8/6/2019 Obstetricia 10ª Clase

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OBSTETRICIA I

Clase 10 – Fenómenos del Parto y Parto Normal

El periodo clínico del parto empieza con el periodode dilatación, que es el periodo más largo, luego elperiodo de expulsión que empieza cuando se dilatócompletamente y termina con la expulsión del niño(cuando el feto se desprende completamente) que

debería durar de instantes hasta 1 hora.Aquí va a ser el trabajo más activo del médico quees ayudar a que gracias al pujo materno y a lacontracción uterina se expulse el bebe y si esnecesario utilizar la episiotomía con la finalidad deampliar el canal del parto y abreviar el periodoexpulsivo, cuidando siempre para que no hayadesgarros y posteriormente reparar el canal vaginal.El médico debe proteger al periné para que no seamplíe la episiotomía y si posible ayudar en larotación externa porque el niño se desprende enoccipitopúbica, ayudar a la expulsión de la cintura

escapular y terminar con la expulsión de todo elbebe. Puede haber alguna dificultad si por ejemplo elbebe tiene algún tumor abdominal.Es necesario tener mucho cuidado en la salida de lacintura escapular porque pueden haber fracturas dela clavícula que se fracturan muy fácilmente y aconsecuencia de esto pueden haber daño motor,parálisis. No olvidar que la energía la da lacontracción uterina y el pujo de la madre.Ocasionalmente hay una maniobra que se hace quees apretar la barriga de la madre pero es unamaniobra peligrosa porque puede romperse el útero

y la madre se muere.Después que se expulsó el niño viene entonces elperiodo de alumbramiento que es para la expulsiónde la placenta y generalmente ocurre 5-10 minutosdespués de la expulsión del niño. Para ayudar eneste periodo el médico puede realizar una levetracción del cordón umbilical. Este periodo puededurar hasta 30 minutos, pero este tiempo no esexacto, por ejemplo el útero puede haberse cerradoy la placenta quedado encarcelada dentro del úterosiendo imposible separarla del miometrio, a esto lellamamos “acretismo placentario”, que es cuando

la placenta no se separa bien del útero porque laplacenta ha invadido el miometrio. Puede ser también incretismo, cuando invade mas, ypercretismo cuando incluso la placenta atraviesa yllega a la superficie peritoneal del útero. A estoscuadros llamamos de placenta acreta, placentaincreta y placenta percreta. Pero de modo general aestos tres cuadros llamamos acretismo placentario.En el momento del desprendimiento de la placentaes común que en su centro se produzca un coagulo,

una separación y la placenta se invierta. Este es mecanismo ideal y que se da normalmente.Cuando uno tracciona la placenta pueddesprenderse de un polo, lo que no es adecuadporque hay la posibilidad de que quede membrandentro de la cavidad uterina. En todo caso hay qutener mucho cuidado para que las membransalgan integras y no se separen, no se rompaCuando estamos sacando la placenta la mirando co

cuidado para tener la certeza que no haya quedadnada a dentro. Cuando tenemos en la mano placenta uno puede colgar el cordón umbilical y vla placenta y las membranas. Debemos tambiépesar la placenta, revisar las caras, sobretodo cara materna. La superficie debe estar integrPueden haber algunas calcificaciones. También sdeben analizar los cotiledones.La superficie no debe sangrar, porque si hay algútipo de sangrado quiere decir que ha quedado resde cotiledón en la cavidad uterina.Debemos revisar también al cordón umbilical, lo

vasos (deben haber 2 arterias y 1 vena).Si tenemos alguna duda podemos revismanualmente la cavidad uterina aproximando útero. Cuando revisamos podemos ponernos ungasa en los dedos y revisar al útero y al cuello dútero, a esta maniobra le llamamos curaje. Cuandse necesita introducir un instrumental ya le llamamocuretaje, que es la introducción de una cure(instrumento como una cuchara grande) que puedser utilizada sin anestesia, pero lo ideal es que sutilice anestesia. La técnica consiste en tomar cuello del útero con una “pinza aro”, introducir

cureta, ir suavemente hasta el fondo y, en el retornraspar con energía las paredes del útero (anteriorposterior), y que no quede nada dentro del útero.Si pasaron los 30 minutos y no se hubiedesprendido la placenta vamos a tener que practicla extracción manual de la placenta introduciendo mano y extraer la placenta.Generalmente en los partos prematuros la placenno se separa muy bien. Entonces cuando atendamoa un parto prematuro hay la posibilidad qtengamos dificultad en el alumbramiento de placenta. Mientras más mayor sea el niño, más fáserá para extraer la placenta.Entonces pasado los 30 minutos ya estamautorizados para realizar maniobras.Cuando hacemos alguna maniobra manual instrumental debemos pensar que puede habriesgo de hemorragia o atonía uterina, entonces drutina debemos dar drogas oxitócicas, uterotónicasLuego del periodo del alumbramiento viene puerperio que es la etapa que empieza después dalumbramiento y que debe terminar 6-8 semandespués, cuando la mujer recupere nuevamente sfunción reproductiva.

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¿Que caracteriza al puerperio? Es una etapacatabólica de retorno a un estado normal. Unejemplo claro de esto es el útero que después deldesembarazo el útero puede pesar hasta 1500g y en6-8 semanas involuciona hasta volver a ser unórgano de 50-100g.

Podemos dividir al puerperio en 3 etapas:

1-Puerperio inmediato: primeras 24 horas. En las 2primeras horas debemos estar preparados para unaposible hemorragia porque este es el momento máspeligroso para tener una hemorragia. Lo correcto elcontrolar al globo de seguridad de Pinard que es unútero de consistencia firme a la palpación

2- Puerperio clínico o propiamente dicho : 7º a 10ºdía. En este periodo hay riesgo de haber infección.Uno de los problemas más graves es la endometritis,que es un cuadro clínico que se presenta con fiebre,taquicardia, dolor en hipogastrio y secreción de mal

olor. Esta endometritis puede evolucionar a unapelviperitonitis o una sepsis y llevar aconsecuencias, desde perder la fertilidad a muertede la madre.Si el útero no involuciona a su tamaño normal lellamamos involución o subinvolución uterina (úteromás grande que lo normal). Su característica es unútero grande, blando, sensible, lo que indica unaendometritis o proceso inflamatorio pélvico que escuando englobamos mas allá de una endometritis,pueden ser endomiometritis, peritonitis,pelviperitonitis, sepsis, shock y muerte.

3-Puerperio tardío: hasta los 40días. En este periodovamos a revisar el periné, al abdomen. En el perinévamos a revisar si hay alguna episiotomía, comoestán sus bordes, que no hayan hematomas. Si hayun hematoma pequeño puede reabsorberse, pero sies muy grande hay que drenarlo.En este periodo podemos dar un antibiótico demanera profiláctica (ampicilina o amoxicilina), perohay centros que tienen mejor cuidado en la asepsia yantisepsia, por eso no se necesita utilizar antibióticosde manera profiláctica. Debemos utilizar tambiénanalgésicos y drogas oxitócicas, la que masutilizamos es la METILERGONOVINA, que tiene elnombre comercial de Methergin, que es un alcaloidederivado del cornezuelo de centeno (un hongo),utilizamos una pildorita cada 8-12 horas. Pero estono es obligatorio, se lo utiliza según la necesidad.Aconsejamos también una movilización precoz paraevitar la tromboflebitis.La dieta debe ser normal.

Hay que estar atento también al psiquismo de lamujer. Generalmente en las horas posteriores al

parto hay un estado de euforia. Después del 3º o día puede haber una depresión, principalmente emadres que ya tengan una tendencia, sobretodcuando ya empieza la lactancia.

Luego debe controlarse los loquios o lochia que eel término que se le da a una secreción vaginnormal durante el puerperio, es decir, después dparto, que contiene sangre, moco y tejid

placentario. El flujo de loquios continúa, típicamentpor 4 a 6 semanas y progresa por tres estadiosetapas. Por lo general, es una secreción que huesimilar al olor del flujo menstrual. Un olor fétido dlos loquios puede indicar una posible infección comuna endometritis y debe ser reportado a uprofesional de salud.En el comienzo esta secreción es sanguinolentdespués serosanguinolenta y finalmente serosa.

LactanciaLa lactancia natural es lo ideal.

La glándula mamaria ya durante el embarazo sdesarrolla con la finalidad de alimentar al niño.En el primer día la madre elimina el calostro. Luegal 2º y 3º día empieza la descarga de lechpropiamente y los pechos se ponen turgentes.A veces este periodo se acompaña con elevación dla temperatura y sensación de escalofríos.La lactancia tiene ventajas económicas, nutritivainmunológicas y de vinculo madre-hijo.Luego de que nace el niño hay que ponerlo para qusuccione. Esto es uno de los mejores estímulos paque se produzca leche. Hay que tener cuidado con

higiene de los pezones, porque incluso puedeproducirse Grietas o rágades en los pezones, que pueden dar origen a mastitis (la mama se quedhiperémica, sensible, y a veces puede haber uabsceso, entonces hay que drenarlo). En este casse debe utilizar antibiótico si necesario.El niño generalmente nace lleno y en las primerahoras va preferir dormir, recién después de las 2horas empieza a llorar de hambre. Si la leche de madre no alcanza se le puede dar lechmaternizada.La succión estimula la prolactina que a su vestimula la producción de leche. Una ventaadicional es que cuando se da de chupar se bloqueel sistema reproductor, entonces es menos probabque se embarace la madre.El espacio entre hijo e hijo lo llamamos espacio intervalo intergenésico. Lo ideal es que esespacio sea alrededor de 2 años para que la madpueda dedicarse mejor al desarrollo del niño, porqulos descuidos pueden llevar a enfermedadecomunes como desnutrición, enfermedadediarreicas y enfermedades respiratorias.

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Si se hace una lactancia materna exclusiva se puedeconfiar en este método los 3 primeros meses, luegoya no es muy confiable, entonces tenemos queaconsejar algún método de planificación familiar a lamadre. Entre estos métodos están:

1-Métodos Hormonales: que solo contenganprogestágenos (progesterona), por ejemplo unaprogesterona de depósito, una ampolla de 150mg de

acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera),que actúa durante 3 meses.¿Porque no se debe utilizar los que tieneestrógeno+progesterona? Porque no se sabe bienque efectos tendrán, por ejemplo la talidomida quetiene efectos estrogénicos se intento utilizar paracontener los malestares del embarazo pero quedespués tuvieron efectos de malformaciones en losniños. En otros casos algunas mujeres hanpresentado un cáncer especial en la vagina. Por estoes que hay un temor de utilizar estrógenos durante lalactancia.

También podemos utilizar un progestágeno oral quele llamamos la micordosis, MICROLUT oNORMALAC, que vienen en cajitas de 35comprimidos y no de 21 como todos los otros y laforma de administración es permanente sininterrupción.Una vez dejada la lactancia, se puede utilizar a losanovulatorios combinados(estrógeno+progesterona).

Una forma conveniente también es utilizar dispositivos intrauterinos (DIU). El que más usamos

es la T de cobre. Se lo puede poner después de los20-30 días después del parto y puede actuar hasta10 años.

El DIU Mirena tiene un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), que consiste en unpequeño sistema de plástico en forma de T que esinsertado dentro de la cavidad uterina, su tamaño esde 3,2 por 3,2 cm. Es muy parecido a un dispositivointrauterino (DIU) común pero su brazo verticalpresenta una cápsula que contiene 52 mg de lahormona levonorgestrel (Lng), que es liberada dentrode la cavidad uterina en pequeñas cantidadesdurante un período de 5 años y es en el útero, enforma local, donde ejerce su acción.El DIU Mirena es un método anticonceptivoreversibles de larga duración y que requiere una solaaplicación. Su único pero es el precio si el seguro desalud no te lo paga.

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