ONCOHEMATOLOGÍA

GRANADA PREMIR DOSMIL10

Paloma García MartínServicio de Hematología y Hemoterapia

“Hospital Virgen de las Nieves” GRANADApalomagrm@hotmail.com

Hematopoyesis

Derivan de la MÉDULA ÓSEA

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC

Policitemia Vera

Trombocitemia Esencial

Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple

Macroglobulinemia

de Waldestron

MGUS

Enf. de las cadenas

pesadas

Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS

Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO

LINFOMASSÍNDROMES

LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Linfoma Hodgkin

Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)

LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS

Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO

LINFOMASSÍNDROMES

LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Linfoma Hodgkin

Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)

LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

1.a. Linfoma Hodgkin. AP y CLÍNICA

CÉL. REED - STERNBERG

CD30 CD25 CD15

Patognomónica

Adenopatías CentrípetasIndoloras

Lesiones óseas osteoblásticas

Signo HOSTER

Síntomas B

Lesión Renal

Síndrome VCS

1.a. Linfoma Hodgkin. CLASIFICACIÓN

1.a. Linfoma Hodgkin. ESTADIAJE I Un sólo Grupo Ganglionar o una sola región

Extraganglionar (Ie)

IIVarios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma. Más de un territorio extralinfático por contigüidad (IIe)

III Ambos lados del diafragma

III1 ½ superior del abdomen(ganglios portales, celíacos y bazo)

III2½ inferior del abdomen(ganglios paraaórticos, ilíacos y mesentéricos)

IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s)

IIIe Afectación extralinfática por contigüidad

IV Diseminado a órganos extralinfáticos con/sin ganglios (sangre y mo)

A No síntomas B

B Síntomas BX Masa Bulki (tto RT)

PRONÓSTICO

LINFOMA NO HODGKING SUBTIPO HISTOLÓGICO

1.a. Linfoma Hodgkin. TRATAMIENTO

ABVD RT

MOPP

1.b. Linfoma No Hodgkin. CLÍNICA y DG

LINFADENOPATÍAS indoloras y simétricas

SÍNTOMAS B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso

Prurito (No síntoma B)

Esplenomegalia

LDH (mal pronóstico)

TAC BIOPSIA de MO PET

1.b. L. No Hodgkin. CLASIFICACIÓNLeucemia/linfoma linfoblástico de precursores B

Linfoma linfocítico de células pequeñas /leucemia linfoma B

Trisomía 12. CD5Menor malignidad ¿†?Síndrome de Richter

Linfoma linfoplasmocítico o Inmunocitoma Virus Hepatitis C

Linfoma de células del mantot(11;14) bcl-1

CD5Ciclina D1

Mal pronósticoGran esplenomegaliaPoliposis linfomatoide

Linfoma Folicular t(14;18) bcl-2 Cél del centro germinal

Linfoma MALTGástrico HelicobacterGl. Salivares S. SjögrenTiroideo T. Hashimoto

Linfoma de la zona marginal esplénica

Linfoma difuso de células grandes bcl-2 bcl-6

Linfoma primario de cavidades VH 8; + frec VIH

Linfoma de Burkitt t(8;14) c-mycMás Maligno“Cielo estrellado” VEB

1º

2º

BPRONÓSTICO

LINFOMA HODGKING ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD

1.b. Linfoma No Hodgkin. PRONÓSTICO

FACT RIESGO

0-1 Bajo

2 Bajo-intermedio

3 Intermedio-alto

4 Alto

1.b. L. No Hodgkin. TRATAMIENTO

Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS

Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO

LINFOMASSÍNDROMES

LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Linfoma Hodgkin

Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)

LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

2.a. LLC-B**

CD19 CD20 CD5

Trisomía 12

PRONÓSTICO

Evolución a Leucemia Prolinfocítica

Síndrome de Richter: posible transformación Linfoma Inmunoblástico

tamaño de ganglios y bazo LDH

TRATAMIENTO

Se inicia si:

• Síntomas•Linfadenopatías deformantes•Leucocitosis > 150000

FLUDARABINA

CICLOFOSFAMIDA

RITUXIMAB

2.b. LLC-T

2.c. Leucemia/Linfoma T del Adulto

2.d. Leucemia Prolinfocítica

HTLV

IESTRONGILOIDES

Mala evolución de una LLC CD5 negativo Mucha más leucocitosis Esplenomegalia >>>

2.e. Síndrome de Sezary

2.f. Tricoleucemia

M FI UC NO GS OI IS D E

SEZARY

Biopsia Piel

Cél CD4

Núcleo Cerebriforme

Microabscesos de

Pautrier

Invasión medular

CLÍNICA:

• Pancitopenia

• Esplenomegalia dolorosa

• Infecciones

• Asocia vasculitis

• Adenopatías retroperiotneales

* Cél B con prolongaciones. Fosfatasa ácida tartrato resistente. CD25 +

DIAGNÓSTICOBiopsia de mo

TRATAMIENTOCladribinaRituximabEsplenectomía

Derivan de la MÉDULA ÓSEA

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC

Policitemia Vera

Trombocitemia Esencial

Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple

Macroglobulinemia

de Waldestron

MGUS

Enf. de las cadenas

pesadas

1. Leucemias Agudas

LMA / LANL

LAL

1.a. L. Aguda Linfoblástica. CLÍNICA

Síndrome constitucional

LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA

Pancitopenia

Anemia

Infecciones

Hemorragias

Síndrome de la Vena Cava Superior

Infiltración Meníngea

Recidivas

SNC**

Testicular*

Ocular y Pulmonar

CD 19 +

PAS +

Tdt (frec + E)

1.a. L. Aguda Linfoblástica. SUBTIPOS

1.a. LLA. PRONÓSTICO Y TTO

FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE

EdadNiños 1-9 añosAdultos16-35 años

Niños <1 y >10 añosAdultos > 35 años

Infiltración SNC No Si

Leucocitos < 20000/mm3 > 50000/mm3

CitogenéticaHiperploidía > 50t (12;21)

Hipodiploidíat(9,22)-Cr Philadelphia t(4,11)

Blastos en mo a las 2 semanas del tto

< 5% > 20%

INDUCCIÓN

CONSOLIDACIÓN/MANTENIMIENTO

SNC

PDN + VCR + ASP

MTX + 6-MP

MTX intratecal

1.b. Leucemia Aguda No Linfoblástica

BASTONESDE

AUER

FACT. MAL PRONÓSTICO

Cromosoma Ph; t(9,11)

Enf. Preleucémica (SMD)

> 60 años

Formas 2ª a QT

Aberraciones moleculares

1.b. Leucemia Aguda No Linfoblástica

Criterios de Bajo Riesgo t(8;21), inv 16

INDUCCIÓN ARA-C + antraciclina +/- etopósido

MANTENIMIENTO ARA-C (citarabina)

Riesgo elevado fact. mal pronóstico

TMO

ARA-C

SUBTIPO FAB % C. Auer Peroxidasa Esterasa PAS Citometría de Flujo Citogenética Clínica

M0; no diferenciada 2-3 CD13, 33

M1; sin maduración 20 + CD13, 33, 34, HLA-DR

M2; con maduración 25 + +++ CD13, 15, 33, 34, HLA-DRt(8;21) gen

AML01-ETO

M3; promielocítica 10 +++ +++ CD13, 15, 33t(15;17) gen PML/RAR

CID

M4; mielomonocítica 20 + + +++

CD11b, 13, 14, 15, 33, HLA-DR

M4Eo; inv 16

Infiltración piel, encías y SNC

M5; monocítica 20 +++ t(11;23)

M6; eritroleucémica 5 +++ CD33, HLA-DR Fibrosis mo

M7; megacariocítica 5 ++ CD33, 41

L1; blastos pequeños

75 +++ LAL preB CD10 (CALLA+) TDT+

t(9;22) y otras

Hepatoesplenomegali. Infiltración de SNC y testículos.

AdenopatíasL2; blastos grandes 20 +++ LAL T FA+, TDT+ CALLA-

L3; vacuolado 5 TDT´- t(8;14)

Derivan de la MÉDULA ÓSEA

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC

Policitemia Vera

Trombocitemia Esencial

Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple

Macroglobulinemia

de Waldestron

MGUS

Enf. de las cadenas

pesadas

2. Síndromes Mieloproliferativos CrónicosPV MF TE LMC

HEMATÍES N N o

LEUCOCITOS o N

PLAQUETAS o o

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA o N o N

FIBROSIS M.O. +++

ESPLEMOMEGALIA + +++ + +++

CROMOSOMA PH. - - - +

MUTACIÓN JAK2 + + + +

Hiperuricemia

LDH

Vit.B12

2.a. Leucemia Mieloide Crónica

CROMOSOMA PHILADELPHIA (Cr 22)

REORDENAMIENTO bcr-abl

LEUCOCITOSIS MADURA(100000-250000)

30% crisis blástica

IMATINIB 400 mg

Dasatinib // Nilotinib

2.b. Policitemia Vera

2.b. Policitemia Vera. DIAGNÓSTICOCRITERIOS CARACTERÍSTICAS

A1 Masa eritrocitaria 25% por encima de los valores medios de referencia

A2 Exclusión de causas de policitemia secundaria

A3 Esplenomegalia palpable

A4 Positividad marcadores clonales (anormalidades citogenéticas)

B1 Trombocitosis 400.000/mm3

B2 Leucocitosis neutrofílica (10.000/mm3) en ausencia de fiebre o infección

B3 Esplenomegalia evidenciada por ecografía o radioisótopos

B4 Bajos niveles séricos de eritropoyetina

A1 + A2 + A3 o A4------

Dos primeros A y dos parámetros B

2.b. Policitemia Vera. TRATAMIENTO

2.c. Trombocitemia Esencial

2.d. Mielofibrosis Idiopática

Derivan de la MÉDULA ÓSEA

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC

Policitemia Vera

Trombocitemia Esencial

Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple

Macroglobulinemia

de Waldestron

MGUS

Enf. de las cadenas

pesadas

3. Gammapatía Monoclonal

PARAPROTEINEMIA ORINA

Ig MÉDULA ÓSEA

MIELOMA +++G > A > cadenas

ligerasCél. Plasmáticas

WALDESTRÖM No o poca MCél.

Linfoplasmocitarias

MGUS No o poca Cualquiera Cél. Plasmáticas

3.a. Mieloma Múltiple. CLÍNICAASINTOMÁTICA DOLOR ÓSEO** INFECCIONES

AFECTACIÓN RENAL

VSG

Anemia

Paraproteinemia

INSUFICIENCIA MO HIPERCALCEMIA HIPERVISCOSIDAD

• Astenia• Anorexia• Náuseas y vómitos• Poliuria• Polidipsia• Estreñimiento• Confusión

3.a. Mieloma Múltiple. DIAGNÓSTICO

3.a. Mieloma Múltiple. CLASIFICACIÓNESTADIOS SEGÚN DURIE-SALMON

ESTADIO CONDICIONES MASA TUMORAL

I

Todas las enumeradas:

1. Hemoglobina > 10g/dl2. Calcemia < 12 mg/dl3. Rx normal o con lesión única4. Paraproteína poco elevada:a. IgG < 5 g/dlb. IgA < 3 g/dlc. Cadenas ligeras en orina < 4 g/dl

Baja

II No cumple ni I ni III Intermedia

III

Uno o más de:

1.Hemoglobina < 8’5 g/dl2.Calcemia > 12 mg/dl3.Lesiones osteolíticas intensas4.Paraproteína muy elevada:a.IgG > 7 g/dlb.IgA > 5 g/dlc.Cadenas ligeras en orina > 12 g/dl

Alta

A: Creatinina < 2 mg/100 ml B: Creatinina > 2 mg/100 ml

Clasificación basada en2 microglobulina

I 2microglobulina < 3’5 + albúmina > 3’5

II ni I ni II

III 2microglobulina > 5’5

3.a. Mieloma Múltiple. TRATAMIENTO

Asintomático NO se trata, al igual que la LLC

3.b. Macroglobulinemia Waldeström

3.c. MGUS

3.d. Enfermedad de las Cadenas Pesadas

Monoclonal B IgM

Trisomía 12

HIPERVISCOSIDAD

Lesiones LíticasHipercalcemia

Fondo de Ojo

Venas Arrosariadas

“en Salchicha”

Ancianos. 10% > 75 años

NO clínica

Componente M

Transformación MM 10-20%

5 -6 % de célplasmáticas

en m o

Diferencias entre MM y GMSiMIELOMA MÚLTIPLE GMSi

FRECUENCIA + ++++

SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES

Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones IR, insuficiencia de la mo, hipercalcemia, hiperviscosidad (alteraciones neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC…)

Asintomático por definición. No hay anemia, ni insuficiencia renal, ni hipercalcemia ni lesión ósea.

PROTEINURIA DE BENCE-JONES

++ Menos frecuente e intensa

ÍNDICE DE TIMIDINA TRITIADA > 1 % < 1 %

CELULARIDAD PLASMÁTICA EN MO

> 10% (criterio menor)> 30% (criterio mayor) < 10%

EPIDEMIOLOGÍAMás frecuente en edad media o avanzada

• 1% de la población > 50 años• 10% de la población > 75 años

COMPONENTE M

• Pico monoclonal sérico > 3’5 g/dl si es IgG, 2 d/dl si es IgA, o proteinuria de cadena ligera > 1 g/día (criterio mayor)• Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor (criterio menor)

• Pico monoclonal sérico < 3g/dl• Proteinura de Bence-Jones en orina generalmente negativa

PRONÓSTICO Malo Bueno

TRATAMIENTO• Si es asintomático no requiere tto• Si tiene manifestaciones clínica QT

• No requiere tratamiento•25% evoluciona a MM

TPH(Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos)

LOS GRANDES LOGROS SE CONSIGUEN

PASO A PASO

MUCHAS GRACIAS Y SUERTE!!