O F T A L M O L O G Í A P R Á C T I C A E N A T E N C I Ó N P R I M A R I A

OFTALMOLOGÍA

Sabela Estévez MoreiraMIR IV Centro de Salud de Sárdoma

17-10-2019

¿Por qué oftalmología?

La patología oftalmológica constituye un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria

Rotación durante la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria

Programa Ollo cos Ollos

https://www.vista-laser.com/abreviaturas-optometria-oftalmologia/

Anamnesis

- Forma de inicio y cronología

- Afectación a uno o dos ojos

- ¿Ha notado pérdida de visión en uno

o ambos ojos?

- ¿Está afectada la visión central o

periférica?

- ¿La alteración de la visión ha sido

brusca o gradual?

- ¿Tiene o ha tenido dolor?

- ¿Tiene o ha tenido enrojecimiento

ocular?

- ¿Tiene o ha tenido secreciones?

- ¿Tiene visión doble?

- Traumatismo previo, fotofobia,

secreción

- Uso de corrección (gafas lejos/cerca,

lentillas)

- Historia OFT: cirugías, tratamientos

tópicos

- Episodios previos

Determinar la AGUDEZA VISUAL

Si el paciente no ve eloptotipo de mayor tamaño,hacer recuento de dedos(con las luces encendidas),ej: cuenta dedos a1m/50cm/etc.

Si no es capaz, anotar sidistingue bultos omovimientos de manos(MM) o si percibe luz (PL),preguntar al paciente si vede dónde viene la luz en laexploración.

Si no percibe luz seanotará comoAMAUROSIS

Exploración externa y de segmentos oculares

Exploración del segmento anterior

Si no tenemos LH, se puede estimar la profundidad de la cámara anterior con una linterna sombra mayor o igual a 2/3 del lado nasal del iris cámara ESTRECHA

Tinción con fluoresceína

Exploración movimientos oculares

Reflejos pupilares

Tamaño y forma

Simetría

Reflejo fotomotordirecto, consensual y convergencia

DPAR neuropatía óptica o una patología retiniana grave (afectación II par)

PIO y examen del FO

Normal 10-20 mmHg

Midirasis farmacológica (Fenilefrina + Tropicamida 1%)

En AP lo haremos con el OFTALMOSCOPIO DIRECTO y SIN DILATAR

De qué vamos a hablar…

Quemaduras y causticaciones

Cuerpos extraños conjuntivales y corneales. Erosión

Contusiones oculares

Ojo rojo

Pinguécula-Pterigioin

Anejos oculares

QUEMADURAS Y CAUSTICACIONES

Urgencia oftalmológica absoluta

Ácidos: limpiador de piscinas, vinagre ácidos de bacterias

Álcalis: más agresivas: lejía, cementos, yesos, amoníaco, fertilizantes, refrigerantes, cal

Si no hay dolor mal pronóstico

•Soución salina o Ringer lactato 30 minutos•Anestésico tópico•Evertir párpados•Ciclopléjico•Antibiótico y cc tópico•Ocluir el ojo•Analgesia ORAL!!

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES Y CONJUNTIVALES

Mecanismo de la lesión

Tipo de cuerpo extraño

Valorar AV dejar reflejado en la historia que la AV e igual en ambos ojos

Tinción con Fluoresceínaluz azul cobalto

Signo de Seidel perforación

Evertir párpados

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES Y CONJUNTIVALES

Si el CE es paracentral/central mejor derivar a URG OFT sin intentar su retirada por riesgo de perforación o úlcera en el

campo visual

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES Y CONJUNTIVALES

EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO

Anestésico SSFBastoncillo de

algodón humedecido

Lanceta o aguja fina (25G/IM

verde/insulina)

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES Y CONJUNTIVALES

TRATAMIENTO

Cobertura antibiótica tópica 4 veces al día mínimo de 3 díasSi el CE es de origen VEGETAL mejor utilizar colirio de fluoroquinolona

como el CIPROFLOXACINO

Evitar CC retrasan la cicatrización epitelial y aumentan el riesgo de infección

NUNCA RECETAR ANESTÉSICO TÓPICO PARA QUE USE EL PACIENTE (retrasa cicatrización/queratitis por abuso)

PARCHE DE OCLUSIÓN nunca si CE vegetal

Seguimiento por MAP en 7 días, si parche en 24h

CUERPOS EXTRAÑOS CORNEALES Y CONJUNTIVALES

DERIVAR A OFT

No se puede extraer el CE

Sospecha de perforación corneal

Sospecha de CE intraocular

Sospecha de sobreinfección corneal

EROSIONES CORNEALES TRAUMÁTICAS (ABRASIONES)

Son defecto epiteliales de origen traumático

Defecto epitelial que tiñe con FLUO

Si el defecto epitelial sigue un patrón vertical siempre descartar la existencia de CE en conjuntiva tarsalpalpebral

Tratamiento en Urgencias y domicilio

Anestésico tópico

Desbridar epitelio corneal

Oclusión ocular: sólo si >4mm

NO ocluir si abrasión por lentes de contacto o CE vegetal

Antibióticos tópicos 4 veces al día 7 días

Secundaria a trauma por uñas/vegetal FQ colirio o pomada

Ciclopléjico 2-3v/día para aliviar espasmo ciliar

SEGUIMENTO EN 24 HORAS PARA VALORAR MEJORÍA DE DEFECTO EPITELIAL

CONTUSIONES OCULARES

Agresiones y accidentes SIEMPRE VALORACIÓN POR ESPECIALISTA

Hay que ver el segmento posterior (DILATAR)

Lo PRIMERO: descartar ruptura o perforación ocular

Determinar AV y reflejos

Si sospecha de perforación evitar el examen de la motilidad ocular extrínseca

Tinción con FLUO

¿Qué podemos hacer en AP?

Exploración del segmento anterior

En paciente con sospecha de perforación ocular o sospecha de laceración del globo se debe indicar AYUNO y anotar HORA DE ÚLTIMA INGESTA

LACERACIÓN BULBAR es una gran urgencia quirúrgica DERIVACIÓN INMEDIATA SIN INSTILAR COLIRIOS, sólo OCLUSIÓN NO COMPRESIVA Y AYUNO

PROFILAXIS ANTITETÁNICA Y ANALGESIA PARENTERAL

FRACTURAS ORBITARIAS

SÍNTOMAS

• Dolor con movimientos oculares

• Edema palpebral

• Crepitación

• Lagrimeo

• Irritación ocular

• Restricción de movimientos oculares

• Diplopia

PPCC

• TAC en todo traumatismo orbitario contuso

• Rx órbita si exploración de la función ocular normal

SI TIENE SÍNTOMAS VISUALES VALORACIÓN POR OFTALMOLOGÍA

ÚLCERAS CORNEALES NO TRAUMÁTICAS

DOLOR Y DISMINUCIÓN DE LA AV

TEÑIR CON FLUO

• Oclusión 24-48h• Ciclo 2v/d 3d• AB colirio 3v/d + pomada

nocturna• No CC

Úlcera grande, eje

visual afectado

• Ab colirio + pomadaÚlcera pequeña

ÚLCERAS CORNEALES NO TRAUMÁTICAS

SI NO MEJORAN EN PRIMERAS 24 HORAS DERIVAR A OFTALMOLOGÍA

Úlceras herpéticas

Infección por VHS y VVZ

Úlcera de aspecto dendrítico

Aciclovir pomada 5% 5 veces al día

Antivírico oral

Valoración por OFT

OJO ROJO

INYECCIÓN CONJUNTIVAL INYECCIÓN CILIAR y PERIQUERÁTICA

CONJUNTIVITIS AGUDAS

Más en primavera-verano

Autolimitadas <4sem

VÍRICA

Adenovirus, picornavirus, familia herpesvirus

Inicio agudo, tendencia a bilateralidad, autolimitada

TOBRADEX 4v/d 7d y 3v/d 7d 2v/d 7d.

Empeora la primera semana, estabiliza la segunda y mejora la tercera

Lágrimas a demanda

Complicaciones:

Infiltrados subepiteliales cc tópicos pauta descendente Masidex 4v/d 3d

Pseudomembranas

BACTERIANA

S. Aureus, S. epidermidis, N. gonorreaae

Similar a víricas

Secreción purulenta o mucopurulenta

Colirio antibiótico 7 días

ALÉRGICA

Atópica, vernal, de contacto

Puede ser aguda o crónica

Prurito intenso

Gran quemosis conjuntival

La clave son las papilas del párpado superior

Tratamiento con CC de baja potencia o AINE tópico

UVEÍTIS ANTERIORES

Idiopáticas

Jóvenes

Unilaterales

Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo y disminución de la AV

Miosis de ojo afecto

Si sospecha derivación a OFT en primeras 24h

ESCLERITIS

Mujeres 40-70 años

50% con enfermedad sistémica asociada: AR, granulomatosis Wegener, LES, poliarteritis nodosa, EII, etc.

Hiperemia conjuntival generalizada y fotofobia, dolor ocular intenso que se extiende a cabeza y cara, disminución de la AV

TTO: OFT

EPIESCLERITIS

Unilateral y recurrente Mujeres 30-40a Idiopática Fotofobia, lagrimeo, dolor AV NORMAL NO secreciones Enrojecimiento sectorial BLANQUEA con

FENILEFRINA NO es patología de

derivación Urgente Suele resolverse en 2-3

semanas espontáneamente

Leve: Lágrimas 4v/d 5-7d

Moderada/Grave: CC tópico: FML 4v/d 7d. AINES vo 3-4v/d 5-7d

HIPOSFAGMA O EQUIMOSIS SUBCONJUNTIVAL

Idiopática 95%

Valsalva

Trauma

HTA

Trastorno hemorrágico

Antiagregante/anticoagulante

Asintomática/sensación CE

HIPOSFAGMA O EQUIMOSIS SUBCONJUNTIVAL

Diagnóstico CLÍNICO

Comprobar motilidad y toma de PA

Si anticoaguladoSintrom/Warfarina: INR

Si trauma: descartar otras lesiones

Si recidivante: coagulación, control PA

TTO: lágrimas 3-4v/d

ATAQUE AGUDO DE GLAUCOMA

Elevación intensa de la PIO brusca y acompañada de un cuadro clínicoFLORIDO con DOLOR OCULAR Y PÉRDIDA DE VISIÓN monolateral.En su inicio refiere típicamente visión de halos alrededor de las luces

SÍNTOMAS

Cefalea

Dolor ocular

Náuseas, vómitos, visión borrosa, halos de colores, fotofobia, blefarospasmo, lagrimeo

Inyección ciliar con edema corneal

Pupila en MIDRIASIS MEDIA Y ARREFLÉXICA

Ojo duro a la palpación

Actitud en AP

Ausencia de respuesta fotomotora

Estrechez de cámara anterior

Palpar con los dedos la cámara anterior

Desde zonas rurales y alejadas realizar el traslado en ambulancia y en decúbito supino

TRATAMIENTO SIMEPRE POR OFT

PINGUÉCULA PTERIGION

Degeneración conjuntival…

PINGUECTULITIS Y OJO ROJO: ardor y sensación de CE lágrimas Valoración por OFT vía normal

TRIQUIASIS ORZUELO

PATOLOGÍA DE ANEJOS OCULARES

Lubricación ocular, depilación pestañas aberrantes, tratamiento blefaritisSi cx derivar

Calor local 10 min 4v/d, masaje palpebral de arriba hacia abajo. AB+CC tópico (Terracortril pomada) 2-4v/d 10 d. Higiene palpebralDerivar OFT sino se reabsorbe en 1 mes

PATOLOGÍA DE ANEJOS OCULARES

CHALAZION: inflamación crónica granulomatosa secundaria a la retención prolongada de lípidos en una o más glándulas de Meibomio. INDOLORO

PÉRDIDA AGUDA DE VISIÓN

DIPLOPIA

MIODESOPSIAS Y FOTOPSIAS

La principal causa es el DESPRENDIMIENTO DEL VÍTREO POSTERIOR agudo, también frecuente en miopes y en personas psedofofáquicas(cx cataratas)

¿Valoración Urgente?

Valorar AV y preguntar si presenta alteraciones del CV.

Si mantiene AV normal y los síntomas se presentan desde hace >3s derivación PREF OFT (exploración FO).

Si el paciente presenta disminución AV o aparición BRUSCA de defectos del CV periférico, con o sin afectación de la visión central URGENCIAS

Signos de alarma

TELA O CORTINA QUE APARECE

DESTELLOS

AUMENTO DE MOSCAS VOLANTES

PACIENTE DERIVADO DE LA ÓPITCA POR ELEVACIÓN DE PIO

La medición de la óptica puede sobreestimar hasta 5 mmHg la PIO

Preguntar por AF de glaucoma

• PREFERENTE OFTAsintomáticos +

PIO<35

• URG OFTAsintomáticos +

PIO>35

• URG OFTSINTOMÁTICOS

NUNCA INICIAR EL TRATAMIENTO DESDE AP

Pacientes postoperatorio tras cirugía

Típicamente presentan molestias y ojo rojo/seco tras supresión de antibioterapia tópica pautada tras cirugía

Explicar al paciente la existencia de cicatrices después de la cirugía que pueden alterar la superficie ocular

PRIMERA LÍNEA: lágrimas artificiales

Pacientes en tratamiento con gotas para PIO

-prost

Típicamente presentan irritación ocular y ojo rojo, muchas veces dejan de tolerar las gotas después de algún tiempo

PRIMERA LÍNEA: lágrimas artificiales

DIABETES MELLITUS

• DM1: al diagnóstico• DM2: al diagnósticoPrimera visita

• Sin RD: cada 2a• RD mínima: 12m• RD moderada: 6-12m• RD grave: 2-4m

Revisiones sucesivas

• Anual

Más de 20 a de evolución y mal control

DERIVACIÓN SIEMPRE POR VÍA NORMAL

ALTERACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL Defectos de refracción (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia) Alteraciones del cristalino (cataratas) Patología de la retina (degeneración macular asociada a la edad, retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva) Opacidades del vítreo (miodesopsias de larga evolución >2-3 meses sin cambios ni aparición de otros síntomas

oculares acompañantes) Pérdida progresiva de visión en paciente operado de cataratas hace un año o más (probable opacidad

capsular)

OJO LLOROSO Dacriocistitis crónica Ojo seco (secreción lagrimal disminuida que origina lagrimeo secundario por la irritación conjuntival) Conjuntivitis alérgica (en caso de persistencia de síntomas a pesar del tratamiento o si se plantean dudas

diagnósticas)

ALTERACIONES DE LOS PÁRPADOS Triquiasis recidivante (para electrólisis, crioterapia o cirugía) Chalazión que persiste tras 4 semanas de tratamiento (para infiltración con corticoides o exéresis) Ectropión para cirugía Entropión para cirugía Tumores benignos (queratoacantoma, quistes epidérmico y sebáceo, Molluscum contagiosum, nevo, verruga

viral)

(S)NAMCAP OFT: usuario de gafas visión cerca/lejos, lentes de contacto, cirugías, ttosPaciente de __ años que acude por __ de __ horas de evolución. __disminución de AV. __dolor, lagrimeo, blefarospasmo, secreción conjuntivalmatutina.(O)•AVL con corrección/sin corrección (cc/sc): mejora con agujero estenopeico(ae)•PINR, MOEs conservados•Hiperemia conjuntival, Quemosis, Cuerpo Extraño•Tinción con Fluoresceína: úlcera corneal (forma, tamaño) a las __h•Se retira CE superficial bajo anestesia tópica sin incidencias en PAC,quedando defecto epitelial milimétrico(I)(P)Se explican signos y síntomas de alarma por los que acudirá al Servicio deUrgencias

NOTA SOIP

Resumiendo…

La patología oftalmológica es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria

Es importante distinguir aquellas patologías que requieren valoración inmediata por oftalmología

Siempre realizar una completa anamnesis y exploración

Registrar en la historia clínica la agudeza visual

Explicar al paciente signos/síntomas de alarma

Bibliografía

https://www.vista-laser.com/abreviaturas-optometria-oftalmologia/

Alfonso SA, Fawley JD, Alexa Lu X. Conjunctivitis. Prim Care. 2015;42(3):325-45. PubMed PMID: 26319341

Carlisle RT, Digiovanni J. Differential Diagnosis of the Swollen Red Eyelid. Am FamPhysician. 2015;92(2):106-12. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/2015/0715/p106.html

Alpizar Roldan M. Trauma ocular y valoración de emergencias oculares. Seminario de actualización oftalmológica. 2016.

García González M, Arranz Márquez E, Teus MA. Patología dolorosa ocular. Medicine. 2015;11(91):5415-22.

Rizo Martínez S, Jiménez Guerra R, Gómez Rodríguez JM. Ojo rojo. En: Sánchez Celaya del Pozo M, editor. Recomendaciones prácticas para el médico de familia. Madrid: Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria; 2005. p. 71-5. Texto completo