OFICINA DE CONTROL INTERNO - E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN GABRIEL ARCÁNGEL

Nit. 846.001.620-0

OFICINA DE CONTROL INTERNO

Cra. 4 No. 1 - 35 B. Juan Pablo II - Email: [email protected]: 4284 585 – 310 215 10 51 Web: esehospitalsangabriel.gov.co - Villagarzón - Putumayo


Villagarzon- Putumayo 2020


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1. INTRODUCCIÓN

En cumplimiento del Estatuto Anticorrupción consignado en la Ley 1474 de 2011 y su Decreto Reglamentario 1081 de 2015, las entidades públicas deben formular e implementar su Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano –PAAC– para cada vigencia. Estos instrumentos de planeación permiten la identificación temprana de alertas y el diseño de controles y acciones preventivas para mitigar la materialización del riesgo institucional. La elaboración e implementación del PAAC, y del Mapa de Riesgos Institucional, como políticas que constituyen la Dimensión de Gestión por Valores para Resultados del Modelo Integrado de Planeación y Gestión –MIPG–, y que tiene por objetivo mejorar la confianza con la ciudadanía, fomentar un cambio cultural en la organización y cumplir adecuadamente sus funciones para generar valor público, deja ver el compromiso de la entidad para transitar caminos transparentes que permitan un mayor control de los recursos públicos en beneficio de la comunidad y el logro de los objetivos institucionales, así como del cumplimiento de la finalidad del Estado en su área de jurisdicción. El Mapa de Riesgos Institucional formulado por la misma entidad, en aspectos que considera claves para el control en la presente vigencia 2020, es objeto de seguimiento de la Oficina de Control Interno para verificar el cumplimiento del cronograma de las acciones previstas en la vigencia y los responsables de ejecutar dichas acciones que permiten la mitigación del riesgo y la prevención del mismo con el fin de lograr alcanzar los objetivos previstos dentro de la gestión institucional.


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2. OBJETIVO Evaluar y verificar el avance de las acciones previstas en el mapa de riesgos Institucionales por procesos de la presente vigencia 2020, formuladas para la mitigación del riesgo en cumplimiento de los objetivos institucionales.

3. METODOLOGÍA Se realizó seguimiento del cronograma de acciones previstas en el Mapa de Riesgos Institucionales por procesos y los respectivos responsables de los procesos efectuando entrevistas a cada una de las dependencias y realizando la revisión de los soportes presentados como evidencia de cumplimiento.

4. ALCANCE El seguimiento se realizó a las acciones formuladas en el Mapa de Riesgos Institucionales por procesos, los cuales fueron identificados, analizados y valorados por el equipo de planeación de la entidad para la vigencia 2020.

El seguimiento a la matriz de riesgos o mapa de riesgos como se le conoce, se hace sobre la efectividad de los controles formulados en el documento de formulado para la vigencia 2020 los cuales están plasmados en dicha matriz, donde además se da las pautas de la periodicidad de los controles y los responsables de cada acción a emprender.

La información reportada como acciones concretas y efectivas para evitar que los riesgos definidos e identificados ocurran en la entidad, es responsabilidad absoluta de la administración de la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel, el seguimiento al mismo lo hace la oficina de Control Interno en su rol de evaluación y seguimiento.


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TIPOLOGIA DE LOS RIESGOS

Riesgos estratégicos: posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten los objetivos estratégicos de la organización pública y por tanto impactan toda la entidad. Riesgos gerenciales: posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten los procesos gerenciales y/o la alta dirección. Riesgos operativos: posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten los procesos misionales de la entidad. Riesgos financieros: posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten los estados financieros y todas aquellas áreas involucradas con el proceso financiero como presupuesto, tesorería, contabilidad, cartera, central de cuentas, costos, etc. Riesgos tecnológicos: posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten la totalidad o parte de la infraestructura tecnológica (hardware, software, redes, etc.) de una entidad. Riesgos de cumplimiento: posibilidad de ocurrencia de eventos que afecten la situación jurídica o contractual de la organización debido a su incumplimiento o desacato a la normatividad legal y las obligaciones contractuales. Riesgo de imagen o reputacional: posibilidad de ocurrencia de un evento que afecte la imagen, buen nombre o reputación de una organización ante sus clientes y partes interesadas. Riesgos de corrupción: posibilidad de que, por acción u omisión, se use el poder para desviar la gestión de lo público hacia un beneficio privado. Riesgos de seguridad digital: posibilidad de combinación de amenazas y vulnerabilidades en el entorno digital. Puede debilitar el logro de objetivos económicos y sociales, afectar la soberanía nacional, la integridad territorial, el orden constitucional y los intereses nacionales. Incluye aspectos relacionados con el ambiente físico, digital y las personas.


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RESULTADO DEL SEGUIMIENTO DEL MAPA DE RIESGOS

FORMULADO POR LA ENTIDAD El PAAC vigencia 2020 fue presentado, aprobado e implementado por la entidad, con base en el seguimiento por parte de la Oficina de Control Interno se verifica el avance de la efectividad de los controles definidos en el mapa de riesgos formulado por la entidad, el cual se califica en un rango porcentual de 1 a 100% respecto de la gestión para contrarrestar el riesgo plasmado en la matriz para la vigencia 2020, dando como resultado promedio por cada área el siguiente resultado en materia de control de riesgo,

Lo anterior de acuerdo a la valoración y seguimiento del Mapa de riesgos así: VER SIGUIENTE CUADRO: MATRIZ DE RIESGOS VIGENCIA 2020

REALIZADO

PENDIENTE

NO REALLIZADO

VALORACION DEL RIESGO

N° ACTIVIDAD RIESGO CAUSA ACCIONESPERIODICIDAD DE

MEDICIONINDICADOR

CALIFICACION PROMEDIO 100%

1 Desempeño de la Gestión GerencialIncumplimiento normatividad vigente que compone el

Sistema Integrado de Gestión

.-Deficiencias en la orientación de la gestión de la entidad

.-Comunicación interna deficiente

.-Falta de socialización de planes, programas, procesos y

procedimientos a los servidores públicos

.-Desconocimiento de normas que rigen el sector salud y la

administración pública o mala Interpretación de las mismas

Segumiento y Control de implementación de

politicasSemestral No. Políticas establecidas Gerente

.- Politica Humanización Res. 1197 - 18 oct 2016

.- Politica política de atención preferencial a la gestante y al menor de un año. Res. 1558 - 31 dic 2016

.- política seguridad del paciente. Res. 0003 - 10 ene 2017

.- políticas para el ahorro de recursos amigables con el medio ambiente.Res 0958 - 23 oct 2017

.- política institucional de atención segura y sin barreras administrativas a las gestantes. Res. 1261 - 13 dic 2018

.- política institucional de los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atención del binomio madre-hijo desde la etapa preconcepcional, prenatal parto y post

parto. Res.1263 - 13 dic 2018

.- política de gestión documental . Res. 0015 - 18 ene 2019.

.- política de seguridad y salud en el trabajo. Res. 0019 - 21 ene 2019

.-política institucional de seguridad vial. Res 020 - 21 ene 2019

.- Código de Integridad. Res 0224 - 02 abr 2019

.- política ambiental . Res 0429 - 15 may 2019

.- política de daño antijurídico. Res 0679. - 22 jul 2019

.- modifica el artículo 4 y 5 de la Resolución 003 de 2017, que establece la política de seguridad. Res. 0816 - 28 Agos 2019

.- Política de Seguridad Informática. 0557 - 08 Jun 2020

.- Política de Planeación Institucional.Res.0561 - 01 jul 2020

100%

2 Aprobar Plan de Acción para la vigencia..- Desarticulación de directrices internas

.- Falta de Planeación

.- Deficiencias en la formulación del Plan Estratégico Institucional.

.- Desorden administrativo.

Presentación del Plan Estratégico y Plan de

Acción Institucional Anual

Plan de Desarrollo Institucional

Aprobado

Plan de Acción Institucional

Aprobado

Gerente Coordinador

Administrativo

Coordinador Asistencial

Coordinadores de Area o Programas

.- Entidad cuenta con Plan de Desarrollo Institucional para el periodo 2017-2020, debidamente aprobado por Junta Directiva . Cuya metodologia se aprobó en la Resolución

No. 0178 del 29 de marzo 2017.

.- Plan de Acción vigencia 2020 conforme a Plan de Desarrollo Institucional + PLan Gerencial presentado por la nueva adminitración de la entidad, debidamente aprobado

por Junta directiva mediante acta No. 003 del 09 de Junio 2020.

100%

3Aprobar Anteproyecto de presupuesto y Plan de Compras

Anual

Incumplimiento a las necesidades de bienes y/o servicios

para el funcionamiento de la E.SE. Hospital San Gabriel

Arcángel

.- Presentación del Anteproyecto de presupuesto sin el lleno del

proedimiento adecuado de preparación y formulación

.- Deficiencia en la formulación de los anteproyecto de presupuesto y

Plan de Compras.

Revision y aprobación del Presupuesto de la

vigencia y del Plan de Compras Anual Anual

Presupuesto de la vigencia y Plan

de Compras Anual Aprobado

Gerente

Coordinador Administrativo

coordinador asistencial

Jefe de presupuesto

Almacenista

Dicho proyecto fue avalado por el CODFIS y aprobado por Junta Directiva mediante Acuerdo 008 del 6 de diciembre de 2019, publicado en pagina web bajo el link:

https://esehospitalsangabriel.gov.co/wp-content/uploads/2019/07/PRESUPUESTO-GENERAL-ASIGNADO-VIGENCIA-2020.pdf 100%

4 Realizar rendición de cuentas a la ciudadanía

.- Desconocimiento de la norma para la rendicion de

cuentas en cumplimiento de los principios de

transparencian.

.- Omisión de la norma

.- Falta de lineamientos internos de transparencia

Seguimiento y control al cumplimiento de la

realización de Rendición de Cuentas a los

diferentes grupos de interés

anualEvento de Rendición de cuentas

realizadasGerencia

.- Evidencias de informe de RESULTADOS DE GESTIÓN DE LA VIGENCIA 2019, publicado en página web.

.- .- Resolución No. 0110 del 14 de febrero de 2020, por medio del cual se convoca a la audiencia pública de rendición de cuentas de la E.S.E. Hospital San Gabriel

Arcángel de Villagarzon.

.- .- Reglamento del evento de Audiencia Pública de rendición de cuentas de la gestión de vigencia 2019.

.- Se Identificaron actores y grupos de interés para cursarles la invitación a la audiencia pública a quienes según Secretaria de Gerencia de la E.S.E. se les envió invitación

VIRTUAL, indicando fecha, hora y lugar del evento, y medios de transmisión, quien reporta soporte de envió.

.- En vista de la emergencia nacional por la pandemia mundial, y la distinta normatividad expedida por el gobierno nacional y departamental de Putumayo, se toma la

decisión de realizarla bajo la metodología de Espacios de diálogo a través nuevas tecnologías de la información: Que son herramientas como chat, foros virtuales, video

streaming, redes sociales, aplicaciones móviles que permiten establecer una comunicación y retroalimentación en tiempo real por medio del uso de las nuevas tecnologías

de la información, por distintos canales de virtuales de multimedia, como instrumento de comunicación válido para la interacción ciudadana y aceptado dentro del Manual

Único de Rendición de cuentas, expedido por el DAFP.

.- En tal sentido la audiencia de rendición de cuentas virtual se lleva a cabo desde las instalaciones administrativas de la E.S.E. Hospital san Gabriel Arcángel, hoy 26 de

marzo de 2020 a las 02:00 p.m. en conexión con la comunidad a través de los siguientes medios virtuales:

. Página web institucional

. Redes sociales institucionales

. Medios de comunicación certificados así:

. Villavisión virtual, Noticias al Dia virtual, via face live.

100%

E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL

IDENTIFICACION DEL RIESGO

RESPONSABLE CUMPLIMIENTO CALIFICACION %

SEMAFORIZACION

EVALUACION Y SEGUIMIENTO A MATRIZ DE RIESGOS - VIGENCIA 2020

Nit. 846001620-0

1.- G E R E N C I A

Página 1



MEDICIONINDICADOR



1.- G E R E N C I A CALIFICACION PROMEDIO 90%

7.-estudiar las acciones administrativas

.-remitir al area para solicitar informacion para concepto

Elaborar y aprobar las políticas de daño

antijurídicoII Semestre

Nº de políticas implementadas de

Daño AntijurídicoAsesor Juridico .- Se aprobó la política de daño antijurídico mediante Resolución No. 0679 del 22 de julio de 2019 100%

8

analizar el documento emitido por el ente judicial para

realizar la individualizacion de las pretensiones invocadas

por el accionante y enviar al area involucrada con el fin de

fundamentar las respuestas suministradas por estas

entidades

Desarrollar comités para evaluar procesos

fallados en contra y pagados.Semestral

Nº de acciones de Repetición

instauradas/ Total de procesos

fallados en contra.

Asesor Juridico

.- Se creo el Comité de Conciliación y defensa Judicial en la Resolución No. 0450 del 31 de mayo 2019.

.- Los procesos de conciliación extrajudicial están evaluados y socializados en las actas del COMITÉ DE CONCILIACION Y DEFENSA JUDICIAL No. 006 de 2020 del 14

de mayo del 2020 y No. 007 del 2020 del 14 de mayo del 2020

.- No hay evidencia de procesos de Repetición administrativa por daños al patrimonio público producto de fallos judiciales en contra de la institución. No hay evidencia de su

discusión al interior de las actas.

90%

9contestar derechos de peticion al peticionario. Contestar al

ente JudicialDesactualización de los montos de los procesos. Ausencia de monitoreo al impacto de los fallos en contra.

Realizar actualización periódica del monto de los

procesos judiciales.Trimestral

Monto actualizado de procesos

judiciales.Jefe Oficina uridica

.- La oficina Juridica lleva de forma ordenada y metodica la relación, el estado y situación judicial de los procesos juridicos pendientes y resueltos que presenta la entidad a

la fecha, donde se establece claramente las pretensiones de los demandantes. 100%

10elaborar la minuta de contratos de obra, sumistros y

serviciosDesorganización de archivos contratación Ausencia de criterios de organización de expedientes archivisticos.

Organizar expedientes archivisticos de acuerdo

con las normas vigentes.II Semestre Nº de expedientes organizados Jefe Oficina Juridica

.-Oficina Administrativa maneja archivo relacionado de soportes pertinentes sobre la contratación por obras, suministros y servicios de la vigencia 2020. Vigencias

anteriores las maneja Almacen

.- No se lleva archivo de gestión 2020 deacuerdo a normas de ley archivistica, no hay asesoria de la oficina de Gestión Documental de la entidad al respecto.

70%


11

.- Elaboración del Direccionamiento Estratégico.

.- Elaboración del Plan de Acción Institucional.

Incurrir en el delito "interés indebido en la formulación de

planes y programas.

.- Desconocimiento de las políticas institucionales

.- Objetivos, metas y estrategias no acordes

.- Carencia de participación por parte de los coordinadores de area,

oficina o programa y demas funcionarios en la elaboración de planes

y programas anuales

.- Proyección Cuatrienal del Plan de Desarrollo

Estratégico Institucional

.- Aprobración del Plan de Desarrollo por parte de

la junta directiva

.- Definición del Plan de Acción Anual conforme

el plan de desarrollo institucional

.- Armonización del Plan de desarrollo

Estratégico Institucional con las políticas, plan de

acción, procesos, presupuesto

Anual% de Cumplimiento Plan de

Acción Institucional



.- Entidad cuenta con Plan de Desarrollo Institucional para el periodo 2017-2020, debidamente aprobado por Junta Directiva . Cuya metodologia se aprobó en la Resolución

No. 0178 del 29 de marzo 2017.

.- Plan de Acción vigencia 2020 conforme a Plan de Desarrollo Institucional + PLan Gerencial presentado por la nueva adminitración de la entidad, debidamente aprobado

por Junta directiva mediante acta No. 003 del 09 de Junio 2020.

100%

12 Formulación e inscripción de los proyectos de inversión.Estructuración del proyecto que no de cobertura tecnica y

financiera a la necesidad del Hospital

Falta de claridad en los requerimientos técnicos que den cobertura a

solucionar la problemática de la Entidad

Validación de acuerdo a los parámetros

establecidos en la MGA (Métodología General

Ajustada) en cada uno de sus módulos

Cada vez que la Entidad

deba formular o inscribir

nuevos proyectos de

inversión

No. De Proyectos presentados

Gerente Coordinador

ADMINISTRATIVO

coordinador ASISTENCIAL

En plataforma SIHOS e encuentran registrados 2 proyectos asi:

.- Construcción nueva infraestructura locativa hospitalaria por valor de $5,118,750. Proyecto aprobado.

.- Proyecto dotación hospitalaria por valor de $230,000,000. Proyecto aprobado

100%

13.- Consolidación elaboración de informes para cumplimiento

con entes externos

.- Incumplimiento a las directrices de entrega y publicación

de información establecidas por entes externos de control

.- Entrega extemporanea de información por parte de las

dependencias para la presentación de informes con entes externos

.- Validación de las fechas de presentación y

publicaciones de informes obligatorios

.- Recordación a los responsables de las

depencencias para que entreguen la información

oportuna

TrimestralNo. De informes reportados y

publicados


Coordinador Asdministrativo -Auditoria

de Calidad

La E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel de Villagarzón (Putumayo), entregó oportunamente los informes en cumplimiento con los entes externos de control con corte a 31

de Marzo de 2020, relacionados a continuación:

.-CGR Categoría Presupuestal primer trimestre 2020.

.- SIHO – Decreto 2193/2004. Cargue de formularios y socialización de información del primer trimestre del año 2020.

.- Envío de formularios diligenciados para la Rendición de Cuentas SIA vigencia anual 2019, establecido por la Auditoría General de la República de Colombia.

.- Información de la Circular 030, Secretaría de Salud Departamental, Supersalud.

100%

14.- Seguimiento a la ejecución y modificaciones al Plan Anual

de Adquisiciones

.- inexactitud en generación de informes de ejecución del

plan de adquisiciones.- Desconocimiento en la trazabilidad del plan anual de adquisiciones

.- Informe de seguimiento a las modificaciones del

plan anual de adquisiciones (inclusión, adicion,

urgencia vital)

Trimestral

.- No. De Informes de seguimiento

a las modificaciones del plan anual

de adquisiciones de la vigencia


Coordinador AsdministrativoEn la viegcnia se relizo seguimiento y ajuste al Plan anual de adquisiciones, el cual se viene ejecutando de forma rgular 100%

Perdida de Procesos Judiciales por vencimiento de

términos. No realización de acciones de repetición.

Deficiencia en el control de los procesos judiciales.

Ausencia de acciones de repetición.

2.- OFICINA JURIDICA

3.- COORDINADOR ASISTENCIAL - COORDINADOR ADMINISTRATIVO (PLANEACION)

Página 2



MEDICIONINDICADOR



1.- G E R E N C I A

16 .- Elaborar Portafolio de Servicios .- Falta de cobertura en servicios

.- Información no consistente por parte de los servicios asistenciales

(N° profesionales y horas laboradas - jornadas)

.- Reporte de información parcial por parte de los servicios

asistenciales

.- Validación de obtención de resultado bajo los

parámetros establecidos para el calculo de la

capacidad instalada

.- Actualizar el Portafolio de Servicios

.-Revisar informe sobre estudios de mercado

Anual Portafolio de servicio aprobado Coordinador Asistencial

Coordinador AsdministrativoLa entidad cuenta con portafolio de servicios en fisico y virtual en su pagina web, ademas con diferentes pendones para las actividades extramurales 100%

17 .- Reporte y análisis de eventos adversos.

.- No. reporte de los eventos adversos y acciones

inseguras.

.- No. análisis de los casos reportados como posibles

incidentes , acciones inseguras o eventos adversos.

.- Baja adherencia del personal al procedimiento de reporte de

posibles eventos adverso.

.- No contar con el personal suficiente.

.- Coordinación con el área de auditoria de

calidadMensual

Numero de casos reportados y

analizadosCoordinador Asistencial

La entidad ha realizado mensualmente los comites de seguridad del paciente , donde se han tratado los temas de eventos adversos, la relación de las actas es la siguiente:

.- 30 de enero 2020, 21 Febrero 2020, 26 Marzo 2020, 15 Mayo 2020, 19 Junio 2020, 22 Julio 2020, 22 agosto 2020, 22 septiembre 2020,

100%

18.- Gestión de las PQRSF, de acuerdo a lo establecido en la

normatividad vigente.

.- No escuchar como insumo de la evaluación de la gestión

en calidad la percepción del usuario.

.- Aplicar herramientas sin validación estadística y metodológica.

.- No contar con personal idóneo para la realización de estas

actividades.

.- Informes de evaluación de la medición de la

percepción de satisfacción de los usuario.

.- Evaluación de la calidad observada de las

PQRSF con categorización por causa y servicio.

bimensual Numero de usuarios encuestado

que presentan satisfacción Oficina SIAU

.- La entidad presenta informe de satisfacción al usuario con corte a Junio 2020.

.- La Entidad ha venido realizando seguimiento al proceso de aplicación, consolidación y análisis de encuestas de satisfacción de los usuarios, CONSOLIDADO Y

ANÁLISIS MENSUAL DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN, Se inició proceso de verificación del consolidado y análisis de las encuestas de forma mensual para

la identificación temprana de oportunidades de mejora el 01/07/2020. Se rediseñó la encuesta de satisfacción de los usuarios, se incluyeron un número mayor de ítems, el

formato se puso en consideración de la profesional responsable del SIAU y de la coordinadora asistencial, las sugerencias fueron atendidas, por lo tanto el dia 2 de Julio

inicia el proceso de aplicación

100%


22

.- Definir de manera cuantitativa el nivel de calidad esperada

que se pretende alcanzar en cumplimiento de estándares

superiores.

.- Los lineamientos no son claros.

.-No hay actualización de la información referente a la normatividad

vigente.

.-No es debidamente divulgada la plataforma estratégica entre

quienes realizan la planeación institucional.

.- No se cuenta con el personal entrenado y capacitado.

.- Evaluar resultados de auditoria de calidad

.- Evaluar autoevaluación y su resultado

.- Evaluar cumplimiento de planes de mejora

Los resultados de la auditoria se presentan en los informes de los diferentes procesos y las oportunidades de mejora identificadas son plasmadas en los planes de

mejoramiento que se evalúan en este mismo informe.

Entre febrero a marzo se realizó el informe de autoevaluación diagnostica a la entidad para lo cual analiza, tabula y e obtiene los siguientes datos. dentro de los grupos de

estandares se autoevaluaron los siguientes:

Proceso de Atención al cliente asistencial 1.5

Direccionamiento 1.42

Gerencia 1.69

Talento Humano 1.50

Ambiente Fisico 1.95

Gestión de la Tecnologia 1.37

Gestión de la Información 1.22

Mejoramiento Continuo 2.15

Lo anterior arroja un TOTAL PROMEDIO de calificación institucional de 1.64 para una entidad de I nivel de Atención hospitalaria del orden regional.

A corte de septiembre 2020 el estado de los planes de mejoramiento es el siguiente:

.- 17 planes de mejoramiento de los cuales se encuentran cerrados 5 y end esarrollo 12

.- 171 Acciones de mejora de las cuales se clasifican a la fecha asi: Completas 54, en desarrollo 82, atrasadas 0, No iniciadas 35

100%

23.- Verificar los avances en el cumplimiento de la calidad

esperada y realizar la calificación frente las metas trazadas.

24

.- Realizar seguimiento y evaluación de los procesos a

partir de la consolidación de los indicadores institucionales,

planes de mejoramiento y riesgos para lograr reportes

oportunos y pertinentes.

25.- Retroalimentación a los líderes de los procesos y a nivel

gerencial.

.- NO continuidad de la prestación del servicio por cierre

derivado de incumplimiento normativo

.- No tener voluntad ni recursos financieros para la implementación de

la mejora.

.- Toma de decisión incorrecta y no realización de la mejora

.- Ignorar los requisitos normativos para las entidades publicas y de

salud

Retroalimentar el resultado de las evaluaciones

de los planes de mejora al nivel de coordinadores

de area, dependencia o programa y nivel

Directivo

Mensual

Numero de planes de mejora

entregados a coordinadores y

actividades de mejora cumplidas

(según visitas externas de

auditoria)

Auditoria de calidad

Gerencia


GerenciaSemestral

.-Incumplimiento a los lineamientos normativos en los

procesos de garantia de Calidad y no alineación de los

procesos institucionales a la plataforma estratégicas.

.- Desconocimiento normativo, frente a la prestación del servicio.

.- procesos centrados en la administración y no en el usuario

.-Procesos ineficientes y no armonizados con los atributos de calidad

.-No asignación de recursos para la implentacion de los planes de

mejora y seguimiento

.- Informes de cumplimiento de Programa de

Mejoramiento de Calidad PAMEC

.-Seguimiento a rsultados del Plan Anual de

Auditoria de Calidad

.- Seguimiento a cumpliiento de planes de

mejoramiento

Numero de planes de mejora

cerrados en el periodo y No. de

actividades de mejoramiento

desarrolladas.

Se diseñó el plan anual de auditorías internas, el cual se programó desde el mes de Mayo hasta el mes de Diciembre, no se tiene registro de las actividades de los

primeros 4 meses del periodo

En cada mes se tiene el total de actividades programadas y ejecutadas para realizar el indicador de cumplimiento del plan, al momento tenemos la evaluación del mes de

Mayo en donde se programaron 3 actividades y para el mes de Junio 6.

80%

4.- AUDITORIA DE CALIDAD

Página 3



MEDICIONINDICADOR



1.- G E R E N C I A

26

.- Evaluación de las actividades ejecutadas, encaminadas al

cumplimiento de la planeación detectando las oportunidades

de mejoramiento.

.- No definir una calidad para prestación de los servicios

.- No definir las características para la ejecución de los procesos.

.- No identificar la calidad mínima requerida para dar cumplimiento a

procesos

.- Ignorar la pertinencia de la calidad en los procesos institucionales.

.- Retroalimentar el resultado de las evaluaciones

de los planes de mejora a coordinadores de area,

dependencia o programa y al nivel Directivo

semestralNumero de auditoria internas con

nivel de cumplimiento


Gerencia

El porcentaje de cumplimiento del plan anual de auditorías se midió para el mes de mayo en el 100% ya que las 3 actividades programadas fueron ejecutadas, así mismo

en el mes de Junio en donde se ejecutaron las 6 actividades programadas.100%

Página 4



MEDICIONINDICADOR




27 .- Planeación de las actividades de control anual.- NO cubrimiento de la totalidad de procesos en la

evaluación de control

.- Ausencia de equipo multidisciplinario.

.- Falta de apoyo Dirección General.

.- Reducir el riesgo en probabilidad de falta de

control por falta de personal para cubrir todos los

procesos importantes en la gestión y desarrollo

institucional

anual Número Personal AsignadoGerente

Jefe Oficina de Control Interno

Existe Plan anual de auditorias, el cual por condiciones de pandemia y emergencia nacional fue ajustado al mes de junio 2020. se viene cumpliendo con loa ejecucioón del

plan100%

28 .- Rol Asesoría y Acompañamiento .- Ausencia de actividades de orientación y

recomendación

.- Falta de cumplimiento del rol por ausencia recursos de talento

humano.- Asesorias a traves de auditorias Trimestral

Acciones de Asesoria en

Auditorias

Jefe Oficina Control Interno Se asesora a la alta dirección y las distintas areas, oficinas y programas en distintos temas, repecto de la operacionalidad, legalidad y funcionalidad de las actividades

propias del funcionamiento institucional100%

30 .- Rol Evaluación y Seguimiento .- Dependencia funcional de la Oficina

.- Conflicto de intereses.

.- Cambios inesperados del Equipo Auditor

.- Procurar siempre independencia en auditoria Anual.- Personal no dependiente de

ninguna areaJefe Oficina de Control Interno La Oficina de Control Interno de la entidad cuenta con absoluta independencia que facilita el ejercicio de control de los procesos. 100%

31 .- Falta de veracidad de la información

.- Fallas en el sistema tecnológico.

.- No se analizó la información de la forma correcta.

.- No hay personal capacitado

Tener en cuenta los requeirmiento directos o los

solicitados por la Dirección General para

respuesta a los entes externos

cada informeNumero de Inconformidades en la

información suministrada

32 Inoportunidad en el suministro de la información

.- Ausencia de planeación de las actividades institucionales.

.- Personal no capacitado.

.- Incumplimiento de plazos para la entrega de la información.

.- Seguimiento a cumplimiento cronologico de

informesAnual Numero incumplimientos

33 .- Rol Fomento de la cultura de control Inexistencia de programas fomento de cultura de control.

.- Falta de interés de la Alta Dirección.

.- Falta de planeación.

.- Incumplimiento a disposiciones de orden legal.

Coordinadores de area, dependencias y

programas capacitados para la generacion de

procesos de autocontrol

Anual Numero Temas fomentados


Coordinador Asdministrativo

Coordinadores de area, dependencia o

programa

El proceso de capacitación institucional durante la vigencia fijado en el Plan de Capacitación Institucional 2020, va orientado a generar procesos de eficiencia y cultura

institucional en torno al comportamiento del servidor publico y su relación con el servicio. 100%


34.-Verificar e informar el avance de la ejecución presupuestal

de la vigencia.

Insuficiencia de recursos para cubrir las necesidades

institucionales.

.- Retraos en los procesos de adquisición. .- Errores en la

planeación y distribución de los recursos de la entidad.

.- Presentación de ejecución prresupuestal de

ingresos y gastos mensual, debidamente

analizada, con recomendaciones pertienentes

frente al comportamiento presupuestal

Mensual # Informes.-Auxiliar Tecnico Presupuesto

.- Coordinador Administrativo

35.- Emisión documento soporte para ejecutar la cadena

presupuestal

.- Incumplimiento en la normatividad aplicable al estatuto

orgánico de presupuesto..- Omisión o interpretación errada de la norma aplicable.

.- Socializar al interior del Área de Presupuesto la

normatividad sobre el tema y los procedimientos

implementados para la entidad

Semestral # Capacitaciones.-Auxiliar Tecnico Presupuesto


36.- Revisión y seguimiento de Información y elaboración de

Informes de ejecución presupuestal.

.- Inconsistencias en los informes de ejecución

presupuestal.* Inconsistencias en los documentos fuente para elaboración informe. generar informes mensuales Mensual # Informes finales. .-Auxiliar Tecnico Presupuesto

Los informes por parte de la Oficina de Presupuesto se realizaron de forma oportuna dirigidos a la alta gerencia , informes en los cuales se plasman las ejecuciones

presupuestales mensuales, los informes de analisis a las mismas, asi:

.- I Trimestre 2020 Oficio No. PS13-0017 del 07 de abril 2020

.- II Trimestre 2020 Oficio No. PS13-0042 del 29 de Julio 2020

.- Mes de Julio 2020 Oficio No. PS13-007 del 07 de septiembre 2020

.- Mes de Agosto 2020 Oficio No. PS-13 0050 del 24 de septiembre 2020

.- Informe Categorización del Riesgo. Oficio No. PS-130052 del 30 de septiembre 2020

100%

Los informes por parte de la Oficina de Presupuesto se realizaron de forma oportuna dirigidos a la alta gerencia , informes en los cuales se plasman las ejecuciones

presupuestales mensuales, los informes de analisis a las mismas, asi:

.- I Trimestre 2020 Oficio No. PS13-0017 del 07 de abril 2020

.- II Trimestre 2020 Oficio No. PS13-0042 del 29 de Julio 2020

.- Mes de Julio 2020 Oficio No. PS13-007 del 07 de septiembre 2020

.- Mes de Agosto 2020 Oficio No. PS-13 0050 del 24 de septiembre 2020

.- Informe Categorización del Riesgo. Oficio No. PS-130052 del 30 de septiembre 2020

100%


Coordinador Asdministrativo

Coordinadores de area, dependencia o

programa

Los informes externos a diferentes entes de control y regulación se han presentado de forma oportuna y los ajustes reueridos se han atendido con prontitud por parte de las

distintas areas de la entidad100%

5.- CONTROL INTERNO

6.- PRESUPUESTO -FINANCIERA

.- Rol Relación con los entes externos

Página 5



MEDICIONINDICADOR




37.- Realizar recaudos a terceros

.- Realizar pagos a terceros

.- Arqueos de Caja

.- conciliaciones Bancarias de forma Oportuna.

.- No registrar todas transacciones en el software integrado.

.- No realizar la verificacion correcta de los documentos soportes.Seguimiento y monitoreo Mensual

.- Arqueos de Caja

.- Conciliaciones bancarias

.- Comprobantes de Egreso con

soportes respectivos

Auxiliar administrativo Tesoreria Existe archivo de evidencias de arqueos de caja, conciliaciones bancarias y los respectivos comprobantes de egreso. 100%

38 .- Realizar acciones de mejora.- Incumplimiento a los planes de mejoramiento

establecidos por auditorias realizadas internas o externas.- Falta de compromiso por parte del responsable Seguimiento y monitoreo Trimestral Metas Vencidas

.- Auxiliar administrativo Tesoreria

.- Coordinador AdministrativoLas acciones de mejora establecidas en reuniones de comité financiero en el entorno general del proceso abarcan el area de Tesoreria 100%


39 .- No identificación correcta de las necesidades del área.Alta rotación del personal que desarrolla las diferentes

actividades del área.Falta de adherencia a los procedimientos documentados por el área.

Seguimiento y monitoreo a facturación sin erroresTrimestral

cumplimiento de procedimientos

establecidos para facturacion

.- Coordinador de Facturación


Se hace seguimiento y se da respuesta oportuna al proceso de GLOSAS que miden la correcta facturación de los servicios ofrecidos. El informe arroja resultados de glosas

por errores administrativos por la continua rotación de personal del area, donde los procesos de aprendizaje y la conformacón de un equipo tenico solido en el proceso de

facturación se ve afectado por la nestabilidad laboral del personal del area.

70%

40 .- Radicación de cuentas .- facturar sin la totalidad de los servicios prestados.

.- sub utilizacion de los sistemas integrados de facturación

.- Falta de cobro de la totalidad de los servicios prestados a los

usuarios.

Certificaciones de facturacion radiacada Trimestral % de facturacion radiacada.- Coordinador de Facturación


La entidad cuenta con facturación expedida que no ha radicado incluso de la vigencia anterior.

El informe al cierre del mes de agosto 2020 arroja como resultados los siguientes:

Total facturación venta de servicios de salud $3.191.596.040

Radicado vigencia actual $2.221.425.920

Radicado actualmente de vigencias anteriores $ 329.054.898

PENDIENTE por radicar vigencia actual $ 785.977.994

PENDIENTE por radicar vigencia anterior $ 72.688.040

Ingresos recibidos sin identificar $ 188.376.784

Las razones por la NO RADICACION las aduce el area responsable a factores como complicaciones por Pandemia en 2020, cambio de administración que retrasó el

proceso de contratación de venta de servicios, empalme de nuevos funcionarios en area de cartera, facturación, Gerencia.

60%

41

.- Inconsistencias en la documentación de Facturación de

los Servicios de salud Prestados y soportados en la historia

clínica.

Ocupacionales. Corrupcion en el proceso

Areas fisicas impropias para el trabajo realizado. Actos de

negligencia o intencionales relacionados con el personal

administrador de los procedimientos. Seguimiento y monitoreo mensual.

TrimestralTotal facturado / Total de glosa

definitiva

Unidad de Cuentas Hospitalarias y

Facturación

Se hace seguimiento y se da respuesta oportuna al proceso de GLOSAS que miden la correcta facturación de los servicios ofrecidos. El informe arroja resultados de glosas

por errores administrativos por la continua rotación de personal del area, donde los procesos de aprendizaje y la conformacón de un equipo tenico solido en el proceso de

facturación se ve afectado por la nestabilidad laboral del personal del area.

70%


42 .- Recuperación de cartera

.- Cartera irrecuperable

.- Inoportuna radicación de facturas

.- Prestación del servicio a pacientes particulares que se

reusen a pagar.

.- Prescripcion de las obligaciones

.- Entidades Liquidadas

.- Tramites de las entidades deudoras para dilatar el pago de las

obligaciones.

.- Manejo inadecuado de los tiempos para la elaboración de las

respuestas de glosas.

.- Consignaciones sin identificar en las diferentes cuentas Bancarias

(servicios salud, cuotas partes)

.- Aumento saldos en conciliacion bancaria

.- circularizar saldos de forma mensual nivel

interno .-

Circularización bimensual nivel externo

bimensual

Numero de facturas sin radicar en

el mes

Numero de partidas conciliatorias

depuradas en el mes

Numero de facturas remitidas al

area juridica

Cartera


En la presente vigencia 2020 se adelanta un proceso de organización de información y soportes desde la circularización externa para determinar la razonabilidad de los

saldos existentes.

Se viene trabajando en la circularización y avance del porcentaje de coincidencia en PISIS de la plataforma SISPRO, el cual segun el area de cartera para el mes de Junio

solo alcanzaba un porcentaje general promedio del 52%

70%

43.- Concertar mesas de trabajo con las diferentes entidades

una vez agotado el procedimiento de cobro persuasivo

.- Mesa de trabajo no efectiva o productiva.

.- Falta de actualización de los saldos de cartera reflejados

en el sistema de información cobrados a las entidades

deudoras.

.- Falta de remision oportuna al area encargada para efectuar el cobro

respectivo.

.- Radicacion erronea de las facturas Cumplimiento a los compromisos pactados Trimestral Numero de compromisos pactadosCartera


La entidad ha participado en 3 mesas de conciliación convocadas por la Superintendencia de salud, en los meses de Febrero, Mayo y Agosto.

Las actas de compromiso de pagos y reconocimiento de deuda se vienen circularizando por parte de la oficina de cartera de la entidad

80%

7.- TESORERIA

8.- FACTURACION

9.- CARTERA

Página 6



MEDICIONINDICADOR




45.- Pedido mensual de reactivos para el correcto

procesamiento de las muestras . .- Inoportunidad en el procesamiento de las muestras.

.- Falta de reactivo para el procesamiento de examenes de

laboratorio .-

Inoportunidad en los resultados.

Formatos de pedido diario, semanal, mensual bimensual cantidad de PEDIDOS solicitados .- Coordinador de Lboratorio Clinico

.- Auditoria de Calidad

Existe falencias en los procesos de suministro de pedido, en la preente vigencia dado por cambio de adminstración de la entidad por periodi cumplido, emergencia sanitaria

por covid-19 y adquisición de equipos nuevos sin referencia exacta de consumo de reactivos e insumos.80%

.- Daño de equipo .- Falla tecnica del equipo sin plan de mantenimiento periodico Ejejcución del plan de mantenimiento trimestral# total de mantenimiento de

equipos realizados

.- Coordinador de Lboratorio Clinico


.- Falta de reactivos para el procesamiento de los

examenes de laboratorio

No cumplir con las actividades estasblecidas para el pedido mensual

de examenes. .- Formatos de pedido diario, semanal, mensual bimensual cantidad de PEDIDOS solicitados

.- Coordinador de Lboratorio Clinico


47.- Reporte de los resultados de los examenes en tiempos

establecidos.

.- Resultados erroneos de los examenes.

.- Demoras en la solicitud y/o entrega de resultados de

laboratorio

.- Falta de adherencia a protocolos. .-Fallas en el seguimiento

y verificacion de resultados.

.- Deficiente administración de personal .-

Demasiada rotación de personal falta se software adecuado pra

laboratorio .- Falta de insumos

.- Revisión periodica de aplicación de protocolos

de calidad/gestion de nuevo software para

laboratorio

mensualoportunidad en reporte de

resultados

.- Coordinador de Laboratorio Clinico


Los examenes de laboratorio tienen una oportunidad de entrega asi:

Urgencias un promedio de 35 minutos o menos

Consulta externa un promedio de 5 horas

100%


49

.- Identificar los recursos

(disponibilidad de agendas, profesionales, infraestructura,

insumos)

.- Fallas logisticas para la prestación del servicio de

programación y asignación de citas .

.- Falta disponibilidad de talento humano contratado

.- Falta disponibilidad de equipos o daño de equipos : computo,

biomedico.

.- No tener la informacion oportuna para la realizacion de las

agendas

.- Ejecución plan de trabajo.

.- Revision de procedimientos

.- Auditorias de Calidad del Servicio

CuatrimestralNo. Fallas presentadas en el

periodo

.- Coordinador Medico.

.- Coordinador Asistencial .

.- Coordinador de Consultorios de

consulta externa

Para garantizar el proceso de asignación de citas se ha llevado a cabo el estudio de capacidad y oferta a través del cual se determina la necesidad del talento humano, de

acuerdo a este estudio se realiza la asignación del personal en los cuadros de turnos, de forma periodica desde la oficina de calidad se hace la medición del indicador de

oportunidad para el acceso al servicio, los resultados son socializados en el comité de calidad en donde se determinan las acciones de mejora correspondientes, asi mismo

se estableció el registro de la demanda no satisfecha a través de la cual se puede identificar no conformidades del proceso

100%

50 .- Programación de agendas .- Errores en la programación de citas .

.- Variabilidad en las agendas y alto número de novedades en las

mismas.

.- Personal insuficiente.

.- Fallas en la programación de agendas en el sistema

INFOSALUD

.- Revision periodica de programa de asignacion

de citasTrimestral No. de novedades a las agendas

.- Coordinador Medico.

.- Coordinador Asistencial .

.- Coordinador de Consultorios de

consulta externa

El proceso de asignación de citas fue actualizado, asi mismo se elaboró el modelo de atención donde se incluyeron las diferentes rutas de atención que se han diseñado en

la ESE para la atención con enfoque etnodiferencial a la población del municipio de Villagarzón, durante el periodo se presentó una falla en el proceso de agendamiento del

área de odontología el cual fue subsanado a través del plan de mejoramiento diseñado para este fin

100%

46 .- NO realizar examenes de laboratorio

La entidad ha solucionado la continuidad del servicio, en caso de daño de equipo se realiza contratación externa eventual mientras dura el incidente.

Se han presentado inconvenientes por falta de reactivos, los que se solucionan de forma particular por parte del area de laboratorio, con prestamos de los mismos a otros

laboratorios.

Se observa falta de planeación y gestión en la oportuna decisión de contratación.

70%

10.- LABORATORIO CLINICO

11.- CONSULTA EXTERNA

Página 7



MEDICIONINDICADOR




52

.- Realizar inducción y re induccion protocolos

.- Documentar las actividades inherentes a la atención y

prestación del Servicio de Urgencias

.- Incumplimiento de guías y prtotocolos

.- Desactualización y falta de adherencia de guias de manejo para las

enfermedades más comunes

.- Incumplimiento a las actividades de actualización académica

Auditoria

de calidad a adherencia de protocolos y guias Trimestral# De protocolos y guias

socializados en el semestreJefe Grupo de Urgencias

LA ENTIDAD HA VENIDO REALIZANDO AUDITORIAS. EN LA ACTUALIDAD EXISTEN 60 PROTOCOLOS Y GUIAS DE LAS DIFERENTES AREAS 100%

53.- Digitalización completa del software de atención medica

implementado para el area

.- Expedición formulas fraudulentas de incapacidades y

medicamentos .- Historias Clinicas con

información deficiente

.- Glosas a cuentas radicadas

.- Bajo control de los procedimientos

.- Procesos manuales

.- Falta de capacitacion al personal

.- Informes oportunos, exactos y completos

.-Revision de la calidad e información en las

historias cliicas

Trimestral

# deEvaluaciones de adhrencia a

protocolos, guias y evaluacion de

historias clinicas de urgencias.

Jefe Grupo de Urgencias

EVALUACION DE HISTORIAS DENGUE Y COVID-19

EVALUACION HC SALA ERA

EVALUACION DE LAS 10 GUIAS DE URGENCIAS Y 10 HOSPITALIZACION

EVALUACION ADHRENCIA A SINDROME FEBRIL

EVALUACION A GUIA DOLOR ABDOMINAL

EVALUACION GUIA TOSFERINA

EVALUACION ACCIDENTE ESCORPIONICO

EVALUACION GUIA RABIA

EVALUACION PROTOCOLO BRUCELOSIS

EVALUACION PROTOCOLO CHIKUNGUYA

EVALUACION PROTOCOLO LEISHMANIASISse realizan evaluaciones via virtual y se realiza auditoria de historias clinicas por parte de coordinadora

asistencial.EVALUACION ADHRENCIA RIA MATERNOPERINTAL

EVALAUCION ADHRENCIA A RIA INFANCIA Y PRIMERA INFANCIA

EVALUACION ADHRENCIA BAJO PESO AL NACER

EVALUACION ADHRENCIA CA. MENOR 18 AÑOS

EVALUACION ADHRENCIA CA.CUELLO

EVALUACION ADHRENCIA ETA

EVALUACION ADHRENCIA TBC

100%

54 .- Alimentar los indicadores de calidad definidos para el area.- Análisis equivoco de los procesos claves de calidad en el

servicio

.- Identificación erronea de los procesos claves de la calidad en el

servicio

.- Generación de indicadores que no tengan impacto en el

funcionamiento del Servicio

Evaluación de procesosSemestral

No. de fallas reportadas y No. de

acciones de mejora para estas

fallas

.- Jefe Grupo de .-

Urgencias

Auditoria de Calidad

SE REALIZAN COMITES DE CALIDAD CADA 30 DIAS, DONDE SE EVALUA LA FUNCIONALIDAD DEL AREA DE URGENCIAS Y S TOMAN LOS

CORRECTIVOS A LAS FALENCIAS Y NECESIDADES PRESENTADAS. 100%


55 .- Realización de cuadros de turnos.- No cubrimiento de la demanda

.- Demoras en el servicio

.- Falta de insumos para la atención de las remisiones y

contrarremisiones (hardware y software, telefonía)

.-Infraestructura inadecuada o insuficiente.

.- Desconocimineto de la normatividad

Semestral .- Trámites de remision atendidos .- Jefe Grupo de UrgenciasTODAS LAS REMISIONES SE REVISAN Y SE RESUELVEN SEGÚN PROTOCOLOS. EL AREA CUENTA CON TODOS LOS ELEMENTOS E

INSUMOS NECESARIOS PARA SU NORMAL OPERATIVIDAD100%

56.- Documentar las actividades inherentes al subproceso de

referencia y contrarreferencia.- Incumplimiento de guías y prtotocolos

.- Desactualización de guias o manuales para los procedimientos

inherentes al área

.- Falta de adherencia a las guias existentes

Semestral.- No. incumplimientos en el

periodo.- Jefe Grupo de Urgencias PROTOCOLOS REVISADOS Y ACTUALIZADOS, se cumple con remisiones e informes a los diferentes entes oportunamente 100%

57

.- Recepción y trámite para consecución de citas

extrahospitalarias.

.- Verificación de derechos en bases de datos

.- Coordinar con transportes el traslado de los pacientes a

procedimientos.

.- Error en el trámite de referenciación del paciente

.- Datos Inexistentes o incompletos

.- Documentación incompleta

.- deficiente comunicación con las otras áreas que intervienen en los

traslados

Semestral.- Total casos con fallas del

servicio.- Jefe Grupo de Urgencias

Los casos de remisiones presentados son registrados ordenada y cronologicamente en la bitacora de remisiones que se lleva de forma fisica y en software excel, la cual es

revisada cada mes por parte de la coordinación del área100%


58.- Elaboración, numeración y entrega de notificación para

supervisores de contrato.

.- Indebido desarrollo de la supervision de los contratos en

cumplimiento del objeto contractual

.- que no se realice la notificación de los supervisores y entrega de

informes de supervisión.

.- llevar el control del cuadro de ejecución de

contratos la fecha de notificacion y registro de

informes recibidos

bimensaul No. de contratos celebrados .- Coordinador AdministrativoEl hospital realiza permentemente una alimentación a la Matriz de contratación de persona indrecto y contratos de proovedores de la Entidad. A la fecha 27 de octubre de

2020, durante la vigencia 2020 se han celebrado 496 contratos. Los supervisores emiten ela constancia de cumplimiento de contrato.100%

59.- Organizar el archivo central de Ejecución y Liquidación de

Contratos.

.- Incumplir con lo establecido en la normatividad en

materia de archivo central para la Ejecución y Liquidación

de contratos.

.- Falta de recurso humano para el desarrollo de la actividad.

.- Inadecuado manejo del archivo.

controlar la organización del archivo y el prestdos

de las carpetas contractuales mediante la tarjeta

de prestamo

mensualcontratos archivados/contratos

prestados


.- Asesor Juridico

La entidad realiza el archivo de los contratos celebrados, ejectudas y liquidados mes a mes, los cuales reposan en sus respectivas carpetas en la oficina de Administración

de la E.S.E.100%

60 .- Tomar acciones correctivas y Acciones Preventivas.

.- Incumplimiento a los planes de mejoramiento

establecidos por auditorias realizadas de entes de control.

*Plan de mejoramiento planteado por el Área que no sea

efectivo.

.- No se realiza análisis de causa - raíz, pór lo que no se identifica la

razón por la cual se presenta fallas o desviasiones en el proceso.- Entrega de informes sobre acciones de mejora bimensual No. acciones de mejora


.- Asesor JuridicoDurante la vigencia No e han preentado acciones que ameriten planes de mejora 100%

61.- Capacitación, implementación y actualización del manual

de contratación.

.- Direccionamiento de procesos contractuales en favor de

un tercero

.- Desconocimiento de la normatividad y procedimientos

.- Falencias en la publicación de la contratación en los tiempos

establecidos

.- Falencias en la implementación del manual de contratación

.- Auitorias a contratación Anual

No. de contratos celebrados

conforme a los requerimientos del

Manual de Contratación


.- Asesor Juridico

Durante la vigencia 2020 se han celebrado 496 contratos conforme a los requermientos del manual de contratación. La Secretaría de Salud Departtamenta, realizo

auditoría de contratación del personal Asitencia. Adiconal, mese a mes se reporta la información de la Contratación en la plataforma SIA OBSERVA de la Contraloría

Departamental del Putumayo. Respecto a capacitación e implementación del manual de contrattación internamente se han realizado mesas de trabajo.

100%

Evaluacion del servicio

13.- ÁREA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

14.- CONTRATACION

12.- URGENCIAS

Página 8



MEDICIONINDICADOR




62.- Manual de Procesos y procedimientos para el

cumplimiento de las funciones. .- Desactualización del Manual de los procesos y procedimientos. El Manual de procesos y procedimientos de almacen No se encuentra actualizado, existe un manual en archivo de la oficina del año 2015 50%

.- Recopilación de normatividad para el manejo de activos

fijos en entidades públicas.

.-Desconocimiento de la Normatividad sobre activos fijos e

inventarios La funcionaria ha hecho capacitaciones personales y de forma voluntaria. La entidad no ha capacitado al personal de Almacen durante la vigencia 2020 70%

.- Tramites ante aseguradoras para reclamo o daño por

perdida de activos.

.-No aplicación de la normatividad y/o procedimiento establecido con

la aseguradora respecto del temaNo se han realizado tramites ante las aseguradoras. A la fecha del informe no se han preentado casos para reclamo ante aseguradoras 100%


63 .- Planeación de los recursos..- Incumplir con la normatividad legal vigente sobre

Gestión Ambiental.

.- No contar con presupuesto, por priorizacion y destinación del

mismo en diferentes prioridades.

.- Falta de entendimiento frente al compromiso con la ley en materia

de Gestión Ambiental por parte de la Alta Dirección.

.- Tranferencia de responsabilidades por infraestructura para el

cumplimeinto normativo

.- Presentar observaciones en las reuniones del

Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y

Sanitaria -GAGAS-

semestral .- No. de reuniones realizadas Coordinadora AmbientallDurante el presente año 2020 se han realizado 6 reuniones ordinarias del Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria (GAGAS), dichas reuniones fueron

realizadas en los meses de enero, abril, junio, julio, septiembre y octubre. La gestión ambiental ha contado con el presupuesto adecuado durante la vigencia.100%

64.- Plan de Acción Operativo Intitucional de Gestión

Ambiental.

.- Tareas planteadas en el plan operativo del Área que

impacta en la gestión de la Entidad

.- incumplimiento de normatividad interna y/o externa.

.- No contemplar la normatividad interna(resoluciones,

procedimientos, manuales, instructivos) y externa (leyes, decretos,

resoluciones, directivas presidenciales, entre otras) que aplica a las

tareas que realiza el Proceso de Gestión Ambiental.

.- No generar alineación con los objetivos específicos y objetivos

estratégicos de la entidad.

.- No generar alineación con los procesos de la entidad.

.- Evaluación y seguimiento actividades

planificadassemestral .- No. de Actividades ejecutadas .- Coordinadora Ambientall

Se han realizado las diferentes actividades de actualización de documentos respecto a la normtividad vigente, resolución del GAGAS, protocolos debido a la pandemia por

el nuevo coronavirus SARS-COV-2, y actualización del PGIRHS, de igual manera se han implementado nuevos dispensadores de jabón líquido y se ha hecho la constante

limpieza y desinfección de las áreas del Hospital y los tanques de almacenamiento de agua, jornadas de aseo con la colaboración de los funcionarios y embellecimiento del

Hospital por medio de adecuación del jardín.

100%

66.- Capacitación a funcionarios del hospital por parte área de

gestión ambiental

.- Funcionarios sin aprehensión a los procesos en

cumplimiento de la normatividad y de las acciones de

mejoramiento en materia ambiental

.- personal sin inducción y reinducción .- Funcionarios capacitados en materia ambiental trimestral .- No. de funcionarios capacitados Coordinadora Ambientall

A lo largo de este año 2020 se han realizado 20 capacitaciones en temas relacionados en materia ambiental, con base al plan anual de capacitaciones, en donde se ha

abarcado a la mayoría de los funcionarios de la Institución, no se ha logrado abarcar con totalidad a todo el personal debido a que la modalidad de capacitación cambió de

manera presencial a virtual por la presencia del nuevo coronavirus, pero se han realizado rondas y se les realiza una explicación a los funcionarios y a algunos ususarios del

cumplimiento al tema ambiental.

100%


67 .- Seguimiento y evaluación al Plan de Bienestar Social

.- NO participacion de los

Servidores Públicos

en las diferentes actividades del Plan de Bienestar Social

.- Compromiso de los Directivos con las actividades que ofrecen

bienestar al personal

.- seguimiento a cumplimiento de actividades plan

de biestar social anualSemestral

Participación de Servidores

Públicos en Actividades de

Bienestar Social

Coordinador de Talento HumanoSe han realizado dos actividades en lo que ha corrido del año,. 1.) En el mes de Agosto integración y reconocmientos laborales 2.) En el mes de Octubre Actividad

integración laboral (Se Anexan actas y registro fotográfico de las actividades realizadas).100%

68 .- Alimentación del Sistema SIGEP. .- Desactualización de la información

.- Diligenciamiento inoportuno de la información por parte del

personal de la Institución.

.- Fallas en la plataforma de cargue de datos

.- Realización de cruces de bases de datos para

identificar los datos desactualizadostrimestral

.- Número de funcionarios con

información actualizadaCoordinador de Talento Humano

El personal tanto de nómina como de contratistas suman 137 personas con corte al mes de octubre. De estas personas un 10%, equivalente a 14 personas

aproximadamente faltan actualizar la información. 90%

69.- Planeación, ejecución y cumplimiento del programa de

Formación y Capacitación.

.- No contar con las necesidades de capacitación de las

diferentes áreas del Hospital

.- Falta de Induccion y ReInduccion

.- Falta de un plan de capacitacion institucional

.- Formulación del PIC - Plan de Capacitación

Institucional .- Implementación

del Plan de Inducción y Reinduccion

semestral No. de capacitaciones realizadas Coordinador de Talento Humano

La E.S.E. Hospital San Gabriel Arcangel cuenta con un Plan Anual de capacitaciones 2020, el cual le permite a todo el Talento Humano desarrollar y actualizar las

funciones y responsbilidades inherentes a su cargo, que le permitan ampliar sus conocimientos, adquirir destrezas y habilidades, para brindar un servicio con calidad y

eficiencia. (Se anexa Plan de capacitacion 2020)

100%

70 .- Plan de acción operativo para Prestaciones Sociales .- Incumplimiento de términos. .- Demora en los procesos administrativos internos..- Seguimiento y monitoreo de los tiempos del

proceso de pago de prestaciones sociales anual No. de términos para cumplir Coordinador de Talento Humano

La E.S.E. Hospital San Gabriel Arcangel tiene un cronograma denominado "Plan de Cumplimiento del año Laboral y vacaciones año 2020, el cuañl consiste que en el

periodo cumplido (año laboral), al funiconario se la cancela todas las prestaciones sociales a las que tiene derecho, tales como bonificacion por servicios prestados, prima

de vaciones y bonificacion por recreación. ( Se anexa cronograma Plan de cumplimiento laboral y vacaciones).

100%

Software INFOSALUD al dia.- Tecnico Administrativo, Almacen


RIESGO OPERATIVO Tareas

planteadas para el funcionamiento y operatividad del Area

que incumplan con la normatividad externa y/o interna

.- Revision de la aplicación de los Procesos y

Procedimientos

.- Revision del Cargue en el Software

INFOSALUD de los ingresos y egresos de los

inventarios de insumos

bimensual

15.- ALMACEN

16.- AREA AMBIENTAL

17.- TALENTO HUMANO

Página 9



MEDICIONINDICADOR



1.- G E R E N C I A

71

.- Generar reporte de nómina y reportes de las EPS, AFP,

ARL, Parafiscales y realizar confrontación para tener

información real de ingresos, retiros, licencias, entre otras.

.- Liquidación errónea de los aportes a Seguridad Social

.- Continuas fallas en la nomina.

.- Realización de calculos de seguridad social de los empleados

.- Información adicional allegada para la estructuración de la planilla

pila.

.- Planillas de serguridad social pagadas correcta

y oportunamente Semestral

Número de planillas pagadas

correctamenteCoordinador de Talento Humano

La E.S.E. Hospital San Gabriel Arcangel, realiza a través de asopagos de manera mensual los pagos correspondientes de seguridad social y parafiscales. Donde la

empresa se encuentra al día en sus pagos ( Se anexa Certificación que se encuentra al día con los aportes, firmado por la gernte y la contadora).100%


72.- Plan de Acción Operativo para Higiene Seguridad

Industrial.

.- Incumplimiento de las Tareas planteadas en el plan

operativo del Área que impactan en la gestión de la

Entidad e incumplimiento de normatividad interna y/o

externa.

.- No contemplar la normatividad interna(resoluciones,

procedimientos, manuales, instructivos) y externa (leyes, decretos,

resoliciones) que aplica a las tareas que realiza el Área de Higiene y

Seguridad Industrial.

.- No generar alineación con los objetivos específicos y objetivos

estratégicos de la entidad.

.- Revisión de cumplimiento del Cronograma de

actividadesTrimestral

No. Actividades ejecutadas en el

plan operativo Coordinador GSST

SE ENCUENTRA EL PLAN ANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, PUBLICADO EN LA PAGINA WEB DE LA ESE

HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL.100%

73.- Realizar la identificación de peligros, evaluación y

valoración de los riesgos. .- NO identificar, evaluar y controlar los riesgo

.- Falta de recurso humano calificado para el desarrollo de actividades

del área.

.- Suministro de información parcial o subjetiva de los peligros por

parte del cliente interno.

.- Aplicación de una metodologia y herramienta

para valoración de los riesgo y priorización de los

riesgos

capacitaciones de los riesgos presentes

Anual

.- No. de actualización de la matriz

de peligros Coordinador GSST LA MATRIZ DE RIESGOS DE LA ESE SAN GABRIEL ARCANGEL SE ENCUENTRA ACTUALIZADA A LA FECHA 100%

74 .- Gestión de indicadores de accidentes de trabajo..- NO establecer medidas de control de acuerdo a la

causalidad, frecuencia e incidencia.

.-NO reportes de accidentes de trabajo

.- Falta de verificación de las afiliaciones Riesgos laborales

.- Suministro de información parcial o subjetiva durante le reporte del

accidente de trabajo e investigación por parte del trabajador.

.- seguimiento de investigación de accidentes de

trabajo semestral Tasa de accidentalidad Coordinador GSST

LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE SAN GABRIEL ARCANGEL TANTO DE PLANTA COMO PRESTACION DE SERVICIOS SE ENCUENTRAN AFILIADOS A

RIESGOS PROFESIONALES, Y SE HAN HECHO LOS RESPECTIVOS REPORTES DE ACCIDENTES LABORALES, Y SE HA REALIZADO SEGUIMIENTO A

LOS CASOS COVID-19 POR MEDIO DE LA MATRIZ DE SEGUIMIENTOS .

100%

76.- Valoraciones medico ocupacionales (ingreso, periódico,

post incapacidades, cambios de ocupación)

.- NO identificar las condiciones de salud de los

trabajadores y aspirantes ni monitorear la exposición a los

riesgos ocupacionales

.- Falta de información para el análisis médico- laboral..- Programación de examanes medico

ocupacionales Anual

No de funcionarios con examenes

ocupacionales Coordinador GSST

DE LOS 33 FUNCIONARIOS DE PLANTA QUE SE ENCUENTRAN EN LA ESE SAN GABRIEL ARCANGEL, LA ESE LES HA REALIZADO SUS RESPECTIVOS

EXAMENES OCUPACIONALES, TENIENDO EN CUENTA QUE A LOS DE PRESTACION DE SERVICIOS TAMBIEN SE LES SOLICITA PARA INICIAR

CONTRATACION.

100%

77

.- Recopilación de información para dar respuesta a EPS y

ARL, para calificación de origen de enfermedad..- NO establecer medidas de control de acuerdo a la

causalidad, frecuencia e incidencia.

.- No contar con soportes de mediciones de riesgos .- Seguimiento cumplimiento de reportes de

accidente laboral Según accidentalidad No de reportes oportunos Coordinador GSST

SE ESTABLECE EN LA ESE UNA MATRIZ D SEGUIMIENTOS DE CONDICIONES DE SALUD PARA INICIAR EL RESPECTIVO SEGUIMIENTOS DE LAS

ENFERMEDADES PRESENTADAS POR LOS FUNCIONARIOS, EN CASO DE QUE UNA EPS LO REQUIERA TENER SOPORTES DE LA CONDICION DE

SALUD DEL TRABAJADOR.

100%

18.- SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Página 10



MEDICIONINDICADOR




78 .- Uso de equipo biomedico .- Funcionamiento inadecuado en los equipos biomedicos

.- Diagnostico incorrecto al usuario final (paciente)

.- Equipos biomedicos sin cobertura de mantenimiento y/o calibracion

.- Planeacion de mantenimiento inadecuada

.- Recurso limitado

.- No contar con el personal, idóneo para el desarrollo de las

actividades

.- Equipo obsoleto

.- Tardanza en la adjudicacion y ejecucion en los contratos de

mantenimiento

.- Seguimiento y monitoreo actividades de

mantenimiento Trimestral No. de Equipos en servicio Coordinador Tecnico Biomedico

el actual funcionario recibió el area de mantenimiento de equipos biomedicos en el mes de junio en la entrega de todos los servicios del hospital por parte de la anterior

biomedica me entrego hojas de vida, mantenimiento preventivo hasta la fecha informes de mantenimientos correctivos, plan de mantenimiento, calibracion de todos los

equipos que los requerian, se procedio a revisar que equipos se encontraban fuera de servicio se verifico la causa se procedio a pasar informe a la gerencia para resolver la

parte de los repuestos, hasta la fecha los equipos se han reparado.

90%

.- Equipos sin mantenimiento y/o calibracion .- Presupuesto limitado

.- Fallas presentadas sin ser comunicadas oportunamente

en las diferentes areas del hospital con la colaboracion de los coordinadores de areas pasaron las necesidades de repuestos, insumos y equipos nuevos a la gerente,

encontrando buena colaboracion en dotar de equipos nuevos y enytregar tanto repuestos como insumos.90%

.- Incumplimiento en las actividades de mantenimiento,

adquisicion y calibracion

.- No contar con los recursos necesarios para la ejecución de

adquisición, renovación , mantenimiento y calibración para la

vigencia

.- Falta de documentos (manuales y/o procedimientos) con

especificaciones técnicas para definir estándares de adquisición y

renovación de tecnología biomédica.

se siguio el plan de mantenimiento prevemtivo y correctivo que dejo la anterior biomedica, se ha puesto en marcha equipos que estaban fuiera de servicio se renovo

tecnologia en el area de laboratorio, se renovo tecnologia en el area de imágenes diagnosticas, para el cumplimiento del plan de mantenimiento queda pendiente la

realizacion de la calibracion de los equipos que los requieran ya que se cumple en el mes de noviembre

90%


.- Perdida parcial o total de los documentos .- Mala organización al interior del archivo.- Seguimiento y evaluacion a procedimientos de

archivosemestral

Archivo de gestion con el

cumplimiento de procedimientos o

actas de capacitacion.

Coordinadora Gestion DocumentalNo hay gstion documental, los inventarios son inciertos, no hay proceso metodico para su organización, No hay interes por parte de la alta dirección de la entidad al tema de

archivo institucional30%

.- Recepción inadecuada de las carpetas de gestión de las

diferentes áreas y servicios

.- Falta de verificación del inventario de archivo de gestión por parte

de las áreas y servicios para la entrega respectiva al Archivo Central

.- La recepción de las carpetas debe corresponder

al numero relacionado en el documento u oficio

de entrega por parte de las areas.semestral

No. carpetas recibidas sin el

cumplimiento de requisitoCoordinadora Gestion Documental

En la preente vigencia No se ha hecho recepción de archivo de gestión hacia el archivo central, Hasta el momento se ha realizado actividad de visitas y/o organizacion de

los archivo en algunas areas sin un respectivo planeamiento institucional al respecto.40%

.- Perdida Potencial o total de la información registrada en

el módulo archivo central del sistema de información

.- Daño en los equipos de computo y en el sistema de información

.- Inseguridad en la salvaguarda de la información

.- Plan de seguridad del cooridnador de sistemas

y coordinador de gestion documental para la

salvaguarda de informaciónsemestral

Archivo de seguridad en buen

estado

Coordinadora Gestion Documental

.- Coodinador de sistemas

En la presente vigencia 2020 se termino de implementar el proceso de seguridad informatica en la entidad, sin embargo el tratamiento y gestión de archivo sistematizado

No se ha realizado, manejando dicho tema sin ninguna especificación metodica, tecnica y normativa al respecto.40%

.- Conservación de información superior a los 20 años en

el deposito del Archivo Central

.- No se cuenta con un área física suficiente para almacenar el gran

volumen de documentos que son entregados año a año por parte de

las diferentes áreas y servicios (archivos de gestión)

.- Eliminación anual de los archivos superiores a

20 años.

.- Dar directrices sobre el uso adecuado del papel

y de otros medios de almacenamiento de

archivos.

anualNo. de Carpetas que superen los

20 años de conservación Coordinadora Gestion Documental

Para la eliminacion de los archivos superiores a 20 años , se debe tener las tablas de retencion documental avaladas por el archivo general de la nacion, tema que NO se

ha resuelto en la presente vigencia, ni se le ha prestado mayor interes.30%

Instalaciones de archivo inadecuadas .- Falta de mantenimiento locativo .- actividades de mantenimiento y/o adecuación anualNo. de actividades de

mantenimiento

Coordinadora Gestion Documental

.- Coodinador Administrativo

Segun el acuerdo 8 de 2014, Archivo General de la Nacion establecen las especificaciones técnicas y los requisitos para la prestación de los servicios de depósito, custodia,

organización, reprografía y conservación de documentos de archivo y demás procesos de la función archivística en desarrollo de los artículos 13° y 14° y sus parágrafos 1°

y 3° de la Ley 594 de 2000" la cual no NO cumple. sin embargo la Gerencia de la entidad ha manifestado que viene proyectando los ajustes de infraestructura que le

permita solucionar el aspecto fisico locativo de la bodega de archivo central.

40%

.- Seguimiento plan de mantenimiento semestral

80

19.- AREA BIOMEDICO

20.- ARCHIVO CENTRAL.

Equipos programados para

mantenimiento preventivoLider area equipo biomedico79 Ejecucion de mantenimiento preventivo y/o correctivo

81

Administración de Archivos - Realización de actividades

administrativas y técnicas relacionadas con la Planeación,

Dirección, Organización, Control, Evaluación,

Conservación, Preservación y Servicios a todos los archivos

de la Institución.

Administración de Archivos - Realización de actividades

administrativas y técnicas relacionadas con la Planeación,

Dirección, Organización, Control, Evaluación,

Conservación, Preservación y Servicios a todos los archivos

de la Institución.

Página 11


Nit. 846.001.620-0



Es el informe, Atentamente JORGE E. KUARAN CABRERA Jefe Oficina de control Interno

c.c. Gerencia – E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel

OFICINA DE CONTROL INTERNO - E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL

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