OBSTETRICIA

PROTOCOLOS EN PROTOCOLOS EN OBSTETRICIAOBSTETRICIA

ACTUACIONES URGENTESACTUACIONES URGENTES Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia,

Reanimación y Terapéutica del Dolor Dra. Faisa Osseyran Samper Consorcio Hospital General Universitario Dr. Carlos Errando De Valencia Dr. Jose Luis Soriano

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASHEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

• Tercera causa directa de muerte materna

• Cualquier hemorragia aguda obstétrica supone una emergencia que puede complicarse rápidamente por coagulopatía, shock hipovolémico, insuficienca renal, etc. ¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO!

Estrecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTETRA



• HEMORAGIA GRAVE: (1/1.000 partos) >150 mL/min o >50% en 3 horas• Clínica: hipotensión arterial, taquicardia, malestar,

palidez, sudoración...oliguria, anuria• Diagnóstico: Clínica + Sangrado vaginal• Características de la embarazada: - Anemia fisiológica - Clínica de aparición

tardía - Infravaloración de la

hemorragia• Si coagulopatía, como en la preeclampsia, > riesgo de

sufrir hemorragias graves.

HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASOBSTÉTRICAS

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTREPreparto - Placenta previa (PP) - Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 0,2- 2,5 % - Rotura de las membrana

Intraparto

-Placenta previa (0,5% del total de partos) - Desprendimiento prematuro de placenta - Rotura uterina - Vasa previa

Postparto

- Atonía uterina 2-5% - Laceraciones cervicales y/o perineales - Retención de placenta 1% - Placenta áccreta 1/2500 partos - Inversión uterina 1/20.000 partos

1ª causa 2ª causa

>50% de pacientes que presentan hemorragia preparto tiene riesgo de presentarla durante el parto



¡ MUY IMPORTANTE !

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006

1. PLACENTA PREVIA1. PLACENTA PREVIA• Se refiere a la cercanía de la placenta con el orificio cervical

interno (OCI). - Previa: cubre parcial o totalmente el OCI - Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo• El 90% están normoinsertas al término.• La mortalidad materna es muy rara y de ocurrir se

debe al sangrado masivo con o sin CID.• Cuadro clínico: hemorragia indolora, de magnitud variable y

curso reincidente: (PP asintomática, hemorragia leve o intermitente, hemorragia moderada, hemorragia severa, compromiso hemodinámico y compromiso fetal).

• Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el riesgo perinatal. • Siempre en quirófano teniéndolo todo preparado para

una cesárea urgente y una reanimación volémica.

Sesión del SARTD. Sesión del SARTD.

Valencia, 21 feb 2006 Valencia, 21 feb 2006 1. PLACENTA PREVIA1. PLACENTA PREVIA

• Si la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno:

- Tratamiento conservador: Reposo - Contracciones uterinas: Tocolíticos.• Si la hemorragia es severa, independientemente

del estado fetal, se realiza CESAREA. Si volemia corregida y estudio coagulación normal:

ALR : - Si A.Epidural previa: seguir con A. Epidural - si no A. Epidural previa: A. intradural Si hipovolemia o trastorno de coagulación: A.

General.

2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) =

ABRUPTIO PLACENTAE• Separación total o parcial de la placenta (normalmente

insertada) de su inserción uterina después de las 20 sem de embarazo y antes del nacimiento fetal: hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación fetal.

• Frecuencia aproximada: (0,2-2,5%) de todos los embarazos.• Riesgo materno debido a la hemorragia y/o coagulopatía de

consumo. • Mortalidad materna del 1,8-2,8 %.• La mortalidad perinatal depende de la severidad del (DPPNI) y

de la edad gestacional (hasta del 50 %).• Según la severidad de la hemorragia: - Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto. - Grado II: clínica clara de abruptio y feto vivo con estado

fetal alterado. - Grado III: muerte fetal.


2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE• Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica - Traumatismos abdominales - Tabaquismo y consumo de cocaina - Edad avanzada y multiparidad - Rotura prematura de membranas - Antecedente de DPPNI en embarazos

previos...• Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor

abdominopélvico intenso y contracciones uterinas.• - DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada con

útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal.

• - DPPNI severo: hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario, evidenciada por clínica y ecografía. Hipertonía uterina y descompensación con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento o muerte).

Sesión Sesión

del SARTD. Valencia, 21 feb 2006del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE• DPPNI moderado:

- Edad gestacional >35-36 sem: interrupción del embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas.

- Edad gestacional <35-36 sem:posibilidad de manejo expectante y vigilancia estricta con inducción de madurez pulmonar fetal e interrupción del embarazo según evolución clínica.

• DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO• Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar > riesgo de

descompensación HDM y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación).

• Si cesárea urgente: A. General• En DPPNI se produce liberación masiva de tromboplastina desde el

coágulo retroplacentario a la circulación materna, con consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, CID y agravamiento del cuadro hemorrágico.

• Complicaciones: shock hemorrágico, NTA, CID, útero de Couvallier.


3. ROTURA UTERINA• Completa: con compromiso del peritoneo visceral• Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio respetando el

peritoneo visceral.• Preparto/ Intraparto/ Posparto.• Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad del 5 %.• Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea anterior) - traumatismo uterino - trabajo de parto prolongado

(desproporción pelvi-fetal)• Cuadro clínico: - Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y se

descubre al final del parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del parto.

- Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor, shock, hemorragia y sufrimiento fetal.


3. ROTURA UTERINA• El signo más frecuente de sospecha es la alteración

del registro de la FCF.• Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e

HIPOTENSIÓN .• Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA URGENTE. - Si A.Epidural previa y pac. hemodinámica estable:

A.Epidural - Si paciente con shock : A. General• La ROTURA INTRAPARTO obliga a LAPAROTOMÍA

URGENTE• Ante un útero roto, la decisión de practicar

histerectomía se basa en la integridad del órgano.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RUDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU

DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina

Hemorragia Interna o mixta Externa Interna o mixta

Sangrado Roja oscura, No coagula

Roja brillante, Sí coagula

Roja

Dolor Sí No Sí

Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente

Ecografía Placenta normoinserta

Placenta previa Variable

Útero Hipertónico Relajado No se palpa

Dinámica uterina Sí No Sí

Sufrimiento fetal Variable Infrecuente Frecuente


4. ROTURA VASA PREVIA4. ROTURA VASA PREVIA• Los vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar contenidos

en el cordón umbilical, atraviesan las membranas del segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal. Su rotura produce una hemorragia vaginal a expensas de sangre fetal.

• Muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos múltiples.

• Sospechar cuando la hemorragia ocurre después de la rotura de membranas, con útero relajado, y compromiso fetal severo (bradicardia severa o patrón sinusoidal que refleja anemia fetal).

• Interrupción urgente del embarazo (CESAREA URGENTE): A.G

• La mayoría de veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnóstico sólo se confirma tras la interrupción urgente del embarazo.


HEMORRAGIA POST-PARTO

...SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EVITABLE !!...

...Es la hemorragia grave más frecuente en obstetricia


HEMORRAGIA POST-PARTOHEMORRAGIA POST-PARTO Sin Acuerdo Total en la Definición...Sin Acuerdo Total en la Definición...• Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto

- > 500 mL tras parto vaginal - > 1000 mL tras cesárea

• Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto

• Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre

“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”


HEMORRAGIA POST-PARTO• Primaria: hemorragia en las primeras 24 h tras

el parto.• Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a partir del

canal del parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores.

• En países desarrollados se asocia con morbilidad materna en vez de con la mortalidad.

• En países en desarrollo, sí contribuye a la muerte materna

• Causas: retención de productos del embarazo, desgarros, infección uterina..


HEMORRAGIA POST-PARTO Principal Causa de Morbimortalidad Materna

• Incidencia: 2-3 % del total de partos • Mayor frecuencia si el parto es por cesárea• Se produce antes o después del alumbramiento de la

placenta• 150.000 mujeres en todo el mundo fallecen cada año• 1-2 muertes por 100.000 partos en países desarrollados• 2/3 de las mujeres no tienen factores de riesgo

identificables• 80-90 % de las muertes son evitables• La subestimación de la pérdida sanguínea

posterior al parto es un problema común (diagnóstico subjetivo).


HEMORRAGIA POST-PARTO “Suturas fisiológicas”o “ligaduras

vivientes” La hemostasia tras la separación de la La hemostasia tras la separación de la

placenta es un procesoplacenta es un proceso mecánicomecánico: Tras el alumbramiento, las fibras musculares del

miometrio que rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción importante que determina el cese del sangrado de forma fisiológica.

Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son varias, las más frecuentes...


HEMORRAGIA POST-PARTOCausas más frecuentes: “ Las 4 T”

T Causa Factores de riesgo

TONO ATONÍA UTERINA (la causa + frec)

Gestación múltipleFeto macrosómicoLeiomiomatosis xle

Atonía uterina previa

TEJIDO Placenta retenidaPlacenta previaPlacen. acreta/percreta

Gestación pretérmino

Cicatriz uterina previa

TRAUMA Laceraciones en tracto genital inferiorRotura uterina

Parto con fórceps

Cicatriz uterina previa

TROMBINA

Coagulopatías HELLP


HEMORRAGIA POST-PARTOHEMORRAGIA POST-PARTO• Con frecuencia ocurre de forma impredecible en mujeres de bajo riesgo.

• Con frecuencia se asocia más de una causa.• La atonía uterina puede ser causa y consecuencia. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

• La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA Y AGRESIVA: si no se controla, evoluciona con frecuencia a coagulopatías, especialmente CID, necrosis tubular renal y necrosis de la hipófisis anterior (síndrome de Seeham) ...

“Casos clínicos en Anestesiología II. C Gomar, A.Villalonga (2005)”.


1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA

• La causa más frecuente de HPP.• Puede ocurrir en cualquier paciente aunque

existen factores predisponentes.• Se diagnostica al encontrar una

HEMORRAGIA ACTIVA en presencia de un ÚTERO BLANDO y subinvolucionado tras el parto.

• El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a término, aprox. 600 ml de sangre/min. Un fallo en la contracción uterina tras el alumbramiento se convierte en una emergencia.


1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA

FACTORES PREDISPONENTES

EJEMPLO

Sobredistensión uterina

Embarazo gemelar, Polihidramnios, Macrosomía

Trabajo de parto disfuncional

Fase activa y/o expulsivo prolongado, Detención secundaria de la dilatación

Fármacos Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, Halotano

Otros Gran multípara, Corioamnionitis


1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• El manejo activo en el tercer estadio del trabajo de

parto puede prevenir la HPP al prevenir la atonía uterina: - Agente uterotónico tras salida del primer hombro fetal: a) Oxitocina I.V. 10 IU b) Metilergometrina I.V. 0,2 mg (+ efectos

secundarios) Contraindicada en cardiópatas o hipertensas - Clampaje y corte inmediato del cordón umbilical. - Tracción suave del cordón con contra-tracción uterina. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

“ Prendiville WJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2000”


1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• TRAS EL PARTO: - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar

hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal - PG F2 (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio (puede repetirse la dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo, diarreas,

náuseas.. Solo se recomienda en casos refractarios.

Tratº atonía Tratº hipovolemia


1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• No olvidar: Retirar, (si se están utilizando),

halogenados, antagonistas del calcio, sulfato de magnesio (SO4mg), nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato.

SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR

CIRUGÍA


1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• Si el tratamiento conservador no es suficiente, se

pasa a la cirugía que puede ser: - Ligadura bilateral de las arterias uterinas - Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas - Embolización selectiva de las arterias uterinas

mediante Rx vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los medios.

- Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido al mayor tamaño uterino y a los cambios propios del embarazo.


2. PLACENTA RETENIDA2. PLACENTA RETENIDA• Cuando ocurre una inadecuada separación de la

placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior del útero.

• Puede ser total o de fragmentos de placenta.• Se asocia frecuentemente con atonía uterina.• También es causa frecuente de HPP secundaria.• Tratamiento: - Placenta normalmente insertada: Extracción

manual de la placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina.

- Placenta áccreta/increta/pércreta: * Histerectomía urgente para controlar hemorragia * Preparar histerectomía y sangre cruzada.

Imposibleextracción

manual


2. PLACENTA RETENIDA2. PLACENTA RETENIDA• Extracción manual: Relajación uterina Anestesia para el

procedimiento• Si analgesia epidural previa: seguir con A. Epidural• Si no analgesia epidural previa: - A. intradural/A.General - Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en bolos 50-

100g

hasta 500 g.• Posteriormente perfusión de Oxitocina I.V.• Alumbramiento farmacológico: alternar NTG con oxitocina.

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006

3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO• Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y

placenta totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado.

• La hemorragia puede ser importante.• Diagnóstico: Inspección del tracto genital inferior.• Tratamiento: Sutura del desgarro.• Hematoma RPN (< frecuente): - Clínica: dolor abdominal, deterioro hemodinámico, Hcto - Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la extensión. - Tratamiento: Conservador Laparotomía (evacuar coágulos

+ ligadura vasos

sangrantes)


4. INVERSIÓN UTERINA• Rara y gravísima complicación del alumbramiento.• Causas + frecuentes:-Presión excesiva sobre fundus en

expulsivo -Tracción excesiva del cordón

umbilical - Extracción manual de placenta...• Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y shock (neurogénico-

hipovolémico)• Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de

periné.• El éxito del tratamiento depende del diagnóstico

precoz.


4. INVERSIÓN UTERINAMANEJO: A) TRATº DEL SHOCK: Adecuada reposición de volumen y derivados

hemáticos B) INTENTO DE REPOSICIÓN UTERINA MANUAL: (se puede realizar sin ayuda anestésica si se realiza

precozmente).

• Si reposición manual imposible REPOSICIÓN QUIRÚRGICA - Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos): 1º) Terbutalina 0,25 mg I.V. 2º) Nitroglicerina I.V. en bolo 3º) SO4 mg 2-4 gr I.V. en bolo a pasar en 5 min. Ventaja: uso en caso de hipotensión y shock.

- AG con halogenados: se potencia la relajación uterina.


4. INVERINVERSIÓN UTERINA

• Evitar uterotónicos (oxitócicos) en una 1ª etapa.• Tras reposición uterina Riesgo de

reinversión

EVITAR ATONÍA UTERINA

UTEROTÓNICOS

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006

4. INVERSIÓN UTERINA

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL de

RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar

hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal - PG F2 (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en miometrio (puede repetirse la dosis).


5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS¿Causa o Consecuencia?¿Causa o Consecuencia?

• Pueden causar o exacerbar una HPP.• Coagulopatías: - Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B): Programar su manejo y trat. con antelación - Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo): Suspender su administración en sem. 34-

35 - Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia, hemorragia

masiva, embolia líq. amniótico...)• Sospecha: hemorragia con útero contraído, placenta

íntegramente expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción venosa o en otras zonas. Confirmar: recuento plaquetas y tiempos de coagulación.


5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS¿Causa o Consecuencia?¿Causa o Consecuencia?

• La hemorragia masiva se asocia con alteraciones de la coagulación, pero no está claro si dicha coagulopatía causa o empeora el sangrado inicial.

• Inicialmente, las alteraciones de la coagulación son con más frecuencia una consecuencia ( se recuperan una vez controlada la hemorragia).

• Son secundarias a la gravedad de la hemorragia, el consumo de factores y a la hemodilución (fluidoterapia en la reanimación).

• La coagulopatía grave puede empeorar el sangrado en casos severos de HPP.



5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS

• RESOLVER LA CAUSA.• REPONER COMPONENTES SANGUÍNEOS:

hematíes, plaquetas, PFC, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno.

• MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE APOYO: Antifibrinolíticos (Aprotinina, ácido tranexámico): dudosa eficacia.

• rFVIIa “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”


5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS

rFVIIa en la HPP masiva intratablerFVIIa en la HPP masiva intratable• Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular.• Diversos casos publicados demostrando su eficacia en

HPP después de que la 2ª línea terapéutica o la histerectomía no haya podido controlar la hemorragia.

• Amplio rango de dosis (se puede repetir).• Dosis inicial: 90 g/kg peso (bolo en 2-5 min).• Casos publicados con dosis única o múltiple. • AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en HPP

SIN RESPUESTA A TERAPIA CONVENCIONAL.• Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM.• Es necesaria más experiencia y estudios al respecto. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”


PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

REANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA

BANCO DE SANGRE

ANESTESIÓLOGO

OBSTETRA

NEONATÓLOGO MATRONA

Buena comunicación Coordinar tareas



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• Protocolos de actuación ante una situación urgente.• Equipamiento para urgencias hemorrágicas.• Buena comunicación entre miembros del equipo.

• Objetivos: 1)- Restaurar la volemia:

2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free

Hospital June 2004

PA sistólica >90 mmHgy diuresis > 25-30 ml/h.

Evitar hiperhidratación incontrolada que puede contribuir al EAP.




• EVALUACIÓN ANESTÉSICA: - GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas,

Fibrinógeno, PDF... - VÍA AÉREA.



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• REANIMACIÓN: (I)• - O2 al 50%• - 2 catéteres intavenosos gruesos (14G) y posibilidad de PVC• - Posición de Trendelemburg• - Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves)• - Controlar diuresis. • - Reposición volémica según PVC: CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato) COLOIDES no dextranos (500 ml almidón) • - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida

estimada.• - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su

necesidad.



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• REANIMACIÓN: (II)• CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia R.Lactato, SF (sol salina 0,9%)• COLOIDES: • a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelafundina: 2-4 horas• b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas• C) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación

CalentadorDe

líquidos




•REANIMACIÓN: (III)• C.Hematíes:

• PFC:

No control de volemia con fluidos• Clínica: hemorragia grave

•Hb < 7 gr/dl

TP<70%, + de 4 C.Hematíes 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación

Calentador de sangre



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• REANIMACIÓN: (IV)• PLAQUETAS:

• CRIOPRECIPITADOS:• - F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno• - 1 unidad/ 7-10 Kg peso• - 3-4 gr fibrinógeno• - Fibrinógeno: 1-2 gr I.V. en 10-20 min.

<50.000 y sangrado activo o cirugía 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre

arterial)



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEExplorar y tratar la causa

de la hemorragia

•EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA : - ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA. - VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO - PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA - HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN


• ANESTESIA• Si bloqueo epidural previo y HDM estable: continuar con A.

EPIDURAL.• Si no bloqueo epidural previo: - a) HDM controlada, duración previsible y nivel no

superior a T8, es viable ANESTESIA

INTRADURAL. - b) HDM controlada pero duración imprevisible: ANESTESIA EPIDURAL. - c) HDM no controlada o Coagulopatía: ANESTESIA GENERAL

AG vs ALR


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE•ANESTESIA GENERAL:• Protección de aspiración gástrica

(Ranitidina+Metoclopramida)IV• Preoxigenación• No inducir en posición de litotomía• Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y

maniobra de Sellick (secuencia inducción rápida)• Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24

horas postparto.• No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa

relajación uterina. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal

Free Hospital June 2004



HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • Actuaciones según situaciones

particulares:

• - Decúbito lateral izquierdo - Monitorización fetal - Preparar quirófano para

cesárea - Preparar reanimación

neonatal

• HEMORRAGIAS POSTPARTO: (ver cada caso).

HEMORRAGIADEL

PREPARTO


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE POSICIÓN EN SUPINO

COMPRESIÓN DE ÚTERO GRAVÍDICO SOBRE VASOSILÍACOS Y ABDOMINALES

GASTO CARDÍACO

HIPOTENSIÓN

¡ DECÚBITO LATERAL

IZQUIERDO!




• Mismas causas que una mujer no embarazada de misma edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE

* Patolog.cardíaca previa * Tromboembolismo

*Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo

*Embarazo ectópico *Embolia líquido amniótico

...

PARO CARDIACO




• MEDIDAS GENERALES: • - PEDIR AYUDA.• - Posición en DL izquierdo (cuña/ manual)• - O2 al 100% Lidocaina a dosis habituales inocua• - Fluidos/drogas Vasopresores

vasocostric.placenta• Si hemorragia preparto: preparar reanimación madre/feto

ANESTESIÓLOGO+OBSTETRA+NEONATÓLOGO

PARO CARDIACO

RCP convencional

Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN


< efectividad compresiones torácicas PEDIR AYUDA Posición mano + alta IOT + difícil

(edema) Desfibrilación: ESTÓMAGO LLENO:

- Dosis estándares de energía - Insuf. Esfínter GE inf

- No evidencia de efectos adversos sobre FCF - Riesgo broncoaspiración

- Dificultad uso pala apical - Maniobra Sellick European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 2005

RCP convencional

SVB SVA


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVERCP y EDAD GESTACIONAL

< 20 sem 20-23 sem > 24-25 semDecúbito

supino Posición

descomp aorto-cava

Posición descomp

aorto-cavaRCP

convencionalRCP materna

Feto no viable RCP materna Monitor fetal

No cesárea urgente

Histerotomía urgente

Cesárea tras 15 min RCP o antes si hipoxia o mala

perfusión maternaEuropean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVERCP y EDAD GESTACIONAL

• < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA

• >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL

• CONTROVERSIA SOBRE EL MOMENTO IDÓNEO PARA REALIZR CESÁREA EN

CASO DE FRACASAR LA RCP:


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVERCP y EDAD GESTACIONALRCP

15 min

éxito fracaso

TORACOTOMÍAMasaje card interno

5 min

éxito fracaso

RCP 5 min yHipoxia o mala perfusión materna

CESÁREA

Cesa compresión aorto-cavaRecupera retorno venoso

Mejora supervivencia madre e hijo

PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN

EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO



EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Incidencia: 1/20.000-30.000 embarazos• Mortalidad materna: 61-86 %• Factores predisponentes: - Hipertonía, Partos tumultuosos,

Macrosoma - Multiparidad, Edad materna avanzada - Cesárea, Meconio - Rotura uterina, traumatismos uterinos • Etiología:

PASO DE LÍQ. AMNIÓTICO A CIRCULACIÓN MATERNA a través de plexos venosos

uteroplacentarios o endocervicales Crit Care Med 2005 Vol. 33,

No.10 (Suppl)


EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Etiopatogenia desconocida: -TEORÍA MECÁNICA: obstrucción de vasos pulmonares

por émbolos de LA que pasan a circulación materna durante el parto.

- FACTOR HUMORAL: vasoespasmo en territorio pulmonar mediado por metabolitos del ácido araquidónico.

- MECANISMO ANAFILÁCTICO:“ Sd. anafilactoide del embarazo”.

• 70 % de casos se presentan durante el trabajo de parto.• El resto aparece en posparto inmediato. Crit Care Med 2005 Vol. 33,

No.10 (Suppl)


EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Clínica:• Prodromos: escalofríos, hipertermia, nauseas, ansiedad/agitación..• : alteración V/Q, edema pulmonar cardiogénico (fallo VI) cianosis, disnea...parada respiratoria Si sobrevive: edema no cardiogénico (SDRA)• : hipotensión, shock (multifactorial) Shock inicial: cardiogénico (fallo VI),obstructivo (fallo VD) Shock posterior: no cardiogénico, distributivo. < frec: shock hemorrágic, hipovolémico• : bradicardia, FV, Disociación EM, asistolia

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10

(Suppl)

Hipoxia, hipotensión y shock, alt.neurológicas, CID

Hipoxia

Colapso cardiovascular

Arritmias



• : inicial: efecto directo de sust. de LA tardía: repuesta inflamatoria• : Hipoxia Encefalopatía anóxica

Convulsiones Coma Secuelas (si

supervivencia)• : cascada inflamatoria por paso de mediadores

como PGF2 y leucotrienos fallo multiorgánico.•

Coagulopatía/CID

-Alteraciones neurológicas

SIRS

CID, ATONÍA UTERINA Hemorragia severa


EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Diagnóstico

Diferencial:• - Hemorragia obstétrica de

otra causa• - Embolia gaseosa• - Tromboembolismo venoso• - Broncoaspiración• - Reacción tóxica por AL• - Eclampsia• - Insuficiencia cardíaca, IMA• - Hemorragia intracraneal• - Sepsis, anafilaxia

• Diagnóstico:• - Clínico / exclusión• -GSA: hipoxia, acidosis• -Laboratorio: electrolitos,

calcio, Mg, leucocitosis, • -Hemostasia (CID)• - PT, TTPA, Fibrinógeno• -ECG, ETT, ETE• -Examen sangre central o

esputo: cel.escamosas, lanugo

• - Ac monoclonales TKH-2 en sangre materna y tejido pulmonar

• - Determinar Zinc- corproporfirina



• MANEJO:• - POSTPARTO: REANIMACIÓN MATERNA• - PREPARTO: REANIMACIÓN MATERNA+ MONITORIZACIÓN FETAL• Si no respuesta a RCP materna

durante 15 min

CESAREA URGENTE

EXTRACCIÓN FETAL INMEDIATA

¡ DECÚBITO LATERAL

IZQUIERDO!


EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Reanimación materna: ver PROTOCOLOS RCP• SOPORTE VENTILATORIO (O2 , IOT)• SOPORTE HEMODINÁMICO • - Fluidoterapia• - Vasopresores efecto y (Dopa,

Noradrenalina)• - Inotrópicos ( Dobutamina, Milrinona) • TRATAR COAGULOPATÍA Y HEMORRAGIA• - C.H., PFC, Fibrinógeno, Crioprecipitados...• - UTEROTÓNICOS para atonía uterina• - HISTERECTOMÍA si hemorragia incoercible• TRATAR LAS ARRITMIAS

Evitar hipoxia Y encefalopatía

Mantener TA Y

GC

No temer a lahipoperfusiónuterina ni a la toxicidad

fetal



• Reanimación materna:

• Si RCP OK

Monitorizar TA continua, PVC,PAP, PCP, GC, RV

Monitorizar Sat O2 y EtCO2ETT/ETE

UCI

La monitorización nodebe retrasar las

medidas de reanimación

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)


EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Nuevas estrategias:• 1- Intra-aortic balloon counterpulsation• 2- Extracorporeal membrane oxygenation• 3- Cardiopulmonary bypass• 4- Plasma exchange transfusions• 5- Uterine artery embolization • 6- Continuous hemofiltration• 7- Cell-salvage combined with blood filtration • 8- Serum protease inhibitors• 9- Inhaled nitric oxid• 10- Inhaled prostaciclin• 11- High dose corticosteroids

Dx/sospecha precoz

Inicio precoz de medidas de reanimación

ALTA MORBI-MORTALIDAD

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)


FÁRMACOS EN OBSTETRICIA FÁRMACOS EN OBSTETRICIA


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA

• A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS• Capacidad para activar M. Liso uterino frecuencia, intensidad y duración de

contracciones tono basal uterino ( Ca intracelular, la kinasa de la miosina) • B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS contracciones uterinas y el tono basal

uterino ( Ca intracelular o sist.

Adenil/Guanilatociclasa)


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS• A-1) OXITOCINA: (iny. Oxitocina 10 U/ml, amp.1 ml,

SyntocinonR)• Hormona secretada por hipófisis posterior.• Receptor específico aparece durante el embarazo a partir sem 13• No efecto clínico < sem 20 Ineficaz en aborto 1º trimestre• Indicaciones: * Inducción del parto (obstetras, matronas) * PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO HEMORRAGIA

POSPARTO/POSTABORTO: Tras expulsión de placenta: inf. IV lenta de 5-10 U - 40 U• Evitar adm. rápida sin diluir efectos CV graves (hipotensión)• Efectos adv: Intoxicación acuosa con hipoNaª, espasmo uterino, hiperestimulación uterina, náuseas, erupciones, reac.

anafilactoides...


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• A-2) ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE

CENTENO:• Derivado semisintético: metilergometrina el + usado en Obstetricia: Maleato de metilergometrina 0,2 mg/ml, amp.1 ml

(MetherginR)• Indicaciones:• * PREVENCIÓN Y TRATº HEMORRAGIA tras evacuación uterina

en aborto, legrado y parto.• * SUBINVOLUCIÓN, ATONÍA O PERFORACIÓN UTERINA• Posología: 1 amp (0,2 mg) inf IV lenta o IM• Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareo, disnea,

dolor torácico, abdominal, palpitaciones, HTA,... IMA, EAP• Contraindicaciones: HTA, enf cardíaca, enf. Vasc., patol.

Hepática y renal grave, sepsis, eclampsia...


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• A-3) PROSTAGLANDINAS:• Acción en miometrio ( contracciones) y en cervix

(cambios en la matriz celular del colágeno)• Obstetricia: E1(misoprostol), E2(dinoprostona) y

F2(sulprostone• Indicaciones: • * Maduración cervical previa a legrados por aborto del 1º

trimestre• * Maduración cervical y evacuación uterina en gestaciones 12-

23 sem• * Maduración cervical en pre-inducción de gestantes >23 sem• * HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA• Preparados:


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• PG E1 (MISOPROSTOL), CytotecR, comp.100 y 200

g No aprobado por Mº Sanidad español ni por la FDA Xles estudios avalan su eficacia y seguridad• PGE2 (DINOPROSTONA): -Prepidil gelR: 0,5 mg. Conservar en frío. Debe ser colocado

por obstetra. Se puede repetir hasta 3 dosis. Una vez finalizado su efecto (gasto o lavado), esperar al < 6 horas antes de usar oxitocina.

-PropessR: 10 mg. Liberación lenta . Debe extraerse a las 12 h. Esperar 30 min desde su retirada antes de usar oxitocina.

-PGE2 para adm. IV: amp. 0,5 ml.• PG F2: (SULPROSTONE) HemabateR: amp. 350 mg.


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA*HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN

UTERINA• La PG de elección es PG F2: HemabateR: amp.

350 mg a dosis de 1 amp. IM o intramiometrial cada 15-90 min con un máx de 8 amp. (Ver tratº ATONÍA UTERINA).

• Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y fiebre, hiperestimulación uterina.

• Precaución: asma, cardiopatías, glaucoma, enf. renal y/o hepática grave con alteraciones metabólicas.

• Interacciones: las PG potencian el efecto de oxitocina

• No es recomendable usar ambos simultáneamente.


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• Interacciones farmacológicas:

Anestésicos generalescon poder uterorrelajante Oxitocina

-

PG + otrouteroestimulante

+ Hiperestimulaciónuterina

Uteroestimulantes+Vasopresores

HTA severa enposparto

+



• B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS• Con evidencia científica: . -miméticos .

Antagonistas Ca . Antagonistas de oxitocina . Inhibidores síntesis de

PG• No actividad tocolítica con efecto clínico relevante: . Sulfato de Mg• Indicaciones: *Tratº amenaza parto pretérmino (APP) *Tratº riesgo pérdida bienestar fetal (RPBF) asociado a

contracciones.


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• B-1) ANTAGONISTAS DE OXITOCINA: • Bloqueo selectivo receptores de oxitocina.• Ca intracelular y contracción muscular.• Unico comercializado: ATOSIBANR

• Vía IV : dosis de choque para ocupar los receptores de Oxitocina seguida de dosis de mantenimiento durante 24-48 h.

• Mejor perfil de seguridad y efectos adversos escasos.

• Efectividad similar a la de otros tocolíticos

TOCOLÍTICO DE ELECCIÓN


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• B-2) BETA-MIMÉTICOS:• Unión al rec. : evita formación complejo actina-

miosina• RITODRINE (PreparR): evidencia clínica sólo vía IV

48 h. • Para relajación uterina basta con estimular rec.2• Estímulo colateral de rec

• Atraviesan placenta

Efectos CV:Taquicardia+hipotensión

FG, retenciónH2O, EAP

Alt.metabólicas: hiperglucemia,lipolisis, lactato, hiperpotasemia

Efectos fetales:Similares a la madre+

hipoglucemia neonatal (+ imp)

Efectos generales (muy frec) :náuseas, vómitos y cefalea


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• RITODRINE (PreparR):• Precaución: en diabéticas, cardiópatas.• Contraindicaciones: cardiomiopatía hipertrófica,

HTA, estenosis valvular, taquicardia paroxística,

insuf.renal, DM, hipopotasemia, hipertiroidismo, corioamnionitis,

coma... • EL TOCOLÍTICO CON PEOR PERFIL DE SEGURIDAD !!!• Hasta hace poco tiempo tocolítico de 1ª elección• No disponible en EEUU ni Canadá• En Europa, se considera en la actualidad como

tratº de 2ª o 3ª línea para APP.


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• B-3) ANTAGONISTAS DEL CALCIO:• Impiden la entrada de calcio al interior de la célula• Principales: verapamil, diltiazem y nifedipino• Tocolítico: NIFEDIPINO: vía oral o S.L., presenta: < efecto sobre M. cardíaco y > efecto sobre M.

uterino.• Efectos adversos maternos: mareos, cefaleas,

hipotensión, rubor facial, sofocos... • Efectos en feto: no hay estudios randomizados

frente a placebo• Contraindicaciones: insuf. cardíaca, hepática o

renal grave.


FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• B-4) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG:• Inhiben la ciclooxigenasa, enzima esencial para la síntesis

de todas las prostaglandinas.• El + usado: INDOMETACINA. Otros: ácido mefenámio, naproxeno, ibuprofén.• Efectos adversos maternos: gastrointestinales, inhiben la

agregación plaquetaria, HTA, hipertransaminasemia• Efectos adversos fetales: HTP, cierre precoz del ductus arterioso, oligohidramnios, insuf. Renal.• Efectos adversos en neonatos: hemorragia

intraventricular, enterocolitis necrotizante, persistencia de circulaión fetal

por falta de cierre del conducto arterioso.



• INDOMETACINA:• Efectos en feto y neonato dependen de: - duración tratº : no usar > 72 h - edad gestacional : no usar en gestación >

32 sem

• BUEN EFECTO TOCOLÍTICO • PERFIL DE SEGURIDAD MATERNO MEJOR QUE

BETA-MIMÉTICOS .• PEOR PERFIL DE SEGURIDAD FETAL Y NEONATAL.

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