorias 1 copa 294
Vodka, Calorias 1 copa 70 ml 85
METANALISIS DE PÉRDIDA DE PESO
EJERCICIO DIETA DIETA + EJERCICIO
Medicamentos
• Pacientes con:– IMC > 30 kg./m². o – IMC entre 27 a 30 kg./m². si hay alguna comorbilidad
asociada
• El éxito se mide por:– Disminución de peso – Mejoría en los factores de riesgo.
• Se considera una terapia efectiva: – Pérdida de 2 Kg en el primer mes– Disminución del 5% de peso a los 3 a 6 meses y
mantenerse en este nivel.
Medicamentos– La mejoría en los factores de riesgo luego
de la pérdida de peso es un criterio importante para decidir continuar la terapia.
– En los ensayos clínicos la pérdida de peso:
• Del 10 al 15% es considerada muy buena respuesta
• Mayor al 15% se considera una excelente respuesta.
Medicamentos
• “La terapia con medicamentos no cura la obesidad”
• Cuando el efecto terapéutico máximo es alcanzado se suspende la pérdida de peso
• Cuando la terapia con medicamentos se suspende hay recuperación del peso perdido
• Mantener el peso perdido es difícil por la reducción en el gasto energético como consecuencia de la disminución de peso.
Sibutramina:
• Bloquea la recaptación de norepinefrina y serotonina
• Disminuye la ingesta de alimentos por producir sensación de saciedad precoz.
• Efecto secundario:– Aumenta la presión arterial (en promedio
1 a 3 mm de Hg.).
Sibutramina
• Evitar en:– Enfermedad coronaria– Falla cardiaca– Arritmias– Enfermedad
cerebrovascular.
Sibutramina
• Evitar en:– Pacientes recibiendo inhibidores de la
monoamina oxidasa o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (riesgo de síndrome serotoninérgico).
Sibutramina
• Dosis inicial: 10 mg/día• Dosis máxima: 15 mg/día
Efectos Adversos
Suceso Cefalea 30
Boca Seca 17Anorexia 13Estreñimiento 12Insomnio 11 del apetito 9Mareo 7HTA ( ) Pas 13
( )Pad 17
Clinicas de Norte América 2000 Obesidad p 455-466
Orlistat:
• Único medicamento disponible que altera la digestión de las grasas.
• Inhibe las lipasas pancreáticas• La grasa ingerida no se hidroliza
completamente a glicerol y ácidos grasos
Orlistat
• Produce un aumento en la excreción fecal de grasa.
• Malabsorción del 30% de la grasa ingerida.
• Menos del 1% de la dosis oral es absorbida.
• La absorción de las vitaminas liposolubles se disminuye.
MECANISMO DE ACCIÓN DELORLISTAT
EL ORLISTAT SE UNE AL SITIO ACTIVO DE LA LIPASA INTESTINAL E INHIBE EL 30% DE SU
ACTIVIDAD
MECANISMO DE ACCIÓN DELORLISTAT
EL ORLISTAT PREVIENE LA ABSORCIÓN DEL 30% DE LA GRASA DE LA DIETA
Orlistat
• Disminuye: – Colesterol total: 4 – 11% – Colesterol LDL: 5 – 10%.
• Bien tolerado
Orlistat
• Efectos adversos:– Borborigmos intestinales – Flatos– Incontinencia fecal– Esteatorrea– Disminuye absorción de:
• Vitamina A, D, E • Betacarotenos
Orlistat
• Dosis: 120 mg 3 veces al día.
Fluoxetina y Sertralina
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Utilizados como antidepresivos pueden facilitar la pérdida de peso
• De elección en pacientes con depresión asociada
Liposucción• Remueve grasa subcutánea• Produce:
– Reducción significativa de peso y tejido graso– No mejora la sensibilidad a la insulina– No disminuye factores de riesgo para enfermedad
coronaria
Cirugía
• “Cuando las medidas anteriores no han funcionado”
• Requisitos:– Estar bien informados y motivados– IMC > 40 kg./m².– Haber aceptado el riesgo de la cirugía– Haber fallado a las medidas no
quirúrgicas para perder peso
Cirugía• Pacientes con IMC > 35 con comorbilidades:
– DM 2– Apnea del sueño– Enfermedad articular
• Presentan:– Resolución completa o mejoría de:
• DM 2• HTA • Dislipidemia • Apnea obstructiva del sueño
TÉCNICAS RESTRICTIVAS
TÉCNICAS RESTRICTIVAS Y MALABSORTIVAS
Bypass gástrico –Y de Roux
Sleeve gástrico
Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 943–964
Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina.Hipócrates (s. V AC-s. IV AC)